LAPORAN PENDAHULUAN

5/13/2018 LAPORAN PENDAHULUAN - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pendahuluan-55a75037cf497 1/16

1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPER AWATAN PADA Tn. R

DE NGANSTROKE NO N HEMOR AGIK DI R UANG ICU R SI SULTAN AGUNG

SEMAR ANG

Oleh:

Annisa Puspitasari 22020111200010

Atik Winarni 22020111200012

Eky Satyanita M. 22020111200023

Luthf i Pramesti A. 22020111200041

Primasari Dewi 22020111200053

PROGR AM PROFESI NER S ANGK ATAN XVIII

FAK ULTAS KEDOK TER AN

UNIVER SITAS DIPO NEGORO

SEMAR ANG

2012



2



3

STROKE NON HEMORAGIK

A. PENGERTIAN

Gangguan pembuluh darah otak atau str ok e mer u pakan gangguan

sirk ulasi ser e bral dan neur ologik fokal yang dapat timbul sek under dari suatu

pr oses patologi pembuluh darah ser e bral serta mempunyai awitan mendadak

dan ber langsung 24 jam se bagai akibat dari CVD.1,2 Cedera ser e br ovask uler

(CVA) atau str ok e adalah k ehilangan fungsi otak yang dise babkan oleh

ber hentinya su plai darah k e otak dan dapat ber u pa k ulminasi penyakit

ser e br ovask ular selama be berapa tahun.3

Str ok e biasanya dise babkan oleh thr ombosis, embolisme ser e bral,

isk emia, dan hemoragi ser e bral.2,3

1. Tr ombosis mer u pakan bek uan darah di dalam pembuluh darah otak atau

leher yang ter jadi akibat adanya arteriosk ler osis ser e bral dan per lambatan

sirk ulasi ser e bral. Thr ombosis ser e bral ditandai dengan sakit k e pala,

pusing, per u bahan k ognitif, atau k ejang. Thr ombosis ser e bral tidak ter jadi

dengan tiba-tiba, setelah be berapa jam/hari akan ter jadi k ehilangan bicara

sementara, hemiplegia atau par estesia setengah tu buh.

2. Embolisme ser e bral mer u pakan bek uan darah atau material lain yang

dibawa k e otak dari bagian tu buh yang lain. Emboli biasanya berasal dari

abnormalitas patologik pada jantung kiri se perti endokar ditis inefektif,

penyakit jantung r eumatik , inf ark miokar d, dan infeksi pulmonal. Embolus

biasanya menyumbat arteri ser e bral tengah atau cabang-cabangnya

sehingga mer usak sirk ulasi ser e bral.

3. Isk emia mer u pakan mer u pakan penur unan aliran darah k e otak kar ena

adanya k onstriksi ater oma pada arteri yang menyu plai darah k e otak.

4. Hemoragi ser e bral mer u pakan pecahnya pembuluh darah ser e bral dengan

per darahan k e dalam jaringan otak atau r uang sekitar otak.

Adanya thr ombosis, embolisme ser e bral, isk emia, dan hemoragi ser e bral

menye babkan otak k ek urangan su plai darah sehingga ter jadi k ehilangan

sementara atau permanen gerakan, berpikir , memori, bicara, atau sensasi.3



4

B. PATOFISIOLOGI

Penyakit jantung se perti ater osk ler osis dapat menye babkan tr ombosis

ser e bral yaitu bek uan darah di dalam pembuluh darah atau otak. Selain itu,

ter dapat penyakit jantung lain se perti k elainan pada jantung kiri, endokar ditis,

PJR dan inf ark miokar d dapat menimbulkan emboli ser e bral. Emboli ser e bral

mer u pakan bek uan darah atau tempat material lain yang dibawa k e otak dari

bagian tu buh yang lain. Thr ombosis dan emboli ser e bral mengakibatkan

ter jadinya sumbatan pembuluh darah k e otak yang menye babkan su plai

oksigen pada otak menur un, ter jadi isk emia otak , ak hirnya ter jadi inf ark

cer e bri. Gangguan terse but memunculkan per u bahan per fusi jaringan ser e bral.

Isk emia otak yang ter jadi di daerah cer e br um akan mengakibatkan

gangguan fungsi motorik yaitu gangguan k omunikasi verbal dan gangguan mo bilitas. Jika ter jadi di daerah cer e bellum maka akan ter jadi gangguan

k oor dinasi dan k eseimbangan ber lan jut dengan gangguan mo bilitas f isik

sehingga ter jadi intoleransi aktivitas. Jika terk ena pada batang otak maka akan

menur unkan r eflek menelan sehingga ber esik o ter jadi per u bahan nutrisi,

k emudian r eflek batuk juga menur un sehingga ter jadi bersihan jalan napas

tidak efektif .

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala str ok e ditentukan oleh lokasi lesi atau pembuluh darah mana

yang tersumbat, diantaranya:

NO DEFISIT NEUROLOGIK MANIFESTASI

1. DEFISIT LAPANG

PENGLIHATAN

a. Homonimus hemiano psia

(k ehilangan setengah lapang

penglihatan).

b. Kehilangan penglihatan

perifer.

c. Diplo pia.

y Tidak menyadari orang/o b jek ditempat

k ehilangan peglihatan.

y Mengabaikan salah satu sisi tu buh.

y Kesulitan menilai jarak.

y Kesulitan melihat pada malam hari.

y Tidak menyadari o b jek atau batas o b jek.

y Penglihatan ganda.

2 DEFISIT MOTORIK

a. Hemipar ese. y Kelemahan wa jah, lengan dan kaki pada sisi

yang sama.



5

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG4

1. CT Scan: memper lihatkan adanya edema, hematoma, isk emia dan adanya

inf ark.

2. Angiograf i ser e bral: membantu menentukan penye bab str ok e secara

spesif ik se perti per darahan atau o bstr uksi arteri. 3. Pungsi Lumbal: menun jukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat

dan cairan yang mengandung darah menun jukan adanya

per darahan.

b. Hemiplegia.

c. Ataksia.

d. Disatria. e. Disf agia.

y Paralisis wa jah, lengan, dan kaki pada sisi yang

sama.

y Ber jalan tidak mantap, tegak.

y Tidak mampu menyatukan kaki, per lu dasar ber diri yang luas.

y Kesulitan dalam membentuk kata. y Kesulitan dalam menelan.

3. DEFISIT SENSORI

Par estesia (ter jadi pada sisi

ber lawanan dari lesi). y Ke bas dan k esemutan pada bagian tu buh.

4 DEFISIT VER BAL

a. Af asia ekspr esif .

b. Af asia r ese ptif .

c. Af asia glo bal.

y Ketidakmampuan menggunakan simbol

berbicara.

y Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan.

y Kombinasi baik af asia r ese ptif dan ekspr esif .

5. DEFISIT KOGNITIFy Kehilangan memori jangka pendek dan

pan jang.

y Penur unan lapang per hatian.

y Ker usakan k emampuan untuk berk onsentrasi.

y Alasan abstrak bur uk.

y Per u bahan penilaian.

6. DEFISIT EMOSIONALy Kehilangan k ontr ol diri.

y Labilitas emosional.

y Penur unan toleransi pada situasi yang menimbulkan str ess.

y Menarik diri.

y R asa tak ut, bermusuhan, dan marah.

y Perasaan isolasi.



6

4. MR I: Menun jukan daerah yang mengalami inf ark , hemoragik.

5. EEG: Memper lihatkan daerah lesi yang spesif ik.

6. Ultrasonograf i Do pler : Mengidentif ikasi penyakit arteriovena.

7. Sinar X tengk orak : Menggambarkan per u bahan k elen jar lempeng pineal.

E. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway:

a. Pengertian

Airway adalah mempertahankan jalan napas, hal ini dapat dik er jakan

dengan teknik manual atau pun menggunakan alat bantu ( pipa

or of aring, pipa endotrak eal dll).

b. Tanda dan gejala Adanya sumbatan/o bstr uksi jalan napas oleh adanya penumpukan

sekr et akibat k elemahan r eflek batuk.

2. Breathing :

a. Pengertian

Breathing adalah men jaga pernapasan atau ventilasi dapat

ber langsung dengan baik. Setiap penderita trauma berat memer lukan

tambahan oksigen yang har us diberikan k e pada penderita dengan cara

efektif .

b. Tanda dan gejala

Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan atau tak teratur , suara naf as ter dengar

r onchi/aspirasi.

3. C irculation

a. Pengertian

C irculation adalah mempertahankan sirk ulasi bersama dengan

tindakan untuk menghentikan per darahan. Pengendalian dini tanda-

tanda syok per darahan dan pemahaman tentang prinsip-prinsip

pemberian cairan sangat penting untuk dilak ukan sehingga

menghindari pasien dari k eter lambatan penanganan.



7

b. Tanda dan Gejala

Lihat adanya diaphor esis, takikar di, hipotensi, vena k ulit k olaps,

waktu pengisian kapiler meningkat. TD dapat normal atau meningkat,

hipotensi ter jadi pada tahap lan jut, takikar di, bunyi jantung normal

pada tahap dini, disritmia, k ulit dan membran muk osa pucat, dingin,

sianosis pada tahap lan jut.

4. Disability: per u bahan tingkat k esadaran (GCS).

5. Exposure: apakah ada per u bahan pada k ondisi f isik pasien.

6. F ullset of vital sign: apakah ada per u bahan tanda-tanda vital pada pasien;

TD, RR, HR dan suhu tu buh.

F. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Aktivitas dan istirahat

Data Su byektif:

a. k esulitan dalam beraktivitas; k elemahan, k ehilangan sensasi atau

paralisis.

b. mudah lelah, k esulitan istirahat (nyeri atau k ejang otot).

Data o byektif:

a. Per u bahan tingkat k esadaran.

b. Per u bahan tonus otot (flaksid atau s pastic), paralisis (hemiplegia),

k elemahan umum.

c. Gangguan penglihatan.

2. Sirk ulasi

Data Su byektif:

a. R iwayat penyakit jantung ( penyakit katu p jantung, disritmia, gagal

jantung , endokar ditis bacterial), polisitemia.

Data o byektif:

a. Hipertensi arterial.

b. Disritmia, per u bahan EK G.

c. Pulsasi: k emungkinan ber variasi.

d. Denyut kar otis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.



8

3. Integritas ego

Data Su byektif:

a. Perasaan tidak ber daya dan hilang harapan.

Data o byektif:

a. Emosi yang labil dan marah yang tidak te pat, k esedihan, k egembiraan.

b. Kesulitan ber ekspr esi diri.

4. Eliminasi

Data Su byektif:

a. Ink ontinensia, anuria.

b. Distensi abdomen (kandung k emih sangat penuh), tidak adanya suara

usus (ileus paralitik).

5. Makan/ minum Data Su byektif:

a. Naf su makan hilang.

b. N ausea/vomitus menandakan adanya PTIK .

c. Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggor okan dan disf agia.

d. R iwayat DM dan peningkatan lemak dalam darah.

Data o byektif:

a. Pr o blem dalam mengunyah (menur unnya r eflek palatum dan f aring).

b. O besitas (f aktor risik o).

6. Sensori neural

Data Su byektif:

a. Pusing/synco pe (se belum CVA/sementara selama TIA).

b. nyeri k e pala: pada per darahan intra ser e bral atau per darahan su b

arachnoid.

c. Kelemahan, k esemutan/k e bas, sisi yang terk ena ter lihat se perti

lumpuh/mati.

d. Penglihatan berk urang.

e. Sentuhan: k ehilangan sensor pada sisi k olateral pada ekstr emitas dan

pada muka ipsilateral (sisi yang sama).

f . Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.



9

Data o byektif:

a. Status mental: k oma biasanya menandai stadium per darahan,

gangguan tingkah lak u (se perti: letargi, apatis, menyerang) dan

gangguan fungsi k ognitif .

b. Ekstr emitas: k elemahan/paralisis (k ontralateral pada semua jenis

str ok e, genggaman tangan tidak imbang, berk urangnya r eflek tendon

dalam (k ontralateral).

c. Wa jah: paralisis/par ese.

d. Af asia (k er usakan atau k ehilangan fungsi bahasa, k emungkinan

ekspr esif /k esulitan berkata kata, r ese ptif /k esulitan berkata kata

k ompr ehensif, glo bal/k ombinasi dari k eduanya.

e. Kehilangan k emampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.

f . Apraksia: k ehilangan k emampuan menggunakan motorik.

g. Reaksi dan uk uran pu pil: tidak sama dilatasi dan tak ber eaksi pada sisi

ipsi lateral.

7. Nyeri/k enyamanan

Data Su byektif:

a. Sakit k e pala yang ber variasi intensitasnya.

Data o byektif:

a. Tingkah lak u yang tidak stabil, gelisah, k etegangan otot/f asial.

8. Respirasi

Data Su byektif:

a. Per ok ok (f aktor risik o).

9. Keamanan

Data o byektif:

a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.

b. Per u bahan perse psi ter hadap tu buh, k esulitan untuk melihat o b jek ,

hilang k ewaspadaan ter hadap bagian tu buh yang sakit.

c. Tidak mampu mengenali o b jek , warna, kata, dan wa jah yang pernah

dik enali.



10

d. Gangguan ber espon ter hadap panas, dan dingin/gangguan r egulasi suhu

tu buh.

e. Gangguan dalam memutuskan, per hatian sedikit ter hadap k eamanan,

berk urang k esadaran diri.

10. Interaksi sosial

Data o byektif:

a. Pr o blem berbicara dan k etidakmampuan berk omunikasi.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d k er usakan batuk , k etidakmampuan

mengatasi lendir.

2. Pola naf as tak efektif ber hu bungan dengan adanya de pr esan pusat pernapasan.

3. Per u bahan per fusi jaringan ser e bral b.d terputusnya aliran darah: penyakit

ok lusi, per darahan, spasme pembuluh darah ser e bral, edema ser e bral

4. Ketidakmampuan mo bilitas f isik b.d k elemahan neur omuscular ,

k etidakmampuan dalam persespi k ognitif .

5. Gangguan k omunikasi verbal b.d gangguan sirk ulasi ser e bral, gangguan

neur omusk uler , k ehilangan tonus otot f asial/mulut, k elemahan umum/letih.

6. Resik o gangguan nutrisi k urang dari k e butuhan tu buh ber hu bungan dengan

k elemahan otot mengunyah dan menelan.

7. Gangguan eliminasi alvi (k onstipasi) ber hu bngan dengan imo bilisasi,

intak e cairan yang tidak adek uat.

8. Gangguan eliminasi uri (ink ontinensia uri) yang ber hu bungan dengan

k ehilangan tonus kandung k emih, k ehilangan k ontr ol sf ingter.

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d k er usakan batuk , k etidakmampuan

mengatasi lendir

Tujuan: jalan napas efektif



11

K riteria hasil:

a. Pasien memper lihatkan k e patenan jalan napas.

b. Ekspansi dada simetris.

c. Bunyi napas bersih saat ausk ultasi.

d. Tidak ter dapat tanda distr ess pernapasan.

e. Tanda vital dalam batas normal.

Inter vensi:

Mandiri

1) K a ji dan pantau pernapasan, r eflek batuk dan sekr esi.

2) Posisikan tu buh dan k e pala untuk menghindari o bstr uksi jalan napas

dan memberikan pengeluaran sekr esi yang o ptimal.

3) Penghisapan sekr esi. 4) Ausk ultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam.

Kolaborasi

5) Berikan oksigenasi sesuai advis.

6) Pantau Hb sesuai indikasi.

2. Pola naf as tak efektif ber hu bungan dengan adanya de pr esan pusat

pernapasan.

Tujuan: pola naf as efektif .

K riteria hasil:

a. RR 18-20 x permenit.

b. Ekspansi dada normal.

Inter vensi:

Mandiri

1) K a ji f r ek uensi, irama, k edalaman pernaf asan.

2) Ausk ultasi bunyi naf as.

3) Pantau penur unan bunyi naf as.

4) Pastikan k e patenan O2 nasal.

5) Berikan posisi yang nyaman: semi fowler.

6) Berikan instr uksi untuk latihan naf as dalam.

7) Catat k ema juan yang ada pada k lien tentang pernaf asan.



12

3. Per u bahan per fusi jaringan ser e bral b.d terputusnya aliran darah: penyakit

ok lusi, per darahan, spasme pembuluh darah ser e bral, edema ser e bral.

Tujuan: per fusi jaringan ser e bral o ptimal.

K riteria hasil:

a. Terpelihara dan meningkatnya tingkat k esadaran, k ognisi dan fungsi

sensori/motor.

b. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK .

c. Peran pasien menampakan tidak adanya k emunduran/k ekambuhan.

Inter vensi:

Mandiri

1) Tentukan f aktor-f aktor yang ber hu bungan dengan situasi individu/

penye bab k oma/penur unan per fusi ser e bral dan potensial PTIK . 2) Monitor dan catat status neur ologi secara teratur.

3) Monitor tanda tanda vital.

4) Evaluasi pu pil (uk uran bentuk k esamaan dan r eaksi ter hadap cahaya )

5) Bantu untuk mengu bah pandangan, misalnya pandangan kabur ,

per u bahan lapang pandang /perse psi lapang pandang.

6) Bantu meningkatkan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami

gangguan fungsi.

7) Ke pala dielevasikan per lahan-lahan pada posisi netral.

8) Pertahankan tirah baring, sediakan lingk ungan yang tenang, atur

k un jungan sesuai indikasi.

Kolaborasi

9) berikan su plemen oksigen sesuai indikasi.

10) berikan medikasi sesuai indikasi:

a) Antif ibr olitik , misal aminocapr oic acid (amicar).

b) Antihipertensi.

c) Vasodilator perifer , misal cyclandelate, isoxsu prine.

d) Manitol.

4. Ketidakmampuan mo bilitas f isik b.d k elemahan neur omuscular ,

k etidakmampuan dalam persespi k ognitif .



13

Tujuan pasien: peningkatan k emampuan mo bilitas f isik.

K riteria hasil:

a. Tidak ada k ontraktur , foot dro p.

b. Adanya peningkatan k emampuan fungsi perasaan atau k ompensasi dari

bagian tu buh.

c. Menampakan k emampuan perilak u/teknik aktivitas se bagaimana

permulaanya.

d. Terpeliharanya integritas k ulit.

Inter vensi

Mandiri

1) Ubah posisi tiap dua jam (miring k e kiri, telentang, miring k e kanan)

2) Mulai latihan aktif /pasif r entang gerak sendi pada semua ekstr emitas. 3) To pang ekstr emitas pada posis fungsional, gunakan foot board pada

saat selama periode paralisis flaksid. Pertahankan k e pala dalam

k eadaan netral.

4) Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi.

5) Bantu meningkatkan k eseimbangan duduk.

6) Bantu memanipulasi untuk mempengar uhi warna k ulit edema atau

menormalkan sirk ulasi.

7) Awasi bagian k ulit diatas ton jolan tulang.

Kolaboratif

8) Konsul k e bagian f isioterapi.

9) Bantu dalam me berikan stimulasi elektrik.

10) Gunakan bed air atau bed k husus sesuai indikasi.

5. Gangguan k omunikasi verbal b.d gangguan sirk ulasi ser e bral, gangguan

neur omusk uler , k ehilangan tonus otot f asial/mulut, k elemahan

umum/letih.

Tujuan: k omunikasi verbal efektif .

K riteria hasil:

a. Pasien mampu memahami pr o blem k omunikasi.



14

b. Menentukan metode k omunikasi untuk ber ekspr esi.

c. Menggunakan sumber bantuan dengan te pat.

Inter vensi

Mandiri

1) Bantu menentukan dera jat disfungsi.

2) Bedakan antara af asia denga disartria.

3) Sediakan bel k husus jika diper lukan.

4) Sediakan metode k omunikasi alternatif .

5) Antisipasi dan sediakan k e butuhan pasien.

6) Bicara langsung k e pada pasien dengan per lahan dan jelas.

7) Bicara dengan nada normal.

Kolaborasi:8) Konsul dengan ahli terapi wicara.

6. R isik o gangguan nutrisi k urang dari k e butuhan tu buh ber hu bungan dengan

k elemahan otot mengunyah dan menelan.

Tujuan: tidak ter jadi gangguan nutrisi.

K riteria hasil:

a. Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan.

b. Hb dan al bumin dalam batas normal.

Inter vensi:

Mandiri

1) Tentukan k emampuan k lien dalam mengunyah, menelan dan r eflek

batuk.

2) Letakkan posisi k e pala le bih tinggi pada waktu, selama dan sesudah

makan.

3) Stimulasi bibir untuk menutu p dan membuka mulut secara manual

dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah dagu jika dibutuhkan.

4) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.

5) Berikan makan dengan per lahan pada lingk ungan yang tenang.

6) Mulailah untuk memberikan makan per oral setengah cair , makan lunak

k etika k lien dapat menelan air.



15

7) An jurkan k lien untuk berpartisipasi dalam pr ogram latihan/k egiatan.

Kolaborasi

8) Pemberikan cairan melalui iv atau makanan melalui selang.

7. Gangguan eliminasi alvi (k onstipasi) ber hu bngan dengan imo bilisasi,

intak e cairan yang tidak adek uat.

Tujuan: k lien tidak mengalami k onstipasi.

K riteria hasil:

a. Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan

o bat.

b. Konsistensi feses lunak.

c. Tidak teraba masa pada k olon.

d. Bising usus normal (15-30 kali permenit). Inter vensi

Mandiri

1) Berikan pen jelasan pada k lien dan k eluarga tentang penye bab

k onstipasi.

2) Ausk ultasi bising usus.

3) An jurkan pada k lien untuk makan makanan yang mengandung serat.

4) Berikan intak e cairan yang cuk u p (2 liter per hari) jika tidak ada

k ontraindikasi.

5) Lak ukan mo bilisasi sesuai dengan k eadaan k lien.

Kolaborasi

6) Berikan pelunak feses (laxatif, su ppositoria, enema).

8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang ber hu bungan dengan

k ehilangan tonus kandung k emih, k ehilangan k ontr ol sf ingter.

Tujuan: k lien mampu mengontr ol eliminasi urinya.

K riteria hasil:

a. Klien akan melaporkan penur unan atau hilangnya ink ontinensia.

b. Tidak ada distensi bladder.

Inter vensi

1) Identif ikasi pola berk emih dan k embangkan jadwal berk emih sering.



16

2) A jarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari.

3) A jarkan teknik untuk mencetuskan r efleks berk emih (rangsangan

k utaneus dengan pene pukan su prapu bik , manuver r egangan anal).

4) Bila masih ter jadi ink ontinensia, k urangi waktu antara berk emih pada

jadwal yang telah dir encanakan.

5) Berikan pen jelasan tentang pentingnya hidrasi o ptimal (sedikitnya

2000 cc per hari bila tidak ada k ontraindikasi).

I. KEPUSTAKAAN

1. Price, Sylvia Anderson and Lorraine McCarty Wilson. 2006.

P atofisiologi: konse p klinis proses- proses penyakit . Jakarta: EGC.

2. Hudak , Car olyn M. 2000. K e perawatan K ritis: pendekatan holistic. Jakarta: EGC.

3. Smeltzer , Suzanne C. 2001. Buku Ajar K e perawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC.

4. Marilynn E, Doengoes, 2000. Rencana Asuhan K e perawatan E disi 3.

Jakarta: EGC.

5. NANDA. 2007. Diagnosa N A N D A ( NI C & NOC) disertai dengan

Discharge P lanning .

LAPORAN PENDAHULUAN

Documents

Transcript of LAPORAN PENDAHULUAN