LAPORAN MINGGUAN BAGIAN / SMF PEDIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR28 Februari 2015- 6 Maret 2015

JUMLAH PASIEN Poliklinik Anak: 60 pasienIGD: 97 pasienAbimanyu: 48pasienPerinatologi: 53 pasienRujuk : 1

KASUS TAYANG

Identitas PasienNama:Jenis Kelamin:Laki-lakiUmur:4 tahunAlamat:Bitra GianyarAgama:HinduSuku/Bangsa:Bali / IndonesiaRuang Rawat:AbimanyuTanggal MRS: 3 Maret 2015

HeteroanamnesaKeluhan Utama : PanasRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan panas sejak 3 hari SMRS. Panas dirasakan di seluruh tubuh. Sudah sempat berobat ke dokter namun tidak kunjung membaik. Panas juga disertai muntah. batuk, dan pilek. Setiap makan dan minum pasien muntah. Muntah >10 kali sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit TerdahuluPasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan seperti pasien saat ini.

Riwayat Pribadi, Sosial dan LingkunganPasien tinggal bersama orangtua dan saudaranya. Tidak ada yang mengalami keluhan sama seperti pasien di lingk. tempat tinggal pasien. Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan/minuman, serta alergi terhadap cuaca.

Riwayat ImunisasiPasien mendapatkan imunisasi lengkap sesuai umur

Pemeriksaan FisikStatus PresentKeadaan Umum: Sakit SedangKesadaran: GCS = E4V5M5Nadi: 110 kali/menitRespirasi: 40 kali/menitSuhu: 37,90 C

Status Generalis

KepalaNormocephaliMataAnemia (+/+), Ikterus (-/-)THTNapas cuping hidung (+), Sianosis (-), Tenggorokan : Faring hiperemis -/-, Tonsil T1/T1Leher Pembesaran kelenjar getah bening(-) ThoraksSimetris (+), Retraksi dinding dada (+)Jantung : S1 S2 normal, reguler, murmur ( - )Pulmo : Vesikular -/-, Ronki +/+, Wheezing -/-AbdomenDistensi (-)Bising usus (+) normal, Hepar dan Lien tak terabaAscites (-)EkstrimitasAkral hangat (+), Sianosis (-), Edema (-), Capillary refill time < 2 detik

Status AntropometriBB: 14 kgPB: 105 cmBBI: 16 kgStatus Anthropometri berdasarkan WHO Anthro :BB/U: -1,02 (sesuai)PB/U: -1.87 (sesuai)TB/U: 0,36 (sesuai)BMI/U: -1,95 (sesuai)Status Gizi menurut Waterlow : 87,5% (Gizi Kurang)

Pemeriksaan Penunjang

Darah LengkapHasilNilai RujukanRemarkWBC18,84.0-10.0HLimfosit (%)9,6 20-40HGranulosit (%)84,550-70HRBC4,113.50-5.50NHGB11,811.016.0NHCT32,137.0 54.0 NMCV78,282.095.0 NMCH28,727.0-31.0 NPLT216150-450N

DiagnosisPneumonia Berat + Intake MenurunPenatalaksanaanIVFD Tridek 27B 16 tts makro/menitCefotaxim 350mg @ 8 jam (I.V)Ondancentron 2mg @8 jam (I.V) Kalau muntahAmbroxol syr cth @ 8 jamAlco syr cth @ 8 jam

Follow Up

TanggalSOAP 3/3/2015Saat di ruangan pasien Kejang (+) 1 kali, Lama kejang >10 menit, setelah kejang pasien muntah 1 kali dan mengeluh pusing. Demam tidak kunjung turun St. Present N : 114 kali/menit RR : 24 kali/menit Tax : 390C St. GeneralMata: anemis -/-, ikterus +/+, cowong -/-Leher: Kaku Kuduk (+)Thorax: Cor: S1S2 Tgl reg Murmur (-)Pulmo: Ves+/+, rh+/+, Whz -/-Abdomen: distensi (-) bising usus (+)NEkst: hangat (+) pada keempat region

St Neurologi: GCS: E4V5M5Meningeal sign(+)Nervus cranialis: kesan lateralisasi (-)

Tenaga: 555 keempat ekstremitasTonus : Normal keempat ekstremitasTrofik: Normal keempat ekstremitasRefleks Patologis: (-)Refleks Fisiologis (++) Penumonia Berat + Intake Menurun + susp meningitisStesolid I.V 0,3 mg/kg bolus sangat perlahan -> dihentikan saat kejang berhentiStarxon 100mg/kg/hariIntidrol 3x10mg (I.V)Ondancentron 2mg @ 8 jam (K/P)Ambroxol +alco sementara ditunda sampai pasien sadarSanmol drip kontinyu @ 4 jam -> 150 mg (15ml habis dalam 20 menit)

Follow Up

TanggalSOAP4/3/2015Pusing (+), Muntah (-), Kejang (-), demam (-), Bak (+)St . Present :N: 128x/menitRR: 40x/menitTax: 37,2 CSt. GeneralMata: dbnLeher: Kaku Kuduk (+)Thorax: Cor: S1S2 tgl reg Mur (-)Pulmo: ves+/+, rh +/+, whz -/- retraksi (+)Abdomen: Dis(-), BU(+) nEkstremitas : Hangat pada keempat region

St Neurologi: GCS: E4V5M5Meningeal sign(+)Nervus cranialis: kesan lateralisasi (-)

Tenaga: 555 keempat ekstremitasTonus : Normal keempat ekstremitasTrofik: Normal keempat ekstremitasRefleks Patologis: (-)Refleks Fisiologis (++) Pneumonia Berat + Susp. MeningitisReferal ke RSUP SanglahTerapi lanjutPdx : Usul CT scan, Lumbal PungsiMx: Vital sign dan Kesadaran

PermasalahanBelum tersedianya pemeriksaan lumbal pungsi yang penting dalam membantu menegakkan diagnosis meningitis

TERIMA KASIH

**********Bmi 15,2*****