Laporan KTD.doc
Transcript of Laporan KTD.doc
7/24/2019 Laporan KTD.doc
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-ktddoc 1/3
FORMAT LAPORAN KTD SERIUS
Tanggal daftar /Masuk: No.Permohonan
/ -
Nama & ttd yg menyerahkan: No. Protokol
Petugas & ttd Penerima: Peneliti Utama:
No. Surat Pengantar & Tanggal:
Hal:
Institusi alamat:
!udulPenelitian:
"ersi:Nama o#at / alat u$i Tgl la%or:
S%onsor: aal ' Tindak lan
7/24/2019 Laporan KTD.doc
http://slidepdf.com/reader/full/laporan-ktddoc 3/3
L APORAN RINGKAS EFEK SAMPING OBAT YANG TIDAK DIPERKIRAKAN
)etua Pelaksanan Peneliti: No Permohonan: / -
!udul Penelitian: No Protokol:
Nama o#at/alat kedokteran yang diteliti: ,a%oran %eriode:
S%onsor: *ari Sam%ai .
N
o
Uraian efek sam%ingo#at yang tidak
di%erkirakan
Tanggal
)e$adian
TanggalMulai dan
#erakhirnya%engo#atan
,/P
Inisial
Umur
Serius
a Tidak
0erhu#ungan
dengan
Studi
a Tidak
1#at ,ainyang
Menyertai/*igunakan
Inter2ensi
)omentar:
*itelaah oleh: Tanggal: