Slide 1

LAPORAN KASUS Non ST-segmen Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI) Selvi Sulistia Ningsih

Pembimbing:Dr. Sri Hastuti Sp.JP, FIHA

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi

Tn. J, Laki-laki, berusia 56 tahun, PNS, berasal dari Desa Karang Anyar Talo. Pasien dirawat di ruang ICCU RSUD DR.M.Yunus Bengkulu sejak 3 Juni 2014 dengan keluhan utama sesak nafas sejak 2 hari SMRS.

2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD RSMY Bengkulu dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan timbul mendadak sejak 2 hari SMRS dan semakin lama semakin berat sehingga pasien merasa sangat gelisah, sesak dirasakan membaik jika dalam posisi 1/2 duduk. Pasien juga mengeluh sesak pada malam hari dan sering terbangun pada malam hari karena sesak. Pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2 bantal. Sesak tidak dipengaruhi debu, cuaca dan faktor pencetus lainnya. Keluhan sesak tidak disertai dengan suara mengi.

Selain itu pasien juga merasakan nyeri pada dada, nyeri yang dirasakan di belakang tulang dada yang timbul secara tiba-tiba, berlangsung selama 10 menit. Hal seperti ini sudah dirasakan sejak 1 tahun SMRS namun sejak 1 minggu ini bertambah berat. Nyeri dada yang timbul seperti ditimpa beban berat dan diremes-remes. Dalam satu hari dapat berulang sekitar 2-3x. Nyeri juga dirasakan menjalar ke leher, bahu dan lengan kiri. Sesak nafas dan nyeri dada biasanya timbul saat beraktivitas berat dan dirasakan sedikit membaik bila istirahat.

Keluhan sesak napas dan nyeri dada disertai mual dan keringat dingin, bengkak pada tungkai disangkal, BAK dan BAB lancar. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Pasien belum pernah mengobati keluhan ini sebelumnya.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan sesak nafas sebelumnya. Nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke bahu dan lengan sudah dirasakan oleh pasien sejak 1 tahun ini tapi masih jarang namun dalam 1 minggu ini bertambah berat. Keluhan tersebut belum pernah diobati sebelumnya. Riwayat alergi/asma (-), hipertensi (+), diabetes (+), alergi obat (-).

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien meninggal karena hipertensi dan sakit jantung. Riwayat hipertensi di keluarga (+), riwayat diabetes (+).

2.5 Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai PNS dengan gizi dan sanitasi yang baik. Ia sering mengkonsumsi makan-makanan yang berlemak, santan, jeroan. Pasien adalah perokok aktif ( 1 bungkus per hari) selama 35 tahun, namun 6 bulan terakhir pasien sudah berhenti merokok.

2.6 Pemeriksaan Fisik

2.6.1 Keadaan Umuma. Kesadaran: Compos mentis/tampak sakit sedangb. Tekanan darah: 140/90 mmHgc. Frekuensi nafas: 30 x/menitd. Denyut nadi: 100 x/menite. Suhu tubuh: 36,50 C

2.6.2 Keadaan Spesifik

Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)b. Leher: JVP normal, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)c. ThoraxCorInspeksi: Pulsasi ictus tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS V midklavikula sinistraPerkusi : Batas kanan: ICS V linea sternalis dextra Batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra Batas atas: ICS III linea parasternal sinistraAuskultasi: HR : 130x/menit, bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PulmoInspeksi: Keadaan statis dan dinamis simetris, retraksi sela iga dan klavikula (-), dan penggunaan otot bantu nafas (-)Palpasi: Stemfremitus dextra dan sinistra simetris Perkusi: Sonor di seluruh lapangan paruAuskultasi: Vesikuler (+) normal, ronkhi -/-, wheezing -/-

d. AbdomenInspeksi: Datar, lemasAuskultasi: Bising usus (+) normalPalpasi : Tidak ada nyeri tekan di semua regio abdomen, hepar dan lien tidak teraba, nyeri ketok CVA (-/-), ballotement (-)Perkusi: Timpani di semua region abdomene. Ekstermitas : Akral hangat, edema tungkai pretibial dan dorsum pedis (-/-)

2.7 Pemeriksaan Penunjang

2.7.1 Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 6 Juni 2014)GDS: 223 (70 120 mg/dl) Ureum: 38 (20 40 mg/dl)Kreatinin: 1,1 (0,5 1,2 mg/dl)Kolesterol total: 256 (150 -250 mg/dl) Hb: 10,6 (13 18 gr/dl) Hematokrit: 29 (37 47 %) Leukosit: 12.600 mm3 (4.000 10.000) Trombosit: 338.000 (150.000 400.000 sel/mm3)HbSAg: (-)PT: 10,9 (9,7 13,1 detik)APTT: 50,4 (25,5 42,1 detik) CK: 948 (2x nilai batas atas normal menunjukkan adanya nekrosis jantung (infark miokard).

Penatalaksanaan

Intervensi dini AMI ditujukan pada :Mengatasi sesak nafas, nyeri dada dan perasaan cemasMenstabilkan hemodinamik (control tekanan darah dan denyut nadi)Reperfusi miokard secepatnya dengan trombolitik, guna mencegah terjadinya nekrosis jaringan dan membatasi perluasan infarkMencegah komplikasi

1. Mengatasi sesak nafas, nyeri dada dan perasaan cemas1,Tirah baring, rawat ICCU. Akses intravenaSalah satu manfaat dari penatalaksanaan tirah baring ini untuk menurunkan demand. Akses intravena untuk memudahkan akses obat-obatan emergency intravena jika terjadi shock dan menjaga keseimbangan cairan dalam darah.Berikan oksigen 2-4 liter/menit untuk meningkatkan suplai oksigen

Beri nitrat sublingual/intravena Tujuan meningkatkan suplai oksigen. Nitrat I.V harus diberikan pada pasien yang masih mengalami nyeri dada setelah pemberian 3 tablet nitrat sublingual.

Antiplatelet atau AntiagregasiAspirinAspirin memiliki efek menghambat COX-1 dan mencegah pembentukan tromboksan (TXA2) yang merupakan mediator dalam aktivasi platelet sehingga mencegah agregasi platelet dan konstriksi arterial.

Terapi Antikoagulan Unfractionated HeparinHeparin ialah suatu glikosaminoglikan yang terdiri dari berbagai rantai polisakarida yang berbeda panjangnya dengan aktivitas antikoagulan yang berbeda-beda. Antitrombin III, bila terikat dengan heparin akan bekerja menghambat trombin dan dan faktor Xa.Low Molecular Weight Heparin (LMWH)LMWH dibuat dengan melakukan depolimerisasi rantai plisakarida heparin.

2. Stabilkan hemodinamik1,5-blockerSetelah pemberian nitrat dan antiplatelat, apabila masih asa keluhan nyeri atau pasien menderita hipertensi dan takikardi, maka dapat ditambah -blocker. Penyekat- jelas sudah terbukti menurunkan angka kematian pasien infark jantung dan hal ini terutama karena penyekat- menurunkan kebutuhan oksigen miokard.

Calcium Channel Blockers (CCB)Antagonis kalsium dibagi menjadi 3 kelas yaitu : Dehidroperidine (Nifedipin, amlodipin, nicardipin), Fenilalkilamin (Verapamil), Benzotiasepin (Diltiazem). CCB menurunkan beban jantung karena menurunkan afterload dan preload, meningkatkan aliran darah koroner karena melebarkan pembuluh darah koroner, dan mengurangi kebutuhan oksigen jantung karena menghambat kontraktilitas miokard.

ACE-InhibitorsPada jantung ACE-I efeknya dapat menurunkan afterload dan preload, menurunkan massa ventrikel kiri, menurunkan stimulasi simpatis, serta menyeimbangkan kebutuhan dan suplai oksigen. Pada vaskular ACE-I dapat berefek antihipertensi, memperbaiki dan kelenturan arterial, memperbaiki fungsi endotel, antitrombogenik langsung, antimigrasi dan antiproliferatif terhadap sel otot polos, neutrophil dan sel mononuclear, antitrombosit, dan meningkatkan fibrinolisis endogen.

3. Stabilkan Plak1,5StatinDengan menghambat biosintesis kolesterol serta meningkatkan ekspresi reseptor LDL di hepar, statin memiliki efek menurunkan LDL-kolesterol dan prekursornya dari sirkulasi.

4. Revaskularisasi Pembuluh Koroner

Tindakan revaskularisasi perlu dipertimbangkan pada pasien dengan iskemik berat dan refakter dengan terapi medikamentosa. Pada pasien dengan penyempitan di left main atau penyempitan pada 3 pembuluh darah, bila disertai faal ventrikel kiri yang kurang tindakan operasi bypass (CABG) dapat mengurangi risiko masuknya kembali ke rumah sakit. Pada pasien dengan faal jantung yang masih baik dengan penyempitan pada satu pembuluh darah atau dua pembuluh darah atau bila ada kontraindikasi, tindakan pembedahan PCI merupakan pilihan utama.

Teknik-teknik invasif, misalnya percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) dan bedah pintas arteri koroner dapat menurunkan serangan angina klasik. Dengan PTCA, lesi aterosklerotik didilatasi oleh sebuah kateter yang dimasukkan melalui kulit ke dalam arteri femoralis atau brakhialis dan didorong ke jantung. Setelah berada di pembuluh yang sakit, balon yang ada di kateter digembungkan.

Hal ini akan memecahkan plak dan meregangkan arteri. Dengan bedah pintas, potongan arteri koroner yang sakit diikat, dan diambil arteri atau vena dari tempat lain untuk dihubungkan ke bagian yang tidak sakit. Aliran darah dipulihkan melalui pembuluh baru ini. Pembuluh yang paling sering ditransplantasikan adalah vena safena atau arteri mamaria interna. Pemasangan selang artifisial atau stent ke dalam arteri agar tetap terbuka kadang-kadang dilakukan dengan keberhasilan yang bervariasi. Bedah pintas koroner menghilangkan nyeri angina tetapi tampaknya tidak mempengaruhi mortalitas jangka panjang.