LAPORAN KASUS VARISES FUNDUS + ARTHRITIS GOUT AKUT

LAPORAN KASUSVARISES FUNDUS + ARTHRITIS GOUT AKUTDr. dr. H. Faridin HP, Sp.pD, K-RDisusun oleh : A Rizki Tenryayu 110 2110150

Supervisor PembimbingIDENTITAS PASIENNama : Tn. RJenis Kelamin: Laki LakiUmur: 51 TahunAlamat: Nipa NipaPekerjaan: PetaniTgl. Masuk RS: 15 Agustus 2015

ANAMNESISKELUHAN UTAMA: BAB Hitam

Annamnesis terpimpin:

Penderita masuk Rumah Sakit Ibnu Sina pada tanggal 15 Agustus 2015 dengan keluhan utama BAB hitam yang dialami sejak 5 hari terakhir. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama 3 bulan yang lalu. BAB berwarna hitam seperti kopi, konsistensi cair dengan sedikit ampas. Demam (-), batuk (-). Penderita merupakan pasien rujukan dari RS Luwu dengan diagnosis sementara adalah Ulkus peptik.Saat ini penderita tampak lemas. Penderita juga mengeluh nyeri ulu hati seperti tertusuk-tusuk, serta sering mual sampai muntah dengan frekuensi >3 kali/hari dalam seminggu terakhir. Muntah isi makanan dengan volume 200 cc. Maka dari itu penderita mengalami penurunan nafsu makan karena takut jika makan, penderita akan kembali muntah.

Selain itu pasien mengeluh nyeri hebat pada kedua lutut (nyeri pada lutut kanan dirasakan lebih berat ), serta nyeri pada ibu jari kaki kanan yang dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk RS, keluhan ini pertama kali dirasakan saat bangun tidur dan berlangsung terus menerus hingga mengganggu aktifitas serta membuat pasien sulit tidur. Nyeri lutut ini sudah sering dialami oleh penderita sejak 2 tahun yang lalu. Saat itu pasien pernah memeriksakan diri ke Puskemas dan dinyatakan memiliki kadar asam urat yg tinggi. Karena nyeri lutut tersebut pasien sering mengkonsumsi jamu jamu dan obat pereda nyeri tanpa pengawasan dokter. Selama 2 tahun terakhir.

Riwayat Penyakit terdahulu Riwayat asam urat tinggi yang tidak dikontrol (+)Diabetes Mellitus (-) Hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat penyakit keluargaKakak laki laki pasien (62 tahun) juga memiliki riwayat kadar asam urat yang tinggi.Riwayat kebiasaan / sosial / budayaPasien memiliki kebiasaan minum kopi di pagi hari. Riwayat merokok aktif (+)

PEMERIKSAAN FISIKStatus Present= Sakit ringan / Sedang / beratStatus GiziBB= 72 kgTB= 171 cmIMT: 72 = 72 = 24,8Kesan : Overweight (1.71)2 2,9Kesadaran: Composmentis / IncomposmentisTanda VitalTekanan Darah : 110 / 80 mmHgNadi : 88 kali / menitPernapasan : 20 kali / menitTipe: VesikularSuhu : 36,8 oC

KEPALAEkspresi wajah: NormalBentuk dan Ukuran: NormalRambut: Ikal / NormalMata: Exophtalmus / EnophtalmusPergerakan : NKelopak mata : NormalKonjungtiva: Anemis + / +Sklera: Ikterus - / -TelingaBentuk: Normal. Simetris kiri = kananSekret: - / -Pendengaran: Dalam batas normalHidung Bentuk: SimetrisDeviasi septum: - Perdarahan : -Penghidu: Dalam batas normalMulut Bibir: Sianosis (-)Gusi: Perdarahan (-)Tonsil: T1 T1

LEHERKaku kuduk: Tidak adaJVP: R + 2 cmH2OPKGB: tidak ditemukan

THORAKSInspeksiBentuk: NormochestPalpasiNyeri tekan: tidak adaMassa abnormal: tidak ada

Perkusi

AuskultasiSuara Pernapasan: vesikuler / vesikulerSuara Tambahan: Rh - / -Wh - / -

CORInspeksiIctus cordis tidak tampak

PalpasiIktus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra PerkusiBatas atas jantung: ICS II linea parasternal dextraKiri: ICS V linea midclavicula sinistraAuskultasi S1 S2 tunggalHeart Rate : 88 kali / menit Reguler / IrregulerBising: tidak ada

ABDOMENInspeksi Bentuk abdomen : Simetris / tidak simetrisUkuran : NormalDistensi : Tidak ditemukanPermukaan kulit : Dalam batas normal

AuskultasiPeristaltik : (+) NormalBising Aorta: (-) Palpasi Turgor: Normal Nyeri tekan : (-) diseluruh kuadran abdomen Hepar /Ren : tidak terabaLien: tidak teraba

PerkusiTympani di seluruh lapang abdomenNyeri ketok : (-)

EXTREMITASSuperiorPucat: - / -Deformitas: tidak adaEdema: tidak adaTofus: tidak adaInferiorPucat: - / -Deformitas: tidak adaEdema: tidak adaTofus: tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANGParameterHasilNilai normalSatuanWBC18.94.0 12.010^3/uLRBC3.954.00 6.2010^6/uLHB7.711.0 17.0g/dlMCV75.480.0 100.0flMCH23.826.0 34.0pgMCHC31.510.0 16.0%PLT625160 - 40010^3/uLHasil Laboratorium: 15 AGUSTUS 2015Kesan: Leukositosis + Anemia + TrombositosisParameterHasilNilai normalSatuanNatrium134.6136 - 145mmol / LKalium4.113.5 5.1mmol / LClorida98.094 110mmol / LPemeriksaan ElektrolitParameterHasilNilai normalSatuanAST/SGOT182 38 u/LALT/SGPT522 41 u/LGDS1142 140 mg/dlCreatinine0.80 1.3 mg/dlUrea UV2110 50 mg/dlPemeriksaan Kimia darahKesan: HiponatremiaKesan: Kadar SGPTEKG

Interpretasi: Irama: Sinus rhythmLaju QRS: 79 kali/menitAxis: NormoaxisKesan: EKG Normal

DIAGNOSIS & PROGNOSISDiagnosis Kerja: Melena ec Gastropati NSAID + Susp. Arhtritis Gout Akut

Diagnosis Banding :Melena ec variceal Bleeding + susp. Arhtritis Gout AkutMelena ec variceal Bleeding + OA

PrognosisAd Functionam: Dubia ad bonamAd Sanationam: Dubia ad bonamAd Vitam: Dubia ad bonam

PENATALAKSANAANR/ Diet LambungInfus Asering 28 tpmSomatostatin 250 mg/ivOcreotide 25mcg/24 jam (3 amp dalam NaCl 0,9%) 12 tpmOmeprazole /12 jam/ ivOndansetron 4 mg/12 jam/ivCefotaxime 1 gr/ 12 jam/ivTransfusi PRC 2 bag Inj. Lasix 1 amp / iv

PLANNINGRencana Pemeriksaan:Pemeriksaan HemostasisCek Asam UratUGIEFOLLOW UP16 Agustus 2015SubjektifPasien masih mengalami BAB encer berwarna hitam. Mual (+)Muntah (+)Nyeri hebat pada kedua lutut dan MTP I (Dextra) (+)

ObjektifT: 110 / 80 mmHg N: 86 kali / menit P: 20 kali / menit S: 36,6 oCParameterHasilNilai normal (detik)PT15.910.8 14.4INR1.360.9 1.3APTT34.026.4 37.6ParameterHasilNilai normalSatuanUric Acid10.8 gr/dl3.4 7.0mg/dLHasil pemeriksaan laboratorium Kesan: PT MemanjangKesan: HiperurisemiaAssesmentMelena ec Gastropati NSAID Arhtritis Gout AkutAnemia

PlanningDiet LambungR / Infus Asering 28 tpmSomatostatin 250 mg/ivOcreotide 25mcg/24 jam (3 amp dalam NaCl 0,9%) 12 tpmOmeprazole /12 jam/ ivOndasetron 4 mg/12 jam/ivCefotaxime 1 gr/ 12 jam/ivVit. K 1 amp/24 jam/drips (hari ke-1)Recolfar 0.5 mg/6 jam/oral

16 Agustus 2015SubjektifPasien masih mengalami BAB encer berwarna hitam. Mual (+)Muntah (-)Nyeri pada kedua lutut dan MTP I (dextra) masih dirasakanObjektifT: 120 / 80 mmHg P: 21 kali / menit S: 36,5 oCN: 88 kali / menit AssesementMelena ec Gastropati NSAID Arhtritis Gout AkutAnemia

PlanningDiet LambungR / Infus Asering 28 tpmSomatostatin 250 mg/ivOcreotide 25mcg/24 jam (3 amp dalam NaCl 0,9%) 12 tpmOmeprazole /12 jam/ ivOndasetron 4 mg/12 jam/ivCefotaxime 1 gr/ 12 jam/ivVit. K 1 amp/24 jam/drips (hari ke-2)Recolfar 0.5 mg/6 jam/oral17 Agustus 201518 Agustus 2015SubjektifBAB encer (-)BAB warna hitam (-)Mual (-)Muntah (-)Nyeri pada kedua lutut dan MTP I (dextra) masih dirasakan tetapi mulai berkurangObjektifHb : 10,1 gr/dl

T: 110/70 mmHg N: 82 kali/menit P: 22 kali/menit S: 36,6 oC

Jenis PemeriksaanKesanUGIEVarises FundusAssesmentMelena ec pecahnya varises fundusArhtritis Gout AkutAnemiaPlanningDiet LambungOmeprazole /12 jam/ ivCefotaxime 1 gr/ 12 jam/ivVit. K 1 amp/24 jam/drips (hari ke-3)Recolfar 0.5 mg/6 jam/oral19 Agustus 2015SubjektifBAB sudah tidak encer, berwarna kuning (kesan : biasa) Mual (-)Muntah (-)Nyeri pada kedua lutut dan MTP I (dextra) masih dirasakan tetapi mulai berkurang

ObjektifT: 120 / 80 mmHg N: 84 kali / menit P: 20 kali / menit S: 36,5 oCAssasementMelena ec pecahnya varises fundusArhtritis Gout AkutAnemiaPlanningDiet LambungOmeprazole /12 jam/ ivCefotaxime 1 gr/ 12 jam/ivRecolfar 0.5 mg/6 jam/oral

Rencana rawat jalanTINJAUAN PUSTAKAI. VARISES FUNDUSVarises gaster sering terjadi pada bagian kardia dan fundus, terdapat pada 20% pasien dengan hipertensi portal dan sebagian besar penyebabnya non cirrhotic. Mereka berkembang menempati seluruh atau per bagian (sebelah kiri) dari hipertensi portal sebagai akibat dari trombosis vena splenika.

DIAGNOSISPada varises esofagus yang tidak menimbulkan perdarahan, biasanya tidak memberikan keluhan, sukar dapat dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisik, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan rontgenologik dan endoskopik.PENATALAKSANAANPenatalaksanaan umumResusitasi cairanTransfusi darahUntuk memperbaiki faal hemostasis dapat diberikan injeksi vitamin K dan asam traneksamat.Pemberian antasida oral, sukralfat dan injeksi penyekat reseptor H2 dapat diberikan jika ada dugaan kerusakan mukosa yang menyertai perdarahan.

Penatalaksanaan KhususAntibiotik (contoh: Norfloxacin)Somatostatin dan ocreotide

II. ARTHRITIS GOUTArthritis pirai (gout) merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat dari deposisi Kristal monosodium Urat pada jaringan atau akibat hipersaturasi asam urat di dalam cairan ekstraseluler.

Gangguan metabolism yang mendasarkan gout adalah hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih dari 7,0 ml/dl dan 6,0 mg/dl.

Gout merupakan penyakit yang dominan pada pria dewasa. Sebagaimana yang disampaikan Hippocrates bahwa gout jarang pada pria sebelum masa remaja (adolescens) sedangkan pada perempuan jarang sebelum menopause.ETIOLOGIPenyakit Gout PrimerPenyebabnya kebanyakan tidak diketahui (idiopatik). Hal ini diduga berkaitan dengan kombinasi faktor genetik dan faktor hormonal yang menyebabkan gangguan metabolisme yang dapat mengakibatkan meningkatnya produksi asam urat atau dapat disebabkan karena berkurangnya pengeluaran asam urat dari tubuh.

2. Penyakit Gout Sekunder 2Meningkatnya produksi asam urat karena pengaruh pola makan yang tidak terkontrol.Penyakit pada darah (penyakit sumsung tulang, polisitemia, anemia hemolitik), obat obatan (alcohol, anti kanker, vitamin B12, diuretik),Obesitas, Intoksikasi Timbal, Diabetes yg tidak terkontrol.

FAKTOR RESIKOLaki laki usia >45 tahunWanita menopausePola makan yang tidak terkontrolSeseorang dengan berat badan yang berlebihan (obesitas)Peminum alkohol Seseorang yang memiliki riwayat keluarga dengan penyakit asam urat. Seseorang kurang mengkonsumsi air putihSeseorang dengan gangguan ginjal dan hipertensiSeseorang yang menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu lamaSeseorang yang mempunyai penyakit diabetes mellitusPerjalanan penyakit asam urat mempunyai 4 tahapan, yaitu:

KRITERIA DIAGNOSISTerdapat kristal MSO (monosodium urat) di dalam cairan sendi. Terdapat kristal MSO (monosodium urat) di dalam thopi, di tentukan berdasarkan pemeriksaan kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi. Di dapatkan 6 dari 12 kriteria di bawah ini Terjadi serangan arthritis akut lebih dari satu kali.Terjadi peradangan secara maksimal pada hari pertama gejala atau serangan datang.Merupakan arthritis monoartikuler (hanya terjadi di satu sisi persendian). Sendi yang terserang berwarna kemerahan.Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak. Serangan nyeri unilateral (di salah satu sisi) pada sendi metatarsophalangeal. Serangan nyeri unilateral pada sendi tarsal (jari kaki). Adanya topus (Deposit besar dan tidak teratur yang berasal dari natrium urat) di kartilago artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi.Terjadinya peningkatan kadar asam urat dalam darah (lebih dari 7mg/dL). Pada gambaran radiologis tampak pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja). Pada gambaran radiologis tampak kista subkortikal tanpa erosi. HampirHasil kultur cairan sendi menunjukkan nilai negative.

American College of Rheumatology Preliminary Criteria for GoutDIAGNOSIS BANDINGDiagnosisDistribusi sendiHasil pemeriksaan cairan synovialWBCKultur gram Kristal GoutExtremitas inferior: metatarsophalangeal I, art.genu, jarang pada ektremitas atas 2.000 50.000 /mm3NegatifNeedle shape, birefringence negatif

Pseudogout (calcium pyrophosphate disease)Lutut, pergelangan tangan, MTP I2.000-50.000 /mm3NegatifRhomboid shape, birefringence positif

Septic ArthritisUmumnya ditemukan di sendi lutut