LAPORAN TUTORIAL MODUL IIMALNUTRISI ENERGI PROTEINBLOK TUMBUH KEMBANG ANAK

Disusun oleh :

NAMA : Fathina SuciatiNIM : 12 777 056KELOMPOK : I (Satu)TUTOR :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU2015

SKENARIO

Seorang anak lelaki umur 1 tahun 11 bulan masuk rawat inap di Rumah Sakit karena demam dan batuk berulang 6 bulan terakhir. Sekarang dengan sesak nafas. Nafsu makan sangat berkurang. Kaki, tungkai serta perut membengkak secara berangsur 1 bulan ini. Anak mencret beulang dan berlanjut, kadang tinja disertai darah dan lendir. Kondisi sosio-ekonomi kurang. Kontak dengan penderita Tbc Paru tidak jelas. Pemeriksaan Fisis : anak nampak sakit berat, gizi buruk, apati. BB 8,1 kg, PB 76 cm. Nampak sesak, pernapasan cuping hidung , takipnue, retraksi, sianosis. Paru ronkhi basah halus namun tidak jelas. Jantung dalam batas normal. Nampak muka, tekapak tangan dan kaki pucat. Hati 3 cm b.a.c. dan limpa S1. Edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas dan acites. Skor dehidrasi 10.

KATA/KALIMAT KUNCI Anak lelaki umur 1 tahun 11 bulan KU demam dan batuk berulang 6 bulan , sekarang sesak Keluhan lain : Nafsu makan sangat berkurang Kaki, tungkai serta perut membengkak secara berangsur 1 bulan ini mencret beulang dan berlanjut, kadang tinja disertai darah dan lender Riwayat keluarga : Kondisi sosio-ekonomi kurang Riwayat Kontak dengan penderita Tbc Paru tidak jelas. Pemeriksaan Fisis : INSPEKSI : anak nampak sakit berat, apati, nampak muka, tekapak tangan dan kaki pucat Nampak sesak, pernapasan cuping hidung, takipnue, retraksi, sianosis. PALPASI : limpa S1, edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas acites PERKUSI : Jantung dalam batas normal, Hati 3 cm b.a.c AUSCULTASI : Paru ronkhi basah halus namun tidak jelas ANTROPOMETRI : gizi buruk, BB 8,1 kg, PB 76 cm Skor dehidrasi 10.

ANALISA : Pada scenario pasien anak laki-laki ini berumur 1 th 11 bulan = 23 bulan. Pada scenario terdapat data hasil pemeriksaan antropometri pada bayi ini yaitu BB = 8,1 kg dan PB=76 cm. Koreksi Edema = 20% x 8,1 = 1,62 = 8,1 1,62 = 6,5 kg

BBTB: 6,5 x 100% = 62,5% 10,4STATUS GIZI BURUK

Maka dapat dikatakan bahwa pasien ini dalam keadaan gizi buruk, oleh karena itu kita perlu mengetahuinya anak ini termasuk dala Gizi buruk tipe apa. Di Indonesia penyakit defisiensi gizi yang paling sering adalah PEM, selain anemia defisiensi Fe, Defisiensi Vit A, gondok (def. Yodium), dll. Maka dapat dilihat penggolongan PEM ini berdasarkan criteria Welcome Trust Working Party, sebagai berikut:

Dari table, maka dapat diketahui bahwa pasien ini mengalami kwasiokor, yaitu kelainan yang disebabkan karena defisiensi protein dalam jangka waktu yang lama, yang dapat menyebabkan kurang bahkan hilangnya protein dan cadangan protein lainnya, yang sangat dibutuhkan oleh tubuh, hingga munculah beberapa gejala yang dapat mengganggu kualitas hidup pasien. Cirri utama pasien ini adalh moon face dan acitesnya.

Status gizi buruk pada anak dipengaruhi oleh asupan gizi anak dan faktor infeksi. Asupan gizi anak besrgantung pada ketersediaan pangan dalam keluarga terkait dengan sosio-ekonomi keluarga dan juga bergantung pada pola asuh anak dimana kurangnya pendidikan, pengetahuan dan keterampilan seorang ibu (dan atau ayah) bisa mempengaruhi pola pemberian makanan pada anak. Status gizi pada anak juga dipengaruhi oleh faktor infeksi. Keadaan infeksi yang lama bisa menurunkan status gizi pada anak dimana pada keadaan infeksi terjadi metabolisme tubuh yang lebih tinggi dan disisi lain terjadi anoreksia yang bisa menurunkan asupan makan anak. Keadaan infeksi pada anak boleh juga disebabkan karena kurangnya peran dari puskesmas dalam mengupayakan lingkungan yang bersih serta deteksi dini gizi buruk di daerah tersebut.

Pada kwasiokor terjadi defisiensi protein dalam tubuh, maka kestabilan homeostasis dalam tubuh menjadi terganggu, dihubungkan dengan perannya protein dalam tubuh sangatlah besar. Protein adalah salah satu bagian dari makro molekul yang sangat dibutuhkan oleh tubuh. Cadangan Protein dapat dinilai dari banyaknya albumin serum, transferin, hemoglobin, prealbumin, protein pengikat retinol. Malnutrisi dapat terjadi sebagai akibat pemasukan bahan makanan yang tidak tepat dan/atau yang tidak mencukupi atau dapat juga timbul akibat penyerapan makanan yang tidak memadai. Misalnya, albumin serum dalam dara menurun maka dapat menyebabkan tubuh menjadi udem, karena albumin adalah factor penting dalam menjaga kestabilan tekanan onkotik, bila albumin menurun maka tekanan onkotik plasma juga aka turun, maka dapat terjadi Udem. Udem biasanya terjadi pada extremitas bawah dikarenakan sifat air dan gaya gravitasi, dan juga sering mencari jaringan yang longgar missal peritoneum sehingga bias menjadi asites. Misalnya kalau terjadi hipoproteinemia , seperti yang kita tahu, system imun kita dilengkapi juga oleh immunoglobulin, maka kadarnya rendah dalam tubuh, maka tubuh akan lebih mudah untuk mendapatkan infeksi. Dan bila trejadi hipoproteinemia maka akan juga berpengaruh terhadap system hema dalam tubuh, kita tahu bahwa sel drah merahmengandung Hb yang merupakan komponen penting ntuk mengikat O2, dan hemoglobin terdiri atas globin yang merupakan derivate dari protein, maka jumlah system eritropoetik dalam sumsum tulang akan bekurangm sehingga akhirnya akan terjadi Hipoplasia atau Aplasia sumsum tulang ini disebabkan terutama oleh defsiensi protein dan infeksi menahun. Sehingga keadaan demikian dapat menyebabkan tubuh mengalami anemia. Adanya defisiensi imunologik secara sekunder adalah salah satu manisfestasi , sehingga anak PEM akan lebih mudah terjadi infeksi dalam berbagai system. Misalnya pada tractus GI dan Respiratorius.Pada tractus respiratorius, maka (missal Tb atau pneumonia), maka manifestasi klinisnya adalah bisa sesak, sebagai kompensasi akan terjadi takipnue, pernapasan cuping hidung dan retraksi, akibatnya O2 diperifer menjadi berkurang dan timbulah sianosis. Pada tractus GI, karena berkurangnya system imunologik maka usus menjadi lebih sering terinfeksi,dan fili2 pada usus menjadi atrofi, epitelnya pun menjadi berubah, maka, bila terjadi demikian, maka gejala seperti diare pun akan sering terjadi. Sehinga, infeksi yang lebih berat pun dapat terjadi, dan akan jadi penyulit. Misalnya disentri yang dapat menyebabkan diare bercampu dengan lendir dan darah, akibat adanya invasi kuman , missal shigella yg masuk dalam organ pencernaan , kemudian ia menginvasi epitel mukosa usus dan mengadakan multiplikasi, kemudian terjadi penyebaran secara intrasel. Dalam keadaan ini shigella memproduksi enterotoksi yang dapat meningkatkan cAMP sehingga terjadi hipersekresi dari usus diare. Selain itu ia juga menghasilkan eksotoksin (shigatoxin) yang bersifat sitotoksik yang dapat menyebabkan infiltrasi selradang, dan dapat membuat nekrosis sel epitel mukosa , dan erirosit dan plasma bias kelumen usus maka dapat dilihat tinja bercampur darah.Missal kausanya adalah parasit yaitu dari golongan amoeba, missal amoeba histolitika, maka mula-mula ia menginvasi masuk ke sel muka usus kemudian menghasilkan enzim histolisin yang dapat menyebabkan nekrosis jaringan mukosa usus. Dan bahkan bias masuk ke daerah submukosa, membuat ulkus yang lebih dalam, sehingga terjadi malabsonsi yang dapat meningkatkan tek intraluminal sehingga dapat menyebabkan diare osmotic. Diare yang berlebihan pada anak ini, dapat bermanisfestasi bahkan berkomplikasi menjadi dehidrasi, kejang malnutrisi, hipoglikema, dll.

DEMAM : Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya elah teransang oleh pirogen eksogen yangberasal dari mikroorganisme atau merupakan suatu hasil imunologikyang tidak berdasarka duatu infeksi. Dewasa ini didga bahwa pirogen adalah suatu protein yang identik dengan interleukin-1. Didalam hipotalamus zat ini merangsang penglepasan asam arakidnat serta mengakibatkan peningkatan sisntesis prostaglandinE2 yang langsung dapat menyebankan suatu pireksia.

BATUKBatuk merupakan reflex perahanan yang timbul akibat iritasi percabangan trekeobronkial. Kemampuan untuk batuk merupakan mekanisme pentng untuk memersihkan saluran napas bagian bawah. Batuk juga merupakan gejala terseringpada penyakit pernapasan. Segala enis batuk yang leih dari 3 minggu perlu dicari penyebabnya. Rangsangan yang biasanya menimbulkan batuk adalah ransangan mekanik, kimia dan peradagan. Inhalasi asap, debu dan benda-benda asing kecil merupakan penyebab batuk tersering.

SESAK Dispneu atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas dan merupakan ejala umum dari penyakit kardiopulmonar. Seseorang yang mengalami dispneu sering mengeluh napasnya mejadi pendek. Gejala obyektif sesak napas termasuk juga penggunaan otot-otot pernapasan tambahan (sternocleidomastoideus, scaleneus, trapeius, pectoralis mayor), pernapasan cuping hidung, takipneu dan hiperventilasi. Dispneu ini menyebabkan kurang optimalnya perfusi dan difusi O2 didalam alveolus, sehingga diperifer pasokannya dikurangi untukmenunjan O2 diorgan2 penting missal otak, sehingga efekenya dalah diperifer sangat kekurangan O2 (hipoksia), hal ini menyebabkan CO2 yang berikatandengan hb lebih besar sehingga tampak diperifer menjadi kebiruan (sianosis).

EDEMAUdem menunjukkan adanya cairan yang berlebihan di jaringan tubuh. Pada umumnya kelebihan caiaran terjadi pada kompartemen cairan ekstra sel (edema ekstrasel), tetapi dapat juga melibatkan kompartemen intrasel (edema intrasel). Pada kasus ini edema yang terjadi adalah akibat terjadinya hipoalbunemia yang dikaibatkan karena hipoproteinemia. Albumin dalah asam amino yang sangat berperan penting terhadap petahanan pada pembulih darah, yang dapat menjaga agar cairan plasma tetap dalam lumen pembuluh darah (membentuk tekanan onkotik), sehingga bila terjadi hipoalbuminemia maka terjadi ektravasasi cairan karena penahannya dudah idaka adam sehingga ciran plasma apat masuk ke runag ntersitial dan masuk kerongga-rongga dalam tubuh. Maka terjadilah udem. DIARE

Diare merupakan gangguan umum pada saluran cerna yang dapat menyebabkan terganggunya keseimbangan cairan dan asam basa. Keadaan ini ditandai oleh keluarnya bahan tinja yang sangat cair, sering dengan peningkatan frekuensi defekasi. Diare dappat bermanfaaat atau merugikan. Diare bermanfaat ketika pengosongan cepat usus mempercepat eliminasi bahan berbahaya dari tubuh. Namun, yang keluar tidak saja sebagian dari bahan yang ditelan tetapi juga sebagian produk sekretorik yang seharusnya di reabsorbsi. Pengeluaran berlebihan isi usus menyebabkan dehidrasi, hilangnya nutrien, dan asidosis metabolik karena keluarnya HCO3-. Sifat tinja yang encer ini biasanya disebabkan karena usus halus tidak mampu menyerap cairan secara normal. Cairan yang tidak terserap ini keluar sebagai tinja. Adapun penyebab diare adalah sebagai berikut : Motilitas usus halus yang berlebihan yang disebabkan oleh iritasi lokal dinding usus oleh infeksi bakteri atau virus atau stress emosional. Transit cepat isi usus halus tidak memungkinkan penyerapan cairan secara adekuat Diare juga dapat terjadi ketika partikel-partikel osmotik aktif terdapat dalam jumlah yang berlebihan, seperti yang terjadi pada defisiensi laktase, dilumen saluran cerna. Partikel-partikel ini menyebabkan cairan masuk dan tertahan dilumen sehingga fluiditas tinja meningkat. Toksin bakteri Vibrio cholerae (penyebab kolera) dan mikroorganisme tertentu lainnya, mendorong sekresi cairan dalam jumlah berlebihan oleh mukosa usus halus sehingga terjadi diare berat. Diare yang terjadi sebagai respon terhadap toksin dari agen infeksi mikroorganisme tersebut.Adapun penyebab lain yang menyebabkan penurunan kemampuan reabsorbsi cairan dan nutrisi pada lumen usus adalah malnutrisi (terutama malnutrisi protein dan kalori). Malnutrisi protein dan kalori tersebut menyebabkan atrofi villi usus dan brush border yang refersibel dimana struktur tersebut berperan dalam proses absorbsi. Akibatnya, jumlah villus berkurang, mukosa menjadi datar, dan brush border menjadi pendek dan tumpul. Karena lenyapnya villus ini mengurangi luas permukaan yang tersedia untuk penyerapan maka penyerapan semua nutrien akan terganggu.

HEPATOMEGALI

Pada dasarnya semua protein plasma, kecuali gamma globulin dibentuk oleh sel hati. Sel hati menghasilkan kira-kira 90% dari semua protein plasma, sedangkan gamma globulin dibentuk oleh sel plasma dalam jaringan limfe tubuh. Apabila terjadi penurunan asupan protein melalui makanan maka akan mengakibatkan penurunan konsentrasi protein plasma dalam tubuh. Hal ini memicu hati untuk mengkompensasi dengan cara mitosis sel hati yang cepat sehingga hati menjadi lebih besar. Pengaruh ini digandakan oleh karena kebutuhan tubuh akan protein plasma meningkat.Selain hal tersebut diatas, pembasaran hati juga terjadi akibat penumpukan sel-sel lemak dihati yang disebabkan oleh penurunan produksi lipoprotein dimana lipoprotein tersebut merupakan media transpor lipid dari dan ke hati. Lipoprotein tursusun atas unsur-unsur tunggal berupa kolesterol, fosfolipid, trigliserida dan protein yang cukup tinggi.

SPLENOMEGALI

Berkurangnya jumlah sel system eritropoetik dalam susmsum tulang merupakan suatu keadaan yang paling sering dijumpai dan merupakan sebab yang terpenting. Hipoplasia atau apalsia susmsum tulang ini disebabkan terutama oleh defisiensi protein dan infeksi menahun. Sebagai organ retikulosit ekstramedular splen malakukan kompensasi,shimgga terjadi hiperaktifitasyangdapat menyebabkan splen menjadi lebih besar, dan teraba pada palpasi sebesar skufner 1.

1. DD !Jawaban : = Kwashiorkor Sindroma Nefrotik Bronkopneumonia

Demam + - +

Batuk + - +

Sesak + + +

Anorexia + + +

Edema + + -

Ascites + + -

Diare + + -

Sosek kurang + - +

Gizi buruk + - -

Takipnu + + +

Retraksi + + +

Sianosis + - +

Anemia + - -

Hepatomegali + + -

Splenomegali + - -

Skor dehidrasi 10 + - -

Diagnosa sementara yang paling mendekati untuk anak ini adalah Kwashiorkor yang disertai infeksi Disentri dan bronkopneumoni pada anak.

TATALAKSANA GIZI BURUKLangkah I: Mencegah & mengatasi hipoglikemia Keadaan dimana kadar glukosa sangat rendah ( < 54mg/dl) Anak letargis, nadi lemah dan kehilangan kesadaran Gejala keringat & pucat jarang dijumpai pd anak gizi buruk menyebabkan kematian, dengan tanda hanya mengantuk

Tindakan: Sadar: segera berikan larutan glukosa atau gula pasir (10%) secara oral/NGT (bolus) 50 ml Tidak sadar/letargis: segera berikan larutan glukosa 10% secara iv (bolus) 5 ml x kg BB, dilanjutkan larutan glukosa/ gula pasir(10%) secara oral/NGT (bolus) 50 ml Renjatan/shock: segera berikan IV: RL & Dextrosa/glukosa 10% perbandingan 1: 1(RLG 5%) : 5 tts / menit / kg BB 1 jam pertama Larutan glukosa 10% secara iv (bolus) 5ml x kg BB

Langkah 2: Mencegah & mengatasi hipotermia Keadaan dimana suhu aksiler < 36,5oC Cadangan energi terbatas, sehingga anak tidak mampu mempertahankan suhu tubuh. Tindakan: Menghangatkan tubuh: selimut mencegah udara Tidak dianjurkan memakai air panas dalam botol

Langkah 3: Mencegah & mengatasi dehidrasi Tubuh lemah, letargis, kaki tangan dingin, nadi cepat & lemah Penyebab renjatan: diare, perdarahan, sepsisTindakan: Memberikan cairan RLG 5% atau lar. Resomal (oralit & mineral mix): IV atau oral/NGT sesuai kondisi anakLangkah 4: Memperbaiki gangguan keseimbangan elektrolit Terjadinya edema atau dehidrasi Tindakan: Pada edema: jangan diberikan diuretik Pada diare pemberian Na dan K, Mg, Zn, Cu

Langkah 5: Mengobati infeksi Diare, ISPA/pneumonia, parasit/cacing, TBC, malaria Dermatosis dan infeksi lain Tindakan: Langsung berikan: cotrimaksasole Renjatan: Gentamicin, ampicilin Tidak ada perbaikan kloramphenicol infeksi lain: antibiotik yang sesuai

Langkah 6: Memperbaiki kurang zat gizi mikro 2 mg pertama tanpa Fe, selanjutnya berikan Fe Berikan vitamin A dosis tinggi (100.000 IU & 200.000 IU) Berikan Vitamin C, Asam Folat dan vitamin lain Mineral : mineral mix (K, Na, Zn, Mg, Cu)

Langkah 7: Memberikan makanan untuk fase stabilisasi dan transisi energi : 80 100 Kkal/kg bb/hr, protein: 1 1,5 g/kgBB/hr, cairan : 130 ml/kgBB/hr (edema: 100 ml/kgBB/hr) porsi makan kecil dan frekuensi sering Hipoosmolar, rendah laktosa dan serat F-75, modisco : fase stabilisasi energi : 100 150 Kkal/kg bb/hr, protein: 2 13 g/kgBB/hr, cairan : 150 ml/kgBB/hr F- 100, modisco I atau II: fase transisi ASI teruskan sampai usia 2 tahun

Langkah 8: Memberikan makanan untuk fase rehabilitasi energi : 150 220 Kkal/kg bb/hr, protein: 3 4 g/kgBB/hr, cairan : 150 - 200 ml/kgBB/hr makanan padat F-135, modisco lll dan mulai menu makan biasa ASI teruskan sampai usia 2 tahun

Langkah 9: Stimulasi untuk tumbuh kembang Anak gizi buruk mengalami keterlambatan perkembangan mental: Kasih sayang Lingkungan yang ceria Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain, dan sebagainya)

Langkah 10: Persiapan tindak lanjut dirumah anak sembuh : gejala klinik tidak ada & BB/TB < - 2 SD Peragakan pada orang tua: pemberian makan yang lebih sering dengan kandungan energi dan zat gizi yg lebih padat Terapi bermain terstruktur kontrol kembali : bln I; 1 x/mg, bln ll; 1 x/2 mg, bln lll; 1x/bln Bisa dirujuk ke puskesmas/posyandu pemeberian imunisasi dasar & booster Vitamin A setiap 6 bulan ASI teruskan sampai usia 2 tahun