LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERWATAN PADA PASIEN

DENGAN KASUS “FRAKTUR FEMUR”

DI RUANG IGD

RSUD Dr. ISKAK TULUNGAGUNG

        I.            Definisi

a.       Fraktur adalah gangguan pada kontinuitas tulang normal yang terjadi karena adanya tekanan

yang besar, dimana tulang tidak dapat menahan tekanan tersebut dan disertai dengan

perlukaan jaringan sekitarnya (Brunner dan Suddrat).

b.      Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya

disebabkan oleh cedera (Masjoer 2000)

c.       Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bias terjadi akibat trauma

langsung (kecelakaan dll) dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki laki dewasa. Patah

pada daerah ini menimbulkan perdarahan yang cukup banyak menyebabkan penderitaan

(FKUI,1995 : 543)

     II.            Etiologi

a.       Fraktur akibat peristiwa trauma

Sebagian fraktur disebabkanoleh kekuatan yang tiba-tiba berlebihan yang dapat berupa

pemukulan, penghancuran, perubahan tempat. Bila tekanan kekuatan langsungan, tulang

dapat pada tempat yang terkena dan jaringan lunak juga pasti akan ikut rusak serta kerusakan

pada kulit.

b.      Akibat kelelahan atau tekanan.

Retak dapat terjadi pada tulang seperti halnya pada logam dan benda lain akibat tekanan

berulang. Hal ini sering terjadi pada atlet, penari atau calon tentara yang berbaris atau

berjalan dalam jarak jauh.

c.       Fraktur patologik karena kelemahan pada tulang

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal bila tulang tersebut lunak (misalnya oleh

tumor) atau tulang-tulang sangat rapuh.

   III.            Manifestasi Klinis

1.      Nyeri

Terjadi karena adanya spasme otot tekanan dari patahan tulang atu kerusakan jaringan

sekitarnya.

2.      Bengkak

Bengkak muncul dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada daerah fraktur dan

ekstravasi daerah jaringan sekitarnya.

3.      Memar

Terjadi karena adanya ekstravasi jaringan sekitar fraktur.

4.      Spasme otot

Merupakan kontraksi involunter yang terjadi disekitar fraktur.

5.      Gangguan fungsi

Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang fraktur,nyeri atau spasme otot, paralysis dapat

terjadi karena kerusakan syaraf.

6.      Mobilisasi abnormal

Adalah pergerakan yang terjadi pada bagian yang pada kondisi normalnya tidak terjadi

pergerakan.

7.      Krepitasi

Merupakan rasa gemeretak yang terjadi saat tulang digerakkan.

8.      Deformitas

Abnormal posisi tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang

mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, dan menyebabkan tulang kehilangan bentuk

normalnya.

  IV.            Patofisiologi

Kerusakan fragmen tulang/ cedera jaringan lunakPembuluh darah terputusPerdarahanluka terbuka 

mempermudah kuman masuk

Penggumpalan darahResti infeksiPengeluaran bradikinin dan berikatan dengan neciceptor

Pergeseran tulang Pengeluaran mediator kimia (histamine)Reaksi inflamasi

Kerusakan intregitas kulit 

DeformitasNyeri

Keterbatasan mobilisasi fisik

Ekstremitas tidak berfungsi dengan baik 

     V.            Komplikasi

1.      Malunion (tukang patah sembuh dalam posisi yang tidak semestinya)

2.      Delayed union (proses penyembuhan yang terus berjalan tetapi dengan kecepatan yang lebih

lambat dari keadaan nomal)

3.      Non union (tulang yang tidak menyambung kembali)

4.      Terjadi kekakuan sendi

5.      Atrofi otot dan infeksi

  VI.            Pemeriksaan penunjang

1.      Pemeriksaan fotoradiologi

2.      Pemeriksaan darah lengkap

3.      Athography

4.      Lamograph

5.      Bone scanning

6.      MRI

VII.            Penatalaksanaan

Tindakan penanganan fraktur dibedakan berdasarkan bentuk dan lokasi serta usia. Berikut

adalah tindakan pertolongan awal pada penderita fraktur :

1.      Kenali cirri awal patah tulang memperhatikan riwayat trauma yang terjadi karena benturan,

terjatuh atau tertimpa benda keras yang menjadi alasan kuat pasien mengalami fraktur.

2.      Jika ditemukan luka yang terbuka, bersihkan dengan antiseptic dan bersihkan perdarahan

dengan cara dibebeat atau diperban.

3.      Lakukan reposisi (pengembalian tulang ke posisi semula) tetapi hal ini tidak boleh dilakukan

secara paksa dan sebaiknya dilakukan oleh para ahli dengan cara operasi oleh ahli bedah

untuk mengembalikan tulang pada posisi semula.

4.      Pertahankan daerah patah tulang dengan menggunakan bidai atau papan dari kedua posisi

tulang yang patah untuk menyangga agar posisi tetap stabil.

5.      Berikan analgetik untuk mengaurangi rasa nyeri pada sekitar perlukaan.

6.      Beri perawatan pada perlukaan fraktur baik pre operasi maupun post operasi.

    VIII.     Diagnosa

1.      Nyeri

2.      Keterbatasan mobilisasi fisik

3.      Kerusakan intregitas kulit

4.      Resiko tinggi terhadap infeksi

5.      Defisit perawatan diri

  IX.            Intervensi

Diagnosa : Nyeri

1.      Pertahankan mobilisasi yang sakit dengan tirah bening

R/ Menghilangkan nyeri dan mencegah terjadinya kesalahan posisi tulang

2.      Tinggikan dan dukung ektremitas yang terkena

R/ Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema dan menurunkan nyeri

3.      Evaluasi keluhan nyeri

R/ mengetahui skala nyeri pasien

4.      Dorong klien mendiskusikam masalah sehubungan dengan cedera

R/ Menurunkan ansietas

5.      Beri alternative kenyamanan seperti teknik nafas dalam, sentuhan terapiotik, imajinasi

fisualisasi

R/Meningkatkan rasa nyaman pasien

6.      Observasi tanda-tanda vital

R/ Mengetahui perubahan umum pasien

7.      Kolaborasi pemberian analgetic

R/ Menurunkan nyeri pasien

Diagnosa : Keterbatasan mobilisasi fisik

1.      Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan oleh fraktur/cedera

R/ Mengetahui derajat imobilisasi fisik

2.      Instruksikan pasien untuk bantu latihan rentang gerak pasif aktif

R/ Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang meningkatkan tonus otot,

mempertahankan gerak sendi, mencegah kontraktor atu atrofi

3.      Tempatkan dalam posisi terlentang secara periodic

R/ Menurunkan resiko kotraktor flexsi panggul

4.      Bantu atau dorong perawatan diri

R/ Meningkatkan sirkulasi dan peratan diri langsung

5.      Kaji tanda tanda vital pasien

R/ Mengetahui keadaan umum pasien

6.      Kolaborasi dengan fisioterapi

R/ Mempercepat penyembuhan paisen

Diagnosa : Kerusakan intregitas jaringan

1.      Kaji kerusakan kulit

R/ Mengetahui seberapa parah kerusakan kulit

2.      Massage penonjolan tulang

R/ Menurunkan pada area luka

3.      Penggunaan gips kering dan perawatan kulit

R/ Mencegah penambahan kerusakan kulit

4.      Traksi kulit dan perawatan kulit

R/ mencegah kontaminasi pada luka.

Diagnosa : Resiko tinggi infeksi

1.     Pantau tanda-tanda vital.

R/mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat.

2.    Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

R/ mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen.

3.    Lakukan perawatan terhadap prosedur inpasif seperti infus, kateter, drainase luka, dll.

R/ untuk mengurangi risiko infeksi nosokomial.

4.    ika ditemukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.

R/ penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bisa terjadi akibat terjadinya

proses infeksi.

5.      Kolaborasi untuk pemberian antibiotik.

 R/ antibiotik mencegah perkembangan mikroorganisme patogen

     X.            Daftar Pustaka

1.      Barbara, C. B., (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah, Volume I,

EGC:Jakarta

2.      Doenges, dkk, (2005). Rencana asuhan keperawatan pedoman untuk perencanaan dan

pendokumentasian perawatan pasien. EGC: Jakarta

3.      Mansjoer, dkk., (2000). Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3. Media Aesculapius: Jakarta

4.      Sjamsuhidajat R., (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC: Jakarta

STIKes Hutama Abdi Husada TulungagungFORMAT PENGKAJIAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR : 661654DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN Nama Lengkap (Nama sendiri) Sex Umur /Tgl lahir

Age Sandi Laki-laki 11 tahunAlamat Pasien (Menurut KTP/SIM)

No. KTP/SIM : -Jln/Dsn : BaronKel/Desa : KaranganKec. : KaranganKodya/Kab. : Trenggalek

Agama Suku Bangsa Kasus PolisiIslam Jawa Indonesia -

Status Perkawinan Jenis Pembayaran

Pendidikan Pekerjaan

Belum kawin BPJS SD Siswa/Belum bekerja

Cara Datang Transportasi ke IRD KomunikasiDi bawa dengan mobil pribadi ke IRD RSUD Dr. ISKAK Tulungagung

Menggunakan mobil pribadi

Baik

Kejadian tgl : 25-02-2014 Jam : 21.50 WIB Di Desa Karangan

Datang di IRD tgl : 25-02-2024 Jam : 22.45 WIB

Keadaan Pra Hospitalisasi : GCS : 3,4,5Tensi 100/60 mmHg, Nadi : 90x/mntPernafasan : 20x/mnt, Suhu : 37°C Tindakan Pra Hospital : Tidak ada

TRIAGE : P1 oleh perawat Keluhan Utama (Subyektif) : Nyeri pada paha sebelah kanan yang mengalami patah setelah kecelakaan

S.ax : 37 °CS.rec : - °C

N : 90 x/mntT : 100/60 mm/Hg

P : 20 x/mnt (Pediatri)BB : 30 Kg

Riwayat Penyakit :

Tidak ada

Riwayat Alergi : Ya P Tidak Lain - lain

Kategori Triage : P P1 P2 P3 PO

Keadaan Umum ; (Obyektif) : Baik Sedang P Buruk

        Pernafasan : (B)Gerak dada Simetris AsunetrisPernafasan : (B)

        Normal P        Retractive         Kusmaul         Dangkal         Trachypnoe

Sirkulasi : (C)N.Carotis : 90x/mntN.Radial : 90X /mntKulit Muskulo :

        Normal         Jaundice        Cyanosis P        Pucat         Berkeringat        Akral : Hangat

GCS : 3,4,5

R.Mata : 4R.Verval :5R.Motorik : 6Total : 15

Pemeriksaan Fisik (Assasment) Keterangan

 

Jam :

23.45 WIB24.10 WIB24.25 WIB

Pemeriksaan : Lab / Foto / ECG / Lain – lain

Pemeriksaan darah lengkapFoto rontgen terdapat patah tulang pada paha sebelah kananCT Scan

k/u : lemah, ansietas

Thorak : mur-mur (-), nafas vaskuler,ronchi(-)Whezing(-), s1s2 singgel regular

Abd : Bu(+), sonor

Eks : Akral hangat, reflek patella -/+, Reflekpupil+/+

5 5

1 5 Frakturfemur 1/3 bawah 

Diagnosa : Fraktur Femur

Jam

22.55 WIB23.05 WIB

23.15 WIB

23.45 WIB24.10 WIB24.25 WIB

Terapi / Tindakan / Konsul

        Memberi terapi infuse NS 14 TPM        Memasang gips, Tirah baring pada 1/3 paha

kanan        Injeksi Antrain 1 ampul

Injeksi Ranitidin 1 ampul        Pengambilan darah lengkap        Foto rontgen        CT Scan

Jawaban / catatan

Jam keluar IRD : 04.00 WIB

Tindakan Lanjut KRS MRS P PP D Operasi Pindah ke bag…….. Lain – lain ……….

Tanggal : 25-02-2014

Nama Perawat : M.Hangga Perdana K.

Tanda Tangan

 

ANALISA DATA

Nama Pasien : An.”A”

Umur : 11 Tahun

No. Register : 661654

KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB

Ds : Px mengatakan paha sebelah kanan terasa nyeri

Do : k/u lemah, paha kanan terasa nyeri skala 4, px tampak menyeringai,ada robekan pada paha kananTD : 100/60

Tekanan dankekerasan langsung

 

Nyeri

S : 37 °CN : 90x/menitR : 20/ menit

Tekanan dankekerasan langsungdan jaringan

sekitarnya 

Keterbatasanmobili

sasi fisi

 Ds : Kaki kanan sakit saat digerakan

Kerusakanfragmen tulang 

Do : k/u lemah, badrest, ada luka dipaha sebelah kanan, px kesakitan saat kaki sebelah kanan digerakan, ada patah tulang dibagian 1/3 paha kanan TD : 100/60 mm/Hg

Pergeserantulang 

S : 37°C N : 90x/ menitR : 22x/ menit

 

Deformitas 

Keterbatasanmobilisasi fisik 

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An “A”

Umur : 11 tahun

No. Register : 661654..

NO TANGGAL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL

TERATASI TTD

1

2

25-02-2014

25-02-2014

-Nyeri- Ds : Px mengatakan paha sebelah kanan terasa nyeri

Do : k/u lemah, paha kanan terasa nyeri skala 4, px tampak menyeringai,TD : 100/60S : 37°CN : 90x/menitR : 20/ menit

-Keterbatasan mobilisasi fisik- Ds : Kaki kanan sakit saat digerakan

Do : k/u lemah, badrest, ada luka dipaha sebelah kanan, px

Belum teratasi

Belum teratasi

kesakitan saat kaki sebelah kanan digerakanTD : 100/60 mm/HgS : 37°CN : 90x/ menitR : 22x/ menit

  RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : An “A”

Umur : 11 tahun

No. Register : 661654

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUANKRITERIA

STANDARTRENCANA TINDAKAN

1. Nyeri Dalam 1x 24 px

diharapkan sudah

berkurang rasa

nyerinya

Px tidak merasa nyeri

pada paha sebelah

kanan

   Pertahankan imobilisasi

yang sakit dengan tirah

baring, gips, pembebat,

traksi

Dukung dan tinggikan

2.

e.       

Keterbatasan mobilisasi fisk Dalam 1x 24 jam px

diharapkan sudah bias

menggerakan sedikit

kaki/paha sebelah

kanannya

Px bisa menngerakan

kakinya/paha sebelah

kanan

ekstremitas yang terkena

Evaluasi keluhan nyeri

     

d Dorong menggunakan teknik

manajemen stress seperti

ditraksi dan relaksasi

Bi Berikan obat sebelum

perawatan aktif

Kaji derajat imobilisasi

yang dihasilkan cedera

Dorong partisipasi pada

aktivitas terapiotik

 Pertahan posisi ektremitas

yang sakit dan pasang

tirah baring, gips dan

pembebatan

Jelaskan pantangan dalam

melakukan aktivias

a.        Bantu dan dorong pasien

dalam perawatan diri

TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : An “A” Umur : 11 Tahun No. Register

:661654 Kasus :Fraktur femur

NO NO. DX TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI TANDA

TANGANTANGGAL/

JAM

1 1 25-02-201422.55 WIB23.00 WIB

23.03 WIB23.05 WIB

23.15 WIB

23.20 WIB

23.45 WIB24.10 WIB

        Memasang infus NS        Mempertahankan posisi imobilisasi pasien        Membersihkan luka pasien        Obsevasi TTV dan Pasang gips pada paha

kanan pasien, dan melakukan pembebatan serta pasang tirah baring

        Injeksi Antrain 1 ampul (IV)Injeksi Ranitidin 1 ampul (IV)

        Ajarkan pasien teknik distraksi dan nafas dalam u/ mengurangi rasa nyeri

        Pengambilan darah lengkap        Foto rontgen

26-02-201404.00 WIB

2. 2 25-02-201422.55 WIB23.00 WIB

23.03 WIB23.05 WIB

23.15 WIB

23.25 WIB23.30 WIB

23.45 WIB24.10 WIB

        Memasang infus NS        Mempertahankan posisi imobilisasi pasien        Membersihkan luka pasien        Obsevasi TTV dan Pasang gips pada paha

kanan pasien, dan melakukan pembebatan serta pasang tirah baring

        Injeksi Antrain 1 ampul (IV)Injeksi Ranitidin 1 ampul (IV)

        Mengkaji derajat imobilisasi pasien         Memberi penjelasan pada pasien untuk

meminimalkan aktivitas paha sebelah kanan dan sekitarnya

        Pengambilan darah lengkap        Foto rontgen

26-02-201404.00 WIB

 

Diposkan oleh D3keperawatan di 05.00 Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Bagikan ke Pinterest

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Total Tayangan Laman

103,197 Ada kesalahan di dalam gadget ini

Mengenai SayaD3keperawatan Lihat profil lengkapku

Arsip Blog ▼   2014 (25)

o ▼   Maret (25) lp & askep CKR (NUKE) LP & ASKEP SEPSIS (SISKA) lp & askep DC (Sri W.) lp & askep sepsis (meylana) LP & ASKEP CVA (LYA) LP & ASKEP CVA (WINDA) LP & ASKEP ULCUS DM (CITRA) LP & ASKEP FRAKTUR HUMERUS (MAYA) LP & ASKEP DC (LILIK) LP & ASKEP IMA (LUTFI) LP & ASKEP ABDOMEN BLEEDING (MEGA) LP & ASKEP CKR (MIA) LP & ASKEP ALO (INDRA FERY M,) LP DAN ASKEP FRAKTUR FEMUR (RIFANA DWI YUANSYAH) LP & ASKEP DM (RAHMA) LP & ASKEP CKR (KHOLIS) LP & ASKEP CVA (IDRIS) LP & ASKEP FRAKTUR FEMUR (HANGGA) LP & ASKEP SEPSIS (WULAN) LP & ASKEP DECOMPENSASI CORDIS (RINI) LP & ASKEP ASMA (SITI) LP & ASKEP SEPSIS (MITA) LP & AKEP CVA (IKKE) LP dan SP perilaku kekerasan ASKEP VARICELLA

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURATPADA KLIENTn.S DENGAN DIAGNOSA MEDIK GAGAL JANTUNG KONGESTIF

DI RUANG ICU RS. SALEWANGANG MAROS

Nama Mahasiswa :IWAN RASHAN

S T B : 1422090192

Ruangan : ICU

Tanggal Pengkajian : 06JuLI 2012

A.       PENGKAJIAN

I.          IDENTITAS KLIEN

           Nama : Tn.S No. Reg. :137557

           Umur : 65Thn Tgl. MRS : 02-07-2012

           Jenis Kelamin : laki-laki Diagnosa : CHF

           Suku/Bangsa: Bugis

           Agama : Islam

           Pekerjaan :wiraswasta

           Pendidikan : SMA

           Alamat : Jln DR Ratulangi

II.       RIWAYAT KEPERAWATAN

           Riwayat Sebelum Sakit

1.        Penyakit berat yang penah diderita : Stroke 2 tahun yang

lalu

2.        Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Penambah Fe+

3.        Kebiasaan berobat : RumahSakit

4.        Alergi : Tidakadakeluhan

           Riwayat Penyakit Sekarang

1.        Keluhan utama MRS :Klienmasukrumahsakitdengankeadaanlemahdansesak

2.        Keluhan utama saat ini :Klienmengatakanmasihsesakdanlemah.

           Riwayat Kesehatan Lainnya

           Gigi palsu : Tidak

           Kaca mata : Tidak

           Pendengaran:Tidak

           Lainnya (sebutkan) : Kateterdan IVFD RL

III.    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

           Keadaan umum : Semi koma, klientampak lemah

           Tanda-tanda vital:

∙      S : 36,80C (axilla)

∙      N : 88x/mnt

∙      TD : 150/80 mmHg

∙      RR : 32x/mnt

  Body Systems:

           Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung :Fungsi pernapasan cepat, pernapasan cuping hidung (-)

Trachea : Tak ada kelainan

Bentuk dada : Simetris

           Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan : Pusing (+), sakit kepala (-), palpitasi (-), nyeri dada (), kram kaki (-)

Suara jantung: S3/S4terdengar jelas

           Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran : Semi KomaGCS 5

           Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine :1500-2000ml

Bau : Biasa (Amoniak)

Warna : Kekuningan

Keluhan : Tidak ada masalah

           Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok: Fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut

baik

Rectum : Tdk dikaji

BAB : belum BAB sejak MRS

Diet : Nasi TKTP

           Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi:

Pergerakansendipahadanlututagaksedikitterbataskarenakliennampaklemah

Extremitas

:Extermitasataspergerakanbaikdanextermitasbawahpergerakanyaagaksedikitter

bataskarenakliennampaklemah. Kliennampaklemah

Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).

Kulit :

1.           Warna kulit : Tidakterdapathiperpigmentasi.

2.         Akral : Hangat

3.         Turgor : Baik

           Sistem Endokrin

Terapi hormon : (-)

Karakteristik sex sekunder : Normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : TAK

           Sistem Reproduksi

Kelamin : Bentuk normal, kebersihan baik

IV.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

          Laboratorium tgl 10-07-2012

∙     GDS : 75 Mg/dl

∙     Ureum : 86

∙     Urin acid : 2,2

V.        TERAPI

∙     IVFD RL 28 tpm

∙     Ranitidine 8 jam/IV

∙     Incomine 8 jam/IV

∙     Cefotaxime 8 jam/IV

∙     Dexametason 8 jam/IV

∙     Novalgin

∙     Farmadol 8 jam/drips

∙     Aspilet 2x1

∙     Sohobian drips/hari

VI.     ANALISA DATA

DATA MASALAH

       DS :

1.  Keluargaklienmengatakankliensesak.

2. 

Keluargaklienmengatakankliendalamkeadaanle

mah.

       DO :

1.      Kliennampaklemah

2.      Kliensesak

3.      Nampak terpasangsungkup O2

4.      Nampak terpasangsirimpap

5.      TTV

∙    S : 36,80C (axilla)

∙    N : 88 x/mnt

∙    TD : 150/80 mmHg

∙    RR : 32x/mnt

Gangguanpertukara

n gas

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.     Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan ke dalam alveoli.

C.      RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO &

TANGGAL

DX & KRITERIA HASILINTERVENSI RASIONAL

12-07-

2012

1.       

Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan

pengumpulan cairan ke

dalam alveoli.      KriteriaHasil:

∙     Klientidaksesaklagi

∙     TTV normal

∙  

Klientidakterpasangsungk

up O2.

1.     Auskultasi

bunyi napas.

2.    Observasi

TTV

3.    Berikan

posisi semi

fowler.

4.   Berikan

oksigen

tambahan

sesuai

indikasi

1.     Menyatakan adanya kongesti paru/ pengumulan

secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi

lanjut

2.   

Untukmengetahuiadanyakeadaanpatologispadakl

ien

3.    Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan dan

meningkatkan inflamasi paru maksimal.

4.    Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar,

yang dapat memperbaiki/menurunkan

hipoksemia jaringan

D.     IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO.DX

& JAMIMPLEMENTASI& HASIL EVALUASI

22.00 wita

1. 1.     Auskultasi bunyi napas.

Hasil : terdengar bunyi S3 dan S4

2.    Observasi TTV

Hasil :

S : 370C (axilla)

N : 84 x/mnt

TD : 140/80 mmHg

RR : 32x/mnt

3.    Berikan posisi semi fowler.

Hasil : Klien mengikuti instruksi

yang diberikan.

4.   Berikan oksigen tambahan sesuai

indikasiHasil : Terpasang O2dengan

konsentrasi sebesar 3 liter.

20.15wita

S :Keluargaklien me-

ngatakanklienmasihsesak

O :

        Nampak klienter-

pasangsungku

pO2dengankonsentrasi 3 liter.

        RR klien : 32 x/I dan N : 84

x/menit.

A :Masalahbelumteratasi

P :Lanjutkanintervensi

Diposkan oleh iwan rashan di 04.57 Kirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Bagikan ke Pinterest

Asuhan keperawatan pada Ny.”S” dengan Hipertensi di ruang UGD

RSUD Caruban Kabupaten Madiun

Tanggal pengkajian                 : 26 Januari 2012No. Reg                                   : 0119875Tanggal MRS                          : 26 Januari 2012Diagnosa masuk                      : Oyspepsia dan HipertensiRuang/ Kelas                           : Ruang UGDDokter                                     : Dokter “R” dan Dokter “Y”Jam pengkajian                        : 22.00 WIB

I.          Data subyektif

Nama                                       : Ny. SUmur                                       : 53 TahunAgama                                     : IslamPendidikan                              : -Pekerjaan                                 : -Suku/ bangsa                           : JawaAlamat                                     : Kleberejo

a.       Keluhan utama-          Mual-          Muntah 1 kali-          Pusing-          Sakit kepalab.      Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien mual, muntah dan sakit kepala, kemudian tanggal 26

januari 2012 jam 22.00 WIB pasien dibawa ke RSUD Caruban.

c.       Riwayat penyakit yang lalu

Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki keturunan penyakit seperti DM.

d.      Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki keturunan penyakit seperti DM.

e.       Riwayat psikososial

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien takut dan gelisah karena sering merasakan sakit

kepala dan mual.

f.       Pola istirahat

1.      Di rumah

Pasien gelisah dan tidak bisa tidur.

2.      Di RS

Pasien tenang, tetapi tidak bisa tidur.

g.      Pola nutrisi

1.      Di rumah

-          Pasien selalu menghabiskan porsi makannya

-          Pasien makan nasi dengan lauk pauknya

h.      Personal hygieni

1.      Di rumah

Pasien mandi 2 kali sehari

i.        Pola aktifitas

1.      Di rumah

Keluarga pasien mengatakan pasien masih bisa bekerja sebelum merasakan sakit kepala dan

mual.

2.      Di RS

Pasien bisa tenang, karena pasien sudah merasakan sakit kepalanya berkurang dan tidak

muntah.

II.       Data Obyektif

Pemeriksaan fisik

-  TD                             :150/80 mm/Hg

-  Nadi                          : 88 x/mnt

-  Suhu                          :36° C

-  Respirasi                    : 28 x/mnt

-  BB                             : 60 kg

-  TB                             : 150 cm

A.      Kepala

-  Kulit kepala               : bersih, tidak berminyak

-  Rambut                     : tidak ada ketombe, tidak ada kutu

-  Penyebaran rambut   : merata

-  Bentuk kepala           : simetris

-  Berjalan                     : tidak ada

B.       Mata

-  Bentuk                      : simetris

-  Pupil                          : isokor

-  Sklera                        : putih

-  Konjungtiva              : tidak pucat

-  Palpebra                    : tidak ada pembengkakan

C.       Hidung

-  Bentuk                      :simetris

-  Polip                          : -

-  Deviasi septum          : tidak terdapat pergeseran

-  Epistaksis                  : -

-  Sekret                        : tidak terdapat pada lubang

D.      Wajah

-  Inspeksi                     : tidak pucat

E.       Mulut

-  Bentuk                      : bibirnya simetris

-  Gusi                           : tidak berdarah

-  Gigi                           : tidak berkaries

-  Stomatitis                  : -

-  Warna bibir               : merah, tidak pucat

F.        Telinga

-  Bentuk                      : simetris

-  Kebersihan                : bersih

G.      Leher

-  Tidak ada pembersihan tyroid

H.      Dada

-  Bentuk                      :simetris

-  Pola nafas                  : reguler

-  Alat bantu                 : -

-  Palpalasi                    : simetris, tidak ada retraksi

I.         Pemeriksaan paru-paru

Masih dalam keadaan normal

J.         Pemeriksaan jantung

Masih dalam keadaan normal

K.      Pemeriksaan abdomen

Bentuk simetris, terdapat bissing usus dan mual.

L.       Pemeriksaan kelamin daerah sekitarnya

-  Anus              : tidak terkaji karena pasien malu

-  Genetalis       : tidak terkaji karena pasien malu

M.     Pemeriksaan muskuloskelekal

-  Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai dapat bergerak.

-  Turgor kulit baik

N.      Pemeriksaan neuro

-  Pada saat istirahat pasien bisa tidur dengan tenang

O.      Pemeriksaan status mental

Pasien baik dan tidak kemunduran mental

P.        Peneriksaan penunjang/ Lab

Darah lengkap, penggunaan tes EKG dan GDS

Q.      Pelaksanaan/ therapi

-  Injeksi Renitiddin I ampul

-  Antasid 3x CI

-  Ranitidin tablet  2x1

-  Scaptropil 12,5  2x1

-  Sohobion   1x1

R.       Harapan klien/ keluarga sehubungan dengan penyakitnya.

-  Keluarga pasien ingin segera sembuh dan dapat beraktivitas kembali.

-  Pelayanan yang maksimal untuk pasiennya agar cepat sembuh.

III.    INTERPRESTASI DATA DASAR

Tanggal/bulan/tahun/jam Diagnosa/Masalah/Kebutuhan Data Dasar

26 Januari 2012

22.00 WIB

Diagnosa : Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan tekanan intrakgranial ditandai dengan pasien merasakan nyeri kepala pusing, muntah, mual.

Masalah : Gangguan rasa nyaman nyeri

Kebutuhan :-      Untuk menetralkan asam

lambung maka diberikan-  Renitidin tablet  2x1

-      Untuk mengurangi rasa mual, muntah diberikan

-  Antasid  3xCI-      Untuk menurunkan tekanan

darah diberikan-  Scaptropil 12,5  2x1

-      Agar pasien tidak lemah diberikan vitamin

-  Sohobion  1x1

DS : pasien mengatakan

nyeri pada kepala, pusing,

muntah mual.

DO :

-      TD mencapai 150/80 mm/

Hg

-      Suhu : 36° C

-      Badan tidak panas

-      Wajah tidak pucat

-      Kaki tidak membengkak

-      Pasien lemah

Bagikan ke:

Read more: http://viknovi.blogspot.com/2012/08/askep-hipertensi.html#ixzz3nvxo7s00