LAPORAN PENDAHULUANSTROKE (CVD)

A.DEFINISIStroke/CVD (Cerebro Vaskuler Disease) merupakan gangguan suplai oksigen ke sel-sel syaraf yang dapat disebabkan oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang memperdarai otak dengan tiba-tiba. (Brunner dan Sudart, 2002)Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak. (Corwin, 2001)Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. (Muttaqin, 2008)

B.ETIOLOGITrombosit stroke yang disebabkan oleh bekuan darah di dalam pembuluh darah otak.Embolisme serebral yang disebabkan oleh bekuan darah atau material lain ke otak dari bagian tubuh lain.Iskemia penurunan aliran darah ke otak terutama karena kontriksi pada arteri yang mensuplai darah ke otak tidak stabil.Hematology, serebral pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke jaringan ruang sekitar otak.

C.FAKTOR RESIKO STROKEMenurut Muttaqin, A (2008) antara lain:1.Hipertensi merupakan faktor resiko pertama2.Penyakit cardiovaskuler-embolisme serebral berasal dari jantung3.Kolesterol tinggi4.Obesitas5.Peningkatan hematokrit, meningkatkan resiko infark serebral6.Kontrasepsi oral (khusunya dengan hipertensi, merokok, kadar estrogen tinggi)7.Merokok8.Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)

D.ANATOMI FISIOLOGIAnatomi fisiologi sistem persyarafan (otak)

Penjelasan:1.OtakBerat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh 100 triliun neuron-neuron terdiri dari 4 bagian besar yaitu serebrum (otak besar), sereblum (otak kecil), brain (batang otak), dan diense falon. (Satya negara, 1998)Serebrum terdiri dari 2 hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area motorik primer yang bertanggung jawab dengan pergerakan. Oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan.

2.Sirkulasi darah otakOtak menerima 17% (darah jantung dan menggunakan 20% konsumsi O2 total manusia untuk metabolisme aerobiknya). Otak diperdarai oleh dua arteri yaitu karotis intern dan arteri vertebralis, dalam rongga kranium. Keempat ini saling berhubungan (sistem anatomi sirkulasi).E.TANDA DAN GEJALAMenurut Soekarto (2004) tanda dan gejala stroke adalah sebagai berikut:1.Bila muncul kehilangan rasa atau lemah pada muka, bahu atau kaki terutama terjadi pada separuh badan.2.Merasa bingung, sulit bicara, atau sulit menangkap pengertian.3.Sulit melihat sebelah mata/dengan sebelah mata ataupun kedua mata.4.Tiba-tiba sulit berjalan, pusing dan kehilanga keseimbangan atau koordinasi.5.Sakit kepala yang amat sangat tanpa diketahui penyebab yang jelas.

F.JENIS STROKEDalam Nationan Stroke Association-USA (NSA) menjelaskan bahwa stroke dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu:1.Stroke iskemik (Ischemic Stroke)2.Stroke karena perdarahan mendadak atau stroke hemoragiLebih kurang 82% dari stroke adalah iskemik, meskipun lebih jarang terjadi, srtoke karena perdarahan lebih bahaya.

G.PATOFISIOLOGIPada otak banyak terdapat pembuluh darah arteri dan cabang-cabang yang menyuplai darah ke otak. Setiap darah arteri menyuplai area yang spesifik dari otak, dan beberapa area tersebut mendapatkan suplai lebih dari satu pembuluh arteri. Kekurangan darah segar yang disebabkan oleh gangguan.Ex: Terdapatnya timbunan flak atau pecahnya arteri dapat menimbulkan stroke dengan kata lain stroke adalah gangguan suplai darah pada bagian otak.Tidak ada bagian dari badan dapat mempertahankan atau bertahan hidup bila ada gangguan suplai darah dalam jangka waktu yang lama karena darah membawa oksigen dan bahan makanan lain untuk kehidupan. Dan otak lebih peka. Otak berfungsi sebagai pusat pengendalian badan untuk mengarahkan setiap pemikiran dan gerakan fisik. Bila terjadi gangguan fungsi otak, gejalanya tampak apabila pada tingkah laku dan gerakan orang yang bersangkutan.

H.MANIFESTASI KLINIS1.Daerah otak yang mengalami iskemia menentukan gambaran klinis, kemampuan mental, emosi, bicara, atau gerakan dapat terpengaruhi, banyak kelainan yang bersifat ireversibel.2.Stroke hemoragik sering di sertai oleh nyeri kepala hebat dan hilangnya kesadaran.

I.KOMPLIKASIIndividu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respons pernafasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.Penatalaksanaan Medis:1.Stroke embolik dapat di terapi dengan antikoagulasi.2.Stroke hemoragik di obati dengan penekanan pada penghentian perdarahan dan pencegahan kekambuhan, mungkin diperlukan tindakan bedah.3.Semua stroke di terapi dengan tirah barih dan penurunan rangsang eksternal untuk mengurangi kebutuhan oksigen serebrum. Dapat dilakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan tekanan dan edema intrakranium.

J.ASUHAN KEPERAWATANPengkajian:1.Aktivitas/istirahatGejala: Merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas karena kelemahan kehilangan sensasi atau paralysis (Hemiplagia).Tanda: Gangguan tonus otot (flaksid, spatis) paralitik (Hemiplagia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, dan gangguan tingkat kesadaran.2.SirkulasiGejala: Adanya penyakit jantung (Mi, reumatik, penyakit jantung vaskuler, GJK endokarditis bacterial, polisitemia, riwayat hipotensi post ural).Tanda: Hipertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CSV) sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi vaskuler. Nadi dapat berfariasi (kerena ketidakstabilan fungsi jantung), obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor.3.IntegritasGejala: Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.Tanda: Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, sulit dalam mengekspresikan diri.4.EliminasiGejala: Perubahan pada berkemih seperti inkotenensia urine, anuria, distensi abdomen (kandung kemih berlabihan), bising usus negatif (ileus paralitik)5.Makanan/cairanGejala: Nafsu makan hilang, mual muntah selama akut (peningkatan TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan disfagia.Tanda: Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor resiko).6.NeurosensoriGejala: Sinkope/pusing sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral dan subaraknoid.Tanda: Status mental/tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik, ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami, gangguan tingkah laku. Ex: latergi apatis, dll.7.Nyeri/kenyamananGejala: Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena).Tanda: Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.8.PernafasanGejala: Merokok (faktor resiko)Tanda: Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit dan/tak teratur, suara nafas terdengar ronki.9.KeamananTanda: Motorik/sensorik masalah dengan penglihatan perubahan persepsi terhadap orientasi dengan tubuh stroke kanan kesulitan dalam menelan tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri.10.Interaksi SosialTanda: Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.11.Penyuluhan/pembelajaranGejala: Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke faktor resiko, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol faktor resiko.Pertimbangan: DKC menunjukan rata-rata lama di rawat 3,7 hari.Rencana pemulangan: Mungkin memerlukan obat/penanganan terapeutik, bantu dalam hal transportasi, berbelanja, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas rumah.

K.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKAngiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik.Ex: Perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.CT Scan: Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.Fungsi Lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombus emboli serebral dan TIA.MRI: Menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragik, malfarmasi arteriovena (MAV).Ultrasonogravi doppler: Mengidentivikasi penyakit arteriovena.EEG: Mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas.

L.DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI, DAN RASIONALNODIAGNOSA KEPERAWATANINTERVENSIRASIONAL

1.Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragik, nasospasme edema serebral.Hasil:Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya membaik, fungsi kognitif dan motorik/ sensorik.Mendemonstrasikan tanda-tanda stabil dan tak adanya tanda-tanda peningkatan TIK.1.Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan penyebab khusus selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK.2.Monitor status neurologist sesering mungkin dan membandingkan dengan keadaan normal/ standar.3.Evaluasi pupil, catat ukuran bentuk, kesamaam dan reaksinya terhadap cahaya.4.Letakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan dan dalam posisi anatomis (netral).5.Cegah terjadinya mengejan saat defekasi dan pernafasan yang memaksakan batuk terus menerus.6.Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian oksigen.1.Mempengaruhi tingkat penetapan intervensi kerusakan neurologist atau kegagalan memperbaiki setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan atau dipindahkan ke ruang ICU.2.Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensi peningkatan TIK dan mengetahui lokasi luas dan kemajuan/ resolusi kerusakan SSP.3.Reaksi pupil di atur oleh saraf cranial okumolator dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.4.Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi perfusi jaringan serebral.5.Manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko terjadi perdarahan.6.Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral.

2Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neuromuskuler kelemahan.Perestaria: Flaksid/paralysis hipotonik awal paralysis spatis.Hasil:Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya kontraktur footdrop.Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dengan cara teratur, klasifikasikan melalui skala 0-4.

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring) dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi yang terganggu.

Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kaki sehari jika penderita dapat mentoleransinya.

Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif.

Sokong ekstremitas dalam posisi fungsional, gunakan papan kaki (food board) selama periode paralysis flaksid, mempertahankan posisi kepala netral.

Gunakan penyangga lengan ketika penderita berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi.

Posisi lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

Kolaborasi/konsultasi dengan ahli fisioterapi secara aktif latihan resistif dan ambulasi.Mengidentifikasi kekuatan, kelemahan dan dapat memberikan informasi menjalani pemulihan.

Menurunkan resiko terjadi trauma/iskemia jaringan daerah yang mengalami kerusakan sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan besar meminimalkan dekubitus.

Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional.

Meminimalkan atrofi otot meningkatkan sirkulasi membantu mensegah kontraktur.

Mencegah kontraktur (foot drop) dan memfasilitasi kegunaanya jika berfungsi kembali.

Selama paralysis flaksid penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko terjadinya subluksasio lengan dan sindrom bahu lengan.

Mempertahankan posisi fungsional.

Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menentukan/ menemukan kebutuhan yang berarti/mencegah kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.

3Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/ control otot fasia/oral kelemahan/kelelahan umum.Hasil:Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.Kaji tipe fungsional seperti penderita tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan untuk berbicara/membuat pengertian sendiri.

Minta penderita untuk menulis nama atau kalimat yang pendek.

Berikan metode komunikasi alternative. Ex: menulis dipapan tulis dan berikan petunjuk visual.

Antisipasi dan penuhi kebutuhan penderita.Kolaborasi pada ahli terapi wicara.

Kolaborasi pada ahli terapi wicara.Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan dalam beberapa tahap proses komunikasi.

Menilai kemampuan menulis (agratia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan afasia motorik.

Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang mendasarinya.

Bermanfaat menurunkan frustasi.

Berfungsi untuk mengidentifikasi kebutuhan terapi.

M.DAFTAR PUSTAKABrunner, I, S dan Suddarnth, Drs (2002) Buku Ajaran Keperawatan Medical Bedah Vol2 Jakarta: EGCCarwin, J, E (2001) Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGCDoengus, (2002), Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGCHidayat.A.A (2006), Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Jakarta: Salemba MedikaMuttaqin. A (2008), Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba MedikaASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN FDENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (STROKE)DI RUANG PDL (Penyakit Dalam) RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

IDENTITAS MAHASISWANama: FebriansyahTgl Praktek: 04 Juli 2011Nim: 0508127IDENTITAS KLIENNama: Tn FUmur: 42 TahunNo MR: 022346Jenis Kelamin: Laki-lakiTanggal: 26 Juni 2011Hari Rawat Ke: 13 (tiga belas)Alergi: -Status: JSSAlamat Rumah: Jl. Kep AbdullahBB: -Agama: IslamDiagnosa Medis: Post Stroke Ringan

1.RIWAYAT PENYAKITKeluhan utama saat masuk rumah sakit:Klien di rawat di ruang penyakit dalam, klien mengalami kelemahan pada tungkai kanan disertai penurunan kesadaran dengan tiba-tiba.

Keluhan yang dirasakan saat ini:Klien mengatakan nafsu makannya berkurang, beraktivitas masih di bantu keluarga.

Riwayat penyakit sekarang:Klien mengalami kelemahan pada tungkai kanan, di sertai penurunan kesadaran dengan tiba-tiba, sakit kepala (+), kejang (-), Mulut mengot (-).

Riwayat penyakit dahulu:Hipertensi (+)

Diagnose medic pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan mulai dari pasien MRS (UGD/poli), sampai diambil kasus kelolaan.Masalah atau Dx medis pada saat MRS.CVD (Cerebro Vaskuler Desease)Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGDIVFD kaen 3b gtt 20x/menit.IVFD kaen drip, 1 ampul perdipine gtt 20x/menitPiracetam 4x3 gr dosis (06-12-18-24)Citicolin 2x1 gr dosis (08-20)As. Travix 3x500 dosis (08-16-24)Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien di rawat diruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan).Tgl 26 juni 2011:IVFD gtt 20x/menit, O2 2-3 liter/mntPiracetam 4x3 gr dosis (06-12-18-24)Citicolin 2x1 gr dosis (08-20)As. Travix 3x500 dosis (08-20)Tgl 07 juli 2011:As. Travix 3x500 dosis (08-20)IVFD RL gtt 20x/menitPiracetam 4x3 gr dosis (08-20)

2.PENGKAJIAN KEPERAWATANa.Persepsi kesehatan-manajemen kesehatanKlien mengetahui sakit yang dideritanyaKlien merasa terganggu dengan sakitnyaKlien mengatakan sakit yang dideritanya tergolong sakit yang beratb.Nutrisi-metabolismeKlien mengatakan selama di rawat di RS klien mengalami penurunan nafsu makanKlien makan 3x1, klien tidak pernah menghabiskan porsi makan yang disediakan RS, klien hanya mneghabiskan setengah porsic.EliminasiKlien mengatakan tidak ada keluhan pada BAK dan BAB nyaBAB 1x/hari, normal, frekuensi normalBAK 4-5x/hari, warna kuning tua, frekuensi 500 ml/harid.Aktivitas-latihanKlien mengatakan tidak mampu beraktivitas mandiri. Dalam beraktivitas klien masih dibantu keluarga.e.Tidur dan istirahatKlien mengatakan tidak ada keluhan/gangguan pada pola tidurnya, klien tidur 8-10 jam/hari.f.Kognitif-persepsiKlien mengatakan sakit yang dideritanya sangat berpengaruh aktivitasnya sehari-hari/kebiasaan sehari-hari.g.Persepsi diri-konsep diriHarga diri: klien mengatakan tidak malu pada penyakitnya.Ideal diri: klien semangat ingin cepat sembuh.h.Peran-hubunganKlien mengatakan selama di rawat di RS karena sakitnya, klien sering mengeluh pada istrinya bahwa peran klien sebagai kepala keluarga dan tulang punggung keluarga menjadi terganggu.i.Koping-manajemen stressKlien mengatakan setiap ada masalah klien cerita dan bertukar pikiran/pendapat dengan istrinya.j.Seksualitas-reproduksiKlien mengatakan tidak ada keluhan pada system reproduksinya.k.Nilai kepercayaanKlien rutin menjalankan ibadah sholat jamaah di masjid sekitarnya.

3.PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)a.System cardiovaskulerTidak ada masalahb.System respirasiTidak ada masalahc.System pencernaanInspeksi: Kembung (-)Palpasi: Nyeri(-)Perkusi: Pekak (+)Auskultasi: Bising usus (+)d.System muskuluskeletalKekuatan otot4433Aktivitas menurune.System imun dan hematologiHb: 16,2Leukosit: 12.100Trombosit: 220.000Hematokrit: 49f.System urinariaBAK: 4-5x/hariKonsistensi: cairFrekuensi: 500 ml/hariWarna: kuning tuag.System endokrinTidak ada keluhanh.System persepsi sensoriPendengaran: normalPenglihatan: normalPengecapan: normalPeraba: normal

4.PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB/RADIOLOGI):TESTVALUENORMAL RANGECAUSE/SIGNIFIKAN

Hemoglobin16,2L: 13,2-17,3 g/lP: 11,7-15,5 9/l

Leukosit12.1004000-11.000

Trombosit220.000150.000-400.000

Hematrokit49L: 40-54%P: 35-47%

5.THERAPYIVFD RL gtt 20x/menit, O2 2-3 liter/menitCefriaxone3x500 gr dosis (08-20)As. Travix 3x500 dosis (08-16-24)Anti hipertensi

6.ANALISA DATADATA PENUNJANGPENYEBABMASALAH

DS:Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menggerakkan tungkai kanan.

DO:Hemiplagi dextraReflex (+)Kekuatan oto 3Tungkai 3CVD

Deficit neurologist

Kehilangan volunteer

Hemiplegic

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan mobilitas fisik

DS:Klien mengatakan selama ia di rawat di RS nafsu makannya menurun.Klien mengatakan makanan dari RS tidak menarik.

DO:Porsi makan yang disediakan tidak pernah habisBerat badan menurunNafsu makan menurun

Intake output inadekuat

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhanGangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

7.PRIORITAS MASALAHI.Gangguan mobilitas fisikII.Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhanDiposkan olehDaryadidi01.35

CVD/STROKECVD / STROKE1. Pengertianstroke adalah disfungsi neurology akut yang di sebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda-tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu ( WHO,1998 )Stroke juga dapat didefinisikan sebagai deficit neuorologi yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVD ( Hudak & Gallo,1996 )Berdasarkan jenis dan lamanya gejala,stroke dikelompokan sebagai berikut :1. Serangan Iskemik sementara ( TIA )2. Defisit Neuorologis Iskemik dapat pulih ( RIND )3. Stroke In Evolusion ( SIE )4. Complet stroke ( CS )( Engram,1998 )Sedangkan menurut jenisnya,stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan1. Stroke hemoragikStroke yang terjadi karena perdarahan subrakhonoid,disebabkan oleh pecahnyanya pembuluh darah otak pada daerah tertentu2. Stroke Non HemoragikDapat disebabkan karena sumbatan atauy penyempitan pembuluh darah otak ( Hudak & Gallo,1996 )2. Etiologi1. Faktor Predisposisi- Hypertensi- Anuerisma cerebral- Usia lanjut- Perokok- Obesitas2. Faktor Presipitasi- Perdarahan cerebral ( Long,1995 )3. PatofisiologiInfark regional kortikal,sub kortikal ataupun infark regional dibatang otak terjadi karena daerah perdarahan suatu arteri tidak / kurang mendapat aliran darah, Aliran / suplai darah tidak menjangkau daerah tersebut karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau pecah. Sebagai akibat keadaan tersebut dapat terjadinya anoksio atau hipoksia. Bila aliran darah ke otak berkurang sampai 24 30 ml/ 100gram jaringan, akan terjadi iskemia untuk jangka waktu yang lama suplai darah kurang dari 16 ml / 100 gram jaringan otak,menyebabkan infark jaringan otak tyang permanen.Khusus pada stroke hemoragik, iskemia jaringan otak yang terjadi adalah karena perdarahan intraserebral oleh karena pecahnya pembuluh darahotak. Hal ini terjadi karena anterosklorosis dan hipertensi. Karena ini pada umumnya terjadi pada usia di atas 50 tahun, Sebagai akibat pecahnya pembuluh darah arteri otak. Pecahnya pembuluh darah otak akan menyebabkan penekanan,perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat meyebabkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak internal tetekan sehingga menyebabkan infark otak,edema danmungkin terjadi hermiasi otak ( Depkes ,1995 )4. Gambaran Klinis Stroke Hemoragik1. Kehilangan kesadaran2. Kejang kejang3. Gangguan Respiratori4. Kekakuan leher5. Fotopobia6. Shock5. Pemeriksaan penunjang1. CT scan2. Angiografi3. MRI4. Lumbal pungsi5. EEG( Doenges,1999 )6. PengobatanPengobatan umum mengunakan rumus 5 B1. Breating ( ernafasan ) yaitu dengan memberikan O2 bila sesak, bila terdapt secretberlebih pada jalan nafasmaka perlu di suction, dan apabila pasien memakai gigi palsu maka harus segera dilepas2. Blood ( darah )Oasien di infuse dengan RL ini akan bermanfaat untuk membantu pengobatan intravena3. BrainApabila terdapt kejang maka perlu diberi Diazepam / valium4. BladderPasien perlu dipasang kateter untuk mengontrol vesika urinaria5. BowelAgar mudah BAB maka perlu diberi DulcolakPengobatan khusus antara lain :1. Pemberian Adona2. Transemik Acid3. Neorotropik Vitamin4. Serta obat-obatan yang memperlancar metabolisme otak.Pembedahan mungkin diperlukan untuk mengatasi perdarahan cerebral yang meluas dengan cepat. Tindakan ini terutama di perlukan bagi pasien yang menderita perdarahan cerebellum ( otak kecil ),Hemisfer Cerebri,dan Trombosis. Dan pengobatan selanjutnya dengan fisioterapi.

Patways

7. Rencana asuhan keperawatan1. Perubahan perfusi jaringan serebral b / d gg oklusif,hemoragi,vasospasme, serebraledema otakTujuan : Fungsi neurologist normal,sirkulasi otak normalKriteria hasil :1. Pasien akan mempertahankan tingkat kesadaran biasanya / membaik,fungsikognitif,dan motorik / sensori2. Mendemontrasikan TTV stabil dan tidak adanya tanda tanda peningkatan TIIntervensi1. Pantau / catat status neurologist sesering mungkin dan bandingkan dengankeadaan normalnya2. Pantau tanda- tanda vital3. Lertakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan dan dalam posisi netral4. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi,seperti fungsi bicara,jika klien sadar.5. Pertahankan keadaan tirah baring,ciptakan lingkungan yang tenang6. Cegah terjadinya mengejan saat defikasi dan pernafasan yang memaksa.7. Berikan O28. Berikan obat sesuai indikasi9. Pantau pemeriksaan laborat.

2. Kerusakan mobilitas fisik b / d kelemahan ,parestesiaTujuan : Klien akan melakukan aktifitas fisik tanpa bantuanKriteria hasil1. Pasien akan mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan tidak adanya kontraktur,footdrop2. Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi3. Mempertahankan integritas kulit.Intervensi1. Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam3. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk, Anjurkan melakukan latihan seperti latihan quadrisep/gluteal,meremas bola karet, melebarkan jari- jari dan kaki/telapak.4. Tempatkan bantal dibawah aksilla untuk melakukan abduksi pada tangan.5. Tinggikan tangan dan kepala6. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ektensi7. Bantu untuk keseimbangan duduk dan keseimbangan berdiri.8. Inspeksi daerah kulit yang menonjol secara teratur,lakukan massage secara hati-hati pada daerah yang kemerahan9. Kerjasama dengan tim kesehatan lain ( Fisioterapi )10. Berikan Obat relaksan otot,anti spasmodic sesuai indikasi

3. Kerusakan komunikasi verbal dan atau tertulis b / d kerusakan sirkulasi serebralTujuan : Pasien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai dengan keadaannya dan dapatmengemukakan kebutuhannya.Kriteria hasil1. Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi2. Membuat mtode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekpresikan3. Mengunakan sumber-sumber dengan tepat.Intervensi1. Kaji tipe / derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertiaan sendiri2. Bedakan antara afasia dengan disatria3. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik4. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana5. Tunjukkan obyek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut6. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau Pus7. Konsultasikan atau rujuk kepada ahli terapi wicara.4. Kurang Perawatan diri b / d Penurunan kekuatan dan ketahananTujuan : Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kondisinya, dapat mengungkapkankebutuhannyaKriteria hasil :1. Pasien akan mendemontrasikan teknik / perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri2. Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiriIntervensi1. Kaji kemampuan dan tingkatkan kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan oleh pasien sendiri3. Pertahankan dukungan,sikap yang tegas,beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya5. Kaji kemampuan klien untuk kberkomunikasi tentang kebutuhannya6. Identifikasi kebiasaan defikasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal tersebut. Berikan makanan dengan kadar serat yang tinggi,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktifitas.7. Kerjasama dengan tim kesehatan lain ( Fisioterapi ).4. Gangguan perfusi jaringan otak B/D Peningkatan TIK dampak dari edema otakTujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam gangguan perfusi jaringanotak dapat di atasiKriteria hasil:- Klien tidak mengeluh pusing dan mual- Klien tidak kelihatan kesakitan dan gelisahIntervensi1. Berikan posisi datar2. Berikan suasana yang nyaman dan tenang3. Anjurkan klien untuk memiringkan kepala ke kiri atau ke kanan bila mana mau muntah4. Monitoring TTV dan status neurologist tiap 2 jam sekali5. Observasi Intake dan Output6. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan7. Instruksikan klien untuk puasa kalau perlu1. IDENTITAS KLIENNama : Tn SUmur : 66 TahunNo. Regester : 0330Agama : IslamAlamat : PacitanPendidikan : SPGPekerjaan : Pensiunan GuruTanggal MRS : 11 1 - 05Diagnosa Medis : CVD

11. KELUHAN UTAMA

1. Saat MRS : Kaki kanan terasa lemah,dan bicara pelo2. Saat Pengkajian : Bicara pelo komunikasi sulit diterima

111. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga Klien mengatakan klien merasa pusing dan lemah kemudian klien dibawah berobat ke tenaga kesehatan dengan tekanan darah 200 mmhg karena belum ada perubahan setelah berobat oleh keluarga dibawah ke dokter spisialis di ponorogo sampai dengan sebuh. Sampai 4 bulan kemudian klien pada tanggal 10 Januari klien jatuh dikamar mandi dan kaki kanan tersa lemah dan berbicaranya pelo kemudian klien dibawa ke puskesmas Bandar Pacitan Kemudian oleh Puskesmas di rujuk Ke RSUD Dr. Soedono Madiun pada saat pengkajian dir RS klien kaki kanan dan tangan kanan lemah dan bicara pelo. T : N S NMendapatkan terapi Infus PZ,Infus monitol,Inj Kalmetason 4 x 1 amp, Inj Nikolin 3 x 1,Inj Acran 3 x 1 amp.1V. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU- Klien mengalami sakit darah tinggi 4 bulan yang lalu tapi tidak separah ini- Klien tidak pernah menderita penyakit menular : batuk darah ataupun sakit kuning- Klien hanya sakit batuk,flu biasa.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA- Dalam keluarga tidak ada yang ada sakit seperti yang dialami oleh klien- Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular : batuk darah ataupun sakit kuning

V1. RIWAYAT PSIKOSOSIALa. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya- Persepsi klien terhadap masalahTidak terkaji karena klien sulit untuk diajak komunikasi ( Bicara pelo)- Harapan klien terhadap masalahnyaTidak terkaji karena klien sulit untuk diajak komunikasi ( Bicara pelo)b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien- Persepsi keluarga terhadap masalah klienKeluarga sangat khawatir dengan sakit yang dialami oleh klien- Harapan keluarga terhadap masalah klienKeluarga sangat berharap keadan klien cepat pulih dan cepat sembuhc. Pola Interaksi dan komunikasiTidak terkaji karena klien sulit untuk diajak komunikasi ( Bicara pelo)d. Pola Pertahanan

Saat ditanya tentang keluhan klien hanya bisa membaca Istigfar saja ( Allahu akbar )

e. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama islam taat menjalankan ibadah seperti sholat lima waktu dan puasa wajib maupun sunah.

f. Pengkajian Konsep diri

Tidak terkaji karena klien sulit untuk diajak komunikasi ( Bicara pelo)VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum KlienKeadaan umum klien lemah \,kesadaran Composmentis,GCS 456C R 24 x / mtTD: 140 / 80 mmhg N 84 x / mt S: 36 BB,TB tidak terkaji

b. Pemeriksaan Kepala dan muka

- Kepala : tidak ada benjolan rambut panjang lurus beruban, tidak ada ketombe.- Muka : Hidung semetris ada secret,tidak ada nafas cuping hidung,tidak ada polip, klien nampakpucat.

c. Pemeriksaan Telinga- Bentuk kedua daun telinga simetris , fungsi pendengaran berkurang,tidak ada serumen,tidak adacairan.

d. Pemeriksaan Mata

- Fungsi penglihatan baik dapat membaca ,Kunjuktiva tidak anemis,seklera tidak ekterus,Corneatidak keruh,Bulu mata tidak rontok

e. Pemeriksaan Mulut dan FarinkBentuk mulut tidak semetris ( Perot) mukosa nampak pucat,tidak ada pembesaran tonsil dan dapat menelan.

f. Pemeriksaan leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak ada pebesaran vena jugularis.

g. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

- Tidak ada benjolan pada mamae dan nyeri tekan,- Tidak ada pembesaran kelenjar axilla

h. Pemeriksaan Thorak

h.1. Pemeriksaan ParuInspeksi : Bentuk dada simetris RR 20 x/mtAuscultasi : tidak ada wheezing atau ronchiPalpasi : Vocal premitus teraba simetrisPercusi : Sonor

h.2. Periksaan JantungAuscultasi : Suara jantung S 1dan S2 Tredengan tunggal dan teratur: T 140 / 80 mmHgInspeksi : Terlihat ictus cordis pada ICS V mel kiriPerkusi : SonanPalpasi : N= 84 x/mtkuat dan teratur

i. Pemeriksaan AbdomentInspeksi : Bentuk datar tidak ada pembesaran hepar,tidak acitessAuscultasi : Bising Usus : 5 x mtPalapasi : Tidak ada nyeri tekan ,KembungPercusi : Hypertimpani.

j. Pemeriksaan integumentWarna kulit : Cokllat pucat tidak sianosisCTemperatur : Hangat S 36 Edema : Tidak edemaLesi : Tidak adaKeadaan : kulit bersih

k. Pemeriksaan Angota Gerak ( ekstremitas )

Tangan kanan : Tidak bisa untuk digerakkanTangan kiri : Bisa digerakkan .terpasang : infusPz drip Trrentral 2 AmpKaki kanan : Tidak bisa untuk digerakkan,tidak edemaKaki kiri : Bisa digerakkan ,tidak edema.l. Pemeriksaan Genetalia dan sekitar anusTidak terkaji klien terpasang pampers dan DC

m. Pemeriksaan Status Dan Neorologis

- Kesadaran : Composmentis GCS 456- Pemeriksaan saraf cranialN1( Olvaktorius) :Tidak ada kelainan dapat membedakan bauN 11 ( Opticus) : Tidak ada kelainan ,fungsui penglihatan baikN 111( okulamotorius ) : Tidak ada kelainan reflek cahaya +N 1V ( Troklerius) : Tidak ada kelainan Dapat mengerakkan bola mata berputarN V (Trigeminus ) : Tidak ada kelainan dapat mengerakkan bola mata kesampingN V1 (Abdusen ) : Tidak ada kelainan Dapat mengerakkan rahangN V11 ( Fasialis ) : Bicara pelo dan saat bicara mulut tidak simetris ( perot)V111( Vestibulo Koklearis ) : Pendengaran berkurangN1X( Glosofaringeus) : dapat menelan makan / minuman dengan baikNX ( Vagus ) :Terjadi perubahan suara saat bicara ( pelo)NX1 ( Aksesorius) : Tidak ada kelainan dapat memalingkan kepalaNX11( Hipogloserius) : Tidak dapat bicara dengan normal

Pemeriksaan ECG 11-1- 05Kesimpulan :II,V5,V6 = Myocardinal IshemiaI,II,Vf,V5,V6 = Posibel myocardinal injuryI,II = Left atrial OverloadPemeriksaan CT scan 13 1 -05KesimpulanIfarct luas daerah tempora- parieto,occipital sinistra.

X. PENATALAKSANAAN12/ 1 /05Infus PZ drip trentral 2 AmpMonitol = 100cc/ 4 jamInj Nikolin = 4 x 1 AmpInj Kalmetason = 3 x 1AmpInj Acrain = 3x 1 amp

MASALAH KEPERAWATANKerusakan komunikasi verbal B / D kerusakan sirkulasi serebral

Kerusakan mobilitas fisik B / D Kerusakan mobilitas fisik

Kurang Perawatan diri B / D Penurunan kekuatan dan ketahanan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATANKerusakan komunikasi verbal B / D kerusakan sirkulasi serebralTUJUAN / KRETERIA HASILTujuan : Pasien dapatberkomunikasi dengan tepatsesuai dengan keadaannyadan dapat mengemukakankebutuhannya.Kriteria hasil1. Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi2. Membuat mtode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekpresikan3. Mengunakan sumber-sumber dengan tepat.

INTERVENSI

1. Kaji tipe / derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertiaan sendiri2. Bedakan antara afasia dengan disatria3. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik4. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana5. Tunjukkan obyek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut6. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau Pus7. Berikan metode komunikasi alternative8. Katakan secara langsung dengan pasien bicara perlahan dan dengan tenang9. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat

RASIONAL1. Dapat membantu menentukan daerah kerusakan serebral yang terjadi

2. Seseorang dengan disatria dapat memahami,membaca,dan menulis bahasa tetapi mengalamimkesulitan mengucapkan kata-kata sehubungan dengan kelemahan dan paralysis dari otot-otot daerah oral3. Umpan balik membantu pasien merealisasikan dan memberi kesempatan megklarifikasikan makna yang terkandung dalam ucapan4. Melakuakn penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik5. Melakukan penilaian terhadap kesalahan motorik,seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak apt menyebutnya6. Mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen motorik dari bicara.7. Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaannya.8. Menurunkan kebingungan selama proses komunikasi dan berespon pada informasi yang lebih banyak pada satu waktu tertentu.9. Pasien tidak perlu merusak pendengaran dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE DENGAN NANDA, NOC, NIC

DEFINISICedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995).Menurut WHO. (1989)Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu.

EtiologiBeberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :1.Thrombosis Cerebral.Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :a. AtherosklerosisAtherosklerosisadalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :- Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.-Oklusi mendadak pembuluh darahkarena terjadi thrombosis.-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.b. Hypercoagulasi pada polysitemiaDarah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.c. Arteritis( radang pada arteri )

2. EmboliEmboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)b. Myokard infarkc. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.3. HaemorhagiPerdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :a.Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.b.Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.c.Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.d.Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.e.Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah.

4. Hypoksia Umuma.Hipertensi yang parah.b.Cardiac Pulmonary Arrestc.Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempata.Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.b.Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKOFaktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokan sebagai berikut ::1.Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM.2.Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia.3.Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya.4.Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan )5.Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakanpembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurunpada ektremitas.Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensistroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah:1.Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu.2.Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitansecara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulkan MCI.3.Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita.4.Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini.5.Riwayat keluarga.

Klasifikasi:1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu :a.Stroke Haemorhagi,Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.b.Stroke Non HaemorhagicDapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik.2. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:a.TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.b.Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.c.Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang.PatofisiologiInfark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yangtersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;1.Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.2.Edema dan kongesti disekitar area.Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral olehembolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut :

Gejala(anamnesa)InfarkPerdarahan

PermulaanWaktuPeringatanNyeri KepalaKejangKesadaran menurunSub akutBangun pagi+ 50% TIA--Kadang sedikitSangat akutLagi aktifitas-++++++

Gejala ObjektifKomaKaku kudukKernigpupil edemaPerdarahan RetinaPemeriksaan LaboratoriumDarah pada LPX foto SkedelAngiografiCT Scan.

Infark+/-----

-+

Oklusi, stenosis

Densitas berkurangPerdarahan+++++++

+Kemungkinan pergeseran glandula pinealAneurismaAVM. massa intra hemisfer/vasospasme.Massa intrakranial densitas bertambah.

Perbedaan perdarahan Intra Serebral (PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)

GejalaPISPSA

TimbulnyaNyeri KepalaKesadaranKejangTanda rangsangan Meningeal.HemipareseGangguan saraf otakDalam 1 jamHebatMenurunUmum+/-

+++1-2 menitSangat hebatMenurun sementaraSering fokal+++

+/-+++

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:1.Stroke hemisfer Kanana.Hemiparese sebelah kiri tubuh.b.Penilaian buruc.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.2.Stroke yang Hemifer kiria. Mengalami hemiparese kanand. Disfagia globalb. Perilaku lambat dan sangat hati-hatie. Afasiac. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.F. Mudah frustasi

Pemeriksaan Diagnostik1.Rontgen kepala dan medula spinalis4.Angiografi2.Elektro encephalografi( CT. Scan)5. Computerized Tomografi Scanning 3.Punksi lumbal6. Magnetic Resonance Imaging

Penatalaksanaan StrokeUntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :a.Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.b.Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.5.Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.Pengobatan Konservatif1.Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.2.Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.3.Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan PembedahanTujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:1.Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.2.Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.3.Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut4.Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.KomplikasiSetelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:1.Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.2.Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh3.Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala.4.HidrocephalusY

Prioritas Keperawatan1.Meningkatkan perfusi serebri dan oksigenasi yang adekuat.2.Mencegah dan meminimalkan komplikasi dan kelumpuhan permanen.3.Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.4.Memberikan dukungan terhadap proses mekanisme jkoping dan mengintegrasikan perubahan konsep diri.5.Memberikan informasi tentang proses penyakit, prognosis, pengobatan dan kebutuhan rehabilitasi.Tujuan Akhir keperawatan1.Meningkatnya fungsi serebral dan menurunnya defisit neurologis.2.Mencegah/meminimalkan komplikasi.3.Kebutuhan sehari-hari terpenuhi baik oleh dirinya maupun orang lain.4.Mekanisme koping positip dan mampu merencanakan keadaan setelah sakit5.Mengerti terhadap proses penyakit dan prognosis.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:1. Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhb/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis3. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.4. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak. Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik5. Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/dkurang paparan dan keterbatasan kognitif6. Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan7. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENPRA STROKE

NoDIAGNOSATUJUANINTERVENSI

1Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otakSetelah dilakukan tindakan keperawatan jam diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH:Perfusi jaringan cerebral:Fungsi neurology meningkat,TIK dbn,Kelemahan berkurangStatus neurology:Kesadaran meningkat,Fungsi motorik meningkat,Fungsi persepsi sensorikmeningkat.,Komunikasi kognitif meningkat,Tanda vital stabil

Peningkatan perfusi serebralKaji kesadaran klienMonitor status respirasiKolaborasi obat-obatan untuk memepertahankan status hemodinamik.Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD

Monitor neurologyMonitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupilMonitor kesadaran,orientasi, GCS dan status memori.Ukurvital signKaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik ( respon babinski)kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebralHindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIKLaporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien

2Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhb/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologisSetelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH:Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.Identifikasi kebutuhan nutrisi.Bebas dari tanda malnutrisi.Managemen nutrisiKaji pola makan klienKaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannyaAnjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairankelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkantingkatkan intake protein, zat besi dan vit cmonitor intake nutrisi dan kaloriMonitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.

Nutritional terapikaji kebutuhan untuk pemasangan NGTberikan makanan melalui NGT k/pberikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makanmonitor penurunan dan peningkatan BBmonitor intake kalori dan gizi

3Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.Setelah dilakukan Askep .jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi, dengan criteria:Level mobilitas:Peningkatan fungsi dan kekuatan ototROM aktif / pasif meningkatPerubahan pposisi adekuat.Fungsi motorik meningkat.ADL optimal

Latihan : gerakan sendi (ROM)Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisikJelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihanKolaborasi dg fisioterapi utk program latihanKaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihanJaga keamanan klienBantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

Terapi latihan : kontrol ototKaji kesiapan klien utk melakukan latihanEvaluasi fungsi sensorikBerikan privacy klien saat latihankaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah latihanKolaborasi dengan fisioterapiBeri reinforcement ppositif setipa kemajuan

4Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.Setelah dilakukan askep . jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:Kemampuan komunikasi:Penggunaan isyaratnonverbalPenggunaan bahasa tulisan, gambarPeningkatan bahasa lisanKomunikasi : kemampuan penerimaan.Kemampuan interprestasi meningkatMendengar aktif:Kaji kemampuan berkomunikasiJelaskan tujuan interaksiPerhatikan tanda nonverbal klienKlarifikasi pesan bertanya dan feedback.Hindari barrier/ halangan komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit bicaraLibatkan keluarga utk memahami pesan klienSediakan petunjuk sederhanaPerhatikan bicara klien dg cermatGunakan kata sederhana dan pendekBerdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.Beri reinforcement positifDorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien

5Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisikSetelah dilakukan askep jam, self-care optimal dg kriteria :Mandi teratur.Kebersihan badan terjagakebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhiSelf-care assistant.Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari hariSediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADLBantu ADL sampai mampu mandiri.Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan.Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hariBerikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien.

6Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasifSetelah dilakukan askep jam tidak terdapatfaktor risiko infeksipada klien dengan KH:Tidak ada tanda-tanda infeksistatus imune klien adekuatV/S dbn,AL dbnKonrol infeksi :Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.Pertahankan teknik isolasi.Batasi pengunjung bila perlu.Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.Lakukan dresing infus, DC setiap hari.Tingkatkan intake nutrisi dan cairanberikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksiMonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.Monitor hitung granulosit dan WBC.Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.Pertahankan teknik isolasi bila perlu.Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas.Dorong istirahat yang cukup.Monitor perubahan tingkat energi.Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.Laporkan kecurigaan infeksi.

7Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/dkurang paparan dan keterbatasan kognitif

Setelah dilakukan askep jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:Keluarga menjelaskantentangpenyakit,perlunyapengobatan dan memahami perawatanKeluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakanMengajarkan proses penyakitKaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakitJelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakitBeri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkanIdentifikasi penyebab penyakitBerikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan.Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan

8Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan imobil

Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk mengalami konstipasi dg KH:Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan

Konstipation atau impaction managementMonitor tanda dan gejala konstipasiMonitor pergerakanusus, frekuensi, konsistensiIdentifikasi diet penyebab konstipasiAnjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggiMobilisasi bertahabAnjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dancairanEvaluasi intake makanan dan minumanKolaborasimedis u/ pemberian laksan kalau perlu

9Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelansete lah dilakukan askep ... jamstatus menelan pasien dapat berfungsiMewasdai aspirasimonitor tingkat kesadaranmonitor status paru-parumonitor jalan nafasposisikan 30-400berikan makan / NGT jika memungkinkanhindari memberikan makan peroral jika terjadi penurunan kesadaransiapkan peralatan suksion k/ptawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelanpotong makanan kecil-kecilgerus obat sebelum diberikanatur posisi kepala 30-450setelah makanTerapi menelanKolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klienBerikan privasiHindari menggunakan sedotan minumInstruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makananMonitor tanda dan gejala aspirasiAjarkan klien dan keluarga cara memberikan makananMonitor BBBerikan perawatan mulutMonitorhidrasi tubuhBantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairanCek mulut adakah sisa makananBerikan makanan yang lunak.

10Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

Setelah dilakukan askep jam terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg KH :Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuriKlien tidak jatuh

Manajemen kejangmonitor posisi tidur klienPertahankan kepatenan jalan nafasBeri oksigenMonitor status neurologiMonitor vital signCatat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang)Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkunganIdentifikasi kebutuhan keamanan klienJauhkan benda yang membahayakan klienpasang bed plangSediakan ruang khususBerikanlingkungan tenangBatasi pengunjungAnjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien