Laporan Kasus Urologi

15
LAPORAN KASUS II Hematuria e.c Ruptur Uretra Pars Membranasea e.c Fraktur Ramus Pubis Superior et Inferior Oleh: Ira Atmi Indiyanti H1A006020 Pembimbing: dr. Pandu Ishaq, Sp.U

description

Ira Atmi I

Transcript of Laporan Kasus Urologi

Page 1: Laporan Kasus Urologi

LAPORAN KASUS II

Hematuria e.c Ruptur Uretra Pars Membranasea e.c Fraktur Ramus Pubis Superior et

Inferior

Oleh:

Ira Atmi Indiyanti

H1A006020

Pembimbing:

dr. Pandu Ishaq, Sp.U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB

2013

Page 2: Laporan Kasus Urologi

HALAMAN PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus : Hematuria e.c Ruptur Uretra Pars Membranasea e.c Fraktur Ramus

Pubis Superior et Inferior

Nama Mahasiswa : Ira Atmi Indiyanti

NIM : H1A006020

Fakultas : Kedokteran

Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan

Klinik Madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat/

Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Mataram, Maret 2013

Dosen Pembimbing

dr. Pandu Ishaq, Sp.U

2

Page 3: Laporan Kasus Urologi

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Tn. M

Umur : 18 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kayangan, Lombok Utara

Pekerjaan : Pelajar

Status : Belum menikah

Suku : Sasak

Agama : Islam

No. RM : 508659

Tanggal MRS : 24 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan : 26 Maret 2013

II. Anamnesis

Keluhan utama:

Kencing berwarna merah dan terasa nyeri saat kencing

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kencing berwarna merah dan terasa sangat nyeri

terutama saat akan memulai kencing sejak 2 hari sebelum MRS yaitu setelah pasien

mengalami kecelakaan kerja yaitu tertimbun tanah longsor. nyeri saat kecing lebih dirasakan

didaerah kemaluannya. Pasien juga mengatakan ada rasa tidak puas saat kencing, jadi setelah

kencing menurut pasien masih ada keinginan untuk kencing, namun tidak bisa keluar dan

terasa sangat nyeri. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah sebelah

kanan dan kiri akibat tertimbun tanah longsor tersebut. Pada saat itu pasien sedang menggali

tanah untuk diambil sebagai bahan untuk membuat batu bata, namun tiba-tiba terjadi longsor

dan menimpa pasien, pasien sempat lari sedikit, kemudian tertimpa runtuhan tanah. Pasien

terjatuh dalam posisi miring kearah sebelah kanan, dan longsoran tanah menimpa yang

sebelah kiri. Nyeri yang dirasakan tersebut menjalar sampai ke pinggang dan bagian

belakang, nyeri tersebut hilang timbul. Riwayat pingsan (+) sekitar 10-15 menit, riwayat mual

3

Page 4: Laporan Kasus Urologi

dan muntah disangkal, demam (-), sesak juga tidak dikeluhkan oleh pasien. Nafsu makan

menurun. BAB (+) lancar.

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien menyangkal riwayat infeksi dan batu saluran kemih. Riwayat DM (-), HT (-).

Riwayat penyakit keluarga:

Pasien menyangkal ada keluarga dengan keluhan serupa.

Riwayat alergi:

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat atau makanan.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran/GCS : Compos mentis/E4V5M6

Tanda vital :

TD: 110/70 mmHg

N: 84 kali/menit

RR: 20 kali/menit

T: 36,9 0C

Status generalis:

Kepala

a. Ekspresi wajah: normal

b. Bentuk dan ukuran: normosefali

c. Rambut: normal

d. Edema wajah (-)

Mata

a. Posisi simetris

b. Edema palpebra: -/-

c. Konjungtiva anemis +/+, hiperemis -/-

d. Skelera ikterik -/-

4

Page 5: Laporan Kasus Urologi

e. Pupil: isokor. Refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+

f. Mata cowong -/-

Telinga

a. Sekret -/-

b. Pendengaran: normal

Hidung

a. Simetris, deviasi septum (-)

b. Perdarahan (-), sekret (-)

c. Penciuman: normal

Mulut

a. Bibir simetris (+)

b. Mukosa: normal

c. Faring dan laring: normal

Leher

a. Trakea: ditengah

b. Massa (-)

c. Pembesaran kelenjar getah bening: (-)

Thoraks

a. Inspeksi: bentuk dan ukuran dada normal, gerakan dada simetris, iktus kordis

tidak tampak, jejas (-), pelebaran sela iga (-).

b. Palpasi: gerakan dinding dada simetris, iktus kordis teraba di ICS V linea

midklavikula sinistra.

c. Perkusi: sonor pada kedua lapang paru. Batas jantung kanan: parasternal kanan

ICS II, kiri: midklavikula ICS V. Batas paru hepar: ICS V.

d. Auskultasi:

Cor: S1S2 tungga, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen

a. Inspeksi: distensi (-), massa (-) , jejas (-).

b. Auskultasi: bising usus (+) normal, bising aorta (-)

5

Page 6: Laporan Kasus Urologi

c. Palpasi: supel, nyeri tekan (+), daerah kuadran kanan bawah, suprapbik dan

kuadran kiri bawah, hepar-lien tidak teraba,

d. Perkusi: timpani (+) di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas

a. Akral hangat (+/+)

b. Edema (-/-)

c. Pada ekstremitas bawah : gerakan terbatas dan kekuatan otot belum bisa

dievaluasi

Status Urologis:

Regio flank & CVA : Belum bisa di evaluasi

Regio suprapubik

a. Inspeksi: kesan datar, massa (-), warna kulit sama dengan sekitarnya, telah

dilakukan pungsi buli-buli

b. Palpasi: nyeri tekan (+), massa (-),

c. Perkusi: timpani (+)

Regio Genitalia :

a. Permukaan kulit kesan normal, warna sesuai daerah sekitar,

b. Massa (-) , lesi (-), nyeri palpasi pada penis (+),

IV. Resume

Pasien laki-laki umur 18 tahun datang dengan keluhan kencing berwarna

merah dan terasa sangat nyeri terutama saat akan memulai kencing sejak 2 hari

sebelum MRS yaitu setelah pasien mengalami kecelakaan kerja yaitu tertimbun tanah

longsor. nyeri didaerah kemaluan (+), rasa tidak puas saat kencing (+), jadi setelah.

Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan dan kiri

akibat tertimbun tanah longsor tersebut. Nyeri menjalar sampai ke pinggang dan

bagian belakang, nyeri tersebut hilang timbul. Riwayat pingsan (+) sekitar 10-15

menit, riwayat mual dan muntah disangkal, demam (-), sesak juga tidak dikeluhkan

oleh pasien. Nafsu makan menurun. BAB (+) lancar.

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan TD: 110/70 mmHg, N: 84 kali/menit, RR:

20 kali/menit, dan T: 36,9 0C. Pada palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan (+) pada

6

Page 7: Laporan Kasus Urologi

bagian perut kuadran kanan bawah, suprapubik dan perut kuadran kiri bawah yang

menjalar ke pinggang. Ekstremitas bawah gerakan masih terbatas dan kekuatan otot

belum bisa dievaluasi. Status lokalis: pada regio flank dan CVA belum bisa

dievaluasi,

V. Diagnosis Kerja

- Hematuria e.c Susp ruptur uretra

- Susp. close fraktur pelvis

VI. Diagnosis Banding

- Ruptur Buli-buli

7

Page 8: Laporan Kasus Urologi

VII. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

- Darah lengkap

- GDS, ureum, kreatinin

Radiologis

- Foto Pelvis

- Uretrografi Bipolar

Hasil pemeriksaan penunjang

- Darah lengkap (24 Maret 2013)

Parameter 24/03/2013 26/03/2013

HGB 10,4 5,3

HCT 31,3 16,0

RBC 3,45 1,73

MCV 90,7 92,5

MCH 30,1 30,6

MCHC 33,2 33,1

WBC 12,52 7,36

PLT 189 139

- Kimia klinik (24 maret 2013)

Parameter 24/03/2013

GDS 147

Kreatinin 0,7

Ureum 29

SGOT 35

SGPT 25

- Foto Pelvis (25-03-2013)

8

Page 9: Laporan Kasus Urologi

- Uretrografi Bipolar ( 25-03-2013 )

9

Page 10: Laporan Kasus Urologi

10

Page 11: Laporan Kasus Urologi

Hasil :

- Pada foto plan tampak fraktur pada ramus superior- inferior os pubis kanan

dan Spina os pubis kiri

- Kontras mengisi melalui anterior dan berhenti pada pars membranaesa,

tidak tampak ekstravasasi

- Dinding buli tampak baik, Tidak tampak ekstravasasi

Kesan

- Fraktur OS Pubis dextra et sinistra

- Striktur uretra pars membranasea

- Susp Ruptur

11

Page 12: Laporan Kasus Urologi

VIII. Rencana Terapi

- Pro transfusi PRC sampai Hb > 10

- Pro Fixasi internal untuk fraktur

- Pro sistostomi

- Pro Delay Repair 3-6 bulan pasca Sistostomi

IX. Diagnosis Akhir

Hematuria e.c Ruptur uretra pars membranase e.c fraktur ramus pubis superior et

inferior

X. Prognosis

Dubia ad bonam

12