LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ADHF DI ICCU RSUP DR. SARDJITO

Tugas MandiriStase Praktek Keperawatan Gawat Darurat

Disusun oleh :Mestika Elok Arviana13/375146/KU/17474

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA2015

ADHF (ACUTE DECOMPENSATED HEARTFAILURE)

A. DEFINISIBanyak definisi yang telah digunakan selama lebih 50 tahun untuk mendefinisikan gagal jantung. Gejala gejala yang menjadi sorotan antara lain kompleks gejala seperti haemodynamik, konsumsi oksigen atau kapasitas melakukan kegiatan fisik. Gagal jantung merupakan gejala gejala dimana pasien memenuhi ciri berikut: gejala gejala gagal jantung, nafas pendek yang khas selama istirahat atau saat melakukan aktifitas, dan atau kelelahan; tanda tanda retensi cairan seperti kongestif pulmonal atau pembengkakan tungkai.Selain itu gagal jantung dapat didefinisikan sebagai suatu sindroma klinis dimana pasien memiliki beberapa gambaran antara lain gejala khas gagal jantung (sesak napas saat aktifitas fisik atau saat istirahat, kelelahan, keletihan, pembengkakan pada tungkai) dan tanda khas gagal jantung (takikardia, takipnea, pulmonary rales, efusi pleura, peningkatanjugular venous pressure, edema perifer, hepatomegali) dan temuan objektif pada abnormalitas struktur dan fungsi jantung saat istirahat (kardiomegali, bunyi jantung ketiga,cardiac murmur, abnormalitas pada elektrokardiogram, penigkatan konsentrasinatriuretic peptide).

B. ETIOLOGIAda beberapa keadaan yang mempengaruhi fungsi jantung. Penyebab yang paling umum adalah kerusakan fungsional jantung dimana terjadi kerusakan atau hilangnya otot jantung, iskemik akut dan kronik, peningkatan tahanan vaskuler dengan hipertensi, atau berkembangnya takiaritmia seperti atrial fibrilasi (AF). Penyakit jantung koroner yang merupakan penyebab penyakit miokard, menjadi penyebab gagal jantung pada 70% dari pasien gagal jantung. Penyakit katup sekitar 10% dan kardiomiopati sebanyak 10%.Kardiomiopati merupakan gangguan pada miokard dimana otot jantung secara struktur dan fungsionalnya menjadi abnormal [dengan ketiadaan penyakit jantung koroner, hipertensi, penyakit katup, atau penyakit jantung kongenital lainnya] yang berperan terjadinya abormalitas miokard.

C. PATOFISIOLOGIKetidakmampuan dan kegagalan jantung memompa darah secara langsung menciptakan suatu keadaan hipovolemik relatif yang lebih dikenal denganarterial underfilling. Selain itu respon terhadap faktor faktor neurohormonal (seperti sistem saraf simpatis, renin angiotensin aldosterone system, arginine vasopressin dan endotelin 1) menjadi teraktivasi untuk mempertahankan euvolemia yang menyebabkan retensi cairan, vasokonstriksi, atau keduanya. Pada pasien tanpa gagal jantung, respon ini untuk mengakhiri volume cairan yang telah dipertahakan.Aktivasi neurohormonal juga menstimulasi aktivasi sitokin proinflamasi dan mediator mediator apoptosis miosit. Elevasi neurohormonal dan imunomodulator yang diamati pada pasien dengan ADHF yang dikaitkan dengan perburukan gejala gagal jantung dan perburukan prognosis pasien

D. GEJALA KLINISGejala utama ADHF antara lain sesak napas, konngesti, dan kelelahan yang sering tidak spesifik untuk gagal jantung dan sirkulasi. Gejala gejala ini juga dapat disebabkan pleh kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal jantung, komplikasi yang diidentifikasikan pada pasien dengan gejala ini. variasi bentuk penyakit pulmonal termasuk pneumonia, penyakit paru reaktif dan emboli pulmonal, mungkin sangat sulit untuk dibedakan secara klinis dengan gagal jantung.

E. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium :a. Hematologi : Hb, Ht, Leukositb. Elektrolit : K, Na, Cl, Mgc. Enzim Jantung (CK-MB, Troponin, LDH)d. Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT, SGPT.e. Gula darahf. Kolesterol, trigliseridag. Analisa Gas Darah2. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :a. Penyakit jantung koroner : iskemik, infarkb. Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )c. Aritmiad. Perikarditis3. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :a. Edema alveolarb. Edema interstitielsc. Efusi pleurad. Pelebaran vena pulmonalise. Pembesaran jantung

F. PenatalaksanaanTujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah :1. Mendukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.2. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan- bahan farmakologis3. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi diuretik , diet dan istirahat.4. Menghilangkan faktor pencetus ( anemia, aritmia, atau masalah medis lainnya )5. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya baik secara medis maupun bedah.

G. Diagnosa Keperawatana. Penurunan Curah JantungBatasan Karakteristik:Perubahan kecepatan jantung. Aritmia Bradikardia Perubahan EKG Palpitasi TakikardiP erubahan preload edema penurunan tekanan vena central penurunan tekanan arteri paru kelemahan distensi vena jugularis murmur peningkatan BBPerubahan afterload kulit berkeringat dispnea penurunan nadi perifer penurunan tahanan tekanan darah sistemik perubahan warna kulit

NOCNIC

Keefektifan pompa jantungKriteria hasil yang disarankan:a. Menunjukkan curah jantung yang memuaskan,dibuktikan dengan keefektifan pompa jantung,status sirkulasi,perfusi jaringan(organ abdomen) dan perfusi jaringan(perifer).b. Status sirkulasiMenunjukkan status sirkulasi dibuktikan dengan indikator kegawatan sebagai berikut: Denyut jantung dalam batasnormal Tekanan vena central dan tekanan dalam paru dalam batas normal Hipotensi ortostatis tidak ada Distensi vena leher tidak ada Edema perifer tidak ada Asites tidak ada Denyut perifer kuat dan simetris Status kognitif dalam status normalPerawatan jantung akut Evaluasi nyeri dada (seperti:intensitas, lokasi, penyebaran, durasi, faktor presipitasi, dan faktor yang meringankan) Pantau ritme dan denyut jantung Auskultasi bunyi jantung Pantau status neurologis Pantau masukan/keluaran , keluaran urin dan berat badan setiap hari Pilih lead EKG terbaik untuk pemantauan lebih lanjut Dapatkan 12-lead EKG Pantau fungsi ginjal Pantau fungsi hati Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik Pantau faktor yang menentukan dalam pemberian oksigen Pertahankan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan penyembuhan Hindari mengambil suhu rektal Mencegah pembentukan trombus perifer Memberikan medikasi untuk mengurangi/mencegah nyeri

b. Nyeri akut b/d agen injuri fisikBatasan karakteristik: Melaporan nyeri secara verbal dan non verbal Menunjukkan kerusaan Posisi untuk mengurangi nyeri Gerakan untuk melindungi Gangguan tidur Perubahan dalam nafsu makan Respon otonom perubahan otonom dalam tonus otot

NOCNIC

Kriteria hasil yang disarankan:a. Kontrol nyerib. Tingkat kenyamanan

Manajemen nyeri Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgetik Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien Anjurkan untuk istirahat yang adekuat untuk mengurangi nyeri Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalaman terhadap nyeri Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien Pilih variasi dari ukuran pengobatanPemberian analgesik Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas,dan hebatnya nyeri sebelum mengobati pasien Cek order mengenai obat,dosis dan frekuensi analgesik yang diberikan Pilih analgesik yang tepat Tentukan analgesik yang disukai,rute pemberian dan dosis untuk mencapai analgesik yang optimal Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat Berikan analgesik adjuvan dan atau pengobatan ketika dibutuhkan analgesia yang potensial Pertimbangkan penggunaan infus yang berkelanjutan Pencegahan keamanan untuk pasien yang menerima analgesik Instruksikan untuk meminta pengobatan nyeri PRN sebelum nyeri menjadi hebat

c. Resiko ketidakseimbangan elektrolitNOCNIC

Kriteria hasil yang disarankan:a. Keseimbangan elektrolit dan asam basab. Hidrasic. Pengetahuan:cara perawatand. Respon pengobatane. Kontrol resikof. Deteksi resikog. Status tanda-tanda vital

Manajemen elektrolit : hipokalemia Mengambil spesimen untuk analisis kadar potasium dan ketidakseimbangan elektrolit Pantau nilai labor yang berhubungan dengan hipokalemia Pantau fungsi ginjal yang menyebabkan penurunan kadar postasium Pantau gastrointestinal yang menyebabkan penurunan kadar postasium Berikan suplemen postasium sesuai resep yang diberikan Pantau fungsi ginjal,EKG,dan serum postasium saat penggantian Cegah iritasi akibat suplemen postasium Pantau keracunan digitalis Hindari pemberian zat alkalin Pantau manifestasi pada neurologis akibat kondisi hipokalemia Hindari pemberian zat alkalin Pantau manifestasi jantung akibat kondisi hipokalemia Pantau manifestasi pulmonal akibat kondisi hipokalemia Posisikan pasien untuk bantuan ventilasi Pantau tanda-tanda kegagalan nafas Pantau kejadian hiperkalemia Pantau diuresis berlebihan Pantau status cairan,termasuk intake dan output Berikan makanan yang mengandung postasium tinggi

d. Intoleransi aktifitas b/d insufisiensi O2NOCNIC

Daya TahanIndikator :Kinerja rutin yang biasaAktivitasPenampilan istirahatKonsentrasiKekuatan ototKadar oksigen darahTerapi aktivitas Kolaborasi dengan terapis kegiatan, fisik, dan / atau rekreasi dalam perencanaan dan monitoring program aktivitas, yang sesuai. Tentukan komitmen pasien untuk peningkatan frekuensi dan / atau berbagai aktivitas. Membantu untuk mengeksplorasi makna pribadi aktivitas biasa (misalnya, bekerja) dan / atau aktivitas rekreasi favorit. Membantu untuk memilih aktivitas sesuai dengan fisik, capabiliti psikologi, dan sosial. Membantu untuk fokus pada apa yang dapat pasien lakukan, bukan pada ketidakmampuan. Membantu untuk mengidentifikasi dan memperoleh sumber daya yang dibutuhkan untuk aktivitas yang diinginkan Membantu untuk mendapatkan transportasi aktivitas, yang sesuai. Membantu pasien untuk mengidentifikasi preferensi untuk aktivitas. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang berarti. Membantu pasien untuk menjadwalkan periode waktu tertentu untuk aktivitas pengalihan ke rutinitas sehari-hari. Membantu pasien/ keluarga untuk mengidentifikasi defisit pada tingkat aktivitas. Anjurkan pasien/ keluarga tentang peran aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam fungsi menjaga kesehatan. Instruksikan pasien/ keluarga bagaimana melakukan aktivitas yang diinginkan atau yang dianjurkan. Membantu pasien/ keluarga untuk beradaptasi dengan lingkungan agar mengakomodasi aktivitas yang diinginkan. Memberikan aktivitas untuk meningkatkan rentang perhatian dalam konsultasi dengan PL Memfasilitasi substitusi aktivitas ketika pasien telah terbatas dalam waktu, energi, atau gerakan. Rujuk ke pusat-pusat pelayanan masyarakat atau program aktivitas Membantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya, ambulasi, tranfers, berputar, dan perawatan pribadi), yang diperlukan. Memberikan aktivitas motorik kasar bagi pasien hiperaktif Buatlah lingkungan yang aman untuk gerakan otot kontinu besar, seperti yang ditunjukkan Menyediakan aktivitas motorik untuk meredakan ketegangan otot Menyediakan permainan kelompok nonkompetitif, terstruktur, dan aktif. Mempromosikan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan pengalihan ditujukan untuk mengurangi kecemasan, kelompok bernyanyi, voli, tenis meja, berjalan, berenang, sederhana, tugas beton, game sederhana, tugas-tugas rutin, tugas-tugas rumah tangga, perawatan teka-teki dan kartu. Memberikan penguatan positif untuk berpartisipasi dalam aktivitas. Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Memantau emosional, fisik, sosial, ang respon rohani untuk aktivitas Membantu pasien untuk memantau kemajuan menuju pencapaian tujuan sendiriManajemen energi Tentukan keterbatasan fisik pasien Tentukan pasien/ yang lainnya yang signifikan penyebab persepsi kelelahan Mendorong verbalisasi perasaan tentang keterbatasan Menentukan penyebab kelelahan (misalnya, perawatan, nyeri, dan obat-obatan) Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang dibutuhkan untuk membangun ketahanan Memantau asupan nutrisi untuk memastikan sumber energi yang memadai Konsultasikan dengan ahli gizi tentang cara-cara untuk meningkatkan asupan makanan berenergi tinggi Memantau pasien untuk bukti dari kelelahan fisik dan emosional yang berlebihan Memantau respons kardiorespirasi terhadap aktivitas (misalnya, takikardia, dysrhytmias lainnya, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, tingkat pernapasan). Pola tidur. Monitor / catatan pasien dan jumlah jam tidur Memantau lokasi dan sifat ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan / aktivitas ketidaknyamanan fisik yang dapat mengganggu fungsi kognitif dan self-monitoring / regulasi aktivitas Tetapkan batas dengan hiperaktif bila mengganggu orang lain atau dengan pasien. Batasi rangsangan lingkungan (misalnya, cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi Batasi jumlah dan interupsi oleh pengunjung, yang sesuai Mempromosikan bedrest/aktivitas limination (misalnya, meningkatkan jumlah waktu istirahat). Mendorong alternatif istirahat dan periode aktivitas. Aturlah aktivitas fisik untuk mengurangi kompetisi untuk suplai oksigen ke fungsi tubuh yang vital (misalnya, menghindari aktivitas segera setelah makan) Gunakan pasif dan / atau rentang aktif-of-gerakan latihan untuk meredakan ketegangan otot Menyediakan menenangkan aktivitas pengalihan untuk mempromosikan relaksasi Mendorong tidur siang, jika sesuai Membantu pasien untuk menjadwalkan waktu istirahat Hindari aktivitas perawatan selama waktu istirahat yang dijadwalkan Rencana aktivitas untuk perods ketika pasien memiliki energi yang paling Membantu pasien untuk duduk di sisi tempat tidur (misalnya, ambulasi, transfer, berputar, dan perawatan pribadi), yang diperlukan Memantau administrasi dan efek stimulan dan depresi. Mendorong aktivitas fisik (misalnya, ambulasi kinerja aktivitas hidup sehari-hari, konsisten dengan sumber-sumber energi pasien) Memantau oksigen pasien respon (misalnya, denyut nadi, irama jantung, dan tingkat pernapasan) untuk perawatan diri atau menyusui aktivitas Ajarkan teknik lain pasien dan signifikan dari perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya, teknik ang pemantauan diri mondar-mandir untuk kinerja aktivitas hidup sehari-hari) Anjurkan pasien / signifikan lainnya untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan bahwa pengurangan yang diperlukan dalam aktivitasPerawatan jantung : Rehabilitasi Memantau toleransi aktivitas pasien Menjaga ambulasi jadwal, sebagai ditoleransi Mendorong harapan yang realistis untuk pasien dan keluarga Anjurkan pasien dan keluarga pada obat yang diresepkan dan over-the-counter yang sesuai Anjurkan pasien dan keluarga pada faktor risiko modifikasi jantung (misalnya, merokok cessations, diet, dan olahraga), yang sesuai. Anjurkan pasien pada perawatan diri nyeri dada (misalnya, mengambil nitrogliserin sublingual setiap 5 menit tiga kali, jika nyeri dada tak henti-hentinya, mencari perawatan darurat medis) Anjurkan pasien dan keluarga pada latihan, termasuk pemanasan, daya tahan, dan pendinginan, yang sesuai Anjurkan pasien dan keluarga pada setiap mengangkat / mendorong batas berat, jika sesuai. Anjurkan pasien dan keluarga pada setiap pertimbangan khusus dengan aktivitas hidup sehari-hari (misalnya, mengisolasi aktivitas dan memungkinkan waktu istirahat), jika sesuai. Anjurkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka dan tindakan (misalnya, sayatan sternum atau situs kateterisasi), jika sesuai Anjurkan pasien dan keluarga pada perawatan lanjutan Koordinat pasien rujukan (misalnya, makanan, pelayanan sosial, dan terapi fisik) Anjurkan pasien dan keluarga terhadap akses layanan darurat yang tersedia di komunitas mereka, yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKACorwin, E.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.Dochterman, JM., Bullechek, GM. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi Keempat. St. Louis: Mosby .Morhead, S., Jhonson, M., Maas. ML., Swanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Keempat. St. Louis: MosbyNorth American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2012-2014. PhiladelphiaPrice & Wilson, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC,