LAPORAN PENDAHULUAN

PADA Sdr. “F” DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI PAVILIUN ASOKA “CINTAKU” JOMBANG

Oleh :

LUTFI LAILATUL C.

NIM. 7210034

PRODI DIII KEBIDANAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM

JOMBANG

2011

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan ini saya buat hanya sebatas pengkajian saja sampai

dengan pemeriksaan fisik dan juga sebagai salah satu persyaratan praktik

lapangan dalam bahasan Keterampilan Dasar Praktik Klinik (KDPK) tingkat I

semester 2 di Paviliun Asoka RSUD “CINTAKU” Jombang.

Mengetahui,

Mahasiswa

Lutfi Lailatul C.

NIM. 7210034

Pembimbing Akademik

Listriana Fatimah, SST

Pembimbing Ruangan

Etty Chamdiyah,S.Kep.Ners

Kepala Ruangan

Kusairi,S.Kep.Ners

LAPORAN PENDAHULUAN

“NYERI”

A. Definisi

Nyeri adalah suatu keadaan tidak menyenangkan akibat terjadinya

rangasangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti

oleh reaksi fisik, psikologis, maupun emosional. (Rencana Medikal Bedah

Volume 3, 1998, halaman 694)

B. Konsep Dasar

Suatu pernyataan pada individu yang mengalami sensasi yang tidak

menyenangkan dalam merespon stimulus yang berlebihann. Rasa nyaman

dapat didukung oleh lingkungan interna dan eksterna yaitu :

1. Lingkungan Interna

Rasa kebebasan

Rasa kontrol atas rangsang nyeri

Pengalaman nyeri

2. Lingkungan eksterna

Temperatur

Ventilasi

Kegadauhan

Pencahayaan

Lingkungan yang berbahaya

Kelembaban

C. Klasifikasi Nyeri

1. Sumber Nyeri

Cutaneus : berasal dari struktur superfisial

Deep Somatic Poin : dari struktur somatik dalam

Visceral / Spalanie Poin : pola organ visceral

Functional / Psychogenic Poin : berhubungan dengan faktor psikis/

emosi

2. Mikro Nutrisi

Trauma : mekanik, thermik

Neoplasma

Peradangan

Gangguan sirkulasi

3. Menurut Tempat

Perifer

Deep poin

Visceral / Spalanie Poin

Referred Poin

Psychogenic Poin

Phantom Poin

Intra Table Poin

4. Menurut Serangannya

Nyeri Akut

Terjadi kurang dari 6 bulan

Terlokalisasi

Tajam

Penampilan gelisah, cemas

Respon sistem syaraf simpatik

Pola serangan jelas

Nyeri Kronis

Terjadi lebih dari 6 bulan

Menyebar

Tumpul : ngilu, linu

Harus diobati

Penampilan depresi

Respon syaraf para simpatik

Pola serangan jelas

5. Menurut sifatnya

Irsidentil : timbul sewaktu-waktu dan hilang

Steady : nyeri yang timbul menetap dan dalam waktu lama

Proximal : nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat

Intractable : nyeri yang resisten dengan obat

D. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persepsi Nyeri

1. Usia

Adanya perbedaan perkembangan yang ditemukan antara kelompok usia

dapat mempengaruhi bagaimana anak-anak dan lansia bereaksi terhadap

rangasang nyeri.

2. Jenis kelamin

3. Kebudayaan

4. Makna nyeri / Pengalaman nyeri

5. Perhatian : tingkah seorang klien yang fokus pada nyeri dapat

membengaruhi persepsi nyeri

6. Trauma

Mekanisme : benturan

Nyeri : ujung syaraf, mengalami kerusakan, terputus, terjepit

Thermis : panas, dingin

7. Gangguan sirkulasi

8. Trauma fisiologis : keluhan pada organ tubuh yang berhubungan dengan

faktor psikis.

E. Intensitas Nyeri

Adalah gmbaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan oleh

individu. Pengukuran nyeri bersifat subjektif dan individual.

1. Skala intensitas nyeri deskriptif

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Berat Nyeri BeratNyeri Ringan Sedang Terkontrol Tidak Terkontrol

2. Skala intensitas nyeri numerik

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Sedang Hebat

3. Skala analog visual

Tidak Nyeri Nyeri Sangat Hebat

4. Skala nyeri menurut Bourbanis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Ringan Sedang Berat Sangat Hebat

Keterangan :

0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan, secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan

baik

4-6 : nyeri sedang, secara objektif klien mndesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat

mengikuti peerintah dengan baik

7-9 : nyeri berat, secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih merespon tindakan, dapat menunjukkan

lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi

denganb alih posisi, nafas panjang dan distraksi

10 : nyeri sangat hebat, paasien dapat tidak mampu lagi

berkomunikasi, memukul

NYERI PADA CIDERA KEPALA

A. Pengertian

Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk

atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak. Percepatan dan perlambatan

(accelerasi – decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh

perubahan peningkkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan,

serta notasi yaitu pergerakan pada kepala yang dirasakan otak sebagai akibat

perputaran pada tindakan pencegahan.

B. Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel syaraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen,

jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan

gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan

bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 30% dari seluruh kebutuhan

glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan

terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hypoksia, tubuh berusaha memenuhi

kebutuhan okssigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat

menyebabkan dilaktasi pembuluh darah. Pada kondisi berat, hypoksia

metabolisme anaerob, hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam

keadaan normal cerebral blood flow (CBBF) adalah 50-60 ml/menit/100gr,

jaringan otak yang merupakan 15% dari cardiac output.

Trauma kepala menyebabkan perubahan perubahan fungsi jantung,

aktivitas atypical-myocardial perubahan tekanan vaskular dan odem paru.

Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P

dan distrimia fibrilasi atriuma dan ventrikel takardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler ,

dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah anteriol

berkontraksi. Pengaruh pernafasan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh

darah arteri dan anteriol otak tidak begitu besar.

Cidera kepala secara patofisiologi dibagi menjadi 2, yaitu :

1. Cidera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acccelerasi-decelerasi, rotasi)

yang menyebabkan gangguan pada jaringan yaitu :

Gagar kepala ringan

Memar otak

Laserasi

2. Cidera kepala sekunder

Pada cidera kepala sekunder akan timbul gejala seperti

Hipotensi sistemik

Hipoksia

Hiperkapnea

Odema otak

Komplikasi pernapasan

Infeksi / komplikasi pada organ tubuh lain

C. Pendarahan yang sering ditemukan

1. Epidural hematoma

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan durameter

akibat pecahnya pembuluh darah/ cabang-cabang ateri meningcal media

yang terdapat di durameter, pembuluh darah ini tidak dapat menutup

sendiri, dapat terjadi yaitu di labus temporalis dan berbahaya. Gejala-

gejala yang terjadi:

Penurunan tingkat kesadaran

Nyeri kepala

Muntah

Hemiparesis

Dilatasi pupil ipsilateral

Pernapasan dalam, cepat, dangkal, irreguler

Penurunan nadi

Peningkatan suhu

2. Subdural hematoma

Terkumpulnya darah antara durameter dan jaringan otak, dapat terjadi akut

dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/ jembatan vena

yang biasanya terdapat di antara durameter, pendarahan lambat dan

sedikit, periode akut terjadi 48 jam-2 hari atau 2 minggu kronik dapat

terjadi dalam 2 minggu atau bebrapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah

Nyeri Kepala

Bingung

Mengantuk

Menarik diri

Berpikir lambat

Kejang

Odem pupil

Perdarahan intra cerebral berupa pendarahan di jaringan otak, karena

pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler vena yang ditandai dengan:

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran

Komplikasi pernapasan

Hemiplegia kontra lateral

Dilatasi pupil

Perubahan tanda-tanda vital

3. Perdarahan subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachoid akibat robeknya dan permukaan

otak. Hampir selalu ada pada cidera kepala hebat.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala

Penurunan kesadaran

Hemiparese

Dilatasi pupil ipsilateral

Kaku duduk

D. Etiologi

- Cidera otak sedang terjadi akibat trauma kepala yang disebabkan oleh

benturan (impact)

- Kecelakaan

- Guncangan

E. Menilai Tingkat Keparahan

- Skor sakala koma 9-14

- Konkusi

- Amnesia pasca trauma

- Kejang

- Muntah

F. Komplikasi

- Infeksi otak

- Fraktur cranium (permanen)

G. Penatalakasanaan

- Pasien yang menderita konkusi otak atau COS dengan skala koma

Glasgow 15 (sadar penuh, orientasi baik, mengikuti perintah) dan CT-scan

normal, tidak perlu dirawat.

- Pemberian obat-obatan seperti obat kejang (diazepen 10 mg IV)

- Lakuakan pemeriksaan hematokrit, trombosit, kimia darah; glukosa,

ureum, dan creatin.

LAPORAN PENGKAJIAN

PADA Sdr. “F” DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI PAVILIUN ASOKA “CINTAKU” JOMBANG

No. register : 07 – 60 – 45

Ruangan : Pav. Asoka

Tanggal MRS : 11 – 05 – 2011

Tanggal Pengkajian : 22 – 05 – 2011

A. Data Subyektif

1.1 Identitas Pasien

Nama : Sdr “F”

Umur : 18 th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Trawasan, Sumpbito, Jombang

1.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn “N”

Pekerjaan : Konstruksi

Alamat : Trawasan, Sumpbito, Jombang

1.3 Riwayat Kesehatan Pasien

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri cekot-cekot di kepala, teritama jira keadaan

ruangan gaduh..

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Sebelumnya pasien tidak pernah menderita penyakit apapun.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengalami kecelakaan lalu-lintas [ada tanggal 11 Mei 2011

sekitar pukul 08.00 wib., di Ngimbang-Lamongan, antara mobil yang

dikendarai pasien dengan bus Puspa Indah. Pasien tidak sadarkan diri

saat dirujuk dari RS Ngimbang-Lamongan ke RSUD Jombang.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien tidak menderita penyakit keturunan seperti diabetes dan

jantung. Keluarga pasien tidak ada yang mengidap penyakit menurun

apapun.

e. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien sudah tinggal di ruangan yang baik, bebas polusi, dan hubungan

pasien dengan lingkungan baik.

1.4 Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi

- Sebelum MRS

Makan : Pasien makan seadanya, dengan pola 3x/hari dan porsi 1

piring penuh.

Minum: Pasien minum dengan frekwensi ± 8 – 10 gelas/hari,

minuman yang dikonsumsi air putih, terkadang teh dan

kopi.

- Saat MRS

Makan : kebutuhan gizi pasien dipenuhi dengan pemberian TKTP,

selama perawatan nafsu makan pasien berkurang, yaitu

sekitar 4 sendok/hari.

Minum: Pasien minum dengan frekwensi sesuai keinginan yaitu 3

gelas/hari.

b. Pola Eliminasi

- Sebelum MRS

BAB : ± 1x / hari, konsistensi: lembek, tidak berdarah, warna:

kuning dengan jumlah banyak

BAK : ± 3x / hari dengan jumlah banyak dan lancar, warna kuning

jernih, tidak keruh, berbau khas.

- Saat MRS

BAB : 1 x selama perawatan di RS, kosistensi: lembek, tidak

berdarah

BAK : pasien dibantu dengan kateter, warna kuning dengan bau

khas, jumlahnya ± 1800 cc/hari.

c. Pola Istirahat

- Sebelum MRS

Pasien jarang tidur siang

Tidur malam : pasien tidur nyenyak dari 22.00 wib s/d 05.00 wib

- Saat MRS

Pasien nampak tidur nyenyak, namun menurut keluarga pasien,

terkadang pasien tidak dapat tidur nyenyak saat suasana gaduh.

Tiap harinya pasien dapat tidur sekitar 12 jam/hari

d. Pola Personal Hygiene

- Sebelum MRS

Mandi : 2 x / hari

Keramas : 3 x / minggu

Sikat gigi : 2 x / hari

Ganti pakaian : 2 x / hari

Memotong kuku : 1 x / minggu

- Saat MRS

Mandi : Selama dirawat pasien belum pernah mandi

tetapi setiap pagi pasien diseka keluarganya.

Keramas : Pasien belum pernah keramas saat dirawat.

Memotong kuku : Pasien belum pernah memotong kuku selama

dirawat

Ganti pakaian : Pasien diselimuti dengan kain, baru ganti 1 x.

e. Riwayat Sosial Budaya

Hubungan pasien dengan keluarganya baik, terbukti selalu ada yang

menjaga dan merawat pasien dengan baik. Interaksi pasien dengan

perawat baik. Pasien jarang berinteraksi dengan pasien lain.

f. Psikososial

- Keadaan psikologi

Menurut keluarga pasien, pasien termasuk pribadi yang cenderung

pendiam dan tidak suka mengeluh.pasien selalu ingin ditunggu

ibunya.

- Spiritual

Sebelum MR pasien aktif beribadah, namun sejak sakit aktivitas

ibadahnya terganggu.

B. Data Obyektif

1. Keadaan Umum

Saat pengkajian pasien dalam keadaan tidur nyenyak dan tenang.

2. Tanda-tanda vital

a. Tensi : 120 / 80 mmHg

b. Nadi : 80 x / menit

c. Suhu : 38 C

d. Respiration Rate : 20 x / menit

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Inspeksi:

- Bentuk kepala simetris

- Tidak ada benjolan atau tumor

- Rambut hitam, tipis

- Terdapat luka bekas operasi (kraioplastis), sepanjang ± 15 cm

tertutup/terbalut kasa, keadaan kering dan bersih

Palpasi :

- Tidak terdapat benjolan atau tumor

- Ada nyeri tekan

b. Mata

Inspeksi :

- Bentuk mata simetris

- Kelopak mata simetris

- Sklera kanan berwarna merah darah

- Tidak terdapat luka

- Kornea jernih

Palpasi :

- Tidak ada nyeri tekan

c. Telinga

Inspeksi :

- Bentuk normal / simetris

- Tidak ada serumen

- Tidak ada benjolan

Palpasi :

- tidak ada benjolan

- tidak ada nyeri tekan

d. Hidung

Inspeksi :

- Bentuk normal / Simetris

Palpasi :

- Tidak ada benjolan

e. Mulut

Inspeksi :

- Bentuk normal simetris

Palpasi

- tidak ada benjolan

f. Leher

Inspeksi :

- Normal

- Tidak ada luka

Palpasi :

- tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tiroid

- tidak ada nyeri tekan.

g. Dada dan paru

Inspeksi :

- Bentuk dada normal, simetris

- Tidak ada luka

- Tidak ada benjolan atau tumor

Palpasi :

- Tidak ada tumor

- Tidak ada nyeri tekan.

Auskultasi :

- bunyi nafas normal, tidak ada wheezing dan ronchi

h. Jantung

Auskultasi :

- Bunyi jantung normal, tidak ada marmur

i. Abdomen

Inspeksi :

- Bentuk perut simetris

- Tidak ada benjolan/ pembengkakan

Palpasi :

- Tidak ada benjolan/ pembengkakan tumor

- Tidak kembung

Auskultasi :

- Bising usus normal.

j. Genetalia

Inspeksi :

- Terpasang kateter

k. Ekstremitas

Inspeksi :

- Terpasang infus di tangan sebelah kanan

- Kedua kaki terbalut perban

C. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium tanggal 22-05-2011

Hb : 14,3 9/dl

Golongan Darah : O

Leukosit : 13.600 / cmm

Hematokrit : 42,6 %

Eritrosit : 5.050.000 / ul

Trombosit : 610.000

Kimia klinik

Na : 137

K : 4,96

Glukosa : 99

SGOT : 63

SGPT : 142

Urea : 20,2

2. Radiologi

CT-scan : OF Tibia Fibula Sinistra Dekstra

D. Penatalaksanaan

Infus RL II

D5 ½ NS III

Ceftriaxon IV

Ranitidin II

Ketorolae II

Kutoin III

Manitol 1

Alonidal 1 Vial

Deladril 1 Vial

E. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan dan juga

berdasarkan landasan teori dapat disimpulkan bahwa pasien “F” yang

mengalami cidera otak sedang telah mendapatkan pelayanan baik dari rumah

sakit, kebutuhan gizi cukup, obat serta injeksi yang sesuai dengan kebutuhan

pasien seperti pemasangan infus 24 jam. Juga didukung dari keadaan psikis

pasien dan hubungan sosial adaptasi pasien yang cukup bagus, sehingga

proses penyembuhan berjalan lancar dan kondisi pasien semakin membaik