LAPORAN PBL I BLOK RESPIRASI Sesak Napas

Tutor: dr. ARINI NUR FAMILA Disusun Oleh: KELOMPOK X 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Karina Adistiarini Dera Fakhrunnisa Gita Ika Irsatika Sukma Setya Nurjati Purindri Maharani S Bunga Wiharning S. P. Saddam Husein S Herlinda Yudi Saputri Aris Wibowo Rendha Fatima Rysta Firman Pranoto GIA009010 GIA009020 GIA009030 GIA009040 GIA009050 GIA009060 GIA009070 GIA009080 GIA009108 GIA009123 G1A009134

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2011

BAB I PENDAHULUAN Penyakit saluran napas menjadi salah satu faktor penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi di dunia. Mayoritas dari kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat beraitan erat dengan gejala sesak nafas. Banyak penyakit yang berkaitan dengan saluran pernafasan yang memiliki gejala sesak nafas, diantaranya adalah TB (tuberculosis), Pneumonia, Pneumothorax, efusi Pleura, Asma Bronkiale, dan masih banyak lagi. Di antara penyakit-penyakit tersebut,penyakit TB menjadi yang paling banyak diderita oleh masyarakat di negaranegara berkembang, termasuk di Indonesia. Tuberkulosis adalah penyebab utama ketujuh kematian di dunia. Penyakit itu menewaskan 1,8 juta orang di seluruh dunia pada 2009, naik dari 1,77 juta pada 2007. Tuberkulosis (TB) adalah suatu jenis penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882 dan sering menginfeksi organ paruparu dibanding bagian lain tubuh manusia. TB sangat mudah menular kepada sesama manusia. Cara penularan penyakit ini bisa dengan cara kontak dengan dahak atau menghirup titik-titik air dari bersin atau batuk dari orang yang terinfeksi TB.

BAB II PEMBAHASAN SKENARIO PROBLEM BASE LEARNING 1 SESAK NAFAS Info 1 Lolipop, 23 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan sepanjang hari, semakin lama semakin berat sehingga sejak 5 hari terakhir Lollipop tidak bisa beraktivitas. Keluhan semakin berat jika Lollipop tidur dengan posisi terlentang dan merasa lebih nyaman dengan posisi duduk atau tidur ke kanan, lollipop juga merasakan dada sebelah kanan terasa nyeri tumpul dan tidak menjalar. Nafas tidak berbunyi. Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan. Tutor guide1. Bagaimana patofisiologi terjadinya sesak?

2. Apakah diagnosis bandingnya? 3. Informasi apakah yang anda perlukan untuk menegakkan diagnosis? A. Klarifikasi Istilah 1. Sesak penderitaan mental yang diakibatkan oleh ketidakmampuan ventilasi untuk memenuhi kebutuhan udara.2. Nyeri tumpul Nyeri yang tidak dapat dimana titik nyeri tersebut terasa.

B. Batasan Masalah Anamnesis 1. Lollipod umur 23 tahun 2. Keluhan sesak nafas sejak 3. Onset : 1 bulan yang lalu. 4. Progresivitas : keluhan dirasakan dirasakan sepanjang hari, semakin lama semakin berat.

5. Faktor memperberat : Tidur dengan posisi terlentang. 6. Faktor memperingan : posisi duduk atau tidur miring ke kanan. 7. Keluhan penyerta : dada sebelah kanan terasa tumpul dan tidak menjalar. Nafas tidak berbunyi.

C. Analisis Masalah1. Bagaimana patofisiologi terjadinya sesak?

Perasaan sulit bernafas dan merupakan gejala lanjutan penyakit kardio pulmoner. Sesak nafas bersifat subjekif , dan tidak selalu merupakan kondisi patologis karena dapat terjadi jika aktivitas berlebihan. Tiga faktor yang sering menyertai perkembangan sensasi dispnea. a. b. c. Kelainan gas-gas pernafasan dalam tubuh, terutama hiperkapnia dan Jumlah kerja yang harus dilakukan oleh otot-otot pernafasan untuk Keadaan pikiran orang tersebut. hipoksia. menghasilkan ventalasi yang memadai. Dispnea neurologik atau dispnea emosinal karena perasaannya masih abnormal. Misalnya hampir setiap orang yang pada suatu saat memikirkan aktivitas pernafasan, sekonyong-konyong ia mulai bernafas lebih dalam dari biasanya karena ada perasaan dispnea ringan. Perasaan ini akan bertambah bila orang tersebut mempunyai rasa takut secara psikis bahwa dia tidak memperoleh udara yang cukup. Karena adanya infeksi/alergi, menyebabkan terjadinya inflamasi. Inflamasi menyebabkan meningkatnya sekresi mukus, edema mukosa, dan kontraksi otot. Hal tersebut menyebabkan terjadinya peningkatan resistensi pernapasan yang akan menyebabkan kerja pernapasan yang meningkat. Kerja pernapasan yang meningkat akan menyebabkan terjadinya dispneu atau sesak napas.

Patofisiologi sesak nafas dapat dibagi sebagai berikut:a.

Oksigenasi jaringan menurun

Penyakit atau keadaan tertentu dapat menyebabkan kecepatan pengiriman oksigen ke jaringan menurun, seperti perdarahan anemia, perubahan hemoglobin dapat menyebabkan sesak nafas.b.

Kebutuhan oksigen meningkat

Penyakit atau keadaan tertentu seperti infeksi akut yang membutuhkan oksigen lebih banyak karena peningkatan metabolisme akan menyebabkan sensasi sesak nafas.c.

Kerja pernafasan meningkat.

Penyakit parenkim paru seperti pneumonia, sembab paru akan menyebabkan elastisitas paruberkurang serta penyakit yang menyebabkan penyempitan saluran nafas dapat menyebabkan ventilasi paru menurun. Untuk mengimbangi keadaan ini otot pernafasan bekerja lebih keras,keadaan ini menimbulkan peningkatan metabolisme.d.

Rangsangan pada sitem saraf pusat

Penyakit yang menyerang sistem saraf pusat dapat menimbulkan serangan sesak nafas secara tiba-tiba. Belum diketahui mekanisme pasti bagaimana hal ini dapat terjadi.e.

Penyakit neuromuskuler

Banyak penyakit yang dapat menyebabkan gangguan sistem pernafasan jika mengenai diafragma, seperti miastenia gravis dan amiotropik lateral sklerosis. Tetapi mekanismenya belum diketahui secara jelas.

Perbedaan Sesak Nafas Karena Gangguan Pada Jantung dengan Gangguan Pada Pulmo Sesak Nafas Karena Gang. Pada Jantung Dispnue de Effort (sangat dipengaruhi aktifitas, semakin berat aktifitas semakin parah) Ada oedem pada ekstremitas Tekanan darah atau Denyut nadi cepat dan tidak teratur Nocturnal Paroxisimal (semakin berat pada malam hari sering terbangun) Ortophnue (menjadi ringan pada posisi duduk atau tegak) Tidak ada wheezing Sesak biasanya terasa saat inspirasi Tidak ada oedem Tekanan darah normal Denyut nadi bisa cepat tetapi tetap teratur Sesak biasanya sepanjang hari Posisi yang membuat keluhan menjadi ringan/berat tergantung kepada penyakit yang diderita Pada beberapa penyakit terdapat wheezing Tergantung kepada penyakit yang diderita Sesak Nafas Karena Gang. Pada Pulmo Aktifitas tidak terlalu berpengaruh

Ventilasi adalah Banyaknya udara yang masuk ke paru paru akibat dari perbedaan tekanan antara alveolus dengan atmosfer. Dirumuskan dengan rumus berikut F = p/r Dimana F = bulk flow P = gradient tekanan R = resistensi jalan nafa Gradient tekanan adalah : perbedaan tekanan antara atmosfer dengan alveolus,dimana saat paru-paru bertekanan rendah,rongga thorax mengembang, volume paru bertambah udara masuk ke paru paru atau yang biasa disebut fase insprasi,saat tekanan dalam paru lebih besar dari atmosfer,thorak

mengecil/relaksasi ,volume mengecil dan udara keluar dari alveolus ke atmosfer atau yang disebut fase ekspirasi Resistensi jalan nafas adalah ketahanan jalan nafas,biasanya ketahanan jalan nafas itu sedikit namun saat keadaan tertentu misal dispneu ketahanan nafas tersebut meningkat. Ketahanan nafas meningkat biasanya dikaitkan dengan jarijari atau diameter dari saluran nafas. Kenaikan jari jari dari saluran nafas dapat diakibatkan oleh bronkokonstriksi, inflamasi, hipermukosa, eudema, dan massa pada saluran traktus respiratorius. Rumus ketahanan saluran nafas dirumuskan sebagai berikut R = 1/r4 Maka daripada itu kenaikan ketahanan nafas itu sendiri walaupun sedikit namun sangat bermakna bagi pernafasan kita. Bronkus dipersyarafi oleh saraf simpatis dan saraf parasimpatis dari gangglion cervikalis dan thorakalis. Saraf simpatis konstriksi Saraf parasimpari dilatasi 2. a. Apakah diagnosis bandingnya? TBC pCO2 turun maka bronkus konstriksi dan kapiler perifer pCO2 naik maka bronkus dilatasi dan kapiler perifer

Gejala Umum : Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih Gejala lain yang sering dijumpai : 1) 2) 3) 4) Dahak bercampur darah Batuk darah Sesak nafas dan rasa nyeri dada Badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun, rasa

kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari satu bulan.

5)

Pembesaran kelenjar limfe, dikarenakan adanya reaksi radang

kompleks imun yang mengakibatnkan terbungkusnya basil tbc,limfosit dan macrofag yang terbungkus dalam satu kelenjar limfe,saat terjadi nekrosis kaseosa maka tuberkel ini ruptur dan mengakibatkan fase aktif dari basil TB itu sendiri. b. Efusi Pleura 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Gejala Keluhan pada pneumotoraks adalah gelisah dan kesakitan, sesak napas, bernapas terassa berat, nyeri dada dan batuk. Sesak sering mendadak dan makin lama makin berat. Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat dan tertekan dan terassa lebih nyeri pada gerakan pernapasan, menurunnya tekanan darah, dada asimetrik cembung, peningkatan usaha napas. d. Oedem paru Tanda-tanda oedem paru 1) 2) 3) dispneu sputum berwarna merah muda peningkatan denyut nadi Batuk Sesak nafas Nyerdi dada pleuritik ( tajam, dan makin sakit jika batuk dan Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal Vokal fremitus menurun Perkusi redup Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang Pendorongan trachea ke sisi yang sehat Tanda dan gejala

bernafas dalam )

c. Pneumotoraks

4) 5) 6) 7) 8)

tachypnoea berkeringat pucat adanya suara paru wheezing adanya ortopnea

3.

Informasi apakah yang anda perlukan untuk menegakkan diagnosis?

a. Riwayat keluhan penyerta b. Riwayat keluarga c. Riwayat sosial ekonomi d. Vital sign

INFO 2 Lolipop menceritakan bahwa ia sering batuk-batuk sejak 2 bulan yang lalu. Batuk berdahak kental berwarna putih, tidak disertai darah. Kadang terjadi demam, namun dirasakan tidak terlalu tinggi. Lolipop juga sering berkeringat terutama dimalam hari. Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya. Lolipop seorang buruh pabrik dengan tingkat pendidikan lulus SD. Ayah lolipop juga sering batuk-batuk, tetapi tidak pernah berobat. Ia merupakan seorang satpam diperusahaan teksttil dan mempunyai kebiasaan merokok. Lolipop hidup dalam keluarga sederhana, terdiri dari bapak, ibu dan 3 orang anak. Ia tinggal dengan rumah: terdiri dari 3 kamar, lantai belum diplester, ventilasi kurang, atap ganteng belum dipasang eternit. Tutor Guide 1. 2. Bagaimanakah mekanisme batuk? Dengan informasi ini, apakah diagnosis bandingnya?

3.

Informasi apa yang anda butuhkan?

JAWABAN 1. Mekanisme Batuk

Benda asing + reseptor (untuk refleks batuk)

n. laryngeus superior

n. vagus

m. oblongata

DRG I

Inspirasi

Glotis menutup

Tekanan intrathorax me Batuk 2

2. Diagnosis Different: - Tuberculosis - Pneumothoraks - Pneumonia - Efusi Pleura 3. Informasi yang diperlukan: Pemeriksaan Fisik, berupa: - Vital sign - Pemeriksaan Kepala - Pemeriksaan Leher - Pemeriksaan Thoraks - Pemeriksaan Abdomen - Pemeriksaan Ekstrimitas

Info 3 Pemeriksaan fisik Keadaan umum Tinggi badan Kulit Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas Suhu aksila Kepala Leher : tampak sesak : 163 cm : hiperhidrosis : 120/70 mmHg : 108 x/menit : 30 x/menit : 37,9 oC : konjungtiva anemis -/- sklera -/- pernafasan cuping hiding : teraba pembesaran kelenjar getah bening, multipel, ukuran 115 cm, teraba kenyal, mobile, tidak nyeri Trakhea terdorong ke sinistra Thoraks : inspeksi : hemitoraks kanan lebih cembung dari kiri Berat badan : 40 kg

Palpasi : gerak hemithoraks kanan tertinggal dibanding hemitoraks kiri: Fremitus D < S Perkusi : sonor di paru kiri, redup di paru kanan Auskultasi : suara dasar paru kanan vesikuler menurun, paru kiri vesikuler ronkhi basah halus di paru kiri, Wheezing -/Jantung dalam batas normal Abdomen Ekstrimitas Tutor guide 1. Bagaimanakah patofisiologi gejala dan tanda tangan pada pasien ? a. Patofisiologi hiperhidrosis (Schwartz RA, et. al. 2009) Penyebab Emosional Setempat Umum : dalam batas normal : dalam batas normal

Gangguan dan regenerasi abnormal sarafsaraf simpatis

Disregulasi otonom

Over aktivitas simpatik

Gangguan kelenjar keringat ekrin

Hiperdirosis b. Vesikuler karena terdapat sekret Suara ronkhi disebabkan karena adanya sekret dalam saluran pernafasan, penyempitanlumen saluran pernafasan dan terbukanya alveoli yang tadinya koleps. c. Mekanisme suara paru Proses pernafasan Terjadi pusaran dan Benturan brokus dan percabangannya Getaran dihantarkan melalui lumen dan dinding bronkus d. Mekanisme patofisiologi Perubahan medium Vol. thorax Inspeksi : dada cembung Trakhe terdorong ke kiri Inspeksi dan palpasi : gerakan nafas tertinggal Perubahan penghantaran udara

Hipersonor (udara) Redup (cairan) Fremitus Perubahan suara paru e. Mekanisme demam Inspeksi/peradangan Neutrofil Pirogen endogen Prostaglandin titik patokan ke hiphotalamus Mengawali respon dingin produksi panas pengurangan panas suhu tubuh ke titik patokan yang baru = demam

2. Struktur organ yang terlibat? Organ yang terlibat pada traktus respiratori seperti paru, trakea, dan limfanodi. 3. Apakah anda telah dapat menentukan diagnosis kerja? Belum, masih membutuhkan pemeriksaan penunjang.

4. Rencana pemeriksaan penunjang apakah yang akan anda usulkan dan apakah tujuannya? a. Pemeriksaan darah lengkap b. Pemeriksaan sputumc. Pemeriksaan radiologi.

Info 4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium darah Hb Ht Leukosit Trombosit LED Hitung Jenis SGOT SGPT AU Sputum SPS Ro toraks :10,4 g/Dl : 41 % : 10.900 : 187.000 : 41 mm/jam : Eosinofil 2 Basofil 0 Batang 12 Segmen 35 Limfosit 45 Monosit 60 : 14 IU :18 IU : 4 mg/Dl : +1/+2/+1 : bercak infiltrat di lapang paru kiri Gambaran radioopak homogen pada hemithoraks kanan Tutor guide 1. Interpretasikan hasil laboratorium a. b. c. d. Kadar Hb menurun Kadar Ht normal Kadar Leukosit meningkat Kadar trombosit normal

e. f. g. h. i. j. k.

Kadar LED meningkat Hitung jenis pada batang dan limfsit meningkat Kadar SGOT normal Kadar SGPT normal Kadar Asam Urat normal Sputum SPS positif 3 (+++) Ro toraks menggambarkan bahwa adanya infeksi pada paru.

2. Apakah anda telah dapat menentukan diagnosis pasien ? Ya. Diagnosis adalah tuberculosis paru dengan efusi pleura dextra . 3. Definisi dan etiologi TB paru ? Tuberculosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan Mycobacterium tuberculosis yang menyerang paru. 4. Klasifikasi TB ? a. Pembagian secara patologis 1) Tuberkulosis Primer 2) Tuberkulosis Post Primer b. Pembagian secara aktifitas radiologis 1) Tuberkulosis paru aktif 2) Tuberkulosis paru non aktif3) Quiscent (Bentuk aktif yang mulai menyembuh)

c. Pembagian secara radiologis (Luas Lesi) 1) Tuberkulosis minimal

Terdapat sebagian kecil infiltrat non kavitas pada satu paru maupun kedua paru, tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru. 2) Moderately advanced tuberculosis Terdapat kavitas dengan diameter 4 cm, jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. 3) Far advanced tuberculosis4) Terdapat infiltrat dan kavitas

yang melebihi pada keadaan Moderately

advanced tuberculosis.d. Pembagian menurut American Thoracic Society (1974)berdasarkan aspek

kesehatan masyarakat 1) Kategori 0 Tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi, riwayat kontak negatif, tes tuberkulian negatif.

2) Kategori I Terpajan tuberkulosis tetapi tidak terbukti ada infeksi, riwayat kontak positif tetapi tes tuberkulin negatif. 3) Kategori II Terinfeksi tuberkulosis tetapi tidak sakit, tes tuberkulin positif, radiologis dan sputum negatif. 4) Kategori III Terinfeksi tuberkulosis dan sakit.

e. Pembagian berdasarkan kelainan klinis, radiologis dan mikrobiologis1) Tuberkulosis paru

2) Bekas tuberkulosis paru 3) Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam : a) Tuberkulosis paru tersangka yang diobati Sputum BTA negatif, tetapi tanda tanda lain positif b) Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati : Sputum BTA negatif dan tanda tanda lain juga meragukan Dalam 2 3 bulan, TB tersangka ini harus dipastikan apakan termasuk TB paru aktif atau bekas TB. Dalam klasifikasi ini perlu dicantumkan : i.Status Bakteriologi ii.Mikroskopik sputum BTA (langsung) iii.Biakan sputum BTA iv.Status radiologis, kelainan yang relavan untuk TB paru v.Status kemoterapi, riwayat pengobatan dengan OAT f. Pembagian berdasarkan terapi 1) Kategori I, ditujukan terhadap : a) TB Paru BTA (+) kasusbaru b) TB Paru BTA (-), R (+) lesiluas / sakitberat c) TB ekstraparuberat 2) Kategori II, ditujukan terhadap :

a) TB Parukambuh b) TB Parugagal c) TB Parulalai (D.O) 3) Kategori III, ditujukan terhadap : a) TB Paru BTA (-), R (+) lesi / sakitringanb) TB ekstraparu ringan

5. Manifestasi Klinis ? 1) Batuk 2) Dahak purulen 3) Batuk Darah 4) Nyeri Dada 5) Suara napas Wheezing6) Dispneu

7) Panas Badan 8) Menggigil 9) Keringat malam 10) Lemah badan 11) Anoreksia 6. Algoritma penegakkan diagnosis TB

7. Rencana penatalaksanaan (kategori berapa) ? Pada kasus ini penderita termasuk ke dalam kategori 1. Penatalaksanaan untuk kategori 1 adalah : : Sitologi cairan pleura Analisis cairan pleura BTA cairan pleura

Infus Ringer Laktat 1.500 cc/ 24 jam Torakosintesis untuk mengeluarkan cairan pleura sekaligus pemeriksaan

OAT kategori 1, yaitu 2RHZE/4H3R3 : 2 bulan setiap hari minum Rifampisin, Izoniazid, Pirazinamid, dan 4 bulan selanjutnya, minum obat izoniazid dan rifampisin 3 kali dalam Ambroksol 3x30 mg Paracetamol 500 mg bila perlu

Etambutol. Masa ini disebut masa intensif seminggu. Ini merupakan fase lanjutan.

8. Komplikasi dan prognosis ? Komplikasi TB paru adalah :a. Hemoptisis

berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat

mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.b. Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial. c. Bronkiectasis dan fribosis pada Paru. d. Pneumotorak spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan Paru. e. Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan

sebagainya.f. Insufisiensi Kardio Pulmoner

Prognosis penyakit TB Paru cenderung baik selama penderita mendapatkan penanganan yang sesuai. 9. Edukasi ? a. b. c. d. Faktor resiko terserang penyakit TB Bagaimana cara penularan penyakit TB Bagaimana proses terapi penyakit TB Apa pengertian dan peran PMO dalam penyakit TB

10. Kapankah pemeriksaan ulang sputum BTA ? Pemeriksaan ulang sputum BTA : a. b. c. Info 5 Diagnosis : TB paru BTA positif lesi luas kasus baru dengan efusi pleura kanan. Lollipop mendapatkan terapi sebagai berikut : - Infus Ringer Laktat 1500 cc/24 jam - Torakosintesis untuk mengeluarkan cairan pluera sekaligus pemeriksaan : 1 minggu sebelum akhir bulan kedua Sebulan sebelum akhir pengobatan ( bulan kelima ) Akhir proses pengobatan ( bulan keenam )

o Sitologi cairan pluera o Analisis cairan pluera o BTA cairan pluera - OAT kategori 1 (2HRZE/4H3r3) atau 2 bulan 4FDC/4 bulan 2 FDC - Ambroksol 3 x 30 mg - Paracetamol 500 mg kalau perlu - Edukasi o Faktor resiko o Faktor penularan o Terapi o PMO

BAB III KESIMPULAN Pada kasus diatas bahwa Lollipop terdiagnosia dengan penyakit TBC dengan efusi pluera. Ini dibuktikan dengan dilakukan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan hingga pemeriksaan penunjang. Untuk pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan pemeriksaan vital sign, pemeriksaan leher hingga thoraks. Sedang pemeriksaan penunjang yang dilakukan dengan pemeriksaan darah lengkap, radiologi dan pemeriksaan sputum.

Tekanan intrathorax me

DAFTAR PUSTAKA Amin, Zulkifli dan Asril Bahar. 2009. Tuberkulosis Paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: Interna Publishing. Guyton, A. C., & Hall, J. E. 2008. Fisiologi Kedokteran. Jakarta: ECG. Murray,Longmore.2009.Oxford Handbook of Clinical Medicine Seventh Edition.New York:Oxford University Press. Price, Sylvia A, Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit, Ed4. Jakarta. EGC. 1995. Purnawan J. dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Ed2. Media Aesculapius. FKUI.1982. Silbernagl,Stefan.2000.Teks & Atlas Berwarna Patofisiiologi.Jakarta:EGC.