LAPORAN KEKAYAAN.xlsx

INSTALASI PEMERINTAH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARATAHUN 2015

DATA PRIBADI1 . Nama Lengkap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 . Nomor KTP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 . Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 . Tempat/Tgl Lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 . Agama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 . Status Perkawinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 . NIP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 . Pangkat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 . Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 . Unit Kerja : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 . Alamat : :

- Kantor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Rumah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 . No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)I.3. SURAT BERHARGAI.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYAI.5. PIUTANG (BARANG, UANG)

I.6. HUTANG

II. PENGHASILANII.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYAII.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)II.7.1. PENGELUARAN RUTIN

II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA

Lembar Ke-1 : untuk pimpinan

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARATAHUN 2015

DATA PRIBADINPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mulai tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mulai tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kode Pos

Rp. ,-Rp. ,-Rp. ,-Rp. ,-Rp.

SUB TOTAL HARTA Rp. ,-(-) Rp. ,-

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. ,-

Rp. ,-Rp. ,-Rp. ,-Rp. ,-Rp. ,-

TOTAL PENGHASILAN Rp. ,-(6)=(1+2+3+4+5)

(-) Rp. . . . . . . . . . . . . . . . ,-

(-) Rp. . . . . . . . . . . . . . . . ,-TOTAL PENGELUARAN (8) Rp. ,-PENGHASILAN BERSIH Rp. ,-(6) - (8)

____________,___________2015yang melaporkan

0NIP

I. HARTA KEKAYAANI.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No Jenis Harta Atas Nama Harga Perolehan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAHI.2. HARTA BERGERAK

Luas Tanah / Luas Bangunan

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)

No Jenis Alat Transportasi Atas Nama / Hubungan Keluarga Nilai Perolehan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya

No Polisi / Merek / Model / Tahun Pembuatan

No Jenis Usaha Jumlah / Satuan Omset Per bulan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAHI.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

No Jenis Harta Jumlah / Satuan Harga Perolehan (Rp)

Atas Nama / Hubungan Keluarga


(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH

I.3. SURAT BERHARGA

No Jenis Surat Berharga Jumlah Lembar / % Kepemilikan Nama Perusahaan

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH


I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No Jenis Kas Nomor Rekening

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH

I.5. PIUTANG

No Atas Nama / Hubungan Keluarga Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)1234

JUMLAH

I.6. HUTANG

No Atas Nama / Hubungan Keluarga Nomor Rekening Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH

II. PENGHASILAN


Nama Bank / Lembaga Penyimpanan



II.1. PENGHASILAN DARI JABATANGaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan - Potongan

(1) (2) (3) (4)

JUMLAH

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIANNo Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih(1) (2) (3) (4)12345

JUMLAH

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYANo Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih(1) (2) (3) (4)1235

JUMLAH

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih(1) (2) (3) (4)123456789

JUMLAH

II.5. PENGHASILAN SUAMI / ISTRI YANG BEKERJANo Nama Suami / Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih(1) (2) (3) (4)

II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)II.7.1 PENGELUARAN RUTIN

No Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun(1) (2) (3) (4)1 Konsumsi Rumah Tangga 1. Pangan (Beras + Lauk pauk)

2 . Sandang3. Air RP.4. Listrik US $5. Telepon6. Lain-lain

2 Transportasi 1. Bensin2 . 3. RP.4. US $5. 6.

3 Pendidikan 1. SPP2 . Buku3. Alat Tulis RP.4. Lain - lain US $

TOTAL PENGELUARAN RP. US $

II.7.2 PENGELUARAN LAINNYANo Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun(1) (2) (3) (4)1 Kesehatan 1. Biaya Dokter

2 . Obat - Obatan3. Lain - lain RP.

US $

2 Rekreasi 1. 2 . 3. RP.4. US $

Rekreasi

3 PPh Pribadi 1. 2 . 3. RP.4. US $

4 Pajak Lainnya 1. PBB2 . Pajak Kendaraan3. RP.4. US $

5 Pengeluaran Lainnya 1. 2 . 3. RP.4. US $

TOTAL PENGELUARAN RP.

TOTAL PENGELUARAN US $

III. DATA KELUARGAIII.1. DATA ISTRI / SUAMI

Nama istri / Suami Tempat / Tanggal Lahir Tempat / Tanggal Nikah Pekerjaan(1) (2) (3) (4)

III.2. DATA ANAKNo Nama Anak Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan(1) (2) (3) (4) (5)

NJOP Saat Pelaporan (Rp)

(6)

Nilai Jual Saat Pelaporan (Rp)

(6)

Nilai Saat Pelaporan (Rp)

(6)


(6)


(6)

Saldo Saat Pelaporan (Rp)

(6)

Penghasilan Bersih(5)=(1+2+3)-(4)

Alamat Rumah(5)

Alamat Rumah(6)

Sheet1Sheet2

LAPORAN KEKAYAAN.xlsx

Documents

Transcript of LAPORAN KEKAYAAN.xlsx