BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hernia adalah penyakit akibat turunnya skrotum seiring melemahnya lapisan otot dinding

perut. Penderita hernia, memang kebanyakan laki-laki, terutama anak-anak. Kebanyakan penderitanya

akan merasakan nyeri, jika terjadi infeksi di dalamnya, misalnya, jika anak-anak penderitanya terlalu

aktif. Hernia yang terjadi pada anak-anak, lebih disebabkan karena kurang sempurnanya procesus

vaginalis untuk menutup seiring dengan turunnya testis atau buah zakar. Sementara pada orang

dewasa, karena adanya tekanan yang tinggi dalam rongga perut dan karena faktor usia yang

menyebabkan lemahnya otot dinding perut.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan (kongenital) dan hernia yang

didapat (akuisita). Sedangkan berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi hernia diafragma yaitu

menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui lubang pada diafragma (sekat yang membatasi

rongga dada dan rongga perut), inguinal, umbilical yaitu benjolan yang masuk melalui cincin

umbilikus (pusar), dan femoral yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis. Sedangkan

menurut sifatnya, ada hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk, hernia irreponibel bila isi

kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga, dan hernia akreta  jika tidak ada keluhan

rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus akibat perlekatan tersebut.

B. Manfaat

Manfaat dari modul ini yaitu untuk mengetahui hal-hal yang berkaitan dengan hernia beserta

diagnose bandingnya.

Kompetensi yang ingin dicapai mulai dari definisi, etiologi, faktor resiko, manifestasi klinis,

patofisiologi, diagnosa, komplikasi, diagnosa banding serta penatalaksanaan dari hernia dan secara

khusus akan dibahas pada diskusi PBL Modul 2 ini.

1

BAB IIPEMBAHASAN

Aduh Perutku Kembung…..

Yono (40 Tahun) datang ke IGD RS di antar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri

perut hebat yang dirasakan sejak bangun tidur tadi pagi. Tiga hari yang lalu Yono telah

merasakan ada yang aneh di perutnya, ia merasa perutnya tidak kunjung sembuh setelah

minum obat warung, kemarin malam Yono di bawa ke tukang urut oleh keluarganya. Yono

juga menyampaikan sejak 7 bulan terakhir ia merasa susah buang air kecil dan sering muncul

benjolan di lipat paha kanan yang menghilang saat berbaring. Dari pemeriksaan fisik di

dapatkan bising usus meningkat dan pembesaran scrotum kanan

Step 1. Terminologi Sulit

- Tidak ada terminology sulit

Step 2. Identifikasi Masalah

1. Kenapa Pak Yono sakit perut hebat sejak bangun pagi?

2. Apa yang menyebabkan Pak Yono perutnya tidak enak, kembung, susah BAB dan buang

angin? Apakah ada hubungan dengan keluhan sekarang?

3. Apakah ada hubungan riwayat susah buang air kecil dan kondisi perut yang tidak enak ,

kembung dan sulit BAB dengan masa yang ada dilipatan paha kanan pak Yono?

4. Mengapa benjolan menghilang pada waktu posisi pak Yono berbaring ?

5. Apa pengaruh pemijitan perut terhadap kondisi pak Yono?

6. Apa interpretasi dari hasil pemeriksan fisik di scenario?

7. Apa diangnosa diferensialnya?

8. Bagaimana penegakan diagnosanya ( Pemeriksaan fisik + penunjang)?

9. Bagaimana penatalaksanaan awal pada kasus tersebut sebelum dirujuk ke Rumah Sakit ?

Apa Indikasi Rujukan pada kasus tersebut ?

2

Step 3. Analisa Masalah

1. Nyeri perut hebat bias dikarenakan oleh karena gangguan pada saluran pencernaan.

Gangguan tersebut bisa diakibatkan karena adanya sumbatan atau obstruksi usus.

Obstruksi usus bisa terjadi secara mekanik maupun fungsional. Contoh obstruksi

mekanik ialah seperti hernia (fase strangulasi), sedangkan ileus paralitik termasuk

dalam obstruksi fungsional. Infeksi seperti (Peritonitis dan Apendisitis ), trauma

abdomen juga mampu menyebabkan nyeri hebat pada perut.

2. Obstruksi usus dapat menyebabkan adanya gangguan passase usus yang

mengakibatkan susah BAB, susah flatus dan kembung. Perut kembung juga dapat

terjadi adanya peningkatan asam lambung ataupun terkumpulnya gas-gas dalam usus

yang tidak dapat keluar akibat adanya obstruksi usus.

3. Susah buang air kecil (BAK) yaitu disebabkan karena di mana usaha mengedan

sehingga meningkatkan tekanan intraabdomen yang membuat isi organ (usus) masuk

ke annulus inguinalis dan bila terjadi sering kali lama-kelamaan dapat terjepit yang

kemudian menimbulkan obstruksi usus. Kemungkinan yang dapat menyebabkan hal

di atas yaitu :

- BPH (Benign Prostat Hiperplasia)

- Batu saluran kemih

4. Yang dapat menyebabkan hernia ada beberapa hal, yaitu:

- Peningkatan tekanan intra abdomen, contohnya pada keadaan batuk kronik

ataupun pada beberapa atlet

- Kelemahan dinding otot abdomen pada usia tua

- Terlalu gemuk atau terlalu kurus

Adanya benjolan yang hilang timbul mengarahkan pada hernia reponible dimana

hilang pada saat tekanan intraabdomen menurun yaitu saat berbaring

5. Ada, pengurutan abdomen menyebabkan peningkatan tekanan ke abdomen dan bila

ada malposisi dapat memperparah jika terjadi hernia, misalnya hernia inguinalis

lateralis akan berubah menjadi hernia skrotalis.

6. Bising usus meningkat pada awal obstruksi. Ini merupakan upaya tubuh untuk

memperbaiki obstruksi yang ada. Diharapkan dengan meningkatkan gerakan

peristaltik usus, bagian yang obstruksi bisa membaik.

3

Skrotum yang membesar ini menandakan kelanjutan dari penyakit Pak Jono yang

diduga sebelumnya adalah hernia inguinalis kemudian menjadi hernia skrotalis.

Walaupun skrotum yang membesar bisa dibandingkan dengan hidrokel ataupun torsi

testis.

7. Diagnosis Banding

a. Hernia inguinalis medialis

b. Hernia inguinals lateralis

c. Hernia scrotalis

d. Torsio testis

e. Hidrokel

f. Ileus obstruksi

8. pemeriksaan

a. Anamnesa: keluhan utama; RPS; RPD; faktor resiko; riwayat medis lainnya

b. Pemeriksaan fisik:

1) Inspeksi : besar benjolan, warna kulit, ukuran skrotum

2) Auskultasi : bising usus meningkat

3) Perkusi : hipertimpani

4) Palpasi : finger test, ziemen test, thumb test

5) Khusus : transluminasi skrotum untuk menyingkirkan ada tidaknya hidrokel

c. Penunjang : Foto Polos Abdomen dan USG

9. Berikan analgesik, dekompresi NGT untuk menurunkan tekanan intraabdomen, i.v.

line.

Step 4. Peta Konsep

4

Benjolan di Paha Hilang TimbulBenjolan di Paha Hilang Timbul

Kembung, Susah BAB dan flatusKembung, Susah BAB dan flatus

Nyeri Hebat pada Pagi HariNyeri Hebat pada Pagi Hari

AnamnesisAnamnesis Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik Pem. Penunjang

Pem. Penunjang

Ileus obstruktif dan paralitik

Hidrokel

Torsi testis

Hernia

Ileus obstruktif dan paralitik

Hidrokel

Torsi testis

Hernia

Tatalaksana dan RujukanTatalaksana dan Rujukan

Step 5. Learning Objects

1. Mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi, patofisiologi,

manifestasi klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan

prognosis dari Hernia. (Khususnya Hernia Femoralis, Hernia Inguinalis, dan Hernia Scrotalis)

2. Mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi

klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan prognosis dari

Torsia Testis.

3. Mengetahui dan memahami tentang definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi

klinis, penegakan diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi dan prognosis dari Ileus

Obstruktif dan Paralitik.

Step 6. Belajar Mandiri

Mahasiswa mempelajari sasaran pembelajaran yang telah ditentukan untuk kemudian

mendiskusikan kembali hasil belajarnya pada DKK 2.

Step 7. Sintesis Masalah

5

1. HERNIA

Definisi

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah

dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian

lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi

hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding

abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.

Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga abdomen

melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun didapat. Hernia tetap merupakan

problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat

paha ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula sebahagian masyarakat yang

merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang

kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia. Problem kedokteran yang

penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi timbulnya hernia inguinalis.

Epidemiologi

Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul didaerah

sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, dimana hernia

femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.

Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita pada

hernia indirect adalah 7:1. Ada kira-kira 750000 herniorrhaphy dilakukan tiap tahunnya di Amerika

Serikat, dibandingkan dengan 25000 untuk hernia femoralis, 166000 hernia umbilicalis, 97000 hernia

post insisi dan 76000 untuk hernia abdomen lainya.

Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi 40% dari itu muncul

sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi

pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal meskipun kasus hernia

femoralis pada pira dan wanita adalah sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih

sering dibandingkan dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada

wanita.

Etiologi

Penyebab terjadinya hernia, yaitu :

1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup.

6

2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.

3. Kongenital

a. Hernia congenital sempurna

Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.

b. Hernia congenital tidak sempurna

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi dia mempunyai defek pada tempat-

tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah lahir akan terjadi

hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal

(mengejan, batuk, menangis).

4. Aquisal adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh

faktor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain:

a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan

baik saat BAB maupun BAK.

b. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia karena jaringan ikatnya sedikit.

Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak

pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat sebagai penyokong pada LMR.

c. Banyaknya preperitoneal fat yang banyak terjadi pada orang gemuk.

d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.

e. Sikatrik

f. Penyakit yang melemahkan dinding perut

g. Merokok

h. Diabetes mellitus.

Bagian-Bagian Hernia

1. Kantong hernia

Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki kantong,

misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis.

2. Isi hernia

7

Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan

jaringan penyangga usus (omentum).

3. Pintu hernia

Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.

4. Leher hernia

Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

5. Locus minoris resistence (LMR)

Gambar. Bagian-bagian hernia

Jenis-Jenis Hernia

1. Menurut lokasinya :

a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis ini merupakan yang

tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut.

b. Hernia umbilikus adalah di pusat.

c. Hernia femoralis adalah di paha.

8

Gambar. Letak-letak hernia

2. Menurut isinya :

a. Hernia usus halus

b. Hernia omentum

3. Menurut penyebabnya :

a. Hernia kongenital atau bawaan

b. Hernia traumatic

c. Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.

4. Menurut terlihat dan tidaknya :

a. Hernia externs, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan sebagainya.

b. Hernia interns misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia obturaforia.

5. Menurut keadaannya :

a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga

perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia

inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.

b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir atau

membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta mungkin

dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.

6. Menurut nama penemunya :

a. Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral.

9

b. Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi sirkularis diatas penyilangan vasa

epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis bagian lateral.

c. Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.

7. Menurut sifatnya :

a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernis keluar jika berdiri atau

mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau

gejala obstruksi usus.

b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga.

8. Jenis hernia lainnya :

a. Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femuralis yang terjadi pada satu sisi dan

dibatasi oleh vasa epigastrika inferior.

b. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap.

c. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli.

Patofisiologi

Hernia Inguinalis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari kehamilan,

terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik

peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus

vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi

rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup,

karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan

lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena

prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia

pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut

melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses

degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus

minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti

batuk-batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal yang

sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya

10

sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang

telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital

dan dapat terjadi pada semua.

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi

pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan

dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan

terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan

menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang

kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan

perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama

kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.

Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi perut terjepit

dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan

yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus

yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.

Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2, yaitu hernia inguinalis direkta (medialis) dan

hernia inguinalis indirekta (lateralis).

a) Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)

Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian

tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Jalannya langsung

(direct) ke ventral melalui annulus inguinali subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan

dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis

ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi.

Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

Inferior : Ligamentum Inguinale.

Lateral : Vasa epigastrikainferior.

Medial: Tepi m.rectus abdominis.

Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus

abdominis.

11

Gambar 2. Hernia inguinalis direkta

b) Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika

inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan

kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat

terjadi secara kongenital atau akuisita:

Hernia inguinalis indirekta congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak

menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis

propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum

tersebut.

Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga

masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada

waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi

isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis.

12

Gambar 3. Hernia inguinalis indirect

c) Hernia Pantalon

Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantung

hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini

ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis. Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan

dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi.

Hernia Femoralis

Pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita kira- kira 4 kali lelaki.

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit

dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah

ligamentum inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang

lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena

kecilnya atau karena penderita gemuk. Hernia ini masuk melalui annulus femoralis ke dalam kanalis

femoralis dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal dari

ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan

dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh lig. Inguinale, kaudodorsal

oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig. Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh (sarung)

13

v.femoralis, dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui

lakuna vasorum kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi

hernia femoralis.

Diagnosis

A. Pemeriksaan Fisik

a) Inspeksi

Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin

atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.

Hernia inguinal

- Lateralis muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial,

tonjolan berbentuk lonjong.

- Medialis tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan

tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.

Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.

Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.

Hernia perineum : benjolan di perineum.

b) Palpasi

Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien

disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat

diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.

Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh

mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai

nernia inguinalis lateralis.

Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu

pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis

jika di medialnya hernia inguinalis medialis.

Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada

funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut

sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba

usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi

pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan

kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau

14

samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha

dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum.

Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal

Hernia inkarserata : nyeri tekan.

c) Perkusi

Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia

strangulata.

d) Auskultasi

Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi

usus (hernia inkarserata).

Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test. Cara

pemeriksaannya sebagai berikut :

1) Pemeriksaan Finger Test :

a. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

b. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

c. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

2) Pemeriksaan Ziemen Test :

a. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

b. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

c. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

Jari ke-2 : hernia inguinalis lateralis.

Jari ke-3 : hernia inguinalis medialis.

Jari ke-4 : hernia femoralis.

3) Pemeriksaan Thumb Test :

a. Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan.

b. Bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis.

15

c. Bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.

B. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Leukosit > 10.000-18.000/mm3, pada hernia strangulasi.

Serum elektrolit meningkat.

b. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine

dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan

spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna

untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau

penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. Pada pasien yang sangat

jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi yang

menunjukkan hernia inguinalis.

c) CT scan : dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.

Diagnosis Banding

a. Keganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis.

b. Penyakit testis primer : varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ektopik,

undescendens testis.

c. Aneurisma artery femoralis

d. Nodus limfatikus

e. Kista sebasea

f. Hidraenitis

g. Psoas abses

h. Hematoma

i. Ascites

Penatalaksanaan

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga

atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada

hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual.

16

Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah

cincin hernia dengan tekanan lambat tapi menetap sampai terjadi reposisi. Pada anak-anak inkarserasi

lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering terjadi dan

sebaliknya gangguan vitalitas hernia isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal

ini terjadi disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan

menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es diatas hernia. Bila usaha reposisi ini

berhasil anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi tidak berhasil, dalam waktu

enam jam harus dilakukan operasi segera.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional.

Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari

herniotomi dan hernioplastik.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka

dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit – ikat

sepanjang mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting artinya dalam mencegah

terjadinya residif dibandingkan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik seperti

memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup, dan memperkuat fasia

transversa, menjahitkan pertemuan m. transversa internus abdominis dan m. oblikus internus

abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut

metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m. transverses abdominis, m. oblikus internus

abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay.

Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintetis

seperti mersilene, prolene mesh, atau marleks untuk menutup defek.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasikan dan sampai

sekarang masih merupakan operasi baku . Namun ahli bedah harus memilih dan memodifikasi teknik

mana yang akan dipakai sesuai temuan pada operasi dan patogenesis hernia menurut usia dan keadaan

penderita.

Pada anak-anak dan bayi dengan hernia kongeital lateral yang faktor penyebabnya adalah

prosesus vaginalis yang tidak menutup sedangkan anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding

belakang kanalis cukup kuat, hanya dilakukan herniotomi tanpa hernioplastik.

Terjadinya residif lebif banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan fator

konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering adalah penutupan

annulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena seksi kantong yang kurang

sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantong hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis

17

medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau

kekurangan lain dalam teknik. Angka residif operasi hernia umumnya mendekati sepuluh persen.

Komplikasi

Hernia Akreta; Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel; ini

dapat terjadi kalau hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ektraperitoneal (hernia geser)

atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.

Hernia Strangulasi; isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulate

yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial.

Hernia inkarserasi retrograde; (jarang terjadi) yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam

kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat

tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar

atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinik

kecuali berupa benjolan. Dapat pula isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia

strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau

parsial. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku maka lebih sering terjadi jepitan

parsial. Jarang terjadi inkarserata retrograde yaitu dua segmen usus terperangkap didalam kantong

hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan pefusi jaringan isi hernia. Pada permulaan

terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke

dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah

sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia

akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi

perforasi yang akhirnya dapat menibulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan

dengan rongga perut.

Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran

obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, lekosit, dan asam basa. Bila telah terjadi

strangulasi karena gangguan vaskularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, gambaran klinik

menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri

akan menetap karena rangsangan peritoneum.

18

Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai

nyeri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanpa peritonitis atau abses lokal.

Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat, karenanya perlu mendapat pertolongan segera.

Pencegahan

Hindari hal-hal yang memicu tekanan di dalam rongga perut Untuk mencegah terjadinya

kekambuhan, hindarkan dari hal-hal yang memicu tekanan di dalam rongga perut, misalnya batuk dan

bersin yang kuat, konstipasi (sembelit), mengejan, serta mengangkat barang berat. Usahakan tidak

mengejan kuat ketika buang air kecil atau besar. Jelaskan mengenai risiko batuk dan mengejan.

Prognosis

Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1% -3% dalam jarak waktu 10 tahun

kemudian. Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan

yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan yang sudah

diperkirakan, lebih umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia direk bilateral.

Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung.

Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana

tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.insisi relaksasi selalu membantu. Perbaikan hernia

inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan

penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya. Hernia rekurren membutuhkan prostesis

untuk perbaikan yang berhasil, kekambuhan setelah hernioplasti prostesisanterior paling baik

dilakukan dengan pendekatan preperitoneal atau secara anterior dengan sumbat prostesis.

2. TORSIO TESTIS

Definisi

Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan

aliran darah pada testis. Torsio testikular merupakan kondisi gawat darurat di bidang urologi dan

harus dibedakan dengan keluhan atau nyeri testis lainnya karena penundaan diagnosis dapat

19

menyebabkan penyusutan testis. Meski torsio testis dapat terjadi pada berbagai usia, termasuk periode

prenatal dan perinatal, umumnya torsio testis terjadi pada laki-laki usia adolesen.

Anatomi

Testis normal dibungkus oleh tunika albuginea. Pada permukaan anterior dan lateral, testis

dan epididimis dikelilingi oleh tunika vaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan viseralis yang

langsung menempul ke testis dan di sebelah luarnya adalah lapisan parietalis yang menempel ke

muskulus dartos pada dinding skrotum.

Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel pada muskulus dartos masih

belum banyak jaringan penyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika vaginalis mudah sekali

bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu funikulus spermatikus.

Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravaginal. Terjadinya torsio

testis pada masa remaja banyak dikaitkan dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis

yang seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada permukaan anterior dan lateral testis, pada

kelainan ini tunika mengelilingi seluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi epididimis ke

dinding skrotum. Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan mudahnya bergerak di

kantung tunika vaginalis dan menggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini dikenal sebagai

anomali bellclapper. Keadaan ini akan memudahkan testis mengalami torsio intravaginal.

Gambar . Torsio testis kiri

Etiologi

Penyebab utama terjadinya torsio testis antara lain sebagai berikut :

- Anomali kongenital (deformitas bell clapper)

- Andescensus testis

- Aktivitas seksual yang berlebihan

- Trauma

- Tumor testikular

- Latihan (exercise)

Epidemiologi

20

Di Amerika Serikat, insidensi torsio testis pada remaja di bawah usia 25 tahun adalah 1 :

4000. Torsio testis lebih sering terjadi pada testis kiri. Pada populasi neonatal, torsi testis terjadi 70%

pada masa prenatal, dan 30% pada saat postnatal.

Penelitian di Israel pada pasien dewasa yang datang ke instalasi dawat darurat dengan keluhan

nyeri testis atau skrotal dengan durasi 1 minggu, hanya 17 orang (3,3%) yang mengalami torsio

testikular.

Torsio testis merupakan kondisi gawat darurat sehingga membutuhkan diagnosis yang segera,

konsultasi dengan urolog yang cepat dan operasi definitif yang tidak dapat ditunda untuk

menyelamatkan testis. Jika upaya detorsi dapat dilakukan 6 jam setelah onset nyeri muncul pertama

kali, prognosis sangat memuaskan, kesembuhan mencapai 90-100%. Jika terapi baru dilakukan 12

jam pasca onset nyeri, angka kesembuhan sekitar 20-50%. Apabila detorsi ditunda hingga lebih dari

24 jam prognosis sangat buruk, dengan rasio kesembuhan tidak lebih dari 10%.

Torsio testis paling sering dijumpai pada laki-laki di bawah usia 30 tahun, dengan puncaknya

antara usia 12-18 tahun.

Patofisiologi

Secara anatomi testis dilapisi oleh tunika vaginalis. Bagian 2/3 anterior tunika vaginalis

merupakan suatu celah potensial yang memungkinkan terakumulasinya cairan dari berbagai sumber.

Tunika vaginalis yang melapisi testis di permukaan posterolateral melekat lebih kuat sehingga

mobilitasnya sangat minimal.

Pada pasien dengan perlekatan tunika vaginalis yang tidak sempurna, testis dapat berotasi

secara bebas pada korda spermatika, menyebabkan torsio testikular intravaginal. Anomali kongenital

ini, disebut dengan deformitas ‘bell clapper, menyebabkan rotasi transversal. Abnormalitas kongenital

ini terjadi pada 12% pasien laki-laki, dengan 40% diantaranya juga didapatkan kelainan testis

kontralateral. Torsio testis dengan sudut 900 hingga 1800, menyebabkan gangguan aliran darah menuju

testis. Torsio testis total atau komplet terjadi saat testis berputar 3600 atau lebih. Rotasi testis ini

menyebabkan oklusi vena dan pembendungan, serta iskemik arterial dan infark testis.

Pada golongan neonatal, testis umumnya belum turun ke dalam skrotum, tempat dimana testis

nantinya akan melekat di tunika vaginalis. Karena testis yang berada di rongga abdomen ini m asih

sangat mobil karena fiksasinya minimal, dapat menyebabkan terjadinya torsio testikular ekstravaginal.

Fusi inadekuat testis dengan dinding skrotum sering terjadi pada hari ke tujuh hingga sepuluh

kehidupan.

Diagnosis

1. Anamnesis

- Nyeri skrotal unilateral dengan onset yang mendadak

- Onset nyeri yang lambat dapat terjadi, namun atpikal pada keadaan torsio testis

- Terdapat riwayat trauma saat aktivitas sebelumnya (4-8% kasus)

21

- Skrotum membengkak

- Mual dan muntah. Pada populasi dewasa, mual dan muntah merupakan gejala yang

sugestif dengan torsio testis. 96% kasus terjadi mual atau muntah.

- Nyeri abdomen (20-30%)

- Cukup banyak pasien memiliki riwayat nyeri skrotal yang rekuren dan dapat sembuh

secara spontan. Hal ini menunjukkan bahwa telah terjadi mekanisme torsi dan detorsi

testis secara spontan.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat membantu untuk menegakkan diagnosis, namun cenderung sulit

dilakukan, karena testis biasanya sangat nyeri dan pasien sering merasa tidak nyaman selama

pemeriksaan. Beberapa hal yang dapat ditemukan dalam pemeriksaan fisik :

- Testis yang mengalami torsi umumnya sangat nyeri dan posisinya sedikit lebih tinggi

dibandingkan sisi yang normal.

- Testis edema dan membesar. Edema terjadi seluruh skrotum.

- Eritema skrotum.

- Refleks kremaster ipsilateral menghilang. Pada pasien dengan torsi testis, refleks

kremaster hampir selalu tidak ada, sehingga membantu untuk membedakan dengan

penyebab nyeri testis lainnya.

- Saat skrotum daiangkat, nyeri tidak membaik (pada epidedimitis, elevasi srotum dapat

meningkatkan rangsang nyeri)

- Demam jarang terjadi

Meskipun tidak ada satu pun pemeriksaan fisik yang 100% sensitif pada tosio testis, semua pasien

dengan torsio testis memiliki satu atau lebih gejala dan tanda berikut : mual atau muntah, durasi

nyeri kurang dari 24 jam, posisi testis tinggi, dan refleks kremaster abnormal.

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium.

Tidak ada pemeriksaan lab yang sensitif untuk digunakan sebagai alat daignostik pada

keadaan torsi testis. Pemeriksaan urinalisis dapat normal, atau pada 30% kasus terjadi

peningkatan hitung leukosit. Pada pemeriksaan darah lengkap, 60% kasus terjadi

leukositosis.

Pencitraan

Karena diagnosis torsio testis ditegakkan secara klinis, pemeriksaan imaging seringkali

tidak dibutuhhkan, karena cenderung membuang waktu yang lebih baik digunkan untuk

konsultasi dengan urolog dan persiapan manajemen pembedahan. Jika melalui anamnesis

dan pemeriksaan fisik sangat sugestif untuk torsio testis, pasien harus segera mendapat

intervensi bedah tanpa harus menunggu hasil pencitraan.

22

Jika diagnosis torsio testis masih meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan radionuklida

scan dan ultrasonografi untuk menilai aliran darah dan membedakan dengan diagnosis

banding.

Diagnosis Banding

Diagnosis Banding Torsio Testis

Apendisitis akut Edema skrotal idiopatik

Epidedimitis Infark testikular idiopatik

Gangren Fournier Orchitis

Hernia Trauma skrotal

Hidrokel Spermatokel

Testikular seminoma Varikokel

Tumor testis : Nonseminomatous Trauma testikular

Penatalaksanaan

Proses diagnosis dan konsultasi dengan urolog harus segera dilakukan karena waktu harus

digunakan seoptimal mungkin untuk menyelamatkan testis. Karena torsi testis sering menyebabkan

nyeri yang berat, pasien harus diberikan analgesik. Setelah itu dapat dilakukan detorsi manual.

Umumnya torsi menyebabkan rotasi ke dalam (inward) sehingga dalam proses detorsi manual, testis

diputar ke arah luar atau lateral.

1. Medikasi

- Analgesik

Dapat diberikan morfin sulfat (Duramorph, Astramorph, MS Contin) sebagai analgesik

narkosis. Diberikan secara IV dan dititrasi setelah efek yang diinginkan muncul.

Dosis :

a. Dewasa

Dosis awal : 0,1 mg/kg IV/IM/SC

Dosis pemeliharaan : 5-20 mg/70 kg IV/IM/SC setiap 4 jam

b. Pediatri

Neonatus : 0,05-0,2 mg/kg IV/IM/SC. Dosis maksimum 15 mg

Anak : 0,1-0,2 mg/kg IV/IM/SC

- Antemetik (Serotonin Antagonis)

23

Ondansetron, bekerja dengan cara blok serotonin perifer dan sentral sehingga mencegah mual

dan muntah.

Dosis :

a. Dewasa : 4 mg IV atau per oral setiap 4-6 jam

b. Pediatri : 0,15 mg/kg IV setiap 4-6 jam

2. Detorsi manual

- Jika torsi terjadi pada testis kanan, pasien pada posisi berdiri atau supinasi, pemeriksa si

depan pasien dengan melakukan manuver dengan jari pertama kiri dan jari kedua kiri.

Pemeriksa memutar testis ke arah lateral 1800. Diperlukan sekitar 2-3 kali manuver untuk

melakukan detorsi komplet agar nyeri pasien mereda.

- Jika torsi terjadi pada testis kiri, pemeriksa malakukan manuver detorsi manual dengan jari

pertama dan kedua tangan kanan. Diputar 1800 dari medial ke lateral.

- Sejumlah penelitian menyebutkan angka keberhasilan detorsi ini bervariasi, 26,5 hingga 80%

pasien.

3. Intervensi bedah

Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan posisi testis pada arah yang benar

(reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio masih viable

(hidup) atau sudah mengalami nekrosis. Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis)

pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Orkidopeksi dilakukan

dengan mempergunakan benang yang tidak diserap pada 3 tempat untuk mencegah agar testis tidak

terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan

testis (orkidektomi) dan kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah

mengalami nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya

antibodi antisperma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas dikemudian hari. 

3. ILEUS OBSTRUKTIF

Definisi

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan

penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. Setiap tahunnya 1 dari

1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus. Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000

menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif

tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data

Departemen Kesehatan Indonesia.

24

Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta

tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan

dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.

Etiologi

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh :

1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-70%

dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau

proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5%

dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga

dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak.

2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan

yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif , dan merupakan penyebab tersering pada

pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal, kecacatan

mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia.

3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor

metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.

4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang

mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat sebagai

petunjuk awal adanya intususepsi.

5. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa

infeksi atau karena striktur yang kronik.

6. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus. Volvulus

lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar.

7. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul

dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke

traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada

bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi.

8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau trauma

operasi.

9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan.

10. Benda asing, seperti bezoar.

11. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia Littre.

12. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon kanan

sebagai akibat adanya benda seperti mekonium.

25

26

Klasifikasi Ileus Obstruksi

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok :

a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.

b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.

c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi

Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar :

1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh

darah.

2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah

sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai

dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung

usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua :

1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum.

2. Ileus obstruktif usus besar

Patofisiologi

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas

yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium

dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap

hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat.

Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan

utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang

mengakibatkan syok—hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis

metabolik.

Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi

cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek local peregangan usus adalah iskemia

akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri

ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

27

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat

proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul

dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa

relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5

menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara

dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus

obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan

akhirnya tidak ada.

Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya

tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini

dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan

asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik.

Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila ia timbul,

28

biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan

penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan

dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok.

Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus mencakup

volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam

ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan

dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.

Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya,

merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan

strangulasi memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan

eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Disamping itu, kehilangan

darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak

dinilai dini, maka dapat cepat menyebabkan kematian.

Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus

tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini menyimpan lebih banyak bahaya dibandingkan kebanyakan ileus

obstruksi, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinis dan

gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu

gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung

tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi

aliran keluar vena. Ancaman vaskular demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang

diuraikan bagi ileus obstruksi strangualata.

Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus

obstruksi usus halus. Karena kolon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima

sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang

cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus

obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis

inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini

kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan

ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya sekum. Ia didasarkan atas hukum Laplace, yang

mendefenisiskan tegangan di dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan

langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter terlebar kolon di dalam sekum, maka

ia area yang biasanya pecah pertama.

Manifestasi Klinis

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif :

29

1. Nyeri abdomen

2. Muntah

3. Distensi

4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada :

1. Lokasi obstruksi

2. Lamanya obstruksi

3. Penyebabnya

4. Ada atau tidaknya iskemia usus

Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik,

pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai

ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa.

Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia

sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode

tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus

halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus

halusl demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, sedangkan yang dari ileus

obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus

berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya

berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan

abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus

obstruksi strangulata harus dicurigai.

Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun

makanan dan cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan

cairan empedu.

Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif

usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning.

Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar,

maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk

(fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang

usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi.

Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin

membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltic terkadang dapat dilihat. Gejala ini

30

terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh

darah mesenterikus.

Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak

bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses

per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal

terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus

obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar.

Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada

obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan

terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti

obstipasi.

Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yanbg

berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian

aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat

memberikan gambaran polisitemia sekunder.

Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana.

Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda

strangulasi, begitu juga leukositosis atau leucopenia.

Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunaklan sebagai petanda :

1. Mulainya terjadi iskemia.

2. Perforasi usus.

3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi

Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir

menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan

infark atau perforasi. Sangat penting untuk membedakan antara ileus obstruktif dengan strangulasi

dengan tanpa strangulasi, karena termasuk operasi emergensi.

Penegakan diagnosa hanya tergantung gejala kilnis. Sebagai catatan perlu diperhatikan :

1. Kehadiran syok menandakan iskemia yang sedang berlansung

2. Pada strangulasi yang mengancam, nyeri tidak pernah hilang total

3. Gejala-gejala biasanya muncul secara mendadak dan selalu berulang

4. Kemunculan dan adanya gejala nyeri tekan lokal merupakan tanda yang sangat penting,

tetapi, nyeri tekan yang tidak jelas memerlukan penilaian rutin. Pada ileus obstruktif tanpa

strangulasi kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan lokal pada tempat yang

31

mengalami obstruksi, pada srangulasi selalu ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengan

kekakuan abdomen.

5. Nyeri tekan umum dan kehadiran kekakuan abdomen/rebound tenderness menandakan

perlunya laparotomy segera.

6. Pada kasus ileus obstruktif dimana nyeri tetap asa walaupun telah diterapi konservatif,

walaupun tanpa gejala-gejala di atas, strangulasi tetap harus didiagnosa.

7. Ketika srangulasi muncul pada hernia eksternal dimana benjolan tegang, lunak, ireponibel,

tidak hanya membesar karena reflek batuk dan benjolan semakin membesar.

Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik abdomen yang sama

kualitasnya dengan sakit ileus obstruktif usus halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa

sakit kadang-kadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai menahan nafsu. Muntah-muntah

terjadi lambat, khususnya bila katup ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradox sangat

jarang. Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam feses yang baru terjadi sering

terjadi karena karsinoma dan divertikulitis adalah penyebab yang paling sering. Konstipasi menjadi

progresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan gas terjadi. Gejala-gejala akut dapat

timbul setelah satu minggu.

32

Diagnosis

33

Diagnosis ileus obstruktif tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas

dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan

pemeriksaan laboraorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan menunda mulainya terapi yang

segera. Diagnosa ileus obstruksi diperoleh dari :

1. Anamnesis

Pada anamnesis ileus obstruktif usus halus biasanya sering dapat ditemukan penyebabnya,

misalnya berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi sebelumnya atau terdapat hernia

(Sjamsuhudajat & Jong, 2004; Sabara, 2007). Pada ileus obstruksi usus halus kolik dirasakan di

sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruksi usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik.

Muntah pada ileus obstruksi usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar

onset muntah lama.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan

turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi,

parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus

(Gambar 2.4) yang bias bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan

muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik.

34

b. Palpasi

Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang

mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang

abnormal.

c. Auskultasi

Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodic gemerincing logam

bernada tinggi dan gelora (rush’) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan

penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa

tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bias juga ditemukan dalam ileus paralitikus

atau ileus obstruksi strangulate.

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rectum dan pelvis. Ia bisa

membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum

menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak

ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi

intrinsik di dalam usus. Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung.

3. Radiologi

Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif

serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung usus

terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat menggambarkan

ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis

kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting.

Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema

diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus (Anoym,

2007).

35

4. Laboratorium

Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi

hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum

kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi.

Penatalaksanaan ileus obstruksi

Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta

tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan

dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien.

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk

mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus

obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa

pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan.

Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan :

1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus.

2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi

distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan

ancaman vaskular.

Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua kelompok :

1. Pendek, hanya untuk lambung.

2. Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus.

Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan

keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi.

Pemberian antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi

terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan antara

ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien ileus

obstruksi.

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara

memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan

bedah dilakukan bila :

36

1. Strangulasi

2. Obstruksi lengkap

3. Hernia inkarserata

4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus,

oksigen dan kateter)

Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori mencakup :

1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia

2. Pintas usus

3. Reseksi dengan anastomosis

4. Diversi stoma dengan atau tanap resksi.

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus

mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa

pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

ILEUS PARALITIK

Pendahuluan

Ileus Paralitik adalah istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis

akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan

utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya

pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna, infeksi,

obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan

kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut.

Ileus Paralitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan

peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis,

distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit

Parkinson.

Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus

paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif.

37

Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki

cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang

dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi

dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan

menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian.

Obstruksi kolon sering disebabkan oleh neoplasma atau kelainan anatomic seperti volvulus,

hernia inkarserata, striktur atau obstipasi. Penanganan obstruksi kolon lebih kompleks karena

masalahnya tidak bisa hilang dengan sekali operasi saja. Terkadang cukup sulit untuk menentukan

jenis operasi kolon karena diperlukan diagnosis yang tepat tentang penyebab dan letak anatominya.

Pada kasus keganasan kolon, penanganan pasien tidak hanya berhenti setelah operasi kolostomi, tetapi

membutuhkan radiasi dan sitostatika lebih lanjut. Hal ini yangmenyebabkan manajemen obstruksi

kolon begitu rumit dan kompleks daripada obstruksi usus halus.

Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka hal ini sangat

berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan oleh ketersediaan sarana dan

prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada

faktor-faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang akhirnya

berpengaruh pada mortalitas ileus.

Faktor-faktor tersebut juga berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap

daerah lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami operasi

dengan pasien yang ditangani secara konservatif.

Definisi

1. Ileus adalah gangguan pasase isi usus.

2. Ileus Paralitik adalah hilangnya peristaltik usus sementara.

Klasifikasi

1. Ileus Mekanik

a. Lokasi Obstruksi

Letak Tinggi : Duodenum-Jejunum

Letak Tengah : Ileum Terminal

Letak Rendah : Colon-Sigmoid-rectum

b. Stadium

1.2.1 Parsial : menyumbat lumen sebagian

38

1.2.2 Simple/Komplit: menyumbat lumen total

1.2.3 Strangulasi: Simple dengan jepitan vasa 6

2. Ileus Neurogenik

a. Adinamik : Ileus Paralitik

b. Dinamik : Ileus Spastik

3. Ileus Vaskuler : Intestinal ischemia 6

Etiologi Ileus Paralitik

1. Pembedahan Abdomen

2. Trauma abdomen : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar

usus menyebabkan tekanan pada dinding usus

3. Infeksi: peritonitis, appendicitis, diverticulitis

4. Pneumonia

5. Sepsis

6. Serangan Jantung

7. Ketidakseimbangan elektrolit, khususnya natrium

8. Kelainan metabolik yang mempengaruhi fungsi otot

9. Obat-obatan: Narkotika, Antihipertensi

10. Mesenteric ischemia

Faktor Predisposisi

Batu empedu.

Trauma.

DM (Diabetes Mellitus).

Obat-obat spasmolitik.

Pancreatitis akut.

Pnemonia.

Tindakan bedah di abdomen.

Patofisiologi

39

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang

apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama

adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi

mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.

Perubahan patofisiologi utama pada obstruksi usus adalah lumen usus yang tersumbat secara

progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan

intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8

liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari ke sepuluh. Tidak adanya absorpsi dapat

mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah

pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas

kehilangan ini adalah penyempitan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok-hipotensi,

pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang

terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi

cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan

permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan

sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Pada obstruksi mekanik simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler

dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah

yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps.

Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi edema dan

kongesti. Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan

mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia,

nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian

Diagnosa Ileus

Perut kembung (distensi)

Muntah, bisa disertai diare, tak bisa buang air besar

Dapat disertai demam

Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, bisa disertai penurunan. kesadaran, syok

Pada colok dubur: rektum tidak kolaps.tidak ada kontraksi

Ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus

menghilang.

Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa

airfluid level.

40

Pemeriksaan Penunjang

- Amilase-lipase

- Kadar gula darah.

- Kalium serum.

- Analisis gas darah.

Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat

membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal,

ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi,

leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amylase sering didapatkan.

Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50%

obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang

meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit.

Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolic bila muntah berat, dan metabolik

asidosis bila ada tanda – tanda shock, dehidrasi dan ketosis.

Foto abdomen 3 posisi, tampak dilatasi usus menyeluruh dari gaster sampai rektum.

Penebalan dinding usus halus yang dilatasi memberikan gambaran herring bone appearance

(gambaran seperti tulang ikan), karena dua dinding usus halus yang menebal dan menempel

membentuk gambaran vertebra dan muskulus yang sirkuler menyerupai kosta dan gambaran

penebalan usus besar yang juga distensi tampak di tepi abdomen. Tampak gambaran air fluid level

pendek-pendek berbentuk seperti tangga yang disebut step ladder appearance di usus halus dan air

fluid level panjang-panjang di kolon.

Penanganan Ileus

1. Konservatif

• Penderita dirawat di rumah sakit.

• Penderita dipuasakan

• Kontrol status airway, breathing and circulation.

• Dekompresi dengan nasogastric tube.

• Intravenous fluids and electrolyte

• Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.

41

2. Farmakologis

• Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan aerob.

• Analgesik apabila nyeri.

3. Operatif

• Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.

• Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis

sekunder atau rupture usus.

• Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan

dengan hasil explorasi melalui laparotomi.

Diagnosis Banding

Ileus obstruktif

Komplikasi

1. Nekrosis usus

2. Perforasi usus

3. Sepsis

4. Syok-dehidrasi

5. Abses

6. Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi

7. Pneumonia aspirasi dari proses muntah

8. Gangguan elektrolit

9. Meninggal

Prognosis

• Saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya.

42

• Setelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.

• Keterlambatan dalam melakukan pembedahan atau jika terjadi strangulasi atau komplikasi

lainnya akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 40%.3

• Prognosisnya baik bila diagnosis dan tindakan dilakukan dengan cepat.

43