CASE REPORT SESSIONPERDARAHAN POST PARTUM E.C RETENSIO PLASENTADISUSUN OLEH:REISA MAULIDYA TAZAMIG1A213048PEMBIMBING: DR. HANIF M. NOOR, SP.OG

PENDAHULUANPPP Perdarahan yang > 500 ml setelah bayi lahir.PPP primer, terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan o/ atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, inversio uteri, gangguan pembekuan darah.PPP sekunder, terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya pada 6-10 hari setelah persalinan, sebab yang tersering adalah sisa plasenta.1,6Retensio plasenta Plasenta yang tetap tertinggal dalam uterus jam setelah anak lahir.Angka kejadian PPP 0,4-10%. Retensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan postpartum (20-30% kasus)

IDENTITAS PASIEN Nama: Nn. WUmur: 17 tahunSuku/Bangsa: Melayu / IndonesiaAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: PelajarAlamat: RT 10 Desa Simpang Sungai DurenOs datang ke IGD RSUD Raden Mattaher hari Senin, tanggal 30 September 2014 pukul 23.14 WIB. Os datang ke ruang VK bagian Obsgyn RSUD Raden Mattaher, hari Selasa, tanggal 1 Oktober 2014 pukul 01.00 WIB.

KELUHAN UTAMAOs datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari SMRS.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITOs merupakan rujukan dari RS Arafah dengan diagnosis P1A0 post partus spontan dengan Perdarahan Post Parum lanjut e.c sisa plasentaOs datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari SMRS, darah yang keluar merembes, berwarna merah tua, dalam sehari os dua kali mengganti softex, dan disertai rasa mules.Sebelumnya menurut pengakuan Os, pada hari Jumat (26/09) sekitar pukul 14.30 WIB os merasa mules, kemudian malamnya Os datang ke bidan dan diberi obat sakit perut.Di rumah, Os mengaku merasakan nyeri perut yang menjalar sampai pinggang (+), keluar lendir campur darah (+), keluar air-air (+), dan sekitar pukul 04.00 WIB (Sabtu, 27/09) Os mengaku melahirkan sendiri di dalam kamar mandi tanpa bantuan dengan keadaan bayi meninggal, tali pusat terlepas sendiri, dan ari-ari tidak lahir.

CONTPada hari Selasa (30/09) Os ke RS Arafah karena perdarahan yang terus merembes sejak setelah melahirkan, Os diberikan terapi infus cairan dan dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil masih ada plasenta di dalam rahim.Os kemudian dirujuk ke RSUD Mattaher dengan diagnosis P1A0 post partus spontan dengan PPP lanjut e.c sisa plasenta. Riwayat diurut (-), riwayat minum jamu-jamuan (-), riwayat terjatuh (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensi (-),Hepatitis (-),Asma(-), DM (-), PJK (-), TB (-).

DATA KEBIDANANHaid

Menarche : 12 tahunHPHT : 21/01/2014Lama haid : 7 hariSiklus : 28 hariDismenorrhea : TidakRiwayat Perkawinan : Pasien belum menikah

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu: IniRiw. KB: Pasien tidak pernah menjadi aseptor KB

Riwayat kehamilan sekarangGPA : G1P0A0HPHT : 21/01/2014TP : 28/10/2014UK: 35 minggu 4 hariANC : --Imunisasi : --

Pemeriksaan Fisik

KU: LemahKesadaran: CMTanda Vital:TD: 100/70 mmHgHR: 90 x/menitRR: 18 x/menitTemp: 36,4 CKenaikan berat badan selama hamil: 5 KgTinggi badan: 165 cmPemeriksaan Fisik Umum

Kepala

Rambut: Kebersihan cukup, rontok (-) Wajah: Pucat (+), sianosis (-), cloasma gravidarum (-)Mata : CA (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokorTHT: DbnMulut : DbnLeher: Dbn

Thorax

Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-), mammae dbnPalpasi: Stem fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor pada semua lapangan paruAuskultasi: Pulmo: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen: Cembung, membesar asimetris, linea nigra (+), striae albicans (+)

Genitalia Eks: Labia mayora/minora simetris,

Ekstremitas : Simetris (+), akral dingin (-/-), edema (-/-)

PEMERIKSAAN OBSTETRIPemeriksaan luarTFU: 3 jari di atas pusat

Pemeriksaan dalamInspekulo: Portio: LivideOUE: Terbuka, tampak plasenta tanpa tali pusatFluksus: Perdarahan (+) aktifFluor: -Erosi: -Laserasi: -Polip: -Cavum Douglas : Tidak menonjol

Vaginal Touche: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutinHb : 4,1 gr/dlHt : 13,9 L %Eritrosit : 1,78 106/mm3Leukosit : 6,1 H 103/mm3 Trombosit: 344 103/mm3 Golongan Darah : B+Kimia darahGDS : 96 mg/dlUrine rutin : Tidak dilakukan

Diagnosis Kerja

Perdarahan Post Partum e.c retensio plasenta, P1A0 post partus spontan + Anemia beratPrognosisDubia ad bonam

TATALAKSANAPasien datang ke VK via : IGD, Pukul 01:00 WIB (01/10/2014)Tatalaksana dari IGD Observasi KU, TTV, dan perdarahanOksigenasiIVFD RL 20 gtt/i drip metergin 1 amp terpasangR/ Transfusi PRC 1 kolf

TATALAKSANA VK01.00 05.00 WIB

IVFD 2 line RL 30 gtt/iTransfusi PRC kolf ke-1 jam 01.30 WIBInspekulo Tampak plasenta di mulut portioDigitalisasi Plasenta keluar tidak lengkap 250 gr Pemasangan kateter (urine 1000 cc)Jam 05.00 WIB transfusi PRC 1 kolf habis

06.00 07.00 WIB

Inj. Induxcin 1 amp i.v (06.15 WIB)Inj. Ampicillin 3 x 1

08.00 10.00 WIB

IVFD RL + 2 amp induxcin 30 gtt/IObservasi KU, TTV, perdarahan perdarahan berkurangRencana Perbaikan KURencana Transfusi PRC sampai Hb 8 g/dlRencana USGJam 10.00 WIB Os pindah bangsal

07.15 07.45 WIB

Eksplorasi Pembukaan 4-5 cm, plasenta masih adaDilakukan manual plasenta cyto a/i perdarahan (+) aktif:Ibu dibaringkan di meja ginekologi dengan posisi lithotomic dan IV line terpasang baik.Dilakukan pengosongan kandung kemih.Dilakukan tindakan manual plasenta, dengan memasukkan tangan kanan ke dalam introitus vagina hingga ke kavum uteri (tali pusat tidak ada)Manual plasenta berhasil dilakukan, plasenta lahir ( 650 gr) namun kelengkapan diragukan.Inj. Induxcin 1 amp i.vInj. Metergin 1 ampIVFD RL + 2 amp induxcin 30 gtt/i

FOLLOW UP

TanggalFollow upKet.01/10/14S : Os lemasO : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i RR : 22x/i, T : 36,2C TFU : 1 jari dibawah pusar Kontraksi Uterus : Baik Hb : 4,1 g/dlA : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-1, P1A0 post partus spontan hari ke-4 + anemia beratP : - IVFD RL 30 gtt/i - Transfusi PRC kolf ke-II jam 15.20 WIB

02/10/14S : Os lemasO : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i RR : 20x/i, T : 36C TFU : 2 jari di bawah pusar Kontraksi uterus : Baik, lochea rubra (+) Hb: 4,1 g/dlA : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-2, P1A0 post partus spontan hari ke-5 + anemia beratP : - IVFD RL + 1 amp induxcin + 1 amp metergin 20 gtt/i Transfusi PRC kolf ke-III jam 13.40 WIB Transfusi PRC kolf ke-IV jam 17.30 WIB Inj. Ca.glukonas 1 amp Inj. Lasik 1 amp Rencana USG besok

03/10/14S : (-)O : K/U : sedang, TD : 110/70 mmHg, HR : 80x/i RR : 22x/i, T : 36C TFU : 2 jari di bawah pusar Kontraksi uterus : Baik Darah rutin Dilakukan USGHb: 10,8 gr/dlHt: 32,4 L %Eritrosit: 4,01 106/mm3Leukosit : 8,7 103/mm3 Trombosit : 304 103/mm3 Hasil USG: Tampak jaringan plasenta Sisa plasentaA : Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-3, P1A0 post partus spontan hari ke-6 + anemia ringan P : - IVFD RL + 1 amp induxcin + 1 amp metergin 20 gtt/I - Rencana kuretase besok

05/10/14S : - O : K/U : sedang, TD : 130/80 mmHg, HR : 80x/i RR : 20x/i, T : 36C TFU : 2 jari di bawah pusar Kontraksi uterus : Baik Hb: 10,8 g/dl A : Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-2, Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-5, P1A0 post partus spontan hari ke-8 + anemia ringanP: - Metronidazol 3x1 - Paracetamol 3x1 - Cefadroxil 2x1

06/10/14S: -O : K/U : sedang, TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/i RR : 20x/i, T : 36,5C TFU : 3 jari di bawah pusar Kontraksi uterus : Baik Hb: 10,8 g/dlA : Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-3, Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-6, P1A0 post partus spontan hari ke-9 + anemia ringanP: - Cefadroxil 2x1 - Paracetamol 3x1 - Metergin 3x1Pasien BLPL: Post kuretase a/i sisa plasenta hari ke-3, Post manual plasenta a/i HPP e.c retensio plasenta hari ke-6, P1A0 post partus spontan hari ke-9 + anemia perbaikan

TINJAUAN PUSTAKAPerdarahan pasca persalinan

PPP primer/dini, terjadi dalam 24 jam pertama persalinan dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, dan retensio plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena inversio uteri dan kelainan pembekuan darah.PPP sekunder/lanjut, terjadi setelah 24 jam persalinan biasanya pada 6-10 hari setelah persalinan, sebab yang tersering adalah sisa plasenta.1,6

Gejala dan TandaTanda dan Gejala LainDiagnosis KerjaUterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahirSyok, bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah ke luarAtonia UteriDarah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir, uterus kontraksi dan keras, plasenta lengkapPucatLemahMenggigilRobekan jalan lahirPlasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera (P3), uterus berkontraksi dan kerasTali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversion uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutanRetensio plasentaPlasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap, perdarahan segera (P3)Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurangTertinggalnya sebagian plasenta atau ketubanUterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)Neurogenik syokPucat dan limbungInversio UteriSub-involusi uterus, nyeri tekan perut bawah dan pada uterus, perdarahan, lochea mukopurulen dan berbauAnemiaEndometristis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)Late postpartum haemorrhagePerdarahan postpartum sekunder

PENGELOLAAN UMUM PPPSelalu siapkan tindakan gawat daruratTatalaksana persalinan kala III secara aktifMinta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkanLakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhuJika terdapat syok lakukan segera penangananPeriksa kandung kemih, bila penuh kosongkanCari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan

RETENSIO PLASENTARetensio plasenta plasenta yang tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir.1Retensio plasenta tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.3

KLASIFIKASIPlasenta adhesive Plasenta yang belum lahir dan masih melekat di dinding rahim o/ karena kontraksi rahim kurang kuat untuk melepaskan plasenta.Plasenta Akreta o/ karena villi korialisnya menembus sebagian lapisan miometrium (desidua basalis dan Nitabuch layer).

Plasenta Inkreta o/ karena villi korialisnya menembus miometrium Plasenta Perkreta o/ karena villi korialisnya menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus (perimetrium)Plasenta Inkarserata Plasenta yang sudah lepas dari dinding rahim tetapi belum lahir karena terhalang oleh lingkaran konstriksi di bagian bawah rahim.

GEJALA KLINIS

GejalaSeparasi/akreta parsialPlasenta InkarserataPlasenta akretaKonsistensi uterusKenyalKerasCukupTinggi fundusSepusat2 jari bawah pusatSepusatBentuk uterusDiscoidagak globulerDiscoidPerdarahanSedang-banyakSedangSedikit/tidak adaTali pusatTerjulur sebagianTerjulurTidak terjulurOstium uteriTerbukakonstriksiTerbukaSeparasi plasentaLepas sebagianSudah lepasMelekat seluruhnyaSyokSeringjarangJarang sekali, kecuali akibat inversion oleh tarikan kuat pada tali pusat

MANUAL PLASENTAINDIKASI:Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 ccRetensio plasenta setelah 30 menit anak lahirSetelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi jalan lahirTali pusat putusPerdarahan post partum yang aktif (berapa pun kadar hb ibu)

ANALISIS KASUSApakah diagnosis pasien ini sudah tepat ?Diagnosis pada kasus ini adalah P1A0 post partus spontan dengan perdarahan post partum e.c retensio plasenta dan anemia berat.Berdasarkan hasil analisa, diagnosis pada kasus ini sudah tepat sesuai yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

ANAMNESISOs datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari SMRSOs mengaku melahirkan sendiri di dalam kamar mandi tanpa bantuan dengan keadaan bayi meninggal, tali pusat terlepas sendiri, ari-ari tidak lahir, dan setelah melahirkan terjadi perdarahan dari jalan lahir.Data dari anamnesis tersebut mengarah ke perdarahan post partum yang disebabkan oleh retensio plasenta.

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik umum os lemas, tampak pucat, konjungtiva anemis (+) yang mengarah ke anemiaPemeriksaan inspekulo didapatkan perdarahan aktif yang keluar dari OUE dan terlihat plasenta tanpa tali pusat di mulut portioEksplorasi didapatkan plasenta masih utuh di dalam rahimData yang didapatkan dari pemeriksaan fisik dan dalam mengarah ke perdarahan post partum yang disebabkan oleh retensio plasenta disertai anemia

Hal ini sesuai literatur bahwa tanda dan gejala PPP yang disebabkan oleh retensio plasenta antara lain;Plasenta belum lahir setelah 30 menit lahirnya bayiPerdarahan segera (P3)Uterus berkontraksi dan kerasTali pusat putus akibat traksi berlebihanInversion uteri akibat tarikanPerdarahan lanjutan.

PEMERIKSAAN PENUNJANGpemeriksaan darah rutin didapatkan hasil Hb 4,1 g/dl yang menunjukkan os memang mengalami anemia berat.Setelah dilakukan manual plasenta dan perbaikan KU, dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil masih terdapat sisa plasenta.

APA YANG MENYEBABKAN PERDARAHAN POST PARTUM PADA KASUS INI ?

Pada kasus ini terjadinya PPP disebabkan karena tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir retensio plasentaSebab-sebab plasenta belum lahir bisa karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau karena plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan. Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

Pada kasus ini penyebab tertahannya plasenta disebabkan oleh persalinan pada pasien ini tanpa pengawasan dan pertolongan medis tidak adanya usaha untuk melahirkan / salah penanganan kala IIISehingga, kemungkinan sebelum plasenta dapat lahir sudah terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta)Sementara itu, uterus terus berkontraksi untuk mengeluarkan plasenta yang sebenarnya sudah terlepas tersebut dan hal ini mengakibatkan terjadinya perdarahan post partum.

APAKAH PENATALAKSANAAN PADA PASIEN INI SUDAH TEPAT ?

Penatalaksanaan pasien ini sudah tepat; penilaian ku ibu, observasi perdarahan, resusitasi cairan, transfusi darah, pemberian uterotonika, manual plasenta, serta kuretase.Literatur Bila terjadi PPPPenilaian cepat ku ibu; kesadaran, nadi, TD, RR, dan suhuPemberian cairan atau transfusi darahCari penyebab perdarahan pemeriksaan atasi penyebab

Pada kasus ini penyebabnya adalah retensio plasenta dengan perdarahan yang aktif tindakan manual plasentaSeperti diketahui salah satu indikasi manual plasenta adalah perdarahan yang aktif tanpa memandang kadar hb ibu,Selanjutnya karena masih terdapat sisa plasenta dilakukan tindakan kuretase.Pasien tetap diobservasi KU, TTV, serta perdarahannyaPemberian infus cairan, antibiotik, uterotonika, preparat besi, serta transfusi darah bila Hb masih < 8 g/dl.

KESIMPULANRetensio plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan postpartum (20-30% kasus).Retensio plasenta merupakan plasenta yang tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir. Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya; perdarahan, syok hemorragik, anemia, infeksi, polip plasenta sebagai massa proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis, serta degenerasi ganas koriokarsinomaPengeluaran plasenta dilakukan dengan manual plasenta.