LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN HEMATOTHORAK POST THORAKOTOMI HARI KEENAM

Di Ruang Cendana 2 RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Tugas Mandiri

Stase Praktek Keperawatan Dasar

Disusun oleh :

Dita Hanna Febriani

09/286792/KU/13409

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2013

Definisi

·         Hemathorax adalah adanya darah dalam rongga pleura.Sumber mungkin darah dinding

dada,parenkim paru – paru, jantung atau pembuluh darah besar.kondisi diasanya merupakan

konsekuensi dari trauma tumpul atau tajam.Ini juga mungkin merupakan komplikasi dari

beberapa penyakit.( Puponegoro , 1995 ) .

·         Hemothorax adalah pengumpulan darah dalam rongga pleura. Hal ini diklasifikasikan

menurut jumlah darah yaitu 350 ml atau kurang dianggap minim,350-1500 ml moderat, dan

lebih dari 1500 ml dianggap besar.

·         hemothorax atau haemothorax adalah suatu kondisi yang dihasilkan dari darah

terakumulasi di rongga pleura.

·         Hemothorax adalah pengumpulan darah dalam ruang potensial antara pleura visceral dan

parietal. (Arif Mansjoer,Kapita Selekta Kedokteran;297)

Etiologi

Penyebab Hemothotax traumatic:

Sejauh ini, penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dari luka tumpul atau

penetrasi ke dada, Luka tembus paru-paru,jantung,pembuluh besar,atau dinding dada adalah

penyebab jelas dari hemothorax yang mengakibatkan pecahnya membran serosa yang

melapisi baik dada atau menutupi paru-paru. Pecah membran serosa ini memungkinkan darah

masuk ke dalam ruang pleura, menyamakan tekanan antara itu dan paru-paru. Darah yang

hilang besar pada orang dengan kondisi ini, karena setiap sisi toraks bisa menahan 30-40%

dari volume darah seseorang. Bahkan luka kecil pada dinding dada dapat menyebabkan

hemothorax signifikan. Trauma dada tumpul kadang-kadang dapat mengakibatkan

hemothorax oleh laserasi pembuluh internal. Karena dinding dada relatif lebih elastis dari

bayi dan anak-anak, patah tulang rusuk mungkin tidak ada dalam kasus tersebut. Selain itu,

darah yang ditemukan pada rongga dada juga bisa diakibatkan dari laserasi paru, laserasi A.

Interkosta, laserasi A. Mamaria interna.

Penyebab hemothorax nontraumatic atau spontan meliputi:

·      Neoplasia (primer atau metastasis)

·      Darah diskrasia, termasuk komplikasi antikoagulan

·      Emboli paru dengan infark

·      Tom pleura adhesi dalam hubungannya dengan pneumotoraks spontan

·      Emfisema bulosa

·      Necrotizing infeksi

·      Tuberkulosis

·      Fistula arteriovenosa paru

·      Herediter telangiectasia hemoragik

- Nonpulmonary patologi vaskuler intrathoracic (misalnya, aneurisma aorta toraks,

aneurisma dari arteri mamaria interna)

- Patologi abdomen (misalnya, pankreas pseudokista, aneurisma arteri limpa,

hemoperitoneum)

- Catamenial

 Manifestasi Klinis

Takipnea

Dispnea

Sianosis

Nyeri pada tempat trauma,bertambah pada saat inspirasi.Penurunan atau tidak ada suara

napas pada sisi yang terkena

Takikardia

Hipotensi

Pucat, dingin pada  kulit dan  lengket

Mungkin subkutan emfisema

Mempersempit tekanan pernapasan

Tekanan darah menurun.

Gelisah dan agitasi

Kemungkinan batuk mengeluarkan sputum bercak darah.

Hypertympani pada perkusi di atas daerah yang sakit.

Komplikasi

Kehilangan darah.

Kegagalan pernapasan.

Atelektasis.

hematoma intrathoracic.

infeksi luka.

pneumonia.  

Septicemia.

Kematian 

Patofisiologi

Kecelakaan menyebabkan ruda paksa tumpul pada toraks dan abdoment..

Trauma torak (Hematotorak) Trauma abdoment

Pendarahan jaringan interstitium, Pendarahan Intra alviolar, kolaps arteri dan kapiler, kapiler kecil, hingga tahanan periver pembuluh darah paru naik , aliran darah menurun.

HB turun, sesak napas nyeri dada, pergerakan napas pendek

Pecahnya usus sehingga terjadi pendarahan

Vs : T ¯ , t ¯, DN 

4.       Hipertermi5.       Resiko defisit volume cairan

Nyeri tekanan +, defance muskular +, suara bising usus -, kembung.

Pemeriksaan penunjang

a. Diagnosis fisik : Bila pneumotoraks < 30% atau hematothorax ringan (300cc) terap

simtomatik, observasi. Bila pneumotoraks > 30% atau hematothorax sedang (300cc) drainase

cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan drainase dengan continues suction unit.

Pada keadaan pneumothoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi

Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi.

b. Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleura, dapat   menunjukan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)

c. AGD : Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengeruhi, gangguan mekanik pernapasan dan kemampuan mengkompensasi. PaCO2 kadang-kadang meningkat. PaO2 mungkin normal atau menurun, saturasi oksigen biasanya menurun.

d. Torachosentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa (hemothorak).e. Hb  : mungkin menurun, menunjukan kehilangan darah.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaana)       Hemothorak kecil : cukup diobservasi, gerakan aktif (fisioterapi) dan  tidak memerlukan

tindakan khusus.b)      Hemothorak sedang : di pungsi dan penderita diberi transfusi. Dipungsi sedapat mungkin

dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata kambuh dipasang penyalir sekat air.c) Hemothorak besar : diberikan penyalir sekat air di rongga antar iga dan transfusi. 

d) WSD

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :

a. Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.

b. Terapi :

Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga “mechanis of breathing” dapat kembali seperti yang seharusnya.

c. Preventive :

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga “mechanis of breathing” tetap baik.

Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.

b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.

c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

-            Penetapan slang.

Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.

-            Pergantian posisi badan.

Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.

Perawatan “slang” dan botol WSD:

1)   Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.

2)   Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.

3)   Penggantian botol harus “tertutup” untuk mencegah udara masuk yaitu meng”klem” slang pada dua tempat dengan kocher.

4)   Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.

5)   Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan.

6)   Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

Dinyatakan berhasil, bila :

1. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.

2. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.3. Tidak ada pus dari selang WSD.

Komplikasi

1. tension penumototrax2. penumotoraks bilateral3. emfiema

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan

pemenuhan kebutuhan oksigenasi antara lain:

1. Ketidakefeektifan pola nafas

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

3. Gangguan pertukaran gas

4. Resiko Infeksi

Dx Keperawatan atau masalah

kolaborasi

Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Ketidakefeektifan pola nafas

Definisi: inspirasi dan atau ekspirasi yang

tidak member ventilasi adekuat

Faktor yang berhubungan:

Ansietas

Posisi tubuh

Gangguan muskoloskeletal

Kerusakan neurologis

Disfungsi neuromuskukar

Nyeri

Status respirasi

ventilasi, dengan

kriteria hasil klien:

Memiliki RR

dalam batas normal

Mampu inspirasi

dalam

Memiliki dada

yang mengembang

secara simetris

Dapat bernafas

dengan mudah

Tidak

menggunakan otot-

otot tambahan

dalam bernafas

Monitor Pernafasan

Monitor rata-rata,

irama, kedalaman dan

usaha respirasi

Perhatikan

pergerakan dada,

amati kesemetrisan,

penggunaan oto-otot

aksesoris, dan retraksi

otot supraklavikuler

dan interkostal

Monitor respirasi

yang berbunyi,

seperti mendengkur

Monitor pola

pernafasan:

Tidak mengalami

dispnea

Tidak mengalami

ortopnea

bradipneu, takipneu,

hiperventilasi,

respirasi Kussmaul,

respirasi Cheyne-

Stokes, dan apneustik

Biot dan pola taxic

Perhatikan lokasi

trakea

Auskultasi bunyi

nafas, perhatikan area

penurunan/tidak

adanya ventilasi dan

adanya bunyi nafas

tambahan

Monitor peningkatan

ketidakmampuan

istirahat, kecemasan,

dan haus udara,

perhatikan perubahan

pada SaO2, SvO2,

CO2 akhir-tidal, dan

nilai gas darah arteri

(AGD), dengan tepat

Terapi Oksigen

Bersihkan mulut,

hidung dan secret

trakea

Pertahankan jalan

nafas yang paten

Atur peralatan

oksigenasi

Monitor aliran

oksigen

Pertahankan posisi

pasien

Observasi adanya

tanda tanda

hipoventilasi

Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Definisi: ketidakmampua untuk

membersihkan sekresi atau obstruksi dari

saluran napas untuk mempertahanka

bersihan jalan napas

Faktor yang berhubungan:

Lingkungan

Obstruksi jalan napas

fisiologis

Jalan nafas paten

dengan kriteria hasil :

suara nafas bersih

tidak ada sianosis

dan dispnea

perubahan sputum :

warna, jumlah,

karakter, bau.

Airway management

Berikan posisi yang

membantu ventilasi

dapat maksimal (semi

fowler)

Auskultasi suara

nafas

Ajarkan cara batuk

efektif

Berikan broncodilator

sesuai terapi

Berikan cairan untuk

mengoptimalkan

balanca cairan

Monitor respirasi dan

status oksigenasi

Anjurkan untuk

istirahat dan

mengurangi aktivitas

untuk mengurangi

batuk.

Lakukan bronchial

washing

Terapi O2

Berikan O2 sesuai

terapi

Monitor aliran O2

Monitor kemampuan

mentoleransi terapi

Respiratory monitoring

Monitor RR, ritme,

kedalaman

Monitor pergerakan

dada, simetris,

penggunaan otot

bantu pernafasan

Monitor suara nafas

Monitor kemampuan

batuk efektif

Monitor vs

Chest physiotherapy

Cek kontra indikasi

fisiotherapi dada

Cek paru yang

membutuhkan

drainage

Berikan posisi dengan

segmen paru yang

perlu drainage pada

posisi yang lebih

rendah

Gunakan bantal untuk

menyokong posisi

Lakukan perkusi,

vibrasi dan postural

drainage

Monitor jumlah, tipe

sputum

Anjurkan untuk batuk

sebelum dan sesudah

postural drainage

Airway suction

kaji kebutuhan

tindakan suction

dengan melakukan

auskultasi suara nafas

crackles / ronchi.

Jelaskan pada pasien

dan keluarga tentang

tindakan suction

Auskultasi suara

nafas sebelum dan

sesudah suction

Gunakan sarung

tangan dan masker

sebelum melakukan

tindakan.

Berikan

hiperoksigenasi antar

tindakan suction

Anjurkan pasien

untuk nafas dalam

sblm dilaksanakan

suction dan gunakant

ambahan oksigenasi.

Gangguan

pertukaran gas

Definisi: kelebihan atau deficit pada

oksigenasi dan/atau eliminasi

karbondioksida pada membran alveolar-

kapiler

Faktor yang berhubungan:

Pernapasan membrane alveolar-kapiler

Status pernapasan:

pertukaran gas:

pertukaran

karbondioksida aau

oksigen di alveoli untuk

mempertahankan

konsentrasi gas darah

arteri

Manajemen jalan nafas

Posisikan klien untuk

memaksimalkan

potensi ventilasinya.

Identifikasi

kebutuhan klien akan

insersi jalan nafas

baik aktual maupun

Kriteria hasil:

Memiliki mental

status yang normal

Dapat bernafas

dengan mudah

Tidak

mengalami dispnea

Tidak

mengalami sianosis

Tidak

mengalami

somnolen

Memiliki PaO2

dan PaCO2 dalam

batas normal

Memiliki pH

arteri dalam batas

normal

Memiliki

saturasi oksigen

dalam batas normal

Memiliki

perfusi ventilasi

yang seimbang

potensial.

Lakukan terapi fisik

dada

Auskultasi suara

nafas, tandai area

penurunan atau

hilangnya ventilasi

dan adanya bunyi

tambahan

Monitor status

pernafasan dan

oksigenasi, sesuai

kebutuhan

Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction

Risiko infeksi

Definisi : peningkatan risiko invasi oleh

organisme patogen

Klien dapat

mengetahui cara

mengontrol infeksi.

Kriteria Hasil:

Mendeskripsikan

model transmisi

Mendeskripsikan

faktor yang

berkontribusi

Proteksi Infeksi

Aktivitas :

Monitor tanda-tanda

infeksi

Monitor kerentanan

terhadap infeksi

Pertahanan teknik

asepsis

Dukung intake nutrisi

terhadap transmisi

Mendeskripsikan

praktek yang dapat

menurunkan

transmisi

Mendeskripsikan

tanda & gejala

infeksi

Mendeskripsikan

prosedur skreening

Mendeskripsikan

monitoring

prosedur

Mendeskripsikan

aktivitas yang

meningkatkan

resisten terhadap

infeksi

Mendeskripsikan

treatment untuk

diagnosa infeksi

Mendeskripsikan

follow up untuk

diagnosa infeksi

yang adekuat

Dukung intake cairan

Dukung istirahat

Ajarkan pada pasien

dan keluarga tentang

tanda dan gejala

infeksi