Laporan Kasus Urologi
-
Upload
yudriawan-annas -
Category
Documents
-
view
41 -
download
1
description
Transcript of Laporan Kasus Urologi
LAPORAN KASUS II
Hematuria e.c Ruptur Uretra Pars Membranasea e.c Fraktur Ramus Pubis Superior et
Inferior
Oleh:
Ira Atmi Indiyanti
H1A006020
Pembimbing:
dr. Pandu Ishaq, Sp.U
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB
2013
HALAMAN PENGESAHAN
Judul Laporan Kasus : Hematuria e.c Ruptur Uretra Pars Membranasea e.c Fraktur Ramus
Pubis Superior et Inferior
Nama Mahasiswa : Ira Atmi Indiyanti
NIM : H1A006020
Fakultas : Kedokteran
Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan
Klinik Madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat/
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Mataram, Maret 2013
Dosen Pembimbing
dr. Pandu Ishaq, Sp.U
2
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama : Tn. M
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kayangan, Lombok Utara
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum menikah
Suku : Sasak
Agama : Islam
No. RM : 508659
Tanggal MRS : 24 Maret 2013
Tanggal pemeriksaan : 26 Maret 2013
II. Anamnesis
Keluhan utama:
Kencing berwarna merah dan terasa nyeri saat kencing
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kencing berwarna merah dan terasa sangat nyeri
terutama saat akan memulai kencing sejak 2 hari sebelum MRS yaitu setelah pasien
mengalami kecelakaan kerja yaitu tertimbun tanah longsor. nyeri saat kecing lebih dirasakan
didaerah kemaluannya. Pasien juga mengatakan ada rasa tidak puas saat kencing, jadi setelah
kencing menurut pasien masih ada keinginan untuk kencing, namun tidak bisa keluar dan
terasa sangat nyeri. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah sebelah
kanan dan kiri akibat tertimbun tanah longsor tersebut. Pada saat itu pasien sedang menggali
tanah untuk diambil sebagai bahan untuk membuat batu bata, namun tiba-tiba terjadi longsor
dan menimpa pasien, pasien sempat lari sedikit, kemudian tertimpa runtuhan tanah. Pasien
terjatuh dalam posisi miring kearah sebelah kanan, dan longsoran tanah menimpa yang
sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan tersebut menjalar sampai ke pinggang dan bagian
belakang, nyeri tersebut hilang timbul. Riwayat pingsan (+) sekitar 10-15 menit, riwayat mual
3
dan muntah disangkal, demam (-), sesak juga tidak dikeluhkan oleh pasien. Nafsu makan
menurun. BAB (+) lancar.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien menyangkal riwayat infeksi dan batu saluran kemih. Riwayat DM (-), HT (-).
Riwayat penyakit keluarga:
Pasien menyangkal ada keluarga dengan keluhan serupa.
Riwayat alergi:
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat atau makanan.
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6
Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg
N: 84 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,9 0C
Status generalis:
Kepala
a. Ekspresi wajah: normal
b. Bentuk dan ukuran: normosefali
c. Rambut: normal
d. Edema wajah (-)
Mata
a. Posisi simetris
b. Edema palpebra: -/-
c. Konjungtiva anemis +/+, hiperemis -/-
d. Skelera ikterik -/-
4
e. Pupil: isokor. Refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+
f. Mata cowong -/-
Telinga
a. Sekret -/-
b. Pendengaran: normal
Hidung
a. Simetris, deviasi septum (-)
b. Perdarahan (-), sekret (-)
c. Penciuman: normal
Mulut
a. Bibir simetris (+)
b. Mukosa: normal
c. Faring dan laring: normal
Leher
a. Trakea: ditengah
b. Massa (-)
c. Pembesaran kelenjar getah bening: (-)
Thoraks
a. Inspeksi: bentuk dan ukuran dada normal, gerakan dada simetris, iktus kordis
tidak tampak, jejas (-), pelebaran sela iga (-).
b. Palpasi: gerakan dinding dada simetris, iktus kordis teraba di ICS V linea
midklavikula sinistra.
c. Perkusi: sonor pada kedua lapang paru. Batas jantung kanan: parasternal kanan
ICS II, kiri: midklavikula ICS V. Batas paru hepar: ICS V.
d. Auskultasi:
Cor: S1S2 tungga, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen
a. Inspeksi: distensi (-), massa (-) , jejas (-).
b. Auskultasi: bising usus (+) normal, bising aorta (-)
5
c. Palpasi: supel, nyeri tekan (+), daerah kuadran kanan bawah, suprapbik dan
kuadran kiri bawah, hepar-lien tidak teraba,
d. Perkusi: timpani (+) di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas
a. Akral hangat (+/+)
b. Edema (-/-)
c. Pada ekstremitas bawah : gerakan terbatas dan kekuatan otot belum bisa
dievaluasi
Status Urologis:
Regio flank & CVA : Belum bisa di evaluasi
Regio suprapubik
a. Inspeksi: kesan datar, massa (-), warna kulit sama dengan sekitarnya, telah
dilakukan pungsi buli-buli
b. Palpasi: nyeri tekan (+), massa (-),
c. Perkusi: timpani (+)
Regio Genitalia :
a. Permukaan kulit kesan normal, warna sesuai daerah sekitar,
b. Massa (-) , lesi (-), nyeri palpasi pada penis (+),
IV. Resume
Pasien laki-laki umur 18 tahun datang dengan keluhan kencing berwarna
merah dan terasa sangat nyeri terutama saat akan memulai kencing sejak 2 hari
sebelum MRS yaitu setelah pasien mengalami kecelakaan kerja yaitu tertimbun tanah
longsor. nyeri didaerah kemaluan (+), rasa tidak puas saat kencing (+), jadi setelah.
Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan dan kiri
akibat tertimbun tanah longsor tersebut. Nyeri menjalar sampai ke pinggang dan
bagian belakang, nyeri tersebut hilang timbul. Riwayat pingsan (+) sekitar 10-15
menit, riwayat mual dan muntah disangkal, demam (-), sesak juga tidak dikeluhkan
oleh pasien. Nafsu makan menurun. BAB (+) lancar.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan TD: 110/70 mmHg, N: 84 kali/menit, RR:
20 kali/menit, dan T: 36,9 0C. Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan (+) pada
6
bagian perut kuadran kanan bawah, suprapubik dan perut kuadran kiri bawah yang
menjalar ke pinggang. Ekstremitas bawah gerakan masih terbatas dan kekuatan otot
belum bisa dievaluasi. Status lokalis: pada regio flank dan CVA belum bisa
dievaluasi,
V. Diagnosis Kerja
- Hematuria e.c Susp ruptur uretra
- Susp. close fraktur pelvis
VI. Diagnosis Banding
- Ruptur Buli-buli
7
VII. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
- Darah lengkap
- GDS, ureum, kreatinin
Radiologis
- Foto Pelvis
- Uretrografi Bipolar
Hasil pemeriksaan penunjang
- Darah lengkap (24 Maret 2013)
Parameter 24/03/2013 26/03/2013
HGB 10,4 5,3
HCT 31,3 16,0
RBC 3,45 1,73
MCV 90,7 92,5
MCH 30,1 30,6
MCHC 33,2 33,1
WBC 12,52 7,36
PLT 189 139
- Kimia klinik (24 maret 2013)
Parameter 24/03/2013
GDS 147
Kreatinin 0,7
Ureum 29
SGOT 35
SGPT 25
- Foto Pelvis (25-03-2013)
8
- Uretrografi Bipolar ( 25-03-2013 )
9
10
Hasil :
- Pada foto plan tampak fraktur pada ramus superior- inferior os pubis kanan
dan Spina os pubis kiri
- Kontras mengisi melalui anterior dan berhenti pada pars membranaesa,
tidak tampak ekstravasasi
- Dinding buli tampak baik, Tidak tampak ekstravasasi
Kesan
- Fraktur OS Pubis dextra et sinistra
- Striktur uretra pars membranasea
- Susp Ruptur
11
VIII. Rencana Terapi
- Pro transfusi PRC sampai Hb > 10
- Pro Fixasi internal untuk fraktur
- Pro sistostomi
- Pro Delay Repair 3-6 bulan pasca Sistostomi
IX. Diagnosis Akhir
Hematuria e.c Ruptur uretra pars membranase e.c fraktur ramus pubis superior et
inferior
X. Prognosis
Dubia ad bonam
12