LAPORAN PENDAHULUAN BRONKOPNEUMONIAPADA BAYIDOSEN PEMBIMBING :PEPIN NAHARIANI S.Kep.,Ns., M.Kep

ANGGOTA KELOMPOK 61. ANDIK URDIANSYAH (130801007)2. FERA AYU E. (130801021)3. NUR ALFI ANDRIYANI (130801030)4. RIZKI EMIL LINDA (130801036)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANPEMKAB JOMBANG2014/ 2015

LAPORAN PENDAHULUAN BRONCHOPNEUMONIA PADA BAYII. KONSEP DASAR PENYAKIT BRONCHOPNEUMONIAA. DEFINISI BRONKOPNEUMONIABronchopneumoni adalah salah satu jenis pneumonia yang mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi di dalam bronchi dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. (Muttaqin ,2008),Bronchopneu monia disebut juga pneumonia lobularis, yaitu radang paru- paru yang di sebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan lain- lain. Bronchopneumonia/ pneumonia lobaris merupakan radang paru yang menyebabkana bronkhioli terminal. Bronkhioli terminal tersumbat oleh eksudat yang berbentuk bercak- bercak., kemudian menjadi bagian yang terkonsulidasi atau membentuk gabungan dan meluas ke parenkim paru. Penyakit ini sering bersifat sekunder, menyertai infeksi saluran pernafasan atas, demam, infeksi yang spesifik dan penyakit yang melemahkan daya tahan tubuh. Kesimpulannya bronchopneumonia adalah jenis infeksi paru yang disebabkan oleh agen infeksi yang terdapat di daerah bronkus dan sekitar alveoli.B. ETIOLOGIBroncopneumonia dapat disebabkan oleh: 1. Bakteri= streptococcus, straphylococcus, influenmza2. Virus= legionella pneumonia, virus influenza3. Jamur= aspergilus, candida albicons4. Aspirasi makanan, sekresi oropharingisi lambung ke dalam paru5. Kongesti paru kronik6. Flora normal, hidrokarbon.C. PATOFISIOLOGISebagian besar penyebab bronkopneumonia adalah mikroorganisme (jamur, bakter, virus) dan sebagian kecil oleh penyebab lain seperti hidrokarbon (minyak tanah, bensin dan sejenisnya). Serta aspirasi ( masuknya isi lambung ke dalam saluran napas). Awalnmya mikroorganisme akan masuk melalui percikan ludah ( droplet) infasi ini akan masuk ke saluran pernapasan atas dan menimbulkan reaksi imunologis dari tubuh. Reaksi ini menyebabkan peradangan, dimana saat terjadiperadangan ini tubuh akan menyesuaikan diri sehingga timbulan gejala demam pada penderita.Reaksi peradangan ini akan menimbulkan secret. Semakin lama secret semakin menumpuk di bronkus sehingga aliran bronkus menjadi semakin sempit dan pasien akan merasa sesak. Selain terkumpul di bronkus, lama kelamaan secret akan sampai ke alveolus paru dan mengganggu system pertukaran gas di paru.Selain menginfeksi saluran nafas, bakteri ini juga dapat menginfeksi saluran cerna saat terbawa oleh darah. Bakteri ini akan membuat flora normal dalam usus menjadi agen pathogen sehingga timbul masalah gastrointestinal.Bronchopneumonia selalu didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas yang disebabkan oleh bakteri staphylococcus, Haemophillus influenzae atau karena aspirasi makanan dan minuman.Dari saluran pernafasan kemudian sebagian kuman tersebut masukl ke saluran pernafasan bagian bawah dan menyebabkan terjadinya infeksi kuman di tempat tersebut, sebagian lagi masuk ke pembuluh darah dan menginfeksi saluran pernafasan dengan gambaran sebagai berikut:1. Infeksi saluran nafas bagian bawah menyebabkan tiga hal, yaitu dilatasi pembuluh darah alveoli, peningkatan suhu, dan edema antara kapiler dan alveoli.2. Ekspansi kuman melalui pembuluh darah kemudian masuk ke dalam saluran pencernaan dan menginfeksinya mengakibatkan terjadinya peningkatan flora normal dalam usus, peristaltik meningkat akibat usus mengalami malabsorbsi dan kemudian terjadilah diare yang beresiko terhadap gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

WOC

Virus, bakteri, jamur, alergi

Batuk produktif

D. MANIFESTASI KLINIS Bronchopneumonia biasanya didahului oleh suatu infeksi di saluran pernafasan bagian atas selama beberapa hari. Pada tahap awal, penderita bronchopneumonia mengalami tanda dan gejala yang khas seperti menggigil, demam, nyeri dada pleuritis, batuk produktif, hidung kemerahan, saat bernafas menggunakan otot aksesorius dan bisa timbul sianosis.Terdengar adanya krekels di atas paru yang sakit dan terdengar ketika terjadi konsolidasi (pengisian rongga udara oleh eksudat).Gejala-gejala yang dapat ditemui pada klien secara umum adalah:1. Demam tinggi 38C2. Berkeringat3. Batuk yang awalnya kering menjadi produktif dengan sputum yang purulen bias berdarah4. Sesak nafas, retraksi intercosta5. Sakit kepala6. Mudah merasa lelah/ tampak lemah7. Nyeri dada 8. Kesulitan makan dan minum (Manurung, 2009).E. KOMPLIKASI a. Atelektasis:Pengembangan paru yang tidak sempurna.b. Emfisema: Terdapatnya pus pada rongga pleura.c. Abses paru:Pengumpulan pus pada jaringan paru yang meradang.d. Infeksi sistomike. Endokarditis:Peradangan pada endokardium.f. Meningitis: Peradangan pada selaput otak.F.PEMERIKSAAN PENUNJANGUntuk menegakkan diagnosa keperawatan dapat digunakan cara :1. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan darahPada kasus bronchopneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah neutrofil). b. Pemeriksaan sputumBahan pemeriksaan yang terbaik diperoleh dari batuk yang spontan dan dalam. Digunakan untuk pemeriksaan mikroskopis dan untuk kultur serta tes sensitifitas untuk mendeteksi agen infeksiusc. Analisa gas darah untuk mengevaluasi status oksigenasi dan status asam basa. d. Kultur darah untuk mendeteksi bakteremiSampel darah, sputum, dan urin. Paaurinbiasanya berwarna lebih tua, mungkin terdapat albumin urin ringan karena peningkatan suhu tubuh.2. Pemeriksaan Radiologia. Rontgenogram ThoraksMenunjukkan konsolidasi lobar yang seringkali dijumpai pada infeksi pneumokokal atau klebsiella. Infiltrat multiple seringkali dijumpai pada infeksi stafilokokus dan haemofilusb. Laringoskopi/ bronkoskopi untuk menentukan apakah jalan nafas tersumbat oleh benda padatG. PENATALAKSANAAN MEDIS1. Penderita dengan bronkopneumonia berat harus dirawat inap 2. Bersihkan jalan nafas (isap lendir), oksigenasi yang adekuat.3. Cairan yang cukup bila perlu intra vena.4. Diet TKTP, selama masih sesak nafas hati-hati makanan per oral, lebih baik makanan lewat sondre drip.5. Bila ada asidosis, koreksi dengan natrium bikarbonat 1 mEq/kgBB 6. Medikamentosaa. Umur > 2 bulan : kombinasi ampisilin dan klorampenikolb. Umur < 2 bulan : kombinasi ampisilin dan gentamisinDosis :1) Ampisilin 100 mg/kgBB/hr2) Klorampenikol 100 mg/kgBB/hr3) Gentamisin 5 mg/kgBB/hrc. Pada kasus-kasus dengan etiologi stafilokokus berikan golongan obat tahan terhadap B laktamase. Bila etiologi mikoplasma antibiotik yang tepat adalah golongan makrolid. Dapat diberikan obat-obat untuk mukosilier klirens (golongan beta 2 agonis dan atau teofilin) secara inhalasi atau peroral.7. Fisioterapi, bila perlu untuk membersihkan jalan nafas.8. Pemantauan :a. Keadaan umum, tanda vitalb. Kemungkinan gagal nafas, klinis / AGDc. Masukan cairan / makanand. Elektrolit terutama natrium dan kaliumH. PENCEGAHAN 1. Hindari anak dari paparan asap rokok, polusi dan tempat keramaian yang berpotensi penularan.2. Hindari kontak anak dengan penderita ISPA 3. Membiasakan pemberian ASI4. Segera berobat jika terjadi demam, batuk, dan pilek, terlebih disertai suara sesak dan sesak pada anak.5. Imunisasi Hb untuk kekebalan terhadaphameophilus influenza.II. ASUHAN KEPERAWATAN BRONCHOPNEUMONIAA. PENGKAJIAN1. IdentitasUsia bronkopneumoni sering terjadi pada anak. Kasus terbanyak sering terjadi pada anak berusia dibawah 3 tahun dan kematian terbanyak terjadi pada bayi berusia kurang dari 2 bulan.2. Riwayat Keperawatana. Keluhan UtamaSebagian besar keluhan utama bronkopneumonia adalah sesak nafas. Sesak nafas yang muncul akibat dari adanya eksudat yang menyebabkan sumbatan pada lumen bronkus.b. Riwayat Penyakit SekarangBronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran pernapasan bagian atas seperti batuk, pilekpanasselama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 39-40oC dan kadang disertai kejang karena demam yang tinggi.c. Riwayat Penyakit DahuluSering menderita penyakit saluran pernapasan bagian atas riwayat penyakit fertusis yaitu penyakit peradangan pernapasan dengan gejala bertahap panjang dan lama yang disertai wheezing (pada Bronchopneumonia).

d. Riwayat Kesehatan KeluargaTerdapat anggota keluarga yang menderita penyakit menular seperti TBC, penyakit saluran pernapasa dan penyakit keturunan seperti asma.e. Riwayat Kesehatan LingkunganPemeliharaan kesehatan dan kebersihan lingkungan yang kurang juga bisa menyebabkan anak menderita sakit. Lingkungan pabrik atau banyak asap dan debu ataupun lingkungan dengan anggota keluarga perokok.f. Riwayat Kehamilan dan PersalinanPenyakit bronkopneumoni tidak dipengaruhi oleh adanya gangguan atau kelainan pada kehamilan/persalinan.Seperti lama persalinan, cara melahirkan (spontan, sectio caesarea, vakum, ekstraksi forcep), penyulit persalinan serta obat-obatan yang digunakan selama persalinan. Selain itu usia kehamilan pada saat persalinan perlu ditanyakan apakah cukup bulan, kurang bulan, atau lewat bulan.g. Riwayat ImunisasiAnak yang tidak mendapatkan imunisasi beresiko tinggi untuk mendapat penyakit infeksi saluran pernapasan atas atau bawah karena sistem pertahanan tubuh yang tidak cukup kuat untuk melawan infeksi sekunder. Imunisasi yang dianjurkan sesuai dengan pemberian imunisasi nasional yaitu BCG (pada usia 0-11 bulan), DPT I-III (pada usia 2-11 bulan), polio I-IV (pada usia 2-11 bulan), hepatitis B I-III (pada usia 0-9 bulan), dan campak (pada usia 9-11 bulan).h. Riwayat Psikososial SpiritualRiwayat psikososial merupakan respon anak terhadap penyakit dan dampak dari hospitalisasi sesuai dengan tahap perkembangannya yaitu takut dan menangis bila didekati oleh orang yang tidak dikenal.Perlu diakaji kecemasan pada orang tua sehubungan dengan penyakit yang dialami oleh anaknya.i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan1) Riwayat Pertumbuhan(1) Berat BadanPenambahan berat badan + 150 sampai 210 gram setiap minggu selama 6 bulan pertama. Pada usia 1 bulan Berat badan normal + 3100 gram(2) Tinggi BadanPenambahan tinggi badan + 2,5 cm setiap bulan selama 6 bulan pertama. Tinggi badan normal bayi usia 1 bulan + 52, 5 cm(3) Lingkar KepalaPeningkatan lingkar kepala sebesar + 1,5 cm setiap bulan selama 6 bulan pertama. Pada usai 1 bulan Lingkar kepala normal + 35, 5 cm2) Riwayat Perkembangana. Periode perkembangan anak 1. Dari lahir sampai umur 3 bulana. Kemandirian dan bergaulMengenai ibunya dengan penglihatan, penciuman, pendengaranb. Motorik HalusMenahan barang yang dipegangc. Motorik KasarBelajar mengangkat kepala tubuh ditengkurapkand. Kognitif dan BahasaMengoceh spontan, belajar mengikuti obyek dengan matanya.2. Umur 3 sampai 6 bulana. Kemandirian dan bergaulMembedakan orang yang dikenal dan takut pada orang asingb. Motorik HalusMulai belajar meraih benda-benda kecil dalam lingkaran, menaruh benda-benda dalam mulutnya. c. Motorik KasarMengangkat kepala dan dada dengan ditopang tangand. Kognitif dan BahasaTertawa dan menjerit karena gembira bila diajak bermain. 3. Umur 6 sampai 9 bulan a. Kemandirian dan bergaulMulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tanganb. Motorik HalusDapat memindah benda dari tangan satu ke tangan yang lain, dapat merangkak meraih benda. c. Motorik KasarDapat duduk tanpa dibantu

d. Kognitif dan Bahasa Mengeluarkan kata-kata tanpa artinya. 4. Umur 9 sampai 12 bulan a. Dapat berdiri sendiri tanpa dibantub. Dapat berjalan dituntunc. Menirukan suarad. Mengulang bunyi yang didengarnya. e. Belajar menyatakan satu / dua kataf. Mengerti perintah sederhana / larangan. 5. Umur 12 sampai 18 bulana. Berjalan dan mengeksploitasi rumahb. Menyusun 2/3 kotakc. Dapat mengatakan 5-10 katad. Memperlihatkan rasa cemburu dan bersaingb. Perkembangan Psikoseksual Perkembangan psikoseksual pada bayi termasuk kedalam fase oral sensori ( lahir sampai 12-18 bulan atau bayi ). Aktivitas melibatkan mulut seperti mengisap, menggigit, dan mengunyah merupakan sumber utama kenikmatan. Anak yang terhalang kegiatan mengisap mungkin berusaha untuk memuaskan kebutuhan ini dikemudian hari melalui aktivitas seperti mengunyah permen karet, merokok, dan makan yang berlebihan.j. Riwayat NutrisiPemberian Makanan Pada Bayia. Usia 0-6 bulanHanya ASI (ASI EKSLUSIF). Makanan tambahan diberikan usia 6 bulan.b. Usia 6-8 bulanWAKTUDIETJUMLAH

05.00- 06.00ASI- SUSU FORMULA150-180 CC

08.00BUBUR SUSU6-9 SDM

11.00JUICE ATAU BUAH75-125 CC, 6-8 SDM

13.00NASI TIM SARING6-8 SDM

15.00ASI SUSU FORMULA150-180 CC

16.00BISKUIT1-3 KEPING

18.00BUBUR SUSU, USIA 7 BULAN DIGANTI NASI TIM SARING6-8 SDM

21.00 22.00ASI- SUSU FORMULA150-180 CC

c. Usia 9-12 bulanWAKTUDIETJUMLAH

05.00- 06.00ASI- SUSU FORMULA180 CC

08.00NASI TIM9-12 SDM

11.00JUICE ATAU BUAH125-180 CC, 9-12 SDM

13.00NASI TIM9-12 SDM

15.00ASI SUSU FORMULA150-180 CC

16.00BISKUIT, AGAR-AGAR SUSU, HUNGKWE, BUAH ATAU SNACK LAINNYA1-3 KEPING

18.00NASI TIM9-12 SDM

21.00 22.00ASI- SUSU FORMULA180 CC

III. PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan UmumKesadaran compos mentis sampai koma, keadaan umum lemah dan gelisah, suhu tubuh 39-400C, nadi cepat (>160 x/menit), respirasi cepat dan dangkal (>60 x/menit), BB sesuai dengan umur.2. Pemeriksaan Persistem1) Sistem PernapasanAnamnesaOrangtua mengatakan anak sulit bernapasHidungInspeksi: ada nafas cuping hidung, ada secretPalpasi: tidak ada nyeri tekanMulut Inspeksi : mukosa bibir kering, pergerakan lidah bebas , sekret tidak keluar pada saat batukLeher Inspeksi: simetris kanan kiriPalpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfeFaringInspeksi: tidak ada odemArea dadaInspeksi: Irama nafas tidak teratur, pernapasan cepat dan dangkal, penggunaan otot bantu napas, ada retraksi dada, pergerakan dada asimetrisPalpasi: tidak ada nyeri tekanPerkusi : redup pada daerah terjadinya konsolidasiAuskultasi: ada suara nafas tambahan (wheezing, ronki)2) Sistem KardiovaskulerWajahInspeksi : konjungtiva pucat, sklera putihLeher Inspeks : tidak ada bendungan vena jugularisPalpasi : tidak ada nyeri tekanDada Inspeksi: dada terlihat simetrisPerkusi: tidak ada tanda - tanda bunyi redup.Auskultasi: bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2 tunggal) 3) Sistem PersarafanAnamnesa Orangtua mengatakan anak panas den rewelPemeriksaan Reflek Bayia. Refleks patologik1. Refleks BabinskiDengan sebuah benda yang berujung agak tajam, telapak kaki digores dari tumit menyusur bagian lateral menuju pangkal ibu jari. Positif bila terjadi dari ibu jari dan biasanya disertai dengan pemekaran jari-jari kaki.2. Refleks ChaddokTanda babinski timbul dengan menggoreskan bagian bawah dari maleous lateral kearah depan.3. Reflek OppenheimDengan mengurut tulang tibia dengan ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah mulai dari lutut tengah mulai dari lutut menyusur ke bawah. Positif bila timbul tanda babinski.4. Refleks GordonOtot gastrokmius/betis ditekan. Positif bila timbul tanda babinski.2) Refleks RootingSaat pipinya disentuh, bayi akan menggerakan kepalanya menujuarah bagian yang disentuh sambil membuka mulutnya seperti siap menyusu. Menghilang saat bayi berusia 3-4 bulan. Bila tak ada respons atau ada respons tapi lemah, menunjukkan ada kelainan pada saraf otak. Bayi prematur biasanya belum memiliki.3) Refleks Mengisap (Sucking)Ketika ada benda masuk ke dalam mulutnya bayi akan mengisapnya. Menghilang saat bayi berusia 2-3 bulan. Bila tak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada susunan saraf. Bayi prematur yang lahir sebelum usia kandungan 34 minggu biasanya belum memiliki refleks mengisap sehingga butuh alat bantu, seperti pipet agar tetap bisa mendapatkan ASI.4) Refleks MenelanKetika ada benda mengenai langit-langit mulut, bayi menelannya. Bila tidak ada respons, ada kelainan susunan saraf. Bayi baru lahir sebelum usia 1 minggu yang belum memiliki refleks menelan butuh alat bantu, pipa orogastrik yang dipasang dari mulut ke lambung.5) Refleks MoroKetika bayi terkejut/mengalami perubahan posisi secara tiba", bayi bereaksi seperti mau jatuh. Kepalanya tertarik ke belakang, melengkungkan punggung, kedua lengan dan kakinya direntangkan, kemudian dia akan menarik kedua lengganya ke arah dada. Menghilang saat bayi berusia 3-6 bln. Bila tak ada respons, menunjukkan ada kelainan saraf. Bila gerakan tidak simetris/tak sama kuat menandakan ada cidera pada bagian tubuh tertentu, seperti retak tulang kaki atau tangan.6) Refleks melangkah (stepping)Ketika tubuh diangkat diposisikan berdiri dia akan melakukan gerakan seperti melangkah. Menghilang saat bayi berusia 3-4 bulan. Bila tidak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada motorik kasar, cidera perifer (semua saraf selaian otak dan saraf tulang belakang) atau kemungkinan ada retak pada tulang atau tulang di betis.7) Refleks plantarKetika telapak kakinya disentuh, jari-jari kakinya akan menekuk dan telapak kakinya bergerak ke dalam menjauhi tulang kering. Menghilang saat bayi berusia 1 tahun. Bila tidak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada susunan saraf. Refleks ini tidak muncul bila bayi lahir prematur.8) Refleks tonis neckKetika dibaringkan dan wajahnya dipaling ke salah satu arah, misalnya kanan, tangannya akan membentuk posisi seperti pemain anggar dalam posisi siap, tangan kanannya lurus dan tangan kiri ditekuk. Refleks ini sering juga disebut fencing reflex.menghilang saat bayi berusia 5-6 bulan. Bila tak ada respons, menunjukkan ada kelainan pada susunan saraf. Sebaliknya bila gerak refleks itu menetap kemungkunan ada kelainan otak.9) Refleks menggenggam (palmar grasping/darwinian).Ketika telapak tangannya disentuh, jari-jari menutup dan menggenggam benda yang menyentuh telapak tangannya. Menghilang saat berusia diatas 2 bulan, dan timbul gerakan mengenggam disengaja. Bila tak ada respons atau respons menetap, menunjukkan kelainan saraf otak. Refleks ini juga kurang terlihat pad abayi prematur.10) Refleks berenang (swimming)Ketika bayi ditelungkupkan di kolam berisi air, ia akan menggerakkan tubuhnya seperti berenang, tangan mengayuh dan kaki menendang-nendang. Refleks muncul sekitar usia 1 bulan. Menghilang saat usia 6-7 bulan. Bila tak ada respons gangguan motorik kasar dan refleks ini juga belum muncul pada bayi prematur.

4) Sistem PencernaanAnamnesaOrangtua mengatakan anak malas makanMulutInspeksi: mukosa bibir kering, tidak ada labio palatoskisis, , tidak ada stomatitisPalpasi : tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut LidahInspeksi: bentuk simetrisPalpasi: tidak ada nyeri tekan dan odem.AbdomenInspeksi: bentuk datar, keadaan bersih, tidak terdapat lesiPalpasi : tidak ada pembesaran heparPerkusi : timpaniAuskultasi : bising usus meningkat (normal 4-9x/menit)5) Sistem PerkemihanAnamnesa Orangtua mengatakan anak malas minumKandung kemih Inspeksi: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaranPalpasi: tidak ada nyeri tekanGinjalInspeksi: tidak ada pembesaran daerah pinggangPalpasi: tidak ada nyeri tekan6) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen Anamnesa Orangtua mengatakan anak lemah dan kurang aktif bergerakKulit: turgor kulit menurun, membran mukosa kering, sianosis, kulit kering, CRT < 2 detik33Kekuatan otot33Ekstremitas AtasInspeksi: ada sianosis, tidak ada clubbing fingerPalpasi: suhu akral hangatAuskultasi: tidak ada krepitasiEkstremitas BawahInspeksi: tidak ada oedem, tidak ada clubbing fingerPalpasi: suhu akral hangatAuskultasi: tidak ada krepitasi7) Sistem EndokrinKepalaInspeksi: rambut bersih, tidak alophesia (botak)Palpasi: tidak ada benjolanLeherInspeksi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroidPalpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan tidak ada nyeri tekan1. Sistem ReproduksiGenetalia Inspeksi: (laki laki : penis, skrotum, perempuan: labia minora, labia mayora, klitoris), tidak ada odem, tidak ada benjolan, tidak ada tanda - tanda infeksiPalpasi: tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan1. Sistem Persepsi SensoriMataInspeksi: bentuk simetris, kornea normal, warna iris hitam, lensa jernih, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada sekret, tidak ada oedemPalpasi: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan kelopak mataHidungInspeksi : simetris, tidak ada pembesaran conchae, tidak ada polip , distribusi rambut rata, ada secretPalpasi: tidak ada pembengkakan, tidak ada fraktur , dan tidak ada nyeri tekan

Mulut Inspeksi: mukosa bibir kering, tidak ada labio palatoskisis, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada stomatitis, tidak ada undulasiTelingaInspeksi: simetris, bersih, tidak ada oedemPalpasi: tidak ada nyeri tekanB. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler4. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, menurunnya intake dan tachipnea5. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomiC. RENCANA KEPERAWATANNo.Diagnosa KeperawatanNOC

NIC

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sputumSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, pasien menunjukkan keefektifanjalan nafas dibuktikandengan kriteria hasil : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control1. Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,bernafas dengan mudah)2. Irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal.3. Orangtua mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.4. Saturasi O2 dalam batas normal.5. Foto thorak dalam batas normal

Airway suctionMandiri : Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada keluarga tentang suctioning Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan Monitor status oksigen pasien. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.Kolaborasi : Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

2. Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasiSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24 jam, pasien menunjukkan keefektifanpola napas dibuktikandengan kriteria hasil : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign1. Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,bernafas dengan mudah).2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).3. TTV dalam batas normalTerapi OksigenMandiri : Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea. Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi. Monitor aliran oksigen. Pertahankan posisi pasien. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.

3. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolarSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama 3x24 jam, gangguan pertukaran gas teratasidengan kriteria hasil : Respiratory Status : Gas Exchange Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Respiratory Status : ventilation Vital sign1. Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips).2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).3. TTV dalam batas normal4. AGD dalam batas normal5. Status neurologis dalam batas normalAirway ManagementPengkajian : Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.Mandiri : Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction. Lakukan fisioterapi dada jika perlu. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. Monitor respirasi dan status O2Kolaborasi: Berikan bronkodilator bila perlu. Berikan pelembab udara. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

4. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan demam, menurunnya intake dan tachipnea

Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam terjadi peningkatan keseimbangan cairan dengan kriteria hasil:Fluid Balance1. Urine dalam rentang normal (100 x BB, untuk berat badan