Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Jantung

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

Oleh :

1. PUTU YENI YUNITASARI (P07120214004)

2. DEWA GEDE SASTRA ANANTA WIJAYA (P07120214005)

3. I NYOMAN SUGIHARTA DANA (P07120214008)

4. NI PUTU ERNA LIBYA (P07120214014)

5. I GST NGURAH AGUNG KUSUMA SEDANA (P07120214015)

6. NI KADEK DIAN INLAM SARI (P07120214018)

7. NGAKAN RAKA SAPUTRA (P07120214036)

8. I PUTU DHARMA PARTANA (P07120214038)

DIV KEPERAWATAN TINGKAT 2 SEMESTER 3

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2015

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

A. PENGERTIAN

Gagal Jantung (Gagal Jantung Kongestif) adalah ketidakmampuan jantung

untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan

jaringan terhadap oksigen dan nutrient. Istilah Gagal Jantung Kongestif paling

sering digunakan bila mengacu pada gagal jantung sebelah kiri atau gagal

jantung sebelah kanan.

Mekanisme yang mendasar tentang gagal jantung termasuk kerusakan sifat

kontraktil dari jantung, yang mengarah pada curah jantung kurang dari

normal. Kondisi Umum yang mendasari termasuk arterosklerosis, hipertensi

atrial, dan penyakit inflamasi atau degenerative otot jantung. Sejumlah faktor

sistemik dapat menunjang perkembangan dan keparahan dari gagal jantung.

Peningkatan laju metabolic (mis., demam, koma, tirotosikosis), hipoksia, dan

anemia membutuhkan suatu peningkatan curah jantung untuk memenuhi

kebutuhan oksigen. (Boughman,2001)

Gagal jantung kongestif (CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa

kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada

kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal (Mansjoer dan

Triyanti, 2007).

Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung

mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-

sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan

peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah lebih banyak

untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku

dan menebal. Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang

singkat dan dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa

dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering merespons dengan menahan air

dan garam. Hal ini akan mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa

organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh

klien menjadi bengkak (congestive) (Udjianti, 2010).

Penyebab

Kelainan Otot Jantung. Gagal jantung paling sering terjadi pada kelainan

otot jantung. Menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang

mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup aterosklerosis coroner,

hipertensi arterial, dan penyakit otot degenerative atau inflamasi.

Aterosklerosis coroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena

terganggunnya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis

(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung)

biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.

Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan

beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut

otot jantung. Efek tersebut (Hipertrofi miokard)dapat dianggap sebagai

mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, Hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat

berfungsi secara normal, dan akhirnya akan terjadi gagal jantung.

Peradangan dan penyakit miokardium degenerative berhubungan dengan

gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung,

menyebabkan kontraktilitas menurun.

Penyakit Jantung Lain. Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit

jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung.

Mekanisme yang biasanya mencakup gangguan aliran darah melalui jantung

(mis., stenosis katup semilunar), ketidakmampuan jantung untuk mengisi

darah (mis., tamponade pericardium, perikarditas konstriktif, atau stenosis

katup AV) atau pengosongan jantung abnormal (mis., insufisiensi katup AV).

Peningkatan mendadak afterload akibat meningkatnya tekanan darah sistemik

(hipertensi “Maligna”) dapat menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada

hipertrofi miokardial.)

Faktor Sistemik. Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam

perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolism

(mis., demam, tirotoksikosis), hipoksia, dan anemia memerlukan peningkatan

curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia aau

anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke Jantung. Asidosis

(respiratorik atau metabolic) dan abnormalitas elektrolit menurunkan

kontraktilitas jantung. Distrima jantung yang dapat terjadi dengan sendirinya

atau secara sekunder akibat gagal jantung menurunkan efisiensi keseluruhan

fungsi jantung. (Smeltzer, 2001)

B. TANDA DAN GEJALA

1. Menurut Huan H Gray, dkk 2005 dalam Lecture Notes : Kardiologi

a. Tanda dan Gejala Gagal Jantung Kiri

1) Penurunan kapasitas aktivitas

2) Dispneu (mengi, ortopneu, PND)

3) Batuk (Hemoptisis)

4) Letargi dan Kelelahan

5) Penurunan nafsu makan dan berat badan

6) Kulit lembab

7) Tekanan darah (tinggi, rendah atau normal)

8) Denyut nadi (volume normal atau rendah)

(alternans/takikardia/aritmia)

9) Pergeseran apeks

10) Regurgutasi mitral fungsional

11) Krepitasi paru

12) (± Efusi pleura)

b. Tanda dan Gejala Gagal Jantung Kanan

1) Pembengkakan pergelangan kaki

2) Dispneu (namun bukan ortopneu maupun PND)

3) Penurunan kapasitas aktivitas

4) Denyut nadi (aritmia takikardia)

5) Peningkatan JVP (±TR)

6) Edema

7) Hepatomegali dan asites

8) Gerakan bergelombang parasternal

9) S3 atau S4 RV

10) (Efusi Pleura)

2. Menurut Sudoyo Aru, dkk 2009 dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam

a. Kriteria Major

1) Paroksimal nocturnal dspnea

2) Distensia vena lehar

3) Ronki paru

4) Kardiomegali

5) Edema paru akut

6) Gallop S3

7) Peninggian vena jugularis

8) Fefluks hepatojugular

b. Kriteria Minor

1) Edema ekstremitas

2) Batuk malah hari

3) Dipsnea d’effort

4) Hepatomegali

5) Efusi pleura

6) Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal

7) Takikardia (> 120x/menit)

c. Major atau Minor

1) Penurunan BB ≥ 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan

2) Diagnose gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major

dan 2 kriteria minor

3. Pada anak dan bayi (BS pelayanan kesehatan anak di RS)

a. Takikardi (denyut jantung > 160 kali/menit pada anak umur dibawah

12 bulan ; >120 x/menit pada umur 12 bulan-5 tahun)

b. Hepatomegali, peningkatan tekanan vena jugularis dan edema perifer

(tanda kongestif)

c. Irama derap dengan crackles/ronki pada basal paru

d. Pada bayi-napas cepat atau berkeringat, terutama saat diberi makanan ;

pada anak yang lebih tua edema kedua tungkai, tangan atau muka dan

pelebaran vena leher

e. Telapak tangan sangat pucat, terjadi bila gagal jantung disebabkan oleh

anemia

4. Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association

(NYHA)

Kelas I : tidak ada keterbatasan fisik. Aktifitas fisik biasa tidak

menyebabkan keletihan atau dispneu

Kelas II : sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat tetapi

aktifitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dispneu

Kelas III : keterbatasan nyata aktifitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi

bahkan saat istirahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, gejala

meningkat

Kelas IV : tidak mampu melaksanakan aktifitas fisik tanpa gejala. Gejala

terjadi bahkan saat istirahat, jika aktifitas fisik dilakukan gejala

meningkat

C. POHON MASALAH

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/PENUNJANG

Beberapa pemeriksaan penunjang penyakit jantung bersifat non-invasif.

Non-invasif artinya tidak melukai tubuh, atau tidak ada alat yang masuk ke

tubuh . Contoh yang sederhana adalah EKG, Treadmill, dan Ekokardiografi.

Yang lebih canggih misalnya CT scan dan MRI jantung.

EKG merupakan pemeriksaan penunjang penyakit jantung paling

sederhana, paling tua dan paling murah. Prinsip pemeriksaan EKG adalah

merekam aktivitas listrik jantung. Ada EKG resting, yaitu EKG yang

dilakukan sambil pasien berbaring atau istirahat. Ada EKG dengan stres atau

beban yang lebih dikenal sebagai tes Treadmill. Pada pemeriksaan ini pasien

direkam aktivitas listriknya sambil berjalan atau berlari di atas mesin

treadmill. Ada juga Holter EKG, yaitu perekaman EKG selama 24 jam.

Ekokardiografi pada dasarnya adalah pemeriksaan struktur anatomi dan

fungsi jantung dengan mesin USG. Pemeriksaan ini sangat bermanfaat bagi

seorang dokter jantung, karena memberikan informasi yang lengkap mengenai

kondisi jantung dan berbagai kelainan yang mendasarinya. Ekokardiografi

dapat dikatakan merupakan perpanjangan mata seorang dokter jantung untuk

melihat kondisi jantung Anda secara langsung.

CT scan jantung sebetulnya dapat dikatakan semi-invasif, karena

walaupun tidak ada alat yang masuk ke dalam tubuh, ada zat kontras yang

disuntikkan, ditambah paparan radiasi sinar X. Pemeriksaan ini digunakan

terutama untuk melihat kondisi pembuluh koroner.

MRI jantung memberi informasi hampir seperti ekokardiografi. Tetapi

karena mahal, pemeriksaan ini masih jarang dilakukan.

Ada pemeriksaan penunjang penyakit jantung yang bersifat invasif. Invasif

artinya ada alat yang masuk ke dalam tubuh pasien. Pemeriksaan yang bersifat

invasif biasanya tergolong pemeriksaan canggih. Contohnya adalah

Kateterisasi jantung dan Elektrofisiologi jantung.

Kateterisasi jantung adalah sekelompok pemeriksaan yang menggunakan

kateter yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah untuk menilai kondisi

jantung dengan menggunakan sinar X. Kateterisasi jantung terbanyak

bertujuan memeriksa pembuluh koroner.

Elektrofisiologi jantung juga menilai aktivitas listrik jantung seperti EKG.

Bedanya, EKG merekamnya dari luar, elektrofisiologi merekamnya langsung

dari dalam jantung. Bedanya lagi, EKG merekam aktivitas listrik jantung apa

adanya, elektrofisiologi memberikan stimulasi tertentu untuk melihat ada

tidaknya irama jantung yang tidak normal.

E. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Menghilangkan Faktor pencetus

2. Mengurangi gagal jantung dengan memperbaiki fungsi pompa jantung,

mengurangi beban jantung dengan pemberian diet rendah garam, diuretic

dan vasodilator

3. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya, baik secara medis atau

bedah

4. Meningkatkan oksienasi dengan pemberian oksigen, diusahakan agae

PaCO2 sekitar 60-100 mmHg (saturasi o2 90 - 98 %) dan menurunkan

konsumsi O2 melalui istirahat / pembatas aktifitas

5. Pemberian obat – obatan sesuai dengan program, seperti morfin diberikan

untuk menurunkan faktor preload an afterload ; Furosemide untuk

mengurangi oedema/diuresis; minofilin untuk merangsang miokardium;

obat Inotropik kontraktilitas miokardium; ACE inhibitor menurunkan

afterload dan meningkatkan kapasitas fisik; Nitrogliserin untuk

menurunkan hipertensi vena paru.

6. Bila perlu menggunakan Central Venous Pressure atau juga dengan Swan

Ganz Chateter

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Intoleran Aktivitas

Definisi

Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau

menyelesikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin

dilakukan.

Batasan Karakteristik

Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas

Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia

Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia

Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

Dispnea setelah beraktivitas

Menyatakan merasa letih

Menyatakan merasa lemah

Faktor yang Berhubungan

Tirah baring

Kelemahan umum

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Imobilitas

Gaya hidup monoton

2. Ansietas

Definisi

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons

autonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);

perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini

merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya

bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman


Perilaku

Penurunan produktivitas

Gerakan yang irelevan

Gelisah

Melihat sepintas

Insomnia

Kontak mata yang buruk

Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa

hidup

Agitasi

Mengintai

Tampak waspada

Afektif

Gelisah

Kesedihan yang mendalam

Distress

Ketakutan

Perasaan tidak adekuat

Berfokus pada diri sendiri

Peningkatan kewaspadaan

Iritabilitas

Gugup

Senang berlebihan

Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan

Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten

Bingung

Menyesal

Ragu/tidak percaya diri

Khawatir

Fisiologis

Wajah tegang

Tremor tangan

Peningkatan keringat

Peningkatan ketegangan

Gemetar

Suara bergetar

Simpatik

Anoreksia

Eksitasi kardiovaskular

Diare

Mulut kering

Wajah merah

Jantung berdebar-debar

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan denyut nadi

Peningkatan reflex

Peningkatan frekuensi pernapasan

Pupil melebar

Kesulitan bernapas

Vasokonstriksi superficial

Kedutan pada otot

Lemah

Parasimpatik

Nyeri abdomen

Penurunan tekanan darah

Penurunan denyut nadi

Diare

Vertigo

Letih

Mual

Gangguan tidur

Kesemutan pada ekstremitas

Sering berkemih

Anyang-anyangan

Dorongan segera berkemih

Kognitif

Menyadari gejala fisiologis

Bloking pikiran

Konfusi

Penurunan lapang persepsi

Kesulitan berkonsentrasi

Penurunan kemampuan untuk belajar

Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah

Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik

Lupa

Gangguan perhatian

Khawatir

Melamun

Cenderung menyalahkan orang lain


Perubahan dalam :

- Status ekonomi

- Lingkungan

- Status kesehatan

- Pola interaksi

- Fungsi peran

- Status peran

Pemajanan toksin

Terkait keluarga

Herediter

Infeksi/kontaminan interpersonal

Krisis maturasi

Krisis situasional

Stress

Penyalahgunaan zat

Ancaman kematian

Ancaman pada :

- Status ekonomi

- Lingkungan

- Status kesehatan

- Pola interaksi

- Fungsi peran

- Status peran

- Konsep diri

- Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup

- Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting

- Kebutuhan yang tidak dipenuhi

3. Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung

Definisi

Risiko penurunan sirkulasi jantung (koroner)

Faktor Risiko

Pil kontrasepsi

Pembedahan jantung

Tamponade jantung

Spasme arteri koroner

Kurang pengetahuan tentang faktor risiko yang dapat diubah (mis,

merokok, gaya hidup monoton, obesitas)

Diabetes mellitus

Peningkatan protein C-reaktif

Riwayat penyakit arteri koroner pada keluarga

Hiperlipidemia

Hipertensi

Hipovolemia

Hipoksia

Hipoksemia

Penyalahgunaan zat

4. Kelebihan Volume Cairan

Definisi

Peningkatan retensi cairan isotonic


Bunyi napas adventisius

Gangguan elektrolit

Anasarka

Ansietas

Azotemia

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola pernapasan

Penurunan hematokrit

Penurunan hemoglobin

Dispnea

Edema

Peningkatan tekanan vena sentral

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Ortopnea

Efusi pleura

Refleks hepatojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Perubahan berat jenis urine

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat


Gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan asupan cairan

Kelebihan asupan natrium

5. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran

pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.


Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Mata melebar

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor yang berhubungan

Lingkungan

Perokok pasif

Merokok

Menghisap asap

Fisiologis

Disfungsi neuromuskular

Hiperplasia dinding bronkial

Jalan nafas alergik

Asma

Infeksi

Penyakit paru obstruktif kronis

Obstruksi Jalan Napas

Spasme jalan nafas

Sekresi tertahan

Mukus dalam jumlah berlebihan

Adanya jalan nafas buatan

Sekresi dalam bronki

Adanya eksudat di alveolus

Adanya benda asing di jalan nafas.

6. Gangguan Pertukaran Gas

Definisi

Kelebihan atau deficit pada oksigenasi dan/atau eleminasi karbon dioksida

pada membrane alveolar-kapiler


pH darah abnormal

pH arteri abnormal

Pernapasan abnormal (mis., kecepatan, irama, kedalaman)

Warna kulit abnormal (mis., pucat, kehitaman)

Konfusi

Sianosis (pada neonatus saja)

Penurunan karbon dioksida

Diaphoresis

Dispnea

Sakit kepala saat bangun

Hiperkapnia

Hipoksia

Hipoksemia

Iritabilitas

Napas cuping hidung

Gelisah

Somnolen

Takikardia

Gangguan pengelihatan


Perubahan membrane alveolar-kapiler

Ventilasi-perfusi

7. Kerusakan Integritas Kulit

Definisi

Perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermis


Kerusakan lapisan kulit

Gangguan permukaan kulit

Invasi struktur tubuh


Eksternal

Zat kimia

Usia yang ekstrem

Kelembapan

Hipertermia

Hipotermia

Faktor mekanik

Medikasi

Imobilisasi fisik

Radiasi

Internal

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan turgor

Faktor perkembangan

Kondisi ketidakseimbangan nutrisi

Penurunan imunologis

Penurunan sirkulasi

Kondisi gangguan metabolic

Gangguan sensasi

Tonjolan tulang

8. Ketidakseimbangan Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh

Definisi

Asupan nutrient yang melebihi kebutuhan tubuh


Mengonsentrasikan makanan pada akhir hari

Disfungsi pola makanan

Makan sebagai respons terhadap petunjuk eksternal

Makan sebagai respons terhadap petunjuk internal bukan rasa lapar

Aktivitas monoton

Lipatan otot trisep > 15 mm pada pria

Lipatan otot trisep > 25 mm pada wanita

Berat badan 20% di atas tinggi dan kerangka tubuh ideal


Asupan berlebihan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolic.

Asupan berlebihan dalam kaitannya dengan aktivitas fisik.

9. Ketidakefektifan Pola Napas

Definisi

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

Faktor Risiko

Perubahan kedalaman pernapasan

Perubahan ekskursi dada

Mengambil posisi tiga titik

Bradipnea

Penurunan tekanan ekspirasi

Penurunan tekanan inspirasi

Penurunan ventilasi semenit

Penurunan kapasitas vital

Dispnea

Peningkatan diameter anterior-posterior

Pernapasan cuping hidung

Ortopnea

Fase ekspirasi memanjang

Pernapasan bibir

Takipnea

Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas


Ansietas

Posisi tubuh

Deformitas tulang

Deformitas dinding dada

Keletihan

Hiperventilasi

Sindrom hipoventilasi

Gangguan musculoskeletal

Kerusakan neurologis

Imaturitas neurologis

Disfungsi neurmuskular

Obesitas

Nyeri

Keletihan otot pernapasan

Cedera medulla spinalis

G. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

.

Dx

Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Intoleransi Aktivitas

Definisi : Ketidakcukupan

energi psikologis atau

fisiologis untuk melanjutkan

atau menyelesaikan aktivitas

kehidupan sehari-hari yang

harus atau yang diinginkan.

Batasan Karakteristik :

Respon tekanan darah

abnormal

Respon frekuensi jantung

abnormal terhadap aktivitas

Perubahan EKG yang

mencerminkan aritmia

NOC

Setelah dilakukan Asuhan

keperawatan selama …. x

24 jam diharapkan :

1. Klien mampu

mengidentifikasi

aktifitas dan situasi

yang menimbulkan

kecemasan yang

berkonstribusi pada

intoleransi aktifitas.

2. Klien mampu

berpartisipasi dalam

aktifitas fisik tanpa

NIC

Managemen

Energi

a. Tentukan

penyebab

keletihan: :nyeri,

aktifitas,

perawatan ,

pengobatan

b. Kaji respon

emosi, sosial

dan spiritual

terhadap

aktifitas.

Perubahan EKG yang

mencerminkan iskemia

Ketidaknyamanan setelah

beraktivitas

Dispnea setelah beraktivitas

Menyatakan merasa letih

Menyatakan merasa lemah

Faktor yang berhubungan :

Tirah baring atau

imobilisasi

Kelemahan umum

Ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen

Imobilitas

Gaya hidup monoton

disertai peningkatan

TD, N, RR dan

perubahan ECG

3. Klien

mengungkapkan

secara verbal,

pemahaman tentang

kebutuhan oksigen,

pengobatan dan atau

alat yang dapat

meningkatkan

toleransi terhadap

4. Klien mampu

berpartisipasi dalam

perawatan diri tanpa

bantuan atau dengan

bantuan minimal

tanpa menunjukkan

kelelahan

5. Klien mampu

berpindah dengan

atau tanpa batuan

alat

6. Status

kardiopulmonari

adekuat

7. Sirkulasi status baik

Status respirasi : pertukaran

gas dan ventilasi adekuat

c. Evaluasi

motivasi dan

keinginan klien

untuk

meningkatkan

aktifitas.

d. Monitor respon

kardiorespirasi

terhadap

aktifitas :

takikardi,

disritmia,

dispnea,

diaforesis,

pucat.

e. Monitor asupan

nutrisi untuk

memastikan ke

adekuatan

sumber energi.

f. Monitor respon

terhadap

pemberian

oksigen : nadi,

irama jantung,

frekuensi

Respirasi

terhadap

aktifitas

perawatan diri.

g. Letakkan benda-

benda yang

sering

digunakan pada

tempat yang

mudah

dijangkau

h. Kelola energi

pada klien

dengan

pemenuhan

kebutuhan

makanan,

cairan,

kenyamanan /

digendong untuk

mencegah

tangisan yang

menurunkan

energi.

i. Kaji pola

istirahat klien

dan adanya

faktor yang

menyebabkan

kelelahan.

Terapi Aktivitas

a. Bantu klien

melakukan

ambulasi yang

dapat

ditoleransi.

b. Rencanakan

jadwal antara

aktifitas dan

istirahat.

c. Bantu dengan

aktifitas fisik

teratur : misal:

ambulasi,

berubah posisi,

perawatan

personal,

sesuai

kebutuhan.

d. Minimalkan

anxietas dan

stress, dan

berikan

istirahat yang

adekuat

e. Kolaborasi

dengan medis

untuk

pemberian

terapi, sesuai

indikasi

2 Ansietas

Definisi : Perasaan tidak

nyaman atau kekhawatiran

disertai respon autonom

(sumber sering kali tidak

spesifik atau idak diketahui

individu), perasaan takut yang

Setelah diberikan asuhan

keperawatan ……………

x24 jam diharapkan ansietas

individu berkurang serta

menunjukkan pengendalian

diri terhadap ansietas dengan

kriteria hasil :

NIC

Penurunan

Kecemasan

(Anxiety

Reduction)

a. Gunakan

pendekatan yang

disebabkan oleh antisipasi

terhadap bahaya. Hal ini

merupakan isyarat

kewaspadaan yang

memperingatkan individu

akan adanya bahaya dan

menampukan individu untuk

bertindak menghadapi

ancaman.


Perilaku

- Penurunan

produktivitas

- gerakan yang

irelevan

- Gelisah

- Melihat sepintas

- Insomnia

- Kontak mata yang

buruk

- Mengekspresikan

kekawatiran karena

perubahan dalam

peristiwa hidup

- Agitasi

- Mengintai

- Tampak waspada

Affektif

- Gelisah, distres

- Kesedihan yang

mendalam

- Ketakutan

Hasil NOC

1. Klien mampu

mengidentifikasikan dan

mengungkapkan gejala

cemas

2. Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan teknik

untuk mengontrol cemas

3. Vital sign dalam batas

normal

4. Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya kecemasan.

menenagkan

b. Nyatakan dengan

jelas harapan

terhadap pelaku

pasien

c. Jelaskan semua

prosedur dan apa

yang dirasakan

selama prosedur

d. Pahami perspektif

pasien terhadap

situasi stres

e. Temani pasien

untuk

memberikan

keamanan dan

mengurangi takut

f. Dorong keluarga

untuk menemani

anak

g. Lakukan

back,neck rub

h. Dengarkan

dengan penuh

perhatian

i. Identifikasi

tingkat

kecemasan

j. Bantu pasien

mengenal situasi

yang

menimbulkan

- Perasaan tidak

adekuat

- Berfokus pada diri

sendiri

- Peningkatan

kewaspadaan

- Iritabilitas

- Gugup senag

berlebihan

- Rasa nyeri yang

meningkatkan

ketidakberdayaan

- Peningkatan rasa

ketidakberdayaan

yang persisten

- Ragu/tidak percaya

diri

- Khawatir

Fisiologis

- Wajah tegang,

tremor tangan

- Peningkatan

keringat

- Peningkatan

ketegangan

- Gemetar, Tremor

- Suara bergetar

Simpatik

- Anoreksia

- Eksitasi

kardiovaskuler

- Diare, mulut kering

kecemasan

k. Dorong pasien

untuk

mengungkapkan

persepsi,

perasaan, dan

ketakutan

l. Instruksikan

pasien

menggunakan

teknik relaksasi

m. Berikan obat

untuk mengurangi

kecemasan

- Wajah merah

- Jantung berdebar-

debar

- Peningkatan tekanan

darah

- Peningkatan denyut

nadi

- Peningkatan reflek

- Peningkatan

frekuensi

pernapasan, pupil

melebar

- Kesulitan bernapas

- Vasokontriksi

superfisial

- Lemah, kedutan

pada otot

Parasimpatik

- Nyeri abdomen

- Penurunan tekanan

darah

- Penurunan denyut

nadi

- Diare, mual, vertigo

- Letih, gangguan

tidur

- Kesemutan pada

ekstremitas

- Sering berkemih

- Anyang-anyangan

- Dorongan segera

berkemih

Kognitif

- Menyadari gejala

fisiologis

- Bloking pikiran,

konfusi

- Penurunan lapang

persepsi

- Kesulitan

berkonsentrasi

- Penurunan

kemampuan untuk

belajar

- Penurunan

kemampuan untuk

memecahkan

masalah

- Ketakutan terhadap

konsekuensi yang

tidak spesifik

- Lupa, gangguan

perhatian

- Khawatir, melamun

- Cenderung

menyalahkan orang

lain


Perubahan dalam (status

ekonomi, lingkungan,

status kesehatan, pola

interaksi, fungsi peran,

status peran)

Pemajanan toksin

Terkait keluarga

Herediter

Infeksi/kontaminan

interpersonal

Penularan penyakit

interpersonal

Krisis maturasi, krisis

situasionalisasi

Stres, ancaman kematian

Penyalahgunaan zat

Ancaman pada( status

ekonomi, lingkungan,

status kesehatan, pola

interaksi, fungsi peran,

status peran, konsep diri)

Konflik tidak disadari

mengenai nilai yang

esensial

Kebutuhan yang tidak

dipenuhi

3 Resiko Penurunan Perfusi

Jaringan Jantung

Definisi : Resiko penurunan

sirkulasi jantung

Batasan karakteristik

Pil kontrasepsi

Pembedahan jantung

Tamponade jantung

Spasme arteri koroner

Kurang pengetahuan

tentang faktor resiko yang

dapat diubah (mis,



x24 jam diharapkan

individu menunjukkan

peningkatan perfusi

jaringan jantung dengan

kriteria hasil :

Hasil NOC

1. Tekanan systole dan

diastole dalam rentang

yang diharapkan

NIC

Cardiac care

a. Evaluasi adanya

nyeri dada

(intensitas,

lokasi, dan

durasi)

b. Catat adanya

disritmia

jantung

c. Catat adanya

tanda dan gejala

merokok, gaya hidup

monoton, obesitas)

Diabetes mellitus

Peningkatan protein C-

reaktif

Riwayat penyakt arteri

koroner pada keluarga

Hiperlipidemia

Hipertensi

Hipovolemia

Hipoksemia

Hipoksia

Penyalahgunaan zat

2. CVP dalam batas

normal

3. Nadi perifer kuat dan

simetris

4. Tidak ada edema perifer

dan asites

5. Denyut jantunf, AGD,

ejeksi fraksi dalam batas

normal

6. Bunyi jantung abnormal

tidak ada

7. Nyeri dada tidak ada

8. Kelelahan yang ekstrim

tidak ada

penurunan

cardiac output

d. Monitor status

kardiovaskuler

e. Monitor status

pernapasan yang

menandakan

gagal jantung

f. Monitor

abdomen

sebagai

indikator

penurunan

perfusi

g. Monitor balance

cairan

h. Monitor adanya

perubahan

tekanan darah

i. Monitor respon

pasien terhadap

efek pengobatan

antiaritmia

j. Atur periode

latihan dan

istirahat untuk

menghindari

kelelahan

k. Monitor

toleransi

aktivitas pasien

l. Monitor adanya

dispneu, fatique,

takipneu, dan

ortopneu

m. Anjurkan untuk

menurunkan

stress

Fluid

Management

a. Timbang

popok/pembalut

jika diperlukan

b. Pertahankan

catatan intake

dan output yang

akurat

c. Pasang urin

kateter jika

diperlukan

d. Monitor status

hidrasi

(kelembaban

membran

mukosa, nadi

adekuat, tekanan

darah

ortostatik), jika

diperlukan

e. Monitor IAb

yang sesuai

dengan retensi

cairan

(BUN,Hmt,

osmolalita urin)

f. Monitor status

hemodinamika

termasuk CVP,

MAP,PAP, dan

PCWP

g. Monitor vital

sign sesuai

indikasi

penyakit

h. Monitor indikasi

retensi/

kelebihan cairan

(cracles, CVP,

edema, distensi

vena leher,

asites)

i. Monitor berat

badan pasien

sebelum dan

setelah dialisi

j. Kaji lokasi dan

luar edema

k. Monitor

masukan

makanan/cairan

dan hitung

intake kalori

harian

l. Kolaborasi

dengan dokter

untuk pemberian

terapi cairan

sesuai program

m. Monitor status

nutrisi, berikan

cairan

n. Kolaborasi

pemberian

diuretik sesuai

program

o. Berikan cairan

IV pada suhu

ruangan

p. Dorong

masukan oral

q. Berikan

pengganti

nesogatrik

sesuai output

r. Dorong keluarga

untuk membantu

pasien makan

s. Tawarkan snack

(jus,buah segar)

t. Matasi masukan

cairan pada

keadaan

hiponatrermi

dilusi dengan

serum Na< 130

mEq/l

u. Monitor respon

pasin terhadap

terapi elektrolit

v. Kolaborasi

dokter jika tanda

cairan berlebih

munsul

memburuk

w. Atur

kemungkinan

transfusi

x. Persiapan untuk

transfusi

Fluid Monitoring

a. Tentukan

riwayat jumlah

dan tipe intake

cairan dan

eliminasi

b. Tentukan

kemungkinan

faktor resiko

dati

ketidakseimbang

an cairan

c. Monitor berat

badan

d. Monitor serum

dan elektrolit

urine

e. Monitor serum

dan osmolalitas

urine

f. Monitor

BP<HR, dan RR

g. Monitor tekanan

darah orthostatik

dan perubaan

irama jantung

h. Monitor

parameter

hemodinamik

infasif

i. Catat secara

akurat intake

dan output

j. Monitor

membran muksa

dan turgor kulit,

serta rasa haus

k. Catat monitor

warna, jumlah

dan adanya

distensi leher,

rinchi, eodem

perifer dan

penambahan BB

l. Monitor tanda

dan gejala dari

eodem

m. Beri cairan

sesuai keperluan

n. Kolaborasi

pemberian obat

yang dapat

meningkatkan

output urin

o. Lakukan

hemodialisi bila

perlu dan catat

respon pasien

Vital sign

monitoring

a. Monitor TD,

nadi, suhu, dan

RR

b. Catat adanya

fluktuasi

tekanan darah

c. Monitor VS saat

pasien

berbaring,

duduk, atau

berdiri

d. Auskultasi TD

pada kedua

lengan dan

bandingkan

e. Monitor

TD,nadi, RR,

sebelum,

selama, dan

setelah aktivitas

f. Monitor kualitas

dari nadi

g. Monitor adanya

pulsus

paradoksus

h. Monitor adanya

pulsus alterans

i. Monitor jumlah

dan irama

jantung

j. Monitor bunyi

jantung

k. Monitor

frekuensi dan

irama

pernapasan

l. Monitor suara

paru

m. Monitor pola

pernapasan

abnormal

n. Monitir suhu,

warna, dan

kelembaban

kulit

o. Monitor sianosis

perifer

p. Monitor adanya

cushing triad

(tekanan nadi

yang melebar,

bradikardi,

peningkatan

sistolik)

q. Identifikasi

penyebab dari

perubahan vital

sign

4 Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Peningkatan retensi

cairan isotonik


Bunyi napas adventius

Gangguan elektrolit

Anasarka

Ansietas

Azotemia

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola pernapasan

Penurunan hematokrit

Penurunan hemoglobin

Dispneu

Edema

Peningkatan tekanan vena

sentral

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Ortopnea

Efusi pleura

Refleksi hepatojugular

positif Perubahan tekanan

arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Perubahan berat jenis urine

Bunyi jantung S3

Penambaan berat badan



x24 jam diharapkan

individu menunjukkan

penurunan volume cairan

(edema) dengan kriteria

hasil:

Hasil NOC

1. Terbebas dari edema,

efusi, dan anaskara

2. Bunyi napas bersih,

tidak ada

dispneu/ortopneu

3. Terbebas dari distensi

vena jugularis, reflek

hepatojugular (+)

4. Memelihara tekanan

vena sentral, tekanan

kapiler paru, outut

jantung dan vital sign

dalam batas normal

5. Terbebas dari kelelahan,

kecemasan atau

kebingungan

6. Menjelaskan indikator

kelebihan cairan

NIC

Fluid

Management

a. Timbang

popok/pembalut

jika diperlukan

b. Pertahankan

catatan intake

dan output yang

akurat

c. Pasang urin

kateter jika

diperlukan

d. Monitor hasil

Hb yang sesuai

dengan retensi

cairan (BUN,

Hmt,

osmolalitas urin)

e. Monitor status

hemodinamik

termasuk

CVP,MAP,PAP,

dan PCWP

f. Monitor vital

sign

g. Monitor indikasi

retensi/kelebiha

n cairan

(cracles, CVP,

edema, distensi

dalam waktu sangat singkat


Gangguan mekanisme

regulasi

Kelebihan asupan cairan

Kelebihan asupan natrium

vena leher,

asites)

h. Kaji lokasi dan

luas edema

i. Monitor

masukan

makanan/cairan

dan hitung

intake kalori

j. Monitor status

nutrisi

k. Kolaborasi

pemberian

diuretik sesuai

interuksi

l. Batasi masukan

cairan pada

keadaan

hiponatrermi

dilusi dengan

serum Na < 130

mEq/l

m. Kolaborasi

dokter jika tanda

cairan berlebih

muncul

memburuk

Fluid Monitoring

a. Tentukan

riwayat jumlah

dan tipe intake

cairan dan

eliminasi

b. Tentukan

kemungkinan

faktor resiko dan

ketidakseimbang

an cairan

(hipertermia,

terapi diuretik,

kelainan renal,

gagal jantung,

diaporesis,

disfungsi hati,

dll)

c. Monitor berat

badan

d. Monitor serum

dan elektrolit

urine

e. Monitor serum

dan osmolalitas

urine

f. Monitor BP,HR,

dan RR

g. Monitor tekanan

darah orthostatik

dan perubahan

irama jantung

h. Monitor

parameter

hemodinak

infasif

i. Catat secara

akurat intake

dan output

j. Monitor adanya

distensi leher,

rinchi, eodem

perifer dan

penambagan BB

k. Monitor tanda

dan gejala dari

eodem

5 Ketidakefektifan Bersihan

Jalan Nafas

Definisi :

Ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau

obstruksi dari saluran

pernapasan untuk

mempertahankan kebersihan

jalan nafas.


Tidak ada batuk

Suara napas tambahan

Perubahan frekuensi

pernapasan

Perubahan irama napas

Sianosis

Kesulitan berbicara atau

mengeluarkan suara

NOC



x24 jam diharapkan

bersihan jalan napas klien

efektif dengan kriteria hasil

:

1. Menunjukan

pembersihan jalan

napas yang efektif ,

yang dibuktikan

oleh pencegahan

aspirasi,; status

pernapasan :

kepatenan jalan

napas,; dan status

pernapasan:

ventilasi tidak

NIC

a. Pemantauan

pernapasan

pasien,

mengumpulkan

dan menganalisis

data pasien (tanda

vital )

b. Manajemen jalan

napas

c. Berikan

udara/oksigen

d. Pengaturan posisi,

mengubah posisi

pasien

e. Lakukan dan

Penurunan bunyi napas

Dispneu

Sputum dalam jumlah

yang berlebihan

Batuk yang tidak efektif

Orthopneu

Gelisah

Mata terbuka lebar

Faktor-faktor yang

berhubungan :

Lingkungan

- Perokok Pasif

- Mengisap asap

- Merokok

Obstruksi Jalan Napas

- Spasme jalan

napas

- Mokus dalam

jumlah berlebihan

- Eksudat dalam

jalan alveoli

- Materi asing

dalam jalan napas

- Adanya jalan

napas buatan

- Sekresi

bertahan/sisa

sekresi

- Sekresi dalam

bronki

Fisiologis

terganggu.

2. Menunjukan status

pernapasan :

kepatenan jalan

napas , yang

dibuktikan oleh

indicator:

3. Kemudahan

bernapas

4. Frekuensi dan irama

pernapasan baik

5. Pergerakan sputum

keluar dari jalan

napas

6. Pergerakan

sumbatan keluar

dari jalan napas

bantu dalam

terapi nebulizer

f. Instrusikan

kepada pasien

tentang batuk dan

teknik nafas

dalam

g. Pengisapan jalan

napas (suction )

h. Kolaborasi

pemberian obat

- Jalan napas

alergik

- Asma

- Penyakit paru

obstruksi kronik

- Hiperplasi

dinding bronkial

- Infeksi

- Disfungsi

neuromuskuler

6 Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau

defisit pada oksigenasi

dan/atau eliminasi

karbondioksida pada

membran alveolar kapiler


pH darah arteri abnormal

pH arteri abnormal

Pernapasan abnormal (mis,

kecepatan, irama,

kedalaman)

Warna Kulit abnormal

(mis, pucat, kehitaman)

Konfusi

Sianosis (pada neonatus

saja)

Penurunan karbondioksida

Diaforesis

Dispnea

Sakit kepala saat bangun

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ….x

24 jam

Gangguan pertukaran

pasien teratasi dengan

kriteria hasi:

NOC:

1. Mendemonstrasikan

peningkatan

ventilasi dan

oksigenasi yang

adekuat

2. Memelihara

kebersihan paru

paru dan bebas dari

tanda tanda distress

pernafasan

3. Mendemonstrasikan

NIC

a. Kaji pola

pernapasan

pasien Monitor

TTV.

b. Posisikan pasien

untuk

memaksimakan

ventilasi

c. Keluarkan

sekret dengan

batuk atau

suction

d. Auskultasi suara

nafas, catat

adanya suara

tambahan

Hiperkapnia

Hipoksemia

Hipoksia

Iritabilitas

Napas cuping hidung

Gelisah

Samnolen

Takikardi

Gangguan penglihatan

Faktor-Faktor yang

Berhubungan

Perubahan membran

alveolar kapiler

Ventilasi-perfusi

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursedlips)

4. Tanda tanda vital

dalam rentang

normal

5. AGD dalam batas

Normal

6. Status neurologis

dalam batas normal

e. Monitor

respirasi dan

status O2

f. Catat

pergerakan

dada,amati

kesimetrisan,

penggunaan otot

tambahan,

retraksi otot .

g. Monitor suara

nafas, seperti

dengkur,

Monitor pola

nafas

h. Auskultasi suara

nafas, catat area

penurunan /

tidak adanya

ventilasi dan

suara tambahan

Kolaborasi

pemberian obat

7 Kerusakan integritas Kulit

Definisi :

Perubahan/gangguan

epidermis dan/atau dermis



x24 jam diharapkan

individu tidak mengalami

NIC

Pressure

Management

a. Anjurkan pasien

Batasan karakteristik :

Kerusakan lapisan kulit

(dermis)

Gangguan permukaan kulit

(epidermis)

Invasi struktur tubuh


Eksternal

- Zat kimia, radiasi

- Usia yang ekstrim

- Kelembapan

- Hipertermia,

Hipotermia

- Faktor mekanik

(mis, gaya gunting)

- Medikasi

- Lembab

- Imobilitas fisik

Internal

- Perubahan status

cairan

- Perubahan

pigmentasi

- Perubahan turgor

- Faktor

perkembangan

- Kondisi

ketidakseimabngan

nutrisi (mis,

obesitas, emasiasi)

- Penurunan

imunologis

kerusakan integritas kulit

dengan kriteria hasil :

Hasil NOC

1. Integritas kulit yang

baik bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

2. Tidak ada luka/lesi pada

kulit

3. Perfusi jaringan baik

4. Menunjukkan

pemahaman dalam

proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya

cedera berulang

5. Mampu melindungi kulit

dan mempertahankan

kelembapan kulit

untuk

menggunakan

pakaian yang

longgar

b. Hindari kerutan

pada tempat

tidur

c. Jaga kebersihan

kulit agar tetap

bersih dan

kering

d. Mobilisasi

pasien (ubah

posisi pasien )

setiap dua jam

sekali

e. Monitor kulit

akan adanya

kemerahan

f. Oleskan lotion

atau

minyak/baby oil

pada daerah

yang tertekan

g. Monitor

aktivitas dan

mobilisasi

pasien

h. Monitor status

nutrisi pasien

i. Memandikan

pasien dengan

- Penurunan sirkulasi

- Kondisi penurunan

metabolik

- Gangguan sensasi

- Tonjolan tulang

sabun dan air

hangat

Insision site care

a. Membersihkan,

memantau dan

meningkatkan

proses

penyembuhan

pada luka yang

ditutup dengan

jahitan, klip, dan

straples

b. Monitor proses

kesembuhan

area insisi

c. Monitor tanda

dan gejala

infeksi pada area

insisi

d. Bersihkan area

sekitas jahitan

atau straples

menggunakan

lidi kapas steril

e. Gunakan

preparat

antiseptic sesuai

program

f. Ganti balutan

pada interval

waktu yang

sesuai atau

biarkan luka

tetap terbuka

(tidak dibalut)

sesuai program

8 Ketidakseimbangan Nutrisi:

Lebih dari Kebutuhan

Tubuh

Definisi :

Asupan nutrisi yang melebihi

kebutuhan metabolic


Mengkonsentrasikan

asupan makanan pada akhir

hari

Disfungsi pola makanan

(mis; membarengi makan

dengan aktivitas lain

Makan sebagai respons

terhadap petunjuk eksternal

Makan sebagai respons

terhadap petunjuk internal

bukan rasa lapar

Aktivitas monoton

Lipatan otot trisep > 15

mm pada pria

Lipatan otot trisep > 25

mm pada wanita

Berat badan 20% diatas

tinggi dan kerangka tubuh

yang ideal


Asupan yang berlebihan

NOC

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan … x 24 jam

diharapkan masalah

keperawatan

ketidakseimbangan nutrisi

lebih dari kebutuhan tubuh

dapat teratasi dengan

Kriteria Hasil :

1. Pasien menyadari

masalah berat badan

2. Pasien mengungkapkan

secara verbal keinginan

untuk menurunkan

berat badan

3. Berpartisipasi dalam

program penurunan

berat badan

4. Berpartisipasi dalam

program latihan yang

teratur

5. Menahan diri untuk

tidak makan banyak

dalam satu waktu

tertentu

6. Mengalami asupan

kalori, lemak,

karbohidrat, vitamin,

NIC

1. Managemen

Nutrisi :

a. Berikan

informasi

yang sesuai

tentang

kebutuhan

nutrisi dan

cara

memenuhi

kebutuhan

tersebut

b. Lakukan

kolaborasi

dengan ahli

diet untuk

menentukan

jumlah kalori

dan jenis zat

gizi yang

dibutuhkan

untuk

memenuhi

kebutuhan

nutrisi

2. Bantuan

menurunkan

dalam kaitannya dengan

kebutuhan metabolic

Asupan yang berlebihan

dalam kaitannya dengan

aktivitas fisik (konsumsi

kalori)

mineral, zat besi dan

kalsium yang adekuat,

tetapi tidak berlebihan

berat badan :

a. Bantu pasien

untuk

mengidentifik

asi motivasi

untuk makan

dan isyarat

internal dan

eksternal yang

dikaitkan

dengan makan

b. Tentukan

bersama

pasien tentang

jumlah

penurunan

berat badan

yang

diinginkan

c. Bantu pasien

menyesuaikan

diet dengan

gaya hidup

dan tingkat

aktivitas

d. Susun rencana

yang realistis

dengan pasien

untuk

mengurangi

asupan

makanan dan

meningkatkan

penggunaan

energy

e. Anjurkan

untuk

mengganti

kebiasaan

yang tidak

diinginkan

dengan

aktivitas yang

disukai

f. Rencanakan

program

latihan fisik,

pertimbangka

n keterbatasan

pasien

g. Anjurkan

pasien untuk

hadir dalam

kelompok

pendukung

penurunan

berat badan

9 Ketidakefektifan Pola Nafas

Definisi : Inspirasi dan/atau

ekspirasi yang tidak memberi

ventilasi.


Perubahan kedalaman

pernapasan



x24 jam diharapkan pola

napas klien efektif dengan

kriteria hasil:

Hasil NOC

NIC

a. Manajemen

jalan napas

b. Pemantauan

tanda vital

Perubahan ekskursi dada

Mengambil posisi tiga titik

Bradipneu

Penurunan tekanan

ekspirasi

Penurunan ventilasi semenit

Penurunan kapasitas vital

Dispneu

Peningkatan diameter

anterior posterior

Pernapasan cuping hidung

Ortopneu

Fase ekspirasi memanjang

Pernapasan bibir

Takipneu

Penggunaan otot aksesorius

untuk bernapas


Ansietas

Posisi tubuh

Deformitas tulang

Deformitas dinding dada

Keletihan

Hiperventilasi

Sindrom hipoventilasi

Gangguan muskulokeletal

Kerusakan neurologis

Imaturitas neurologis

Disfungsi neuromuskuler

Obesitas

Nyeri

Keletihan otot pernapasan

1. Menunjukan pola

pernapasan efektif ,

yang dibuktikan oleh

status pernapasan ;

status pentilasi

pernapasan tidak

terganggu , kepatenan

jalan napas, tidak ada

penyimpangan tanda

vital dari rentang

normal.

2. Perubahan status

pernapasan : ventilasi

tidak terganggu yang

dibuktikan oleh :

a. kedalaman inspirasi

dan kemudahan nafas

b. ekspansi dada

simetris

3. Menunjukan tidak ada

gangguan status

pernapasan ;

a. penggunaan otot

aksesorius

b. suara napas tambahan

pendek napas

c. Pantau pola

pernapasan ,

auskultasi suara

napas

d. Ajarkan teknik

relaksasi

e. Ajarkan teknik

batuk efektif

f. Berikan terapi

nebulizer

ultrasonik dan

udara atau

oksigen

g. Atur posisi

pasien

(fowler)

h. Kolaborasi

pemberian obat

cedera medula spinalis

DAFTAR PUSTAKA

Baughman,Diane C,Hackley,JoAnn C. 2000. Buku Saku Keperawatan Medikal

Bedah. Jakarta : EGC

Smeltzer,Suzanne C, Bare, Breda G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah. Jakarta : EGC

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapiu

Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

Anonim. 2013. Pemeriksaan Penunjang Penyakit Jantung. Online. Available :

http://seputarjantung.com/pemeriksaan-penunjang-penyakit-jantung/

(Diakses pada tanggal 26 September 2015 pukul 20.05 WITA)

Anonim. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gagal Jantung. Online. Available:

http://www.academia.edu/7725387/ASUHAN_KEPERAWATAN_PASIE

N_DENGAN_GAGAL_JANTUNG (Diakses pada tanggal 26 September

2015 pukul 20.15 WITA)

Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC.

Jaya Ziliwu Hasrat. 2013. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gagal Jantung.

(Online). Available: https://olhachayo.files.wordpress.com/2013/12/askep-

gagal-jantung.pdf (26 September 2015)

NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan 2012-2014. Jakarta : Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Nurarif, Amin Huda, Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosis Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Media

Action Publishing

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta :

EGC

https://olhachayo.files.wordpress.com/2013/12/askep-gagal-jantung.pdf

https://olhachayo.files.wordpress.com/2013/12/askep-gagal-jantung.pdf

http://www.academia.edu/7725387/ASUHAN_KEPERAWATAN_PASIEN_DENGAN_GAGAL_JANTUNG

http://www.academia.edu/7725387/ASUHAN_KEPERAWATAN_PASIEN_DENGAN_GAGAL_JANTUNG

http://seputarjantung.com/pemeriksaan-penunjang-penyakit-jantung/

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Jantung

Documents

Transcript of Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Jantung