LAPORAN PENDAHULUANHERNIA

1. Pengertiana. Hernia adalah menonjolnya suatu organ atau struktur organ dan tempatnya yang normal melalui sebuah defek kongenital atau yang didapat. (Long, 1996 : 246).b. Hernia adalah suatu keadaan menonjolnya isi usus suatu rongga melalui lubang (Oswari, 2000 : 216).c. Hernia adalah penonjolan sebuah organ, jaringan atau struktur melewati dinding rongga yang secara normal memang berisi bagian-bagian tersebut (Nettina, 2001 : 253).

1. EtiologiHernia dapat terjadi karena ada sebagian dinding rongga lemah. Lemahnya dinding ini mungkin merupakan cacat bawaan atau keadaan yang didapat sesudah lahir, contoh hernia bawaan adalah hermia omphalokel yang terjadi karena sewaktu bayi lahir tali pusatnya tidak segera berobliterasi (menutup) dan masih terbuka. Demikian pula hernia diafragmatika. Hernia dapat diawasi pada anggota keluarga misalnya bila ayah menderita hernia bawaan, sering terjadi pula pada anaknya.Pada lanjut usia jaringan penyangga makin melemah, manusia umur lanjut lebih cenderung menderita hernia inguinal direkta. Pekerjaan angkat berat yang dilakukan dalam jangka lama juga dapat melemahkan dinding perut (Oswari. 2000 : 217).

2. Klasfikasi a . Macam-macam hernia ini di dasarkan menurut letaknya,seperti :1.Inguinalis. Hernia inguinal ini dibagi lagi menjadi : Indirek / lateralis: Hernia ini terjadi melalui cincin inguinalis dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumnya terjadi pada pria dari pada wanita. Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Hernia ini dapat menjadi sangat besar dan sering turun ke skrotum. Umumnya pasien mengatakan turun berok, burut atau kelingsir atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan bila menangis, mengejan atau mengangkat benda berate tau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali. Direk / medialis: Hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital. Hernia ini disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari masa hernia. Padapasien terlihat adanya massa bundar pada annulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.2. Femoralis : Hernia femoralis terjadi melalui cincin femoraldan lebih umum pada wanita dari pada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritoneum dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk kedalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkarseratadan strangulasi dengan tipe hernia ini.3. Umbilikal : Hernia umbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara. Tipe hernia ini terjadi pada sisi insisi bedah sebelumnya yang telah sembuh secara tidak adekuat karena masalah pasca operasi seperti infeksi,nutrisi tidak adekuat, distensi ekstrem atau kegemukan.4. Incisional : batang usus atau organ lain menonjol melalui jaringan parut yang lemah.

b . Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas :1. Hernia bawaan atau kongenitalPatogenesa pada jenis hernia inguinalis lateralis (indirek):Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalisperitonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesusini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga peruttidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebihsering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.2. Hernia dapatan atau akuisita (acquisitus = didapat): yakni hernia yang timbul karena berbagai faktor pemicu.

c. .Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :1. Hernia reponibel/reducible, yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.2. Hernia ireponibel, yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peri tonium kantong hernia. Hernia ini juga disebut hernia akreta (accretus =perlekatan karena fibrosis). Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.3. Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio =terperangkap, carcer = penjara), yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalamr rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih di maksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Hernia strangulata mengakibatkan nekrosis dari isi abdomen di dalamnya karena tidak mendapat darah akibat pembuluh pemasoknya terjepit. Hernia jenis ini merupakan keadaan gawat darurat karenanya perlu mendapat pertolongan segera.

3. PatofisiologiDefek pada dinding otot mungkin kongenital karena melemahkan jaringan atau ruang luas pada ligamen inguinal atau dapat disebabkan oleh trauma. Tekanan intra abdominal paling umum meningkat sebagai akibat dari kehamilan atau kegemukan. Mengangkat berat juga menyebabkan peningkatan tekanan, seperti pada batuk dan cidera traumatik karena tekanan tumpul. Bila dua dari faktor ini ada bersama dengan kelemahan otot, individu akan mengalami hernia.Hernia inguinalis indirek, hernia ini terjadi melalui cincin inguinal dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumya terjadi pada pria dari pada wanita.Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Hernia ini dapat menjadi sangat besar dan sering turun ke skrotum.Hernia inguinalis direk, hernia ini melewati dinding abdomen di area kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital.Hernia femoralis, hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita dari pada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritonium dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkar serata dan strangulasi dengan tipe hernia iniHernia embilikalis, hernia imbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara (Ester, 2002 : 53)Hernia umbilicalis terjadi karena kegagalan orifisium umbilikal untuk menutup (Nettina, 2001 : 253)Bila tekanan dari cincin hernia (cincin dari jaringan otot yang dilalui oleh protusi usus) memotong suplai darah ke segmen hernia dari usus, usus menjadi terstrangulasi. Situasi ini adalah kedaruratan bedah karena kecuali usus terlepas, usus ini cepat menjadi gangren karena kekurangan suplai darah (Ester, 2002 : 55).Pembedahan sering dilakukan terhadap hernia yang besar atau terdapat resiko tinggi untuk terjadi inkarserasi. Suatu tindakan herniorrhaphy terdiri atas tindakan menjepit defek di dalam fascia. Akibat dan keadaan post operatif seperti peradangan, edema dan perdarahan, sering terjadi pembengkakan skrotum. Setelah perbaikan hernia inguinal indirek. Komplikasi ini sangat menimbulkan rasa nyeri dan pergerakan apapun akan membuat pasien tidak nyaman, kompres es akan membantu mengurangi nyeri (Long. 1996 : 246).

4. Manifestasi klinika) Umumnya penderita mengeluhkan turun berok atau benjolan diselangkangan/kemaluan.b) Nyeri pada benjolan. Gejala muntah dan mual bila telah ada komplikasi.c) Tampak benjolan dilipatan paha.d) Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan sakit disertai perasaan mual.e) Bila terjadi hernia inguinalis strangulate perasaan sakit akan bertambah hebat.f) Hernia diafragmatika menimbulan perasaan sakit perut disertai sesak nafas.g) Bila pasien mengejan atau batuk maka benjolan hernia akan bertambah besar.

5. Pemeriksaan diagnostik1. Pemeriksaan Fisika. Inspeksi daerah inguinal dan femoral

Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus, atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya, impuls hernia lebih jelas dilihat dari pada diraba. Suruhlah pasien memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Lakukanlah inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. Jika terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.

b. Palpasi hernia inguinalPalpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakkan jari telunjuk kanan pemeriksa didalam skrotum diatas testis kiri dan menekan kulit skrotum kedalam. Harus ada kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan kuku menghadap keluar dan bantalan jari kedalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik. Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika dilateral masuk kedalam kanal inguinal sejajar dengan ligamentum inguinal dan digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan. Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam kanal inguinal, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang menyentuh ujung atau bantalan jari pemeriksa. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus menerus pada masa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan kulit skrotum yang cukup banyak dan dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak menimbulkan nyeri. Uraian tentang ciri-ciri hernia akan dibahas berikutnya.

Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah cara mana yang anda rasa lebih nyaman.Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin ada didalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus didalam skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan dignosis hernia inguinal indirek.

- Foto ronsen spinal- Elektromiografi- Venogram epidural- Fungsi lumbal- Tanda leseque (tes dengan mengangkat kaki lurus ke atas)- Scan CT- MRI- Mielogram2. Pemeriksaan daraha. Lekosit ; peningkatan jumlah lekosit mengindikasikan adanya infeksi.b. Hemoglobin ; Hemoglobin yang rendah dapat mengarah pada anemia/kehilangan darah.c. Hematokrit ; peningkatan hematokrit mengindikasikan dehidrasid. Waktu koagulasi ; Mungkin diperpanjang, mempengaruhi hemostasis intraoperasi/pascaoperasi.2. UrinalisisBUN, Creatinin, munculnya SDM atau bakteri mengindikasikan infeksi.3. GDAMengevaluasi status pernafasan terakhir.4. EKG Untuk mengetahui kondisi jantung.

6. Komplikasi a) Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantung hernia sehingga isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan lagi.b) Semakin banyak usus yang masuk cincin hernia relative semakin sempit dan menimbulkan gangguan isi perut ini disebut hernia inguinalis inkarserata.c) Dari hernia inkarserata akan timbul edema dan terjadi penekanan pembuluh darah sehingga terjadi nekrosis keadaan ini disebut hernia inguinalis lateralis stragulasi, karena terjadi karena usus melintar pada keadaan inkaserasi dan stranggulasi maka timbul gejala muntah, kembung dan obstipasi .Pada strangulasi nyeri hebat daerah tonjolan lebih merah dan penderita sangat gelisah.7. Penatalaksanaan 1. Pada hernia inguinalis lateralis reponibilis maka dilakukan tindakan bedah efektif karena ditakutkan terjadi komplikasi.2. Pada yang ireponibilis, maka diusahakan agar isi hernia dapat dimasukkan kembali. Pasien istirahat baring dan dipuasakan atau mendapat diit halus. Dilakukan tekanan yang kontinyu pada benjolan misalnya dengan bantal pasir. Baik juga dilakukan kompres es untuk mengurangi pembengkakan. Lakukan usaha ini berulang-ulang sehingga isi hernia masuk untuk kemudian dilakukan bedah efektif di kemudian hari atau menjadi inkarserasi.3. Pada inkerserasi dan strangulasi maka perlu dilakukan bedah darurat.4. Tindakan bedah pada hernia ini disebut herniotomi (memotong hernia dan herniorafi (menjahit kantong hernia). Pada bedah efektif manalis dibuka, isi hernia dimasukkan,kantong diikat dan dilakukan bassin plasty untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.Pada bedah darurat, maka prinsipnya seperti bedah efektif. Cincin hernia langsung dicari dan dipotong. Usus dilihat apakah vital/tidak. Bila tidak dikembalikan ke rongga perut dan bila tidak dilakukan reseksi usus dan anastomois end to end.a. Hernia yang terstrangulasi atau inkarserata dapat secara mekanis berkurang. Suatu penokong dapat digunakan untuk mempertahankan hernia berkurang. Penyokong ini adalah bantalan yang diikatkan ditempatnya dengan sabuk. Bantalan ditempatkan di atas hernia setelah hernia dikurangi dan dibiarkan ditempatnya untuk mencegah hernia dan kekambuhan. Klien harus secara cermat memperhatikan kulit di bawah penyokong untuk memanifestasikan kerusakan (Long, 1996 : 246)b. Perbaikan hernia dilakukan dengan menggunakan insisi kecil secara langsung di atas area yang lemah. Usus ini kemudian dikembalikan ke rongga perintal, kantung hernia dibuang dan otot ditutup dengan kencang di atas area tersebut. Hernia diregion inguinal biasanya diperbaikan hernia saat ini dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. (Ester,2002 : 54)

KONSEP KEPERAWATAN1. PENGERTIAN PROSES KEPERAWATANProses keperawatan adalah satu pendekatan untuk pemecahan masalah yang memampukan perawat untuk mengatur dan memberikan asuhan keperawatan .Proses keperawatan adalah kerangka kerja dan struktur organisasi yang kreatif untuk memberikan asuhan keperawatan, namun proses keperawatan juga cukup fleksibel untuk digunakan disemua lingkup keperawatan.2. TUJUAN PROSES KEPERAWATANTujuan dari proses keperawatan adalah :a. Untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan klien.b. Menentukan prioritas.c. Menetapkan tujuan dan hasil asuhan yang diperkirakan.d. Menetapkan dan mengomunikasikan rencana asuhan yang berpusat pada klien.e. Memberikan intervensi keperawatan yang dirancang untuk memenuhi kebutuhan klien.f. Mengevaluasi keefektifan asuhan keperawatan dalam mencapai hasil dan tujuan klien yang diharapkan. 3. TAHAP-TAHAP PROSES KEPERAWATANA. PENGKAJIANKomponen pengkajian keperawatan meliputi: 1. Kumpulan DataKriteria:a. Menggunakan format yang bakub. Sistematisc. Diisi sesuai item yang tersediad. Aktual (baru)e. Absah (Valid)2. Pengelompokkan DataKriteria:a. Data Biologisb. Data Psikologisc. Data Sosiald. Data Spiritual3. Perumusan MasalahKriteria:a. Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupanb. Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan1. Karakteristik Data Lengkap Akurat dan Nyata Relevan Baru2. Macam-macam Dataa) Sumber data Primer, Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. Contoh data yang didapat dari hasil wawancara langsung dengan klien.b) Sumber data Sekunder, Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien. c) Sumber data lainnya, Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu.3. Teknik Pengumpulan DataAgar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain: wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi.4. Klasifikasi Dataa) Data ObjektifMerupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standar yang diakui (berlaku), seperti: warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.b) Data SubjektifMerupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan.5. Validasi DataValidasi data merupakan perbandingan data subjektif dan data objektif yang di kumpulkan dari sumber primer (klien) dan sekunder (misal: catatan kesehatan) dengan standar dan nilai normal yang diterima. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai. Perawat membandingkan komentar klien, data subjektif, dengan data obyektif klien yang dapat diukur. Perawat memeriksa apakah data objektif memvalidasi data subjektif. Perawat memeriksa apakah nilai klien, subjektif dan objektif, terletak dalam rentang nilai dan standar normal yang lazim dipakai, seperti tanda-tanda vital yang normal, nilai laboratorium, pemeriksaan diagnostik, kelompok makanan dasar, pertumbuhan dan perkembangan yang normal. Referensi mencatat standar dan nilai yang lazim dipakai untuk temuan laboratorium, pemeriksaan diagnostik, pemeriksaan fisik dan tingkah laku.6. Format Pengkajian(Pengorganisasian berdasarkan pola fungsi kesehatan dari Gordon)Format pengkajian menurut teori dan di rumah sakit (terlampir)Pada dasarnya pola pengkajiannya sama. Hanya saja ada sedikit perbedaan antara format pengkajian menurut teori dan dalam praktiknya di rumah sakit.Format pengkajian menurut teori antara lain :I. Data UmumII. Pola Fungsi Kesehatan, meliputi :1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan2. Pola aktivitas dan latihan3. Pola istirahat dan tidur4. Pola nutrisi-metabolik5. Pola eliminasi6. Pola kognitif-perseptual7. Pola konsep diri8. Pola koping9. Pola seksual-reproduksi10. Pola peran-berhubungan11. Pola nilai dan kepercayaanIII. Pemeriksaan Fisik (data objektif), meliputi :1. Data plenik2. Penafasan dan sirkulasi3. Metabolic-integumen4. Persyarafan/sensorik5. Muskulo-skeletalIV. Rencana PulangV. Tanda tangan dan tanggalFormat pengkajian di rumah sakitI. Pengkajian diperoleh dariII. Identitas pasienIII. Data fisik, meliputi :A. Riwayat penyakit sekarang atau alasan masuk RSB. Keluhan utama saat iniC. Riwayat penyakit terdahuluD. Riwayat penyakit keluargaE. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (pasien balita)F. Pola pemeliharaan kesehatan, meliputi :1. Nutrisi2. Aktivitas dasar3. Kebersihan diri4. Eliminasi5. Istirahat tidur

G. Pemeriksaan fisik cepalo-caudal, meliputi :1. Kesadaran umum2. Pemeriksaan kepala dan leher3. Pemeriksaan dada 4. Pemeriksaan abdomen5. Pemeriksaan ekstremitasIV. Data Psikososial, meliputi : perilaku, suasana hati, hubungan dengan orang lain, dan mekanisme kopingV. Data Spiritual, meliputi : kegiatan beribadahVI. Program Terapi DokterVII. Data PenunjangVIII. Masalah Keperawatanb) DIAGNOSA Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik tentang respons individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan memberikan dasar untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan tanggung jawab perawat (Disetujui oleh anggota North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Konferensi IX, Maret 1990). Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respons aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk mengatasinya. Respons aktual dan potensial klien didapatkan dari data dasar pengkajian, tinjauan literatur yang berkaitan, catatan media klien masa lalu, dan konsultasi dengan profesional lain, yang kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Hal terakhir adalah, respons aktual atau potensial klien yang membutuhkan intervensi dari domain praktik keperawatan (Carlson et al, 1991; Carpenito, 1995). Diagnosa keperawatan merupakan masalah kesehatan aktual dan potensial di mana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu mempunyai Kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan. (Gordon, 1976)Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:1) Merupakan kerangka berpikir dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, keluarga, dan komunitas.2) Bersifat teratur dan sistematis.3) Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain.4) Memberikan asuhan keperawatan secara individual.5) Klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien.6) Dapat digunakan dalam keadaan apapun.Tujuan diagnosa:1) Masalah dimana adanya respons klien terhadap status kesehatan atau penyakit.2) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah.3) Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.Persyaratan Penyusunan Diagnosa KeperawatanTerdapat beberapa persyaratan dalam penyusunan diagnosa keperawatan, persyaratan tersebut antara lain:1) Perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi.2) Spesifik dan akurat (pasti).3) Dapat merupakan pernyataan dari penyebab.4) Memberikan arahan pada asuhan keperawatan.5) Dapat dilaksanakan oleh perawat.6) Mencerminkan keadaan kesehatan klien.Hal-hal yang Perlu Diperhatikan dalam Menentukan Diagnosis KeperawatanDalam menentukan diagnosa keperawatan terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan, diantaranya adalah:1) Berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat.2) Bersifat aktual atau potensial.3) Dapat diatasi dengan intervensi keperawatan.4) Menyatakan masalah kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta faktor-faktor penyebab timbulnya masalah tersebut.

Alasan Penulisan Diagnosa KeperawatanBeberapa alasan perlunya penulisan diagnosa keperawatan adalah:1) Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif.2) Memberikan kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan.3) Meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi kesehatan lainnya.4) Membantu merumuskan hasil yang diharapkan/tujuan yang tepat dalam menjamin mutu asuhan keperawatan, sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan evaluasi.5) Menciptakan standar praktek keperawatan.6) Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.Diagnosa keperawatan berfokus pada dan mendifinisikan kebutuhan keperawatan dari klien (Gordon, 1994). Diagnosa keperawatan mencerminkan tingkat kesehatan atau respons terhadap penyakit atau proses patologis, status emosional, fenomena sosiokultural, atau tahap perkembangan. Diagnosa Medis secara menonjol mengidentifikasi status penyakit spesifik. Fokus medis adalah pada diagnosis dan pengobatan terhadap penyakit.Diagnosis medis dan keperawatan dikembangkan menggunakan dasar data pengkajian. Pada kedua profesi tersebut, label diagnostik mengarahkan arah perawatan. Namun demikian, data dasar keperawatan adalah global, dan mencakup suatu pengkajian mendalam dari dimensi fisiologis, psikologis, sosiokultural, perkembangan dan spiritual klien.Tipe Diagnosa Keperawatan1. AktualDiagnosis keperawatan aktual (NANDA) adalah diagnosis yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosis keperawatan mempunyai empat komponen: label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan batasan karakteristik. Definisi menekankan pada kejelasan, arti yang tepat untuk diagnosa. Batasan karakteristik adalah karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif dan objektif. Batasan ini juga mengacu pada gejala yang ada dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan, yang terdiri dari batasan mayor dan minor. Faktor yang berhubungan merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang berhubungan terdiri dari empat komponen: patofisiologi, tindakan yang berhubungan, situasional, dan maturasional. Menggambarkan penilaian klinis karena masalah sudah timbul. Label yang digunakan: Gangguan, Perubahan, Kerusakan, Tidak efektif, Kekurangan, Kelebihan, Penurunan, Disfungsi, Peningkatan, Distress, Ketidakseimbangan dan lain-lainSyarat: ada PES. Symptom harus memenuhi kriteria mayor (80-100%) dan sebagian kriteria minor pedoman dx NANDA2. ResikoDiagnosis keperawatan risiko adalah keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama. Validasi untuk menunjang diagnosis risiko adalah faktor risiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalah: PE (problem & etiologi).Menggambarkan penilaian klinis dimana individu/kelompok lebih rentan untuk mengalami masalah dibandingkan dengan orang lain dalam situasi yang sama atau serupa. Label yang digunakan: Risiko, Risiko tinggi, Risiko terhadap. Syarat: ada PE.3. KemungkinanMerupakan pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko.Contoh: Kemungkinan gangguan konsep diri: gambaran diri berhubungan dengan tindakan mastektomi. Adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Label yang digunakan: Kemungkinan. Syarat: adanya respons (problem) dan faktor yang mungkin menimbulkan masalah tapi belum ada.4. Keperawatan WellnessDiagnosis keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Dengan kata lain adalah diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis tentang individu, keluarga atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat kesejahteraan/kesehatan yang lebih tinggi/optimal.Cara pembuatan diagnosis ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan. Dalam menentukan diagnosis keperawatan sejahtera, menunjukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi yang positif.Label yang digunakan: Potensial. Syarat: (1) sesuatu menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi. (2) adanya status dan fungsi yang efektif.Sebagai contoh, pasangan muda yang kemudian menjadi orang tua telah melaporkan fungsi positif dalam peran pola hubungan. Perawat dapat memakai informasi dan lahirnya bayi baru sebagai tambahan dalam unit keluarga, untuk membantu keluarga mempertahankan pola hubungan yang efektif. Contoh: perilaku mencari bantuan kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang peran sebagai orang tua baru.5. Keperawatan SindromAdalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan ada karena situasi/peristiwa tertentu.Diagnosis keperawatan sindrom merupakan diagnosis keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosis keperawatan aktual atau risiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Contoh: sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.Manfaat: Perawat selalu waspada dan memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian & tindakan keperawatan.Komponen Diagnosis Keperawatan1. Problem (P/masalah)Mengidentifikasikan apa yang tidak sehat dari klien dan apa yang harus diubah tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari askep.Merupakan gambaran keadaan klien di mana tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.Tujuan: menjelaskan status kesehatan klien atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Diagnosis keperawatan disusun dengan menggunakan standar yang telah disepakati (NANDA, Doengoes, Carpenito, Gordon, dll), supaya :a. Perawat dapat berkomunikasi dengan istilah yang dimengerti secara umum.b. Memfasilitasi dan mengakses diagnosa keperawatan.c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan dengan masalah medis.d. Meningkatkan kerja sama perawat dalam mendefinisikan diagnosis dari data pengkajian dan intervensi keperawatan, sehingga dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan.2. Etiologi (E/penyebab)Adalah faktor klinik dan personal yang dapat merubah status kesehatan atau mungkin mempengaruhi perkembangan masalah. Keadaan ini menunjukkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi keperawatan.Mengidentifikasi: fisiologi, psikologis, sosiologis, spiritual dan faktor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah baik sebagai penyebab atau faktor resikoPenyebabnya meliputi : perilaku, lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan. Unsur-unsur dalam identifikasi etiologi:a. Patofisiologi penyakit : adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan / mendukung masalah.b. Situasional : personal dan lingkungan (kurang pengetahuan, isolasi sosial, dll)c. Medikasi (berhubungan dengan program pengobatan/perawatan): keterbatasan institusi atau rumah sakit, sehingga tidak mampu memberikan perawatan.d. Maturasional: Adolesent : ketergantungan dalam kelompok Young Adult : menikah, hamil, menjadi orang tua Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas. Penulisan etiologi dari Dx kep meliputi unsur PSMM P : Patofisiologi dari penyakit S : Situational (keadaan lingkungan perawatan) M: Medication (pengobatan ynag diberikan) M: Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan)3. Sign & Symptom (S/tanda & gejala)Adalah ciri, tanda atau gejala, yang merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis keperawatan. Jadi rumus diagnosis keperawatan adalah : PE / PES.a) PERENCANAANTujuan dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan keperawatan berdasarkan respon klien terhadap masalah baru yang akan timbul. Adapun tujuan lain adalah sebagai pengantar untuk mengatur atau mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon klien tehadap masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan atau meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.Rencana tindakan keperawatan meliputi : Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam kehidupan klien. Kriteria hasilSetiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang diharapkan yang mencerminkan masalah klien. Rencana tindakan keperawatanTindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis berdasarkan maslaah klien dan pantuan yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

b) IMPLEMENTASIa. PENGERTIAN Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, kategori dari prilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori, implementasi dari rencana auhan keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan. Namun demikian, dibanyak lingkungan perawatan kesehatan, implementasi mungkin di mulai secara langsung setelah pegkajian.Sebagai contoh, implementasi segera diperlukan ketika perawat mengidentifikasi kebutuhan klien yang mendesak, dalam situasi seperti henti jantung, kematian mendadak dari orang yang dicintai, atau kehilangan rumah akibat kebakaran.Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan keperawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencatat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.Dalam situasi yang tidak genting, implementasi dimulai setelah rencana asuhan di kembangkan, dan difokuskan pada melakukan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan. Intervensi keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukann oleh perawat untuk membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang diuraikan dalam hasi yang diharapkan (Gordon, 1994).e) EVALUASIEvaluasi, fase pengkajian proses keperawatan, menilai keefektifan tindakan keperawatan danmengindikasi kemajuan klien terhadap pencapaian. Tujuan evaluasi adalah untuk menentukanseberapa efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusiatehadap prosedur kesehatan.Komponen evaluasi dicatat untuk :1.Mengkomunikasikan status klien dan hasilnya berhubungan dengan semua arti umum untuksemua perawat.2.Memberikan semua informasi yang bermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali,melanjutkan, memodifikasi atau meghentikan tindakan keperawatan.3.Memberikan bukti revisi untuk perencanaan perawatan yang berdasarkan pada cacatanpenilaian ulang atau reformulasi diagnosa keperawatan4. Standar dokumentasi untuk bagian III adalah terus mencatat pernyataan evaluasi perawatanyang merefleksikan keefektifan asuhan keperawatan, respon klien untuk intervensi perawatan,dan revisi rencan keperawatan.Evaluasi adalah langkah akhir dari proses perawatan. Tugas selama tahap ini termasuk pencatatanpernyataan evaluasi dan revisi rencana tindakan keperawatan dan intervensi jika perlu. Lebih lanjut,pernyataan evaluasi memberikan informasi yang penting tentang pengaruh intervensi yangdirencanakan pada keadaan kesehatan klien.Misalnya, kemampuan klien untuk mengatur perawatan dirinya sendiri atau mengikuti intervensiyang diberikan pada awal proses evaluasi.Pernyataan lain dapat membenarkan institusionalisasi yang berlanjut atau pelayanan keperawatandirumah.

4. PENGKAJIAN SAMPAI DENGAN EVALUASIA.PengkajianPengkajian pasien Post operatif (Doenges, 1999) adalah meliputi :1). SirkulasiGejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vascular perifer, atau stasis vascular (peningkatan risiko pembentukan trombus).2). Integritas egoGejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor stress multiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup.Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ; stimulasi simpatis.3). Makanan / cairanGejala : insufisiensi pancreas/DM, (predisposisi untuk hipoglikemia/ketoasidosis) ; malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane mukosa yang kering (pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi).4). PernapasanGejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.5). KeamananGejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ; Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaan penyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayat keluarga tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayat penyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-obatan dan dapat mengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah / reaksi transfuse.Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam.6). Penyuluhan / PembelajaranGejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi, kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic, dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atau tranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatan rekreasional. Penggunaan alcohol (risiko akan kerusakan ginjal, yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan juga potensial bagi penarikan diri pasca operasi).4. DiagnosaPeriode post-operatif (Doenges, 1999).1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontuinitas jaringan akibat tindakan operasi.2. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah/operasi.3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.C. Intervensi 1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan diskontuinitas jaringan akibat tindakan operasi.Tujuan : Nyeri hilang atau berkurangKriteria Hasil : - klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang -tanda-tanda vital normal -pasien tampak tenang dan rileks.

INTERVENSI

RASIONAL

1. Observasi tanda-tanda vital.

2. Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lamanya serangan , factor pencetus/yang memperberat. Minta pasien untuk menetapkan pada skala 0-10.

3. Anjurkan klien istirahat ditempat tidur

4. Pertahankan posisi pasien.

5. Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam.

6. Berikan tindakan nyaman contoh pijatan punggung, lingkungan istirahat.

7. Kolaborasi untuk pemberian analgetik.

1. Mengindikasi rasa sakit dan ketidaknyamanan.2. Membantu menentukan pilihan intervensi dan untuk menentukan dasar perbandingan dan evaluasi.

3. Istirahat untuk mengurangi intesitas nyeri4. posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta mengurangi nyeri.5. relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman 6. menaikkan relaksasi, menurunkan tegangan otot, meningkatkan koping.

7. analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman.

2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah/operasi.Tujuan : tidak ada infeksiKriteria hasil : -tidak ada tanda-tanda infeksi seperti pus. - luka bersih tidak lembab dan kotor. - Tanda-tanda vital normalINTERVENSIRASIONAL

1. Observasi tanda-tanda vital.

2. Kaji adanya tanda-tanda infeksi.3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptic, pertahankan balutan kering.4. Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien.5. Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll 6. Jika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb danleukosit.

7. Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

.

1. Jika ada peningkatan tanda-tanda vital besarkemungkinan adanya gejala infeksi karena tubuh berusaha intuk melawan mikroorganisme asing yang masuk maka terjadi peningkatan tanda vital.2. Mengetahui adanya infeksi.3. perawatan luka dengan teknik aseptic mencegah risiko infeksi.4. Mencegah kontaminasi silang.5. untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.

6. penurunan Hb dan peningkatan jumlahleukosit dari normal membuktikan adanya tanda-tanda infeksi. 7. antibiotic mencegah perkembangan mikroorganisme patogen.

3).Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum. Tujuan : klien dapat melakukan aktivitas ringan atau total. Kriteria hasil :-perilaku menampakan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan diri.-pasien mengungkapkan mampu untuk melakukan beberapa aktivitas tanpa dibantu.-Koordinasi otot, tulang dan anggota gerak lainya baik.INTERVENSI

RASIONAL

1. Kaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas dan kesulitan menyelesaikan tugas.2. Rencanakan periode istirahat yang cukup.

3. Berikan lingkungan yang tenang, pertahankan tirah baring bila diindikasikan.

4. Berikan latihan aktivitas secara bertahap.

5. Ubah posisi klien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing.

6. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu memungkinkan klien untuk melakukan sebanyak mungkin aktivitas.

7. Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila mengalami pusing dan merasa tubuh lemah.

8. Dekatkan kebutuhan klien ditempat yang dapa dijangkau oleh klien

9. Setelah latihan dan aktivitas kaji respons pasien

1. Mempengaruhi pilihan intervensi.

2. Dapat digunakan untuk aktivitas seperlunya secar optimal.

3. Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung dan paru.

4. tahapan-tahapan yang diberikan membantu proses aktivitas secara perlahan dengan menghemattenaga namun tujuan yang tepat, mobilisasi dini.

5. Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing.

6. Membantu bila perlu , harga diri bila ditingkatkan bila melakukan sesuatu.

7. Regangan/stress kardiopulmonal berlebihan dapat menimbulkan dekompensasi kegagalan.

8. Memudahkan klien dalam melakukan aktivitas secara mandiri.

9. menjaga kemungkinan adanya respons abnormal dari tubuh sebagai akibat dari latihan.

D. Implementasi Pelaksanaan menurut Potter (2005), merupakan tindakan mandiri berdasarkan ilmiah, masuk akal dalam melaksanakan yang bermanfaat bagi klien yang diantisipasi berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan. Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Tindakan keperawatan pada klien dapat berupa tindakan mandiri maupun tindakan kolaborasi. Dalam pelaksanaan tindakan, langkah-langkah yang dilakukan adalah mengkaji kembali keadaan klien, validasi rencana keperawatan, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan serta menetapkan strategi tindakan yang dilakukan. Selain itu juga dalam pelaksanaan tindakan, semua tindakan yang dilakukan pada klien dan respon klien pada setiap tindakan keperawatan didokumentasikan dalam catatan keperawatan. Dalam pendokumentasian catatan keperawatan hal yang perlu didokumentasikan adalah waktu tindakan dilakukan, tindakan dan respon klien serta diberi tanda tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang dilakukan.

E. Evaluasi Evaluasi menurut Hidayat (2007), merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai, berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi merupakan aspek penting didalam proses keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan apakah intervensi keperawatan diakhiri atau ditinjau kembali atau dimodifikasi. Dalam evaluasi prinsip obyektifitas, reabilitas dan validitas dapat dipertahankan agar keputusan yang diambil tepat. Evaluasi proses keperawatan ada dua arah yaitu evaluasi proses (evaluasi formatif) dan evaluasi hasil (evaluasi sumatif). Evaluasi proses adalah evaluasi yang dilakukan segera setelah tindakan dilakukan dan didokumentasikan pada catatan keperawatan. Sedangkan evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan untuk mengukur sejauh mana pencapaian tujuan yang ditetapkan dan dilakukan pada akhir keperawatan.Tujuan pada akhir asuhan keperawatan ada 3 macam yaitu:1. Tujuan tercapai itu berarti bila pasien menunjukan perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.2. Tujuan tercapai sebagian itu berarti klien menunjukan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian tercapai dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.3. Tujuan tidak tercapai itu berarti bila klien menunjukantidak adanya perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah baru