LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING

BLOK ECCE 1

Tutor Pembimbing:

dr. Diah Krisnansari, MSi.Med

Kelompok V

Marisa Rosa Bella G1A008020

Indah Adhiarini Sukma G1A008022

Annisa Amalia F G1A008050

Diana Verify Hastutya G1A008051

Nunung Hasanah G1A008073

Wiwin Noviyanti G1A008084

Rizky Tejo Hutomo G1A008085

Anggraini K G1A008104

Faridz Albam Wiseso G1A008105

Ageng Sadeno Putro G1A008116

Widya Devi Cita I G1A008136

DEPATEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2010

BAB I

PEMBAHASAN

I. Informasi 1

MC, kepala keluarga, 53 tahun, datang untuk kunjungan pertama kali ke Dokter Keluarga

(DK) guna periksa keluhan perut kembung. Perut kembung disertai nyeri lambung, anoreksia

dan penurunan berat badan. MC menyampaikan bahwa selama 2 tahun terakhir telah

memiliki keluhan perut kembung disertai nyeri perut bagian atas serta nyeri lambung yang

dirasakan memberat sejak beberapa bulan terakhir ini. Rasa nyerinya sering membatasi

aktivitas MC dan dapat mencapai setinggi 10/10 dari skala nyeri. Nyeri seperti terbakar dan

terkadang menjalar ke atas sampai dada bagian bawah. Selain itu terasa penuh di perut

bagian atas, merasa cepat kenyang, mual. MC mengaku bahwa sejak beberapa bulan ini,

mengalami penurunan nafsu makan yang signifikan, dengan makan atau puasa nyeri justru

bertambah. Makanan pedas dan minuman jeruk umumnya memperberat keluhannya.

Keluhan tidak mereda dengan buang air besar. MC khawatir dengan penurunan berat

badannya sejak beberapa bulan terakhir, sekitar 20 kg. Dia mengatakan bahwa 12-18 bulan

yang lalu, berat badannya sekitar 70 kg dan dia mengaitkan kehilangan berat badannya

karena ketidakmampuannya untuk makan akibat nyeri tersebut.

II. Batasan Masalah

a. Identitas : MC, laki-laki, 53 tahun.

b. Keluhan utama : Perut kembung

c. Onset : 2 tahun yang lalu

d. Kronologis : Nyeri seperti terbakar dan terkadang menjalar sampai ke

atas ke dada bagian bawah

e. Kualitas : Makin memberat, membatasi aktivitas, nyeri dengan skala

nyeri 10/10

f. Faktor memperberat : Makan pedas dan minum jeruk

g. Gejala penyerta : Anoreksia, nyeri perut bagian atas, nyeri lambung, berat

badan turun, mual dan merasa cepat kenyang

III. Analisis Masalah

1. Buatlah diagnostik holistik pada kasus tersebut!

2. Jelaskan mengenai central value of family medicine dan family dinamic!

3. Jelaskan patofisiologi penyakit pada kasus ini!

IV. Pembahasan

1. Diagnosis Holistik Dari Informasi 1

Dari Informasi 1, dapat dibuat empat aspek dari lima aspek dalam diagnosis holistik:

1. Aspek pertama (Personal)

a. Alasan kedatangan Tn. MC (reason for encounter) adalah perut kembung.

b. Keluhan Penyerta adalah nyeri lambung, anoreksia dan penurunan berat badan.

c. Concern (perhatian pasien) adalah penurunan berat badan.

d. Expectation atau harapan pasien adalah berharap untuk sembuh.

e. Kecemasan yang ada pada pasien (Anxiety) adalah karena penurunan berat

badannya sebesar 20 Kg dalam 12-18 bulan.

2. Aspek kedua (Klinis)

a. Diagnosis Kerja : Dyspepsia

b. Diffenrential Diagnostic:

1) Gastritis

2) Ulkus Peptikum

3) GERD

4) Keganasan.

3. Aspek Faktor Risiko Internal (Intrinsik)

a. Us ia Tn . MC 53 t ahu n.

b. Jenis kelamin laki-laki.

4. Aspek Faktor Risiko Eksternal (Extrinsik)

Meliputi perilaku sakit anggota keluarga lain, hubungan interpersonal, sosial ekonomi,

pendidikan, lingkungan rumah, dan lingkungan lokal sekitarnya. Namun dalam info 1

tidak dijelaskan secara eksplisit sehingga diagnosis holistik yang menyangkut aspek

faktor resiko eksternal belum dapat ditegakkan secara pasti.

2. Family dinamic dan Central Value

Family dinamic meliputi :

a. Genogram : Bagan mengenai struktur keluarga yang digunakan untuk menilai

status individu dan keluarga yang menyangkut aspek biopsikososial.

Hal – hal yang terdapat dalam genogram adalah struktur keluarga,

informasi demografi, kejadian – kejadian penting dalam keluarga, dan

masalah sosial dan kesehatan.

b. Family life cycle : Merupakan diagram siklus keluarga yang menyangkut perubahan

perkembangan dan tahapan perkembangan dalam keluarga yang dapat

mempengaruhi status kesehatan individu tersebut

c. Apgar score : Merupakan intrumen yang dipakai untuk menilai fungsi keluarga atau

screening terhadap disfungsi keluarga dan kepuasan individu terhadap

hubungan dalam keluarganya. APGAR score meliputi Adaptation,

Partnership, Growth, Affection, dan Resolve

d. SCREEM score : Bertujuan untuk menjelaskan kemampuan keluarga dalam

mendapatkan sumber daya dan mengkaji kapasitas dari keluarga dalam

menyediakan dan mengakses pelayanan kesehatan untuk setiap

anggota keluarganya pada saat kondisi sakit maupun kritis. SCREEM

score meliputi Social, Culture, Religion, Education, Economic, dan

Medical.

Central value of family medicine :

a. Berbasis pada patient centered care dan mengedepankan hubungan dokter – pasien

b. Melakukan pendekatan holistic pada pasien dan permasalahan yang dihadapinya

yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien. Dengan cara melihat pasien dari tiga

dimensi yaitu dimensi biopsikososial.

c. Lebih menekankan pada preventif daripada kuratif

d. Mencari masalah kesehatan yang memungkinkan menjadi masalah serius untuk ke

depannya.

e. Menangani pasien berdasarkan spektrum usia.

f. Menangani pasien tidak hanya di ruang konsultasi saja, tetapi juga dapat dilakukan

dimana saja.

Pendekatan kedokteran keluarga ada 4 prinsip pokok :

i. Primer

Pelayanan yang bersifat primer artinya hanya melayani sebatas dokter pelayanan

primer. Layanan kesehatan terdiri dari tiga tingkatan, yaitu primer (dokter praktek

umum), sekunder (dokter spesialis), dan tersier (tim dokter). Karena berada di

tingkat primer, seorang dokter praktik umum sekaligus dokter keluarga harus bisa

menjadi tempat kontak pertama pasien. Seorang dokter keluarga harus mau

menerima semua pasien dengan berbagai latar belakang ( Sudjoko, 1996).

ii. Personal

Pelayanan yang bersifat personal (invidual) bukan keluarga. Setiap pasien yang

diobati adalah makhluk individu sekaligus makhluk sosial. Untuk menanganii

makhluk individu, dokter harus bisa menjaga kerahasiaan. Sementara sebagai

makhluk sosial, pasien harus disikapi sebagai bagian dari lingkaran teman atau

keluarganya sendiri ( Sudjoko, 1996).

iii. Komperhensif

Yang dimaksud layanan komperhensif adalah kemampuan promotif, memberi

informasi tentang pencegahan (preventif), diagnosis, pengobatan (kuratif) dan

rehabilitatif ( pemeliharaan kesehatan ). Termasuk mengendalikan penyakit kronis

dan kecacatan melalui penilaian risiko. Kalau seorang pasien cacat, dokter harus

bisa melakukan rehabilitasi agar pasien bisa beraktivitas kembalii sesuai potensi

yang ada ( Sudjoko, 1996).

iv. Kontinu

the continuity of care atau kesinambungan pelayanan. Jangan sampai seseorang

itu dilayani oleh banyak dokter, sehingga mengulang pelayanan lagi, pemeriksaan

lagi, obatnya jadi double-double dan seterusnya. Demikian pula Dokter Keluarga

akan mengontrol, dalam tanda kutip tindakan spesialistis, mana yang perlu dan

mana yang tidak. Dokter keluarga harus memberikan pelayanan secara berkala

dan berkesinambungan. Misal, sejak pasien ditangani sampai seterusnya. Atau,

dimulai dari usia balita hingga lanjut usia. Ini berlaku bagi seluruh anggota keluarga

yang ia tangani ( Sudjoko, 1996).

3. Patofisiologi penyakit

Dispepsia

Metabolisme H. Pilory produksi pelindung mukosa gaster

Hasilkan gas (CO2) enzim hialuronidase

Perut kembung, terasa penuh pengeluaran gastrin

dan cepat kenyang HCl, dan

terasa perih

(nyeri lambung), anoreksia

Nafsu makan

Intake makanan

Glikogen dipecah

Kehilangan BB

Skema 7. Patofisiologi dyspepsia (Sylvia, 2003).

Informasi 2

Riwayat Medis

MC yakin bahwa sejak pindah ke kota besar telah memiliki alergi musiman sedang. Dia tidak

memiliki riwayat medis penting yang memerlukan pengobatan, akan tetapi dia telah minum

20-30 tablet antacid per hari untuk melawan keluhan perutnya. MC minum aspirin, ibuprofen

atau NSAID lainnya ”mungkin sekali setahun”. MC memiliki riwayat apendektomi tanpa

komplikasi saat usia 9 tahun.

Riwayat Keluarga

Ayah MC meninggal karena kanker lambung. MC memiliki 6 saudara kandung, tidak satu pun

dari saudara kandung yang mempunyai masalah medis penting yang dia laporkan, dan 5

saudara kandung masih tinggal di kota kecil. Tidak diketahui riwayat penyakit saluran cerna,

diabetes dan keganasan pada keluarga dekat lainnya.

Riwayat Sosial

MC menikah, memiliki 4 orang anak yang semuanya ikut tinggal di rumah kontrakan ukuran 5

x 9 m. Istri MC bekerja sebagai penjaga toko buku. MC bekerja sebagai kepala koki di

restaurant china. MC tidak pernah merokok, minum alkohol atau obat-obat terlarang. Adik

perempuan MC ikut tinggal di kontrakan dan tampak tidak rukun dengan istri MC. APGAR

score = 3.

Review of System

MC menyangkal vomiting, diarrhea, constipation, hematemesis, hematochezia, atau melena.

MC juga menyangkal mengalami perubahan pola BAB, emotional distress, chest pain,

palpitations, or dyspnea saat istirahat atau saat exertion, dan mengaku BAB lancar. MC

mengaku mempunyai nafsu makan buruk dan ini berkaitan dengan nyeri lambung hilang

timbul yang kronik.

I nformasi 3

Pemeriksaan Fisik

MC tampak tinggi kurus tapi belum terlihat kakeksia. Suhu afebril, tekanan darah 118/70

mmHg, nadi 70x/menit reguler dan RR 16x/menit. Abdomen: epigastrik pain (+). Lain-lain

dalam batas normal. Pemeriksaan feses dalam batas normal.

Rumusan Masalah

1. Buatlah diagnosis holistik dari info tambahan!

2. Pengertian dokter keluarga serta tugas yang dijalankan oleh seorang dokter keluarga !

3. Bagaimana kriteria rumah sehat ?

4. Bentuk – bentuk keluarga.

5. Jelaskan APGAR score, cara perhitungan, dan interpretasinya !

6. Jelaskan SCREEM score, cara perhitungan, dan interpretasinya !

7. Bagaimana rencana penanganan komprehensif yang sesuai untuk Tuan MC ?

8. Pencegahan penyakit baik primer, sekunder dan tersier.

Analisis Masalah

1. Diagnosis Holistik

1. Aspek pertama (Personal)

a. Alasan kedatangan Tn. MC (reason for encounter) adalah perut

kembung.

b. Keluhan Penyerta adalah nyeri lambung, anoreksia dan penurunan berat

badan.

c. Concern (perhatian pasien) adalah penurunan berat badan.

d. Expectation atau harapan pasien adalah berharap untuk sembuh.

e. Kecemasan yang ada pada pasien (Anxiety) adalah karena penurunan berat

badannya sebesar 20 Kg dalam 12-18 bulan. (Kekalih, 2008)

2. Aspek kedua (Klinis)

a. Diagnosis Kerja : Dyspepsia

b. Diffenrential Diagnostic:

i. Gastritis

ii. Ulkus Peptikum

iii. GERD

iv. Keganasan.

3. Aspek Faktor Risiko Internal (Intrinsik)

a. Us ia Tn . MC 53 t ahu n.

b. Jenis kelamin laki-laki.

c. Nutrisi kurang karena nafsu makan yang turun akibat dari nyeri perutnya.

d. Adanya riwayat alergi musiman sedang pada pasien.

e. Adanya stress.

f. Adanya family genetic cancer ( ayah meninggal karena kanker lambung)

g. Perilaku pasien adalah minum ibuprofen / NSAID sekali setahun dan minum

h. antacid 20 – 30 tablet sehari (Kekalih, 2008).

4. Aspek Faktor Risiko Eksternal (Extrinsik)

a. Pasien tinggal dalam rumah kontrakan 5 x 9 bersama adik perempuan, isteri dan

keempat anaknya, sehingga dapat dikatan kondisi rumah tidak sehat.

b. Extended family (tinggal bersama adik perempuannya yang bukan bagian dari

keluarga inti).

c. APGAR keluarga dari Tn. Mc adalah 3 (Unhealthy familiy)

d. Hubungan antara adik perempuan dengan isterinya kurang harmonis.

e. Tingkat ekonomi kurang karena pasien bekerja sebagai kepala koki di restoran

China, dan sang isteri sebagai penjaga toko buku serta tempat tinggal mereka

bukanlah milik sendiri melainkan rumah kontrakan yang kecil

5. Skor (derajat keparahan penyakit)

Aspek Ska

Tabel 1. Skala penilaian fungsi

Berdasarkan informasi yang didapat dari Tn. MC, dapat dinilai skala fungsi sosialnya dua

karena walau aktivitas kerja terbatas, pasien masih bisa bekerja seperti sebelum sakit

meski frekuensinya terbatas. (Kekalih, 2008).

2. Dokter Keluarga

Pelayanan dokter keluarga adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang

memusatkan pelayanan kepada keluarga sebagai suatu unit, dimana tanggung jawab

dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis

1 Melakukan pekerjaan seperti sebelum

sakit

Mandiri dalam perawatan diri dan

bekerja di dalam dan luar rumah

2 Pekerjaan ringan sehari-hari, di dalam

dan luar rumah

Aktivitas kerja mulai berkurang

3 Pekerjaan ringan dan bisa melakukan

perawatan diri

Pekerjaan ringan dan perawatan

diri masih dikerjakan sendiri

4 Perawatan diri hanya keadaan tertentu,

posisi duduk dan berbaring

Tidak melakukan aktivitas kerja.

Perawatan diri oleh keluarga

5 Perawatan diri oleh orang lain, posisi

berbaring pasif

Sangat bergantung dengan orang

lain (misal tenaga medis)

kelamin pasien juga tidak boleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu. Dokter keluarga

adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas

dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu

yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif

tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (IDI,1982).

llmu kedokteran keluarga adalah ilmu yang mencakup seluruh spektrum ilmu kedokteran

tingkat yang orientasinya adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama

yang berkesinambungan dan menyeluruh kepada satu kesatuan individu, keluarga dan

masyarakat dengan memperhatikan faktor faktor lingkungan, ekonomi dan sosial budaya

(IDI, 1983).

Tugas Dokter Keluarga:

1. Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh, dan bermutu guna

penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan,

2. Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat,

3. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan

sakit,

4. Memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya,

5. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf

kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi,

6. Menangani penyakit akut dan kronik,

7. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke RS,

8. Tetap bertanggung-jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter Spesialis atau dirawat di

RS,

9. Memantau pasien yang telah dirujuk atau di konsultasikan,

10. Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya,

11. Mengkordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien,

12. Menyelenggarakan rekam Medis yang memenuhi standar,

13. Melakukan penelitian untuk mengembang ilmu kedokteran secara umum dan ilmu

kedokteran keluarga secara khusus.

Praktek dokter keluarga

Bentuk praktek dokter keluarga yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas tiga

macam :

1. Pelayanan dokter keluarga sebagai bagian dari pelayanan rumah sakit (hospital based)

pada bentuk pelayanan dokter keluarga diselenggarakan di rumah sakit. Untuk ini

dibentuklah suatu unit khusus yang diserahkan tanggung jawab menyelenggarakan

pelayanan dokter keluarga. Unit khusus ini dikenal dengan nama bagian dokter keluarga

(departement of family medicine), semua pasien baru yang berkunjung ke rumah sakit,

diwajibkan melalui bagian khusus ini. Apabila pasien tersebut ternyata membutuhkan

pelayanan spesialistis, baru kemudian dirujuk kebagian lain yang ada dirumah sakit.

2. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan oleh klinik dokter keluarga (family clinic)

Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah suatu

klinik yang didirikan secara khusus yang disebut dengan nama klinik dokter keluarga

(family clinic/center). Pada dasarnya klinik dokter keluarga ini ada dua macam. Pertama,

klinik keluarga mandiri (free-standing family clinic). Kedua, merupakan bagian dari rumah

sakit tetapi didirikan diluar komplek rumah sakit (satelite family clinic). Di luar negeri klinik

dokter keluarga satelit ini mulai banyak didirikan. Salah satu tujuannya adalah untuk

menopang pelayanan dan juga penghasilan rumah sakit. Terlepas apakah klinik dokter

keluarga tersebut adalah suatu klinik mandiri atau hanya merupakan klinik satelit dari

rumah sakit, lazimnya klinik dokter keluarga tersebut menjalin hubungan kerja sama yang

erat dengan rumah sakit. Pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap akan dirawat

sendiri atau dirujuk ke rumah sakit kerja sama tersebut. Klinik dokter keluarga ini dapat

diselenggarakan secara sendiri (solo practice) atau bersama-sama dalam satu kelompok

(group practice). Dari dua bentuk klinik dokter keluarga ini, yang paling dianjurkan adalah

klinik dokter keluarga yang dikelola secara berkelompok. Biasanya merupakan gabungan

dari 2 sampai 3 orang dokter keluarga. Pada klinik dokter keluarga berkelompok ini

diterapkan suatu sistem manajernen yang sama. Dalam arti para dokter yang tergabung

dalam klinik dokter keluarga tersebut secara bersama-sama membeli dan memakai alat-

alat praktek yang sama. Untuk kemudian menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga

yang dikelola oleh satu sistem manajemen keuangan, manajemen personalia serta

manajemen sistem informasi yang sama pula. (Clark,1971) :

3. Pelayanan dokter keluarga dilaksanakan melalui praktek dokter keluarga (family practice)

Pada bentuk ini sarana yang menyelenggarakan pelayanan dokter keluarga adalah

praktek dokter keluarga. Pada dasarnya bentuk pelayanan dokter keluarga ini sama

dengan pelayanan dokter keluarga yang diselenggarakan melalui klinik dokter keluarga.

Disini para dokter yang menyelenggarakan praktek, rnenerapkan prinsip-prinsip

pelayanan dokter keluarga pada pelayanan kedokteran yang diselenggarakanya. Praktek

dokter keluarga tersebut dapat dibedaka pula atas dua macam. Pertama, praktek dokter

keluarga yang diselenggarakan sendiri (solo practice). Kedua praktek dokter keluarga

yang diselenggarakan secara berkelompok (group practice) (Sudjoko,1996).

Pelayanan pada praktek dokter keluarga

Pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga banyak macamnya. Secara

umum dapat dibedakan atas tiga macam :

1. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan

Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga hanya

pelayanan rawat jalan saja. Dokter yang menyelenggarakan praktek dokter keluarga

tersebut tidak melakukan pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah atau

pelayanan rawat inap di rumah sakit. Semua pasien yang membutuhkan pertolongan

diharuskan datang ke tempat praktek dokter keluarga. Jika kebetulan pasien tersebut

memerlukan pelayanan rawat inap, pasien tersebut dirujuk ke rumah sakit.

2. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien dirumah.

Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga

mencakup pelayanan rawat jalan serta pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di

rumah. Pelayanan bentuk ini lazimnya dilaksanakan oleh dokter keluarga yang tidak

mempunyai akses dengan rumah sakit.

3. Menyelenggarakan pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien di rumah,

serta pelayanan rawat inap di rumah sakit.

Pada bentuk ini, pelayanan yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga telah

mencakup pelayanan rawat jalan, kunjungan dan perawatan pasien di rumah, serta

perawatan rawat inap di rumah sakit. Pelayanan bentuk ini lazimnya diselenggarakan

oleh dokter keluarga yang telah berhasil menjalin kerja sama dengan rumah sakit

terdekat dan rumah sakit tersebut memberi kesempatan kepada dokter keluarga untuk

merawat sendiri pasiennya di rumah sakit. Tentu saja penerapan dari ketiga bentuk

pelayanan dokter keluarga ini tidak sama antara satu negara dengan negara lainnya, dan

bahkan dapat tidak sama antara satu daerah lainnya. Di Amerika Serikat misalnya,

pelayanan kunjungan dan perawatan pasien di rumah mulai jarang dilakukan.

Penyebabnya adalah karena mulai timbul kesadaran pada diri pasien tentang adanya

perbedaan mutu pelayanan antara kunjungan dan perawatan pasien di rumah dengan di

tempat praktek. Pasien akhirnya lebih senang mengunjungi tempat praktek dokter,

karena telah tersedia berbagai peralatan kedokteran yang dibutuhkan. Di beberapa

negara lainnya, terutama di daerah pedesaan, karena dokter keluarga tidak mempunyai

akses dengan rumah sakit, maka dokter keluarga tersebut hanya menyelenggarakan

pelayanan rawat jalan saja. Pelayanan rawat inap dirujuk sertakan sepenuhnya kepada

dokter yang bekerja dirumah sakit. Tetapi pengaturan rujukan untuk pelayanan rawat

inap tersebut, tetap dilakukan oleh dokter keluarga. Dokter keluarga memberikan

bantuan sepenuhnya, dan bahkan turut mencarikan tempat perawatan dan jika perlu

turut mengantarkannya ke rumah sakit. Sekalipun pelayanan yang diselenggarakan pada

praktek dokter keluarga tidak sama, perlulah diingatkan bahwa orientasi pelayanan

dokter keluarga yang diselenggarakan tetap tidak boleh berbeda. Orientasi pelayanan

dokter keluarga bukan sekedar menyembuhkan penyakit, tetapi diarahkan pada upaya

pencegahan penyakit. Atau jika tindakan penyembuhan yang dilakukan, maka

pelaksanaannya, kecuali harus mempertimbangkan keadaan pasien sebagai manusia

seutuhnya, juga harus mempertimbangkan pula keadaan sosial ekonomi keluarga dan

lingkungannya. Praktek dokter keluarga tidak menangani keluhan pasien atau bagian

anggota badan yang sakit saja, tetapi individu pasien secara keseluruhan. Kesamaan

lain yang ditemukan adalah pada ruang lingkup masalah kesehatan yang ditangani.

Praktek dokter keluarga melayani seluruh anggota keluarga dan semua masalah

kesehatan yang ditemukan pada keluarga. Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan

yang seperti ini dibutuhkan pelbagai pengetahuan danketerampilan yang luas. Karena

adanyan ciri yang seperti inilah ditemukan pihakpihak yang tidak sependapat bahwa

dokter spesialis dapat bertindak sebagai dokter keluarga. Oleh kalangan yang terakhir ini

disebutkan bahwa dokter keluarga harus memiliki pengetahuan dan keterampilan yang

luas, yang mencakup pengetahuan dan keterampilan beberapa dokter spesialis, dan

karenanya tidak mungkin jika diselenggarakan oleh satu dokter spesialis saja

(Sulastomo,1984)

Dari uraian tentang orientasi serta ruang lingkup masalah kesepakatan yang ditangani

pada praktek dokter keluarga diatas, jelaslah bahwa pelayanan kedokteran yang

diselenggarakan pada praktek dokter keluarga memang agak berbeda dengan

pelayanan kedokteran yang diselenggarakan oleh dokter umum dan atau dokter

spesialis. Pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga

pada umumnya :

a. lebih aktif dan bertanggung jawab

Karena pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga

mengenal pelayanan kunjungan dan atau perawatan pasien di rumah, bertanggung

jawab mengatur pelayanan rujukan dan konsultasi, dan bahkan, apabila memungkinkan,

turut menangani pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap di rumah sakit, maka

pelayanan kedokteran yang diselenggarakan pada praktek dokter keluarga umunya lebih

aktif dan bertanggung jawab dari pada dokter umum.

b. Lebih lengkap dan bervariasi

Karena praktek dokter keluarga menangani semua masalah kesehatan yang ditemukan

pada semua anggota keluarga, maka pelayanan dokter keluarga pada umumnya lebih

lengkap dan bervariasi dari pada dokter umum. Tidak mengherankan jika dengan

pelayanan yang seperti ini, seperti yang ditemukan di Amerika Serikat misalnya, praktek

dokter keluarga dapat menyelesaikan tidak kurang dari 95 % masalah kesehatan yang

ditemukan pada pasien yang dating berobat.

c. Menangani penyakit pada stadium awal

Sekalipun praktek dokter keluarga dapat menangani pasien yang telah membutuhkan

pelayanan rawat inap, bukan selalu berarti praktek dokter keluarga sarna dengan dokter

spesialis. Praktek dokter keluarga hanya sesuai untuk penyakit -penyakit pada stadium

awal saja. Sedangkan untuk kasus yang telah lanjut atau yang telah terlalu spesialistik,

karena memang telah berada diluar wewenang dan tanggung jawab dokter keluarga,

tetap dan harus dikonsultasikan dan atau dirujuk kedokter spesialis. Seperti yang

dikatakan oleh Malerich (1970), praktek dokter keluarga memang sesuai untuk penyakit-

penyakit yang masih dalam stadium dini atau yang bersifat umum saja. ‘The family

doctor cannot be expected to treat all problems as best possible, but he can be expected

to treat all common diseases as best possible’ (Sulastomo,1984)

3. Kriteria rumah sehat

Rumah adalah struktur fisik terdiri dari ruangan, halaman dan area sekitarnya yang

digunakan sebagai tempat tinggal dan sarana pembinaan keluarga (UU RI No. 4 Tahun

1992). Menurut WHO, rumah adalah struktur fisik atau bangunan untuk tempat

berlindung, dimana lingkungan berguna untuk kesehatan jasmani dan rohani serta

keadaan sosialnya baik demi kesehatan keluarga dan individu. (Komisi WHO Mengenai

Kesehatan dan Lingkungan, 2001).

Dengan demikian dapat dikatakan bahwa rumah sehat adalah bangunan tempat

berlindung dan beristirahat serta sebagai sarana pembinaan keluarga yang

menumbuhkan kehidupan sehat secara fisik, mental dan sosial, sehingga seluruh

anggota keluarga dapat bekerja secara produktif. Oleh karena itu, keberadaan

perumahan yang sehat, aman, serasi, teratur sangat diperlukan agar fungsi dan

kegunaan rumah dapat terpenuhi dengan baik.

Kriteria Rumah Sehat Menurut Winslow dan APHA

Permukiman sehat dirumuskan sebagai suatu tempat untuk tinggal secara

permanen. Berfungsi sebagai tempat untuk bermukim, beristirahat, berekreasi

(bersantai) dan sebagai tempat berlindung dari pengaruh lingkungan yang memenuhi

persyaratan fisiologis, psikologis, dan bebas dari penularan penyakit.

Rumusan yang dikeluarkan oleh American Public Health Association (APHA), syarat

rumah sehat harus memenuhi kriteria sebagai berikut

1. Memenuhi kebutuhan fisiologis. Antara lain, pencahayaan, penghawaan dan ruang

gerak yang cukup, terhindar dari kebisingan yang mengganggu. 

2. Memenuhi kebutuhan psikologis. Antara lain, privacy yang cukup, komunikasi yang

sehat antar anggota keluarga dan penghuni rumah. 

3. Memenuhi persyaratan pencegahan penularan penyakit antarpenghuni rumah, yaitu

dengan penyediaan air bersih, pengelolaan tinja dan air limbah rumah tangga, bebas

vektor penyakit dan tikus, kepadatan hunian yang berlebihan, cukup sinar matahari

pagi, terlindungnya makanan dan minuman dari pencemaran, disamping

pencahayaan dan penghawaan yang cukup. 

4. Memenuhi persyaratan pencegahan terjadinya kecelakaan, baik yang timbul karena

keadaan luar maupun dalam rumah antara lain persyaratan garis sempadan jalan,

konstruksi yang tidak mudah roboh, tidak mudah terbakar, dan tidak cenderung

membuat penghuninya jatuh tergelincir.

2.Menurut Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 829/Menkes/SK/VII/1999

Ketentuan persyaratan kesehatan rumah tinggal adalah sebagai berikut:

a. Bahan-bahanbangunan 

Tidak terbuat dari bahan yang dapat melepaskan zat yang dapat membahayakan

kesehatan, antara lain:

(1) Debu total kurang dari 150 mg per meter persegi;

(2) Asbestos kurang dari 0,5 serat per kubik, per 24 jam;

(3) Timbal (Pb) kurang dari 300 mg per kg bahan;

(4) Tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi tumbuh dan berkembangnya

mikroorganisme patogen.

b. Komponen dan penataan ruangan

1.Lantai kedap air dan mudah dibersihkan;

2.Dinding rumah memiliki ventilasi, di kamar mandi dan kamar cuci kedap air dan

mudah dibersihkan;

3.Langit-langit rumah mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan;

4.Bumbungan rumah 10 m dan ada penangkal petir;

5.Ruang ditata sesuai dengan fungsi dan peruntukannya;

6.Dapur harus memiliki sarana pembuangan asap

c. Pencahayaan 

Pencahayaan alam dan/atau buatan langsung maupun tidak langsung dapat

menerangi seluruh ruangan dengan intensitas penerangan minimal 60 lux dan tidak

menyilaukan mata.

d. Kualitas udara

1. Suhu udara nyaman, antara 18 – 30 oC;

2. Kelembaban udara, antara 40 – 70 %;

3. Gas SO2 kurang dari 0,10 ppm per 24 jam;

4. Pertukaran udara 5 kali 3 per menit untuk setiap penghuni;

5. Gas CO kurang dari 100 ppm per 8 jam;

6. Gas formaldehid kurang dari 120 mg per meter kubik.

e. Ventilasi

Luas lubang ventilasi alamiah yang permanen minimal 10% luas lantai.

f. Vektor penyakit

Tidak ada lalat, nyamuk ataupun tikus yang bersarang di dalam rumah.

g. Penyediaan air

1. Tersedia sarana penyediaan air bersih dengan kapasitas minimal 60 liter per orang

setiap hari;

2. Kualitas air harus memenuhi persyaratan kesehatan air bersih dan/atau air minum

menurut Permenkes 416 tahun 1990 dan Kepmenkes 907 tahun 2002.

h. Pembuangan Limbah

1. Limbah cair yang berasal rumah tangga tidak mencemari sumber air, tidak

menimbulkan bau, dan tidak mencemari permukaan tanah; 

2. Limbah padat harus dikelola dengan baik agar tidak menimbulkan bau, tidak

mencemari permukaan tanah dan air tanah.

i. Kepadatanhunian

Luas kamar tidur minimal 8 meter persegi, dan dianjurkan tidak untuk lebih dari 2 orang

tidur.

3. Menurut Ditjen Cipta Karya, 1997

Komponen yang harus dimiliki rumah sehat adalah:

1. Pondasi yang kuat guna meneruskan beban bangunan ke tanah dasar, memberi

kestabilan bangunan, dan merupakan konstruksi penghubung antara bagunan

dengan tanah; 

2. Lantai kedap air dan tidak lembab, tinggi minimum 10 cm dari pekarangan dan 25 cm

dari badan jalan, bahan kedap air, untuk rumah panggung dapat terbuat dari papan

atau anyaman bambu; 

3. Memiliki jendela dan pintu yang berfungsi sebagai ventilasi dan masuknya sinar

matahari dengan luas minimum 10% luas lantai;

4. Dinding rumah kedap air yang berfungsi untuk mendukung atau menyangga atap,

menahan angin dan air hujan, melindungi dari panas dan debu dari luar, serta

menjaga kerahasiaan (privacy) penghuninya; 

5. Langit-langit untuk menahan dan menyerap panas terik matahari, minimum 2,4 m

dari lantai, bisa dari bahan papan, anyaman bambu, tripleks atau gipsum;

6. Atap rumah yang berfungsi sebagai penahan panas sinar matahari serta melindunhi

masuknya debu,angin dan air hujan

4. Bentuk – bentuk keluarga :

Adapun Tipe – tipe keluarga menurut suprajinto,2004 :

1. Keluarga inti ( Nuclear family )

Adalah suatu keluarga yang terdiri dari ayah, ibu, dan anak-anak.

2. Keluarga besar ( Exstended family )

Adalah keluarga inti ditambah   dengan  sanak saudara, misalnya nenek,

kakek, keponakan, saudara sepupu, paman, atau bibi.

3. Keluarga bentukan kembali (dyadic family)

Adalah keluarga baru yang terbentuk dari pasangan yang telah bercerai atau

kehilangan pasangannya

4. Orang tua tunggal (single parent family)

yaitu keluarga yang terdiri dari salah satu orang tua dengan anak-anaknya

akibat perceraian atau ditinggal pasangannya,

5. Ibu dengan anak tanpa perkawinan yang sah (the unmarried teenage mother)

6. Orang dewasa laki-laki atau perempuan yang tinggal sendiri tanpa pernah

menikah (the single adult living alone)

7. Keluarga dengan anak tanpa pernikahan sebelumnya (the non marital

heterosecual cohabiting family)

8. Keluarga yang dibentuk oleh pasangan yang berjenis kelamin sama (gay and

lesbian family).

Adapun tipe keluarga menurut pembagian tradisional dan non tradisional yaitu :

A. Tipe keluarga tradisional

1. The Nuclear family (Keluarga inti) yaitu keluarga yang terdiri dari suami

istri dan anak (kandung atau angkat).

2. The dyad family , suatu rumah tangga yang terdiri dari suami stri tanpa

anak.

3. Keluarga usila, Keluarga terdiri dari suami dan istri yang sudah

usia lanjut, sedangkan anak sudah memisahkan diri.

4. The childless, Keluarga tanpa anak karena telambat menikah, bisa

disebabkan karena mengejar karir atau pendidikan.

5. The Extended family , keluarga yang terdiri dari keluarga inti ditambah

keluarga lain, seperti paman, bibi, kakek, nenek dan lain- lain.

6. “Single parent” yaitu keluarga yang terdiri dari satu orang tua dengan

anak(kandung atau angkat). Kondisi ini dapat disebabkan oleh perceraian

atau kematian).

7. Commuter family, kedua orang tua bekerja diluar kota, dan bisa berkumpul

pada hari minggu atau libur saja.

8. Multigeneration family, Beberapa generasi atau kelompok umur yang

tinggal bersama dalam satu rumah.

9. Kin-network family, beberapa keluarga yang tinggal bersama atau saling

berdekatan dan menggunakan barang-barang pelayanan seperti dapur,

sumur yang sama.

10. Blended family, keluarga yang dibentuk dari janda atau duda dan

membesarkan anak dari perkawinan sebelumnya.

11. Single adult living alone” yaitu suatu rumah tangga yang terdiri dari satu

orang dewasa (Masjoer,2007).

B. Tipe keluarga non tradisional

1. The unmarried teenage mother, Keluarga yang terdiri dari satu orang

dewasa terutama ibu dengan anak dari hubungan tanpa nikah.

2. The Step parent family, keluarga dengan orang tua tiri.

3. Commune family, yaitu lebih satu keluarga tanpa pertalian darah yang

hidup serumah.

4. The non marrital heterosexual cohabiting family, keluarga yang hidup

bersama, berganti-ganti pasangan tanpa nikah.

5. Gay and lesbian family, seorang yang mempunyai persamaan sex tinggal

dalam satu rumah sebagaimana pasangan suami istri.

6. Cohabitating couple, orang dewasa yang hidup bersama diluar ikatan

perkawinan karena alasan tertentu.

7. Group marriage family, beberapa orang dewasa yang telah merasa saling

menikah, berbagi sesuatu termasuk sex dan membesarkan anak.

8. Group network family, beberapa keluarga inti yang dibatasi oleh norma

dan aturan, hidup berdekatan dan saling menggunakan barang yang sama

dan bertanggung jawab membesarkan anak.

9. Foster family, keluarga yang menerima anak yang tidak ada hubungan

saudara untuk waktu sementara.

10. Homeless family, keluarga yang terbentuk tanpa perlindungan yang

permanen karena keadaan ekonomi atau problem kesehatan mental.

11. Gang, Keluarga yang destruktif dari orang-orang muda yang mencari

ikatan emosional, berkembang dalam kekerasan dan kriminal

(Mansjoer,2007).

 5. APGAR Score

Skor apgar merupakan alat screening untuk menilai disfungsi tiap individu yang

capable dalam hubungan keluarga. Kelima fungsi keluarga yang dinilai pada

APGAR keluarga adalah

a. Adaptasi (Adaptation)

Tingkat kepuasan anggota keluarga dalam menerima bantuan yang

diperlukannya dari anggota keluarga lainnya.

b. Kemitraan (Partnership)

T i n g k a t k e p u a s a n a n g g o t a k e l u a r g a t e r h a d a p berkomunikasi,

urun rembuk dalam mengambil suatu keputusan dan a tau

menye lesa ikan suatu masa lah yang sedang d ihadap i dengan

anggota keluarga lainnya

c. Pertumbuhan (Growth)

Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kebebasan yang diberikan

keluarga dalam mematangkan pertumbuhan dan atau kedewasaan

set iap anggota keluarga.

d. Kasih sayang (Affection)

Tingkat kepuasan anggota keluarga terhadap kasih sayang serta interaksi

emosional yang berlangsung dalam keluarga.

e. Kebersamaan (Resolve)

T i n g k a t k e p u a s a n a n g g o t a k e l u a r g a t e r h a d a p kebersamaan

dalam membagi waktu, kekayaan dan ruang antar anggota keluarga

(Azwar, 1997).

Penilaian dari 5 hal tersebut adalah:

0 = tidak pernah

1 = kadang-kadang

2 = selalu

Masing-masing anggota keluarga baik inti maupun extendate yang berada dalam

satu rumah terkecuali pembantu tidak dihitung karena bukan hubungan keluarga

seperti pada pengertian di atas.

Ada sepuluh skor dalam penilaian APGAR Keluarga :

Skor 7 - 10 berart i keluarga yang dini lai adalah sehat, dalam arti setiap

anggota keluarga saling mendukung satu sama lain.

Skor 4 - 6 berart i keluarga yang dini la i adalah kurang sehat, dalam

arti hubungan antar anggota keluarga masih perlu untuk lebih di tingkatkan.

Skor 0 - 3 berarti keluarga yang dinilai sama sekali tidak sehat, dalam arti

sangat memerlukan banyak perbaikan untuk lebih meningkatkan hubungan antar

anggota keluarga.

Keluarga Tn. MC memiliki skor APGAR Keluarga 3, yang berarti keluarga Tn.

MC sama sekali tidak sehat, dalam arti sangat membutuhkan banyak perbaikan

untuk lebih meningkatkan hubungan antar anggota keluarga (Azwar, 1997).

6. SCREEM Score

Merupakan cara penilaian dinamika keluarga untuk mengetahui adanya fungsi

patologis atau hambatan-hambatan dalam suatu keluarga.

Hambatan-hambatan tersebut antara lain:

1. Sosial

Mampu bersosialisasi atau tidak dengan masyarakat.

2. Culture

Misalnya pada orang desa yang masih mempercayai bahwa anak bayi

kurang dari 40 hari tidak boleh dibawa keluar rumah, padahal harus

diimunisasi. Adakah hal tentang kebudayaan semacam itu dalam suatu

keluarga untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Jika ada berarti fungsi

patologis culture positif.

3. Religion

Misalkan tentang KB IUD menurut islam IUD tidak boleh dipasang, kemudian

apakah dalam keluarga tersebut terdapat kepercayaan semacam itu atau

tidak berkaitan dengan tindakan kedokteran yang akan dilakukan. Jika ada,

berarti fungsi patologis religion positif (terhambat).

4. Education

Terutama pada keluarga yang mempunyai tingkat pendidikan rendah

biasanya cenderung ada hambatan untuk dilakukannya tindakan kedokteran.

5. Economic

Pada tingkat keluarga yang ekonominya rendah, maka tindakan usaha

penyembuhan pada pasien dari suatu keluarga biasanya terhambat. Oleh

karenanya harus dinilai apakah tingkat keluarga tersebut rendah, sedang,

atau tinggi.

6. Medical

Adakah hambatan-hambatan yang dapat terjadi dalam mendapatkan

pelayanan kesehatan. Jika ada berarti fungsi patologis medicalnya positif.

Misalnya, suatu keluarga yang berpendidikan rendah, dan berperekonoian

rendah pula yang mengalami kesusahan dalam mengurus-ngurus

jamkesmas untuk mendapat keringanan biaya karena pendidikan yang

rendah membuatnya lebih pusing mengurusnya. Contoh lain bisa karena

ketidakterjangkauan suatu keluarga dengan pelayanan kesehatan yang

dibutuhkan. Baik itu karena kondisi geografi yang buruk atau pun tidak

adanya transport.

Penilaian skor SCREEM adalah hanya dengan melihat ada tidaknya hambatan pada

bidang-bidang tersebut, sehingga kita akan mengetahui adanya fungsi patologis

pada suatu keluarga. (Ghan Gl, 2005)

7. Tatalaksana Komprehensif

A. Personal care

a. Medika mentosa

(1) Penghambat pompa asam (Proton Pump Inhibitor/ PPI) seperti omeprazol,

lansoprazol, atau pantoprazol

(2) Antikolinergik

(3) Antagonis Reseptor H2 seperti simetidin, ranitidin, famotidin, atau roksatidin.

(4) Sitoprotektif seperti misoprostol (PGE1) atau enprostil (PGE2).

b. Non medika mentosa

(1) Kurangi konsumsi antasid atau diganti dengan obat lain.

(2) Karena berat badan berkurang mesti dilakukan pengaturan pola makan

(3) Hindari makanan berlemak tinggi yang menghambat pengosongan isi lambung

(coklat, keju, dan lain-lain).

(4) Hindari makanan yang menimbulkan gas di lambung (kol, kubis, kentang,

melon, semangka, dan lain-lain).

(5) Hindari makanan yang terlalu pedas dan minuman dengan kadar caffeine dan

alkohol

(6) Jauhi stress.

(7) Rencanakan untuk penegakan diagnosis definitif dengan peneriksaan

endoskopi.

B. Family Care

(1) Penanganan terhadap konflik yang dialami oleh adik dan istri Tn. MC.

(2) Meminta istri Tn. MC untuk tidak menghidangkan masakan-makanan

merangsang yang dapat memperparah keadaan Tn. MC.

(3) Kontrol penggunaan jumlah obat seperti antacid oleh keluarga terutama istri.

(4) Memperbaiki psikologi dengan indikator kenaikan skor APGAR yaitu dengan

menambah intensitas kebersamaan, menghadapi permasalahan bersama,

maupun saling berbagi kasih sayang.

(5) Melakukan skrining anggota keluarga mengingat faktor resiko kanker kolon dari

ayah Tn. MC.

(6) Mengedukasi cara pengelolaan keuangan yang baik.

(7) Menggunakan skala prioritas dalam memecahkan masalah atau dalam

memenuhi kebutuhan (Sawaludin, 2005).

C. Local Comunity Care

(1) Edukasi mengenai kualitas rumah sehat, dan juga pentingnya

menjaga keharmonisan keluarga serta manfaatnya.

(2) Edukasi mengenai penyakit pada komunitas

(3) Dapat diberikan saran dalam pekerjaannya seperti rekomendasi untuk pindah ke

bagian yang tidak semakin mempreberat faktor risiko. (Ghan Gl, 2005)

8. Pencegahan Penyakit

Pada dasarnya pencegahan suatu penyakit lebih murah dari pengobatan penyakit

tersebut. Proses pencegahan tersebut tidak dapat dipisahkan dari kondisi lingkungan

dan sejarah terjadinya penyakit. Dalam proses pencegahan, kita akan mengadakan

deteksi dan intervensi pada penyebab dan factor resiko dari penyakit. Arti pencegahan

sendiri adalah mengadakan inhibisi terhadap perkembangan suatu penyakit sebelum

penyakit tersebut terjadi (Mukono, 2000).

Tingkat dari pencegahan penyakit adalah:

A. Pencegahan Primer

Tingkat pencegahan ini dapat dilakukan pada fase kepekaan dari sejarah alami

suatu penyakit. Pada kasus diatas maka pencegahan primer yang dapat digunakan

salah satunya ialah dengan cara meningkatkan perbaikan gizi masayarakat dan

memperbaiki dari kondisi rumah maupun lingkungan rumah ke arah yang lebih baik

dan juga peran serta dari petugas kesehatan dalam hal ini perlu dengan cara

memberikan penyuluhan tentang prilaku hidup bersih dan sehat (Mukono, 2000).

Disamping pecegahan primer yang sifatnya menyeluruh maka diperlukan juga

pencegahan primer yang sifatnya spesifik ( Spesific protections ). Yang paling

sesuai dari pencegahan spesifik pada kasus diatas ialah dengan pengaturan diet,

jangan telat makan , makanan jangan yang pedas maupun yang asam, makan

secara teratur dengan makanan sehat dan bergizi, hindari juga minum Kopi karena

bias meningkatkan factor resiko dari dyspepsia.Disamping pengaturan diet diatas

perlu juga pada pasien ini untuk menghindari stress

B. Pencegahan Sekunder

Tingkat pencegahan ini dapat dilakukan pada fase preklinik dan klinik. Pencegahan

sekunder ialah mendiagnosis sedini mungkin apa yang diderita oleh pasien.

C. Pencegahan Tersier

Maksud dari pencegahan tersier adalah salah satu cara untuk menghindari dari

kecacatan, pada kasus ini di usahakan untuk segera dilakukan endoskopi karena

ada indikasinya yaitu usia diatas 45 tahun dan keluhan yang sudah lama

( Bazaldua, 1999 )

BAB II

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

Azwar, Azrul, Justam, Judil dan Bustami, Nilda S. 1983. Bunga rampai, dokter keluarga

dalam: Kelompok Studi Dokter Keluarga. Jakarta.

Azwar, Azrul. 1997. Program Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. dalam: Yayasan

Penerbitan IDI. Jakarta.

Bazaldua, OV.Schneider FD.1999.Evaluations and management of dyspepsia.Am Fam

Physician.

Departemen Kesehatan RI. 1989 . Sistem Kesehatan Nasional, DEPKES RI. Jakarta.

Departemen Kesehatan RI .1986. Survai Nasional Kesehatan Rumah Tangga tahun

1985/1986, DEPKES RI, Jakarta.

Ghan Gl, Azwar A, dan Wonodirekso S.2005.A Primer on Family Medicine Practice.

Singapore:Singapore International Foundation.

Kekalih, Aria. 2008. Diagnosis Holistik Pada Pelayanan Kesehatan Primer Pendekatan Multi

Aspek. Jakarta: Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas FKUI.

Mansjoer, Arif et al. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi Ketiga. Jakarta.: EGC.

Mukono. 2000. Prinsip Dasar Kesehatan Lingkungan. Edisi Kedua.Surabaya.Airlangga

University Press.

Sudjoko, Kuswadji. 1996. Penjaminan Mutu Praktek Dokter Keluarga. Widya Medika.

Jakarta.

Sulastomo.1984. Bunga Rempa Pelayanan Kesehatan. Jakarta.

Suprajitno. 2004. Asuhan Keperawatan Keluarga. Jakata: EGC.