LAPORAN PENDAHULUAN

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

1. DEFINISI

a. Hernia nucleus pulposus (HNP) adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh proses

patologik di columna vertebralis pada diskus intervertebralis (Harsono, 1996).

b. HNP merupakan gangguan yang melibatkan rupture annulus fibrosus sehingga

membuat nucleus pulposus menonjol (bulging) / mengalami herniasi dan menekan

akar saraf spinal dan menimbulkan nyeri.

c. HNP yaitu keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus

keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke

dorsolateral menekan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan

2. ETIOLOGI

a. Trauma pada vertebra

b. Spinal stenosis

c. Ketidakstabilan vertebra akibat salah posisi, mengangkat beban, dan lain-lain

d. Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus

mengaibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari

nucleus hingga annulus

3. FAKTOR RESIKO

a. Umur

Kandungan air di dalam diskus intervertebralis akan berkurang secara alamiah

akibat bertambahnya usia sekitar 50-60 tahun. Akan tetapi, beberapa penelitian juga

menunjukkan bahwa HNP dapat terjadi di usia produktif yaitu di antara umur 30-55

tahun.

b. Jenis kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri

pinggang sampai usia 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang

dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang jarena pada wanita keluhan

ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu

proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat

penurunan hormone estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

c. Obesitas

Obesitas adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan lemak tubuh yang

berlebih, shingga berat badan seseorang jauh di atas normal dan dapat

membahyakan kesehatan. Kelebihan berat badan dapat meningkatkan berat pada

tulang belakang dan tekanan pada diskus, struktur tulang belakang serta herniasi

pada diskus lumbalis yang rawan terjadi.

d. Skoliosis parah

Skoliosis adalah suatu kelainan bentuk pada tulang belakang dengan

pembengkokan tulang belakang ke arah samping kiri atau kanan. Kelainan skoliosis

ini sepintas terlihat sangat sederhana. Namun apabila diamati lebih jauh

sesungguhnya terjadi perubahan besar yang luar biasa pada tulang belakang akibat

perubahan bentuk tuulang belakang secara tiga dimensi, yaitu perubahan struktur

penyokong tulang belakang seperti jaringan lunak sekitarnya.

e. Merokok

Keterkaitan antara merokok dengan batuk dapat meningkatkan tekanan intradiscal

yang mengakibatkan pembengkakan pada diskus dan timbul hernia. Penelitian lain

menjelaskan efek dari nikotin menyebabkan penurunal aliran darah pada vertebra

dan merusak metabolism diskus intervertebralis lebih sensitive terhadap stress fisik.

f. Faktor fisik/pekerjaan

Beberapa pekerjaa yang dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang antara lain

mengangkat (lifting), menarik (pulling), mendorong (pushing), membawa (carrying),

menurunkan (lowering), terjatuh (falling), terpeleset (slipping) merupakan faktor yang

signifikan yang dapat menimbulkan nyeri pada tulang belakang. Mislanya pada saat

membungkuk menimbulkan beban pada otot, ligament, dan diskus pada bagian

belakang bawah. Karena tekanan pada bagian diskus belakang bawah meningkat,

maka nucleus pulposus dipaksa untuk keluar sehingga bisa menyebabkan HNP.

4. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi terjadinya HNP berkisar antara 1-2% populasi dunia. HNP lumbalis

paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L4 – L5 dan L5 – S1. Herniasi

diskus vertebralis ditemukan pada 5% pria dan 4% wanita. Kelainan ini lebih banyak

terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak mengangkat dan membungkuk.

HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada usia sekitar 40 tahun dan lebih

banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal lebih sering terjadi pada usia 20-40

tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60 tahun dan angka kejadian pada pria

dan wanita sama

Hampir 80% dari HNP terjadi di daerah lumbal. Sebagian besar HNP terjadi pada

diskus L4-L5 dan L5-S1. Sedangkan HNP servikal hanya sekitar 20% dari

insiden HNP. HNP servikal paling sering terjadi pada diskus C6-C7, C5-C6,

C4-C5. Selain pada daerah servikal dan lumbal, HNP juga dapat terjadi pada

daerah torakal namun sangat jarang ditemukan. Lokasi paling sering dari HNP torakal

adalah diskus T9-T10, T10-T11,T11-T12.

5. MANIFESTASI KLINIS

a. Pada HNP lumbal, timbul Low Back Pain yang diperberat dengan membungkuk,

mengangkat, mengejan, batuk, bersin karena meningkatkan tekanan cairan

intraspinal dan berkurang jika tirah baring.

b. Penjalaran nyeri berupa nyeri radikular akibat iritasi pada radiks saraf. Jika iritasi

saraf terletak di servikal disebut brachialgia karena nyeri dirasakan sepanjang

lengan, sedangkan nyeri redikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan

ischalgia kerena nyeri menjalar sepanjang perjalanan n.ischiadikus dan lanjutannya

ke perifer. Nyeri radikuler digambarkan sebagai nyeri tumpul, rasa terbakar / tajam

disertai sensasi tajam seperti tersengat listrik yang intermiten.

c. Kelemahan otot

d. Parastesia : sindrom lesi yang terbatas pada masing-masing radiks lumbal, antara

lain sebagai berikut:

- L3 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom L3, paresis otot

quadriceps femoris, reflex tendon quadriceps (reflex patella) menurun /

menghilang

- L4 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom L4, paresis otot

quadriceps femoris, tibialis anterior dan tibialis posterior, reflex patella berkurang.

- L5 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom L5, paresis dan

kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan digitorium breves, reflex

tibalis posterior menghilang.

- S1 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom S1, paresis otot

peronialis dan triceps surae, reflex triceps surae (tendon Achilles) menghilang

- C6 : nyeri, kemungkinan parastesia / hipalgesia pada dermatom C6, paresis otot

biceps, reflex biceps berkurang / menghilang

Persarafan Dermatomal

6. KLASIFIKASI

Hernia dibagi berdasarkan letak herniasi di segmen vertebra:

a. Hernia servikalis. Hernia ini jarang terjadi dibanding hernia lumbosacral. Keluhan

utama berupa nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Pergerakan kolumna

vertebralis menjadi terbatas, otot-otit leher spastic, kaku kuduk, reflex biseps yang

menurun / menghilang. Hernia ini mengenai tiga segmen vertebra servikal terakhir

mulai dari C4-C5, C5-C6, dan C6-C7.

b. Hernia Torakalis. Hernia ini sangat jarang terjadi dibanding hernia servikalis dan

hernia lumbosacral. Keluhan utama berupa nyeri radikuler sesuai dengan segmen

vertebra torakalis yang terkena, kelemahan anggota tubuh bagian bawah,

paraparesis. Hernia ini mengenai empat segmen vertebra torakalis terbawah.

c. Hernia Lumbosakral. Hernia ini paling sering terjadi. Keluhan utama berupa nyeri

punggung bawah disertai nyeri radikuler sesuai segmen vertebra yang terkena.

Hernia ini paling sering mengenai segmen vertebra L4-L5 dan L5-S1.

7. PATOFISIOLOGI

Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan /

beban. Pada diskus yang normal / sehat, bila mendapatka tekanan maka nucleus

pulposus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Penurunan

kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga apabila ada gaya

tekan maka akan disalurkan ke annulus dan timbul HNP (bagan 1). Kandungan air

diskus berkurangg seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70%

pada lanjut usia). Selain itu, serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi

yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui annulus

disertai penekanan akar saraf spinalis.

Herniasi dapat bersifat protrusi, yakni keluarnya sebagian nucleus pulposus

melalui celah annulus fibrosus atau bersifat ekstrusi, yakni keluarnya seluruh nucleus

pulposus sehingga terletak di ruang epidural sebagai fragmen bebas.

Progresifitas herniasi diskus secara bertahap :

a. Degenerasi diskus : nucleus pulposus ,emjadi lebih lemah

akibat perubahan kimia dari diskus yang dipengaruhi usia.

Pada tahap ini tidaj terjadi herniasi.

b. Prolaps : bentuk / posisi diskus mulai berubah. Herniasi /

protrusi mulai terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebra.

c. Ekstrusi : gel nucleus pulposus memecahkan dinding lemah

dari annuus fibrosus bahkan keluar dari diskus ke kanalis

spinalis.

d. Sequestrasi : nucleus pulposus memecahkan annulus fibrosus

bahkan keluar dari diskus ke kanalis spinalis.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium : darah rutin dan cairan serebrospinal

b. Radiologi (foto polos) : melihat penyempitan pada sendi vertebra

c. CT Scan : melihat letak protusi diskus

d. MRI : melihat perubahan tulang dan jaringan lunak di sekitar vertebra serta herniasi

e. Myelogram : melihat lokasi lesi untuk menegaskan pemeriksaan fisik sebelum

pembedahan

f. Elektromyografi : melihat lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal

g. Epidural venogram : melihat lokasi herniasi

h. Pungsi lumbal : mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebrospinal.

9. PENATALAKSANAAN

Sasaran utama tatalaksana HNP adalah menghilangkan nyeri dan mengurangi

inflamasi. Sebagian besar kasus herniasi (90%) tidak membutuhkan tindakan operatif /

pembedahan. Tindakan pembedahan jarang dilakukan kecuali pada keadaan tertentu.

Tatalaksana HNP antara lain sebagai berikut :

a. Konservatif

Tirah baring total selama 2-3 minggu di atas kasur yang keras

Medikamentosa

- Analgetik dan NSAID

- Muscle relaxant : tidak dianjurkan karena memiliki efek depresan

- Kortikosteroid oral

- Analgetik adjuvans

Rehabilitasi medic :

- Traksi pelvis : dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik

secara intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna

vertebralis yang ermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis.

Tipe traksi yaitu traksi statis, traksi continue, traksi mekanik terputus-putus,

traksi posisional, traksi manual, dan traksi gravitasional. Indikasi traksi yaitu

LBP dan HNP yang perlu perawatan konservatif. Kontraindikasi yaitu infeksi

spinal, osteoporosis, hipertensi maligna, PJK, kehamilan dan arthtitis

rematoid.

- Termoterapi (terapi panas) : diindikasikan untuk efek analgesic, efek

antiinflamasi setelah fase akut dan merupakan terapi fisik sebelum terapi

latihan, peregangan atau stimulasi listrik.

- Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) : bertujuan memberikan

rangsangan listrik terus-menerus lewat elektroda yang dipasang pada kulit

sehingga terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap

susunan saraf sehingga mengurangi persepsi nyeri.

- Korset lumbal : tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut tetapai

bermanfaat mengurangi nyeri HNP yang kronik.

- Latihan dan modifikasi gaya hidup dengan menurunkan berat badan yang

berlebihan : dianjurkan latihan ketahanan yang bersifat aerobic yang member

stress minimal pada punggung seperti jalan, naik sepeda, atau berenang

yang dimulai seminggu setelah onset LBP.

- Conditioning exercise yang bertujuan untuk memperkuat otot-otot punggung

dimulai sesudah 2 minggu karena apabila dimulai sejak awal akan

memperburuk keluhan penderita.

b. Pembedahan / operatif

Indikasi terapi operatif antara lain sebagai berikut :

- Terapi konservatif gagal mengatasi rasa nyeri hebat sehingga

mengakibatkan aktfitas penderita terbatas

- Kompresi radiks yang disertai gangguan motorik progresif

- Serangan berulang-ulang sehingga mengganguu pekerjaan penderita

- Dijumpai tanda-tanda kompresi kauda equine

Jenis operasi : disrectomy yaitu membuang jaringan diskus intervertebra

yang mengalami herniasi yang menekan radiks saraf.

Ada 3 tipe operasi disrectomy pada penderita HNP, antara lain :

- Classic disrectomy

- Microdiskectomy

- Percutaneous diskectomy

Komplikasi

- Infeksi seperti discitisc / cabses epidural spinal

- Pseudomeningokel akibat sobeknya durameter

- Deficit motorik justru meningkat

- Failed back syndrome, penderita menjalani operasi namun nyeri

pinggang dan tungkai tidak mengalami perbaikan.

10. PENGKAJIAN

a. Aktivitas / istirahat

Gejala :

- Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat benda berat, duduk,

mengemudi dalam waktu lama

- Membutuhkan papan / matras yang keras saat tidur

- Penurunan rentang gerak pada salah satu bagian tubuh

- Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan

Tanda

- Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena

b. Eliminasi

Gejala

- Konstipasi, mengalami kesulitan dalam defekasi

- Adanya inkontinensia atau retensi urine

c. Integritas Ego

Gejala

- Ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan dan

financial keluarga

Tanda

- Tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga atau orang terdekat

d. Neurosensori

Gejala

- Kesemutan, kelemahan dari tangan dan kaki

Tanda

- Penurunan reflex tendon dalam, kelemahan otot, penurunan persepsi

nyeri (sensori)

e. Nyeri / kenyamanan

Gejala

- Nyeri seperti tertusuk pisau yang semakin memburuk dengan adanya

batuk, bersin, membengkokkan badan, mengangkat kaki atau fleksi pada

leher. Nyeri yang tidak ada hentinya atau adanya episode nyeri yang

lebih berat secara intermiten. Nyeri yang menjalar pada kaki, pantat (

lumbal ) atau bahu / lengan; kaku pada leher ( servical ).

- Terdengar adanya suara “krekk” pada saat nyeri baru timbul / saat

trauma / merasa “punggung patah”

- Keterbatasan untuk mobilisasi atau membungkuk kedepan

Tanda

- Sikap : dengan cara bersandar dari bagian tubuh yang terkena.

Perubahan cara berjalan, berjalan dengan terpincang – pincang,

pinggang terangkat pada bagian tubuh yang terkena.

- Nyeri pada saat dipalpasi

f. Keamanan

Adanya riwayat masalah “punggung” yang baru saja terjadi

11. DIAGNOSA DAN INTERVENSI

a. Nyeri b.d kompresi saraf dan spasme otot

Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam klien

mengatakan nyeri berkurang

Criteria hasil :

- Klien mengatakan nyeri berkurang

- Skala nyeri berkurang

- Klien menggunakan teknik nonfarmakologi dalam mengurangi nyeri

seperti teknik relaksasi

Intervensi :

- Identifikasi klien dalam membantu menghilangkan rasa nyerinya

- Berikan informasi tentang penyebab dan cara mengatasinya

- Berikan tindakan menghilangkan rasa nyeri non invfasif dan

nonfarmakologis (posisi, distraksi dan relaksasi)

- Terapi analgesic

b. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan

neuromuskulus

Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Criteria hasil :

- Tidak terjadi kontraktur sendi

- Bertambahnya kekuatan otot

- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

Intervensi :

- Ubah posisi klien tiap 2 jam

- Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak

sakit.

- Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

c. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan : Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Criteria hasil :

- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

Intervensi :

- Rubah posisi tiap 2 jam.

- Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah

yang menonjol

- Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami

tekanan pada waktu berubah posisi

- Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi.

- Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas

terhadap kulit.

DAFTAR PUSTAKA

Pubmed Health. 2012. Herniated Disk http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001478/

diakses tanggal 3 Maret 2013

Smeltzer, Suzane C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth edisi 8

Vol 3, Jakarta : EGC

Wagiu, Samuel A. 2005. Pendekatan Diagnostik Low Back Pain

http://neurology.multiply.com/journal/item/24?&show_interstitial=1&u=%2Fjournal%2Fitem

diakses tanggal 3 Maret 2013

Windari, Ni Wayan. 2010. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Low Back Pain Pada

Pasien Rawat Jalan di Poli Saraf di RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta 2010

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/5FKS1KEDOKTERAN/0810211105/Bab.2.pdf diakses tanggal

3 Maret 2013