Laporan Kasus I

LAPORAN

HASIL TUTORIALMIELOPATI

Oleh :DEVI INDRA LESTARI

ISTIANAH

IDHAM HAMID

RANNY PISPITA DEWIPembimbing : Dr. Susanto. Sp.S BAGIAN/SMF SARAFRSUD CIANJURFAKULTAS KEDOKTERAN KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa karena dengan rahmat dan ridho-Nya sehingga kami bias menyelesaikan laporan yaitu mielopati. Laporan ini saya buat dengan seksama dan usaha untuk menjadikan laporan atau makalah ini menjadi lebih sempurna .

Dalam penyusunan laporan atau makalah ini , saya merujuk pada buku-buku dan wabesite di internet. Masalah yang menyangkut Mielopati ini Saya kemukakan dalam pembahasan laporan yang saya susun.

Akhirnya saya mengharapkan saran dan kritik yang membangun dengan suatu harapan yang tinggi , semoga laporan yang sederhana ini dapat memberikan manfaat bagi semua.

Jakarta, April 2010 Penyusun

IDENTITAS Nama

: Tn.S Jenis kelamin

: Laki-laki

TTL

: Sukoarjo, 31 Desember 1959 Umur

: 33 tahun Alamat

: Cianjur

Pendidikan terakhir: SD

Status

: Belum menikah Agama

: Islam

Tanggal Masuk : 26 Maret 2010

Tanggal Pemerikasaan : 26 Maret 2010

ANAMNESIS Keluhan Utama :

Lumpuh pada kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan :

Rasa baal pada tungkai

Luka terbuka dan basah pada lipat paha dan bokong

Tidak dapat BAB, BAK, dan flatus

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS.

Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang nyeri pada bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada perbaikan, malah bertambah buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari, belum BAB dan flatus sejak 1 minggu.

Keluhan juga di sertai dengan timbulnya luka terbuka dan basah pada daerah bokong, kedua daerah lipatan lutut 3 minggu SMRS, di sertai dengan demam Riwayat Penyakit dahulu Riwayat penyakit kencing manis dan hipertensi disangkal.

Tidak ada riwayat trauma.

Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung, hipertensi ataupun kencing manis tidak diketahui.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku sudah berobat kemantri untuk keluhan ini tetapi tidak ada perbaikan.

Riwayat Psikososial

Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis Tanda Vital

- Nadi

: 82 x/menit, reguler, kuat

- Pernapasan : 20 x/menit, reguler

- Suhu : 37 0C

- TD

: 90/ 60 mmHg

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-)

Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

Mulut

Terlihat mencong kesebelah kanan

Mukosa bibir kering (+), sianosis (-),

Lidah : asimetris deviasi kekanan, tremor (-)

Leher

Tidak terlihat pembesaran KGB.

Torax :

Inspeksi :

Pergerakan dinding dada simetris.

Retraksi intercostal (-/-).

Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)

Palpasi :

Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa

Vokal fremitus dextra-sinistra sama.

Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.

Perkusi :

Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi :

Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

Supel

Palpasi

Nyeri tekan: Tidak ada

Hepar

: Tidak teraba

Splen

: Tidak teraba

Ballotement: - / -

Perkusi

: Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) N

Ekstremitas :

Edema - -

- -

Akral hangat + +

+ +

Sianosis - / -

RCT > 2 s

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran

: Compos mentis Kuantitatif (GCS)

: E4V5M6

Rangsang meningeal

Kaku kuduk (-)

Lasaque > 70

Kerniq

> 130

Burdzinski I(-)

Burdzinski II(-)

Burdzinski III(-)

Patric

(-)

Kontra patric(-)

Manuver Valsavah (-)

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALISNervus I (Olfaktorius)DextraSinistra

Daya pembauNN

Nervus II (Optikus)DextraSinistra

Daya penglihatanNN

Pengenalan warnaNN

Medan penglihatanSulit dinilaiSulit dinilai

Reflec cahaya++

Nervus III (Okulomotorius)DextraSinistra

Ptosis--

Gerak mata ke :

medial++++++

atas

Bawah

Ukuran pupil3mm3mm

Bentuk pupilisokorIsokor

Refleks cahaya konsensuil++

Refleks akomodatiftdltdl

Strabismus divergennegatifnegatif

Diplopianegatifnegatif

Nervus IV (Trokhlearis)DextraSinistra

Gerak mata ke medial bawah++

Strasbismus konvergenNegatifNegatif

Diplopia--

Nervus VI (Abdusen)DextraSinistra

Gerak mata ke lateral++

Strasbismus konvergennegatifnegatif

Diplopia--

Nervus V (Trigeminus)DextraSinistra

Menggigit++

Membuka mulut++

Sensibilitas muka :

Atas++

Tengah++

Bawah++

Refleks korneaTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks bersinTidak dilakukanTidak dilakukan

N. VII ( Fasialis )DextraSinitra

Mengangkat dahiMeringisMenutup mataMengembungkan pipi+

Sudut nasolabialis (+)sempurna++

+

sempurna

+

Lakrimasi

Daya kecap 2/3 ant

Reflex glabellaTidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nervus VIII (akustikus)DextraSinistra

mendengar suara berbisik++

mendengar detik arloji++

tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

tes SchwabachTidak dilakukanTidak dilakukan

Nervus IX (Glosofaringeus)DextraSinistra

arkus faringsTidak deviasiTidak deviasi

daya kecap lidah 1/3 belakangTidak dilakukanTidak dilakukan

reflek muntah++

Nervus X (Vagus)DextraSinistra

Arkus faringsTidak deviasiTidak deviasi

NadiRegulerReguler

Bersuara+ (normal)+ (normal)

Menelan++

Nervus XI (Aksesorius)DextraSinistra

Memalingkan kepala++

Sikap bahu++

Mengangkat bahu++

Nervus XII (Hipoglosus)DextraSinistra

sikap lidahTidak ada deviasi

ArtikulasiTidak terganggu

tremor lidah--

menjulurkan lidah++

atrofi otot lidah--

fasikulasi lidah--

MOTORIKSENSORIK

AnestesiREFLEK FISIOLOGISReflex Biceps

: +/+

Reflex Trisep

: +/+

Reflex Ulnaris

: +/+

ReflexRadialis : +/+

Reflex Patella

: -/-

Reflex Achilles: -/-

Reflex Glabella : tdl

Refleks Patologik DextraSinistra

Babinski--

Chaddocck--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Gonda--

Rossolimo--

Mendel-Bechterew--

FUNGSI VEGETATIF

Miksi

Anuri: Positif sejak 15 hari Defekasi

: belum BAB sejak 7hari yang lalu

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PemeriksaanHasil SatuanNormal

Gula darah

Sewaktu131mg/dl-

Renal Profile

Ureum56.6mgr%10-40

Kreatinin2.1mgr%0,5-1,5

Elektrolit

Natrium136.1meq/l136-145

Kalium 3.7meq/l3,5-5,0

Klorida155.5meq/l96-103

Liver Profile

SGOT34u/l< 38

SGPT30u/l< 41

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Ekspretise :Hasil foto rontgen vetebro thorako-lumbal didapatkan :

Allignment dari vetebra thorakal kurang kifosis

Terdapat spur di daerah Vetebro Th 9 RESUME PASIEN

Pasien datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lumpuh kedua tungkai sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan didahului oleh rasa lemah pada kedua tungkai sejak 2 bulan SMRS. Pasien harus menyeret kakinya untuk berjalan dan sendal yang dipakai sering terlepas dari kakinya. Keluhan lemah ini di rasakan makin lama makin memberat sehingga timbul keluhan lumpuh. Keluhan kesemutan dan baal pada kedua tungkai di rasakan sejak 3 bulan SMRS.

Untuk menghilangkan keluhan lemah dan rasa baalnya ini pasien pergi berobat ke mantri, oleh mantri di berikan suntikan penghilang nyeri pada bokongnya, namun setelah di berikan obat tidak ada perbaikan, malah bertambah buruk. Sebelum kaki lumpuh pasien merasa pinggangnya nyeri, tidak ada nyeri menjalar sampai tungkai sebelumnya. Pasien tidak dapat BAK selama 10 hari, belum BAB dan flatus sejak 1 minggu. Keluhan juga di sertai dengan timbulnya luka terbuka dan basah pada daerah bokong, kedua daerah lipatan lutut 3 minggu SMRS, di sertai dengan demam

Pemeriksaan fisik :

Status neurologis :

Kekuatan otot pada ekstremitas tungkai bilateral (0) Sensibilitan : terdapat anastesi di kedua tungkai setinggi Th 8

Reflek fisiologis : KPR -/- , APR -/-

Reflek patologis : Babinzsky -/- , chadok -/-Status Lokalis

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis: Myelopati Thorakalis Transversal complete

Diagnosis Etiologik: ???

Diagnosis Lokalis: Setinggi Medula spinalis Thl 8, lesi Thorakal 7

Diagnosis Faktor Resiko: -

Disertai Ulkus dekubitus

PENATALAKSANAAN

Terapi Cairan

Infus RL 30 tts/mnt

Terapi Farmakologis DulcolaxSupp

Cefotaxim 2 x 1 gr

Terapi Rehabilitasi Terapi Non-Farmakologi

Pemasangan kateter Debridement untuk ulkus dekubitusTINJAUAN PUSTAKADEFINISIMyelopathy adalah istilah yang berarti bahwa ada sesuatu yang salah dengan saraf tulang belakang itu sendiri.Ini biasanya merupakan tahap berikutnya penyakit tulang belakang leher, dan sering pertama terdeteksi sebagai kesulitan berjalan karena kelemahan umum atau masalah dengan keseimbangan dan koordinasi.Tingkatan Mielopati berdasarkan NurickSystem Nurick myelopathy grade dari 0-5, dengan 5 menjadi yang paling berat.perubahan karakteristik terjadi pada masing- masing tingkatan sebagai berikut:

Grade 0: signs and symptoms of root involvement but without evidence of spinal cord disease.

Grade 1: signs of spinal cord disease but no difficulty in walking.

Grade 2: slight difficulty in walking but does not prevent full-time employment.

Grade 3: severe difficulty in walking that requires assistance and prevents full-time employment and avocation.

Grade 4: ability to walk only with assistance or with the aid of a frame.

Grade 5: chairbound or bedridden.

Myelopati Dengan Skala klasifikasi Frankel Grade A: complete motor and sensory involvement.

Grade B: complete motor involvement, some sensory sparing including sacral sparing.

Grade C: functionally useless motor sparing.

Grade D: functional motor sparing.

Grade E: no neurologic involvementKLASIFIKASICedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi

Tabel. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet

KarakteristikLesi KompletLesi Inkomplet

MotorikHilang di bawah lesiSering (+)

Protopatik (nyeri, suhu) Hilang di bawah lesiSering (+)

Propioseptik(joint position, vibrasi) Hilang di bawah lesiSering (+)

Sacral sparingnegatif positif

Ro. vertebraSering fraktur, luksasi, atau listesis Sering normal

MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien cedera medula spinalis; 28 komplet, 27 inkomplet)Hemoragi (54%),

Kompresi (25%),

Kontusi (11%) Edema (62%),

Kontusi (26%),

normal (15%)

Pemeriksaan Tabel 3. Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal

Otot (asal inervasi) Fungsi

M. deltoideus dan biceps brachii (C5) Abduksi bahu dan fleksi siku

M. extensor carpi radialis longus dan brevis (C6) Ekstensi pergelangan tangan

M. flexor carpi radialis (C7) Fleksi pergelangan tangan

M. flexor digitorum superfisialis dan

profunda (C8) Fleksi jari-jari tangan

M. interosseus palmaris (T1) Abduksi jari-jari tangan

M. illiopsoas (L2) Fleksi panggul

M. quadricep femoris (L3) Ekstensi lutut

M. tibialis anterior (L4)Dorsofleksi kaki

M. extensor hallucis longus (L5) Ekstensi ibu jari kaki

M. gastrocnemius-soleus (S1) Plantarfleksi kaki

Sensoris Dermatom

Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinali

Karakteristik

Klinik Central Cord

SyndromeAnterior Cord

SyndromeBrown Sequard

SyndromePosterior Cord

Syndrome

Kejadian SeringJarangJarangSangat Jarang

BiomekanikaHiperekstensiHiperfleksi Penetrasi Hiperekstensi

Motorik

Gangguan bervariasi ; jarang paralisis

kompletSering paralisis

komplet(ggn tractus

desenden); biasanya

bilateralKelemahan anggota

gerak ipsilateral lesi; ggn traktus desenden (+)Gangguan bervariasi,

ggn tractus descenden ringan

Protopatik Gangguan bervariasi

tidak khas Sering hilang total(ggn tractus ascenden);bilateralSering hilang total (ggn tractus ascenden) KontralateralGangguan bervariasi biasanya ringan

PropioseptikJarang sekali

terganggu Biasanya utuh Hilang total ipsilateral; ggn tractus ascendenTerganggu

Perbaikan

Sering nyata dan

cepat; khas kelemahan

tangan dan jari

menetapPaling buruk diantara

LainnyaFungsi buruk, namun

independensi paling

Baik NA

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah

Pemeriksaan radiologis.

Dianjurkan melakukan pemeriksaan posisi standar (anteroposterior, lateral) untuk vertebra servikal, dan posisi ap dan lateral untuk vertebra thorakal dan lumbal.

Pada kasus-kasus yang tidak menunjukkan kelainan radiologis, pemeriksaan lanjutan dengan ct scan dan mri sangat dianjurkan. Magnetic resonance imaging merupakan alat diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medula spinalis akibat cedera/trauma

TATALAKSANA

Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien dengan cedera medula spinalis komplet hanya memiliki peluang 5% untuk kembali normal.

Namun demikian penggunaannya sebagai terapi utama cedera medula spinalis traumatika masih dikritisi banyak pihak dan belum digunakan sebagai standar terapi

Kajian oleh Braken dalam Cochrane Library menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula spinalis traumatika.

Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin.

Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada.

Lesi medula spinalis komplet yang tidak menunjukkan perbaikan dalam 72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk.

Cedera medula spinalis tidak komplet cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila fungsi sensoris di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan adalah lebih dari 50%

Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute of Health di Amerika serikat.

Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily living (ADL).

Penelitian prospektif selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan gangguan kandung kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita cedera medula spinalis

PROGNOSIS

Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, septikemia, dan gagal ginjal

Penelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna dalam 12 bulan pertama.

Kekuatan

Klonus

Bentuk otot

5 5

00

-

-

-

-

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

Hematologi

Hb

11.6

gr%

14,7-17,5

Leukosit

9.900

/ mm3

5000-10000

Hematokrit

35

%

40-54

Trombosit

190

Ribu/mm3

200-400

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

Lipid Profile

Cholestrol total

56

mgr%

< 200

Trigliserid

49

mgr%

< 200

Ulkus dekubitus