RETENSIO PLASENTA

DEFINISI :

Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir.5

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya retensio plasenta diantaranya yaitu :5

Plasenta belum lepas dari dinding uterus

Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. Jika lepas sebagian

terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta :

Kelainan dari uterus sendiri, yaitu : Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan

plasenta (plasenta adhessiva),

Kelainan dari plasenta, misalnya : Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab

villi khorialis menembus desidua sampai miometrium – sampai dibawah peritoneum

(plasenta akreta-perkreta)

Kesalahan manajemen kala III persalinan, seperti : manipulasi dari uterus yang tidak

perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang

tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya juga dapat menyebabkan

serviks kontraksi (pembentukan constriction ring) dan menghalangi keluarnya plasenta

(inkarserasio plasenta).

DIAGNOSIS dan MANAGEMEN8

Perdarahan Sebelum lahirnya plasenta

Perdarahan dalam kala III persalinan biasanya disebabkan karena retensio plasenta.

Meskipun demikian pasien juga dapat berdarah karena adanya robekan jaan lahir. Ketika terjadi

perdarahan dan plasenta masih didalam uterus hal pertama yang dilakukan adalah berusaha untuk

mengeluarkan plasentadengan tarikan ringan dengan penekanan pada uterus dengan menekan

1

abdomen. Bila berhasil, uterus harus tetap ditekan dan diberikan oksitosin intravena. Kompresi

bimanual harus tetap dilakukan hingga uterus berkontraksi dengan baik.

Gambar 1. Kompresi Bimanual

Retensio Plasenta karena kontraksi serviks

Retensio plasenta karena kontraksi serviks hampir selalu terjadi pada persalinan preterm.

Serviks akan menutup hingga hanya terbuka 2 jari. Pada situasi ini tidak dianjurkan untuk

melakukan pengeluaran plasenta dengan tarikan pada tali plasenta, tekanan pada abdomen

maupun pemberian oksitosin. Hal yang lebih baik dilakukan adalah dengan memberikan

nitrogliserin untuk merelaksasi serviks sehingga dapat dilakukan manual plasenta.

Nitrogliserin merupakan vasodilator kuat, hipotensor dan relaksan otot miometrium.

Pemberian dosis rendah intra vena membuat relaksasi uterus tanpa mempengaruhi tekanan darah.

Meskipun demikian, obat ini sebaiknya tidak digunakan pada pasien syok dan tekanan darah

rendah. Sebelum memasukkan nitrogliserin sebaikknya diberikan cairan intravena berupa

kristaloid sebanyak 500-1000 cc, Kemudian 500 micro gram intravena. Kurang lebih 60-120

2

detik setelah nitrogliserin dimasukkan, serviks akan relaksasi sehingga tangan operator dapat

masuk kedalam kavum uteri.

Retensio Plasenta karena Perlekatan plasenta yang abnormal10

Terdapat beberapa derajat kuatnya perlekatan plasenta ke dinding uterus. Pada

kebanyakan kasus plasenta dapat lepas dari dinding uterus tanpa kesulitan. Pada beberapa kasus

plasenta melekat erat pada dinding uterus sehingga plasenta sulit lepas dari dinding uterus

sehingga memerlukan tindakan berupa manual plasenta dan perdarahan menjadi sangat banyak.

Kondisi ini disebut plasenta akreta dan kebanyakan berakhir dengan histerektomi. Plasenta

akreta menunjukkan angka kematian 4 kali lebih tinggi dari plasenta yang dapat lahir normal

yang merupakan indikasi histerektomi.

Pada plasenta akreta, perlekatan villi plasenta langsung pada miometrium, yang

mengakibatkan pelepasan yang tidak sempurna pada saat persalinan. Komplikasi yang signifikan

dari plasenta akreta adalah perdarahan post partum. Berdasarkan penelitian oleh Resnik, angka

kejadian plasenta akreta meningkat dan dokter diharapkan waspada akan kondisi ini, terutama

pada wanita yang memiliki riwayat seksio sesaria sebelumnya atau berbagai penyebab parut pada

uterus.

Perdarahan setelah Plasenta lahir

Perdarahan setelah plasenta lahir biasanya disebabkan atonia uteri. Tidak jarang juga

disebabkan karena adanya sisa plasenta, robekan jalan lahir, inversi uteri, ruptur uteri dan juga

gangguan sitem koagulasi.

Hal pertama yang dilakukan pada perdarahan setelah plasenta lahir adalah penekanan

bimanual vaginal dan abdominal, hal ini dapat mengurangi perdarahan. Kemudian dipasang satu

atau dua infus dan diberikan infu oksitosin (30 IU dalam 1000 cc RL)

Bila penekanan uterus dan infus oksitosin tidak berhasil, pasien diperiksa dengan USG

untuk memeriksa sisa jaringan yang masih tertinggal atau dengan tangan memeriksa adanya

robekan uterus.

3

PENATALAKSANAAN1,5

Inspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harus

dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi perdarahan post

partum lanjut.

Jika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. Dapat dicoba dulu parasat

Crede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya inversio uteri.

Tekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan

kemungkinan syok. Cara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah cara Brandt, yaitu

salah satu tangan penolong memegang tali pusat dekat vulva. Tangan yang lain diletakkan pada

dinding perut diatas simfisis sehingga permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan

depan rahim, kira-kira pada perbatasan segmen bawah dan badan rahim. Dengan melakukan

penekanan kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka

tali pusat tidak tertarik keatas. Kemudian tekanan diatas simfisis diarahkan kebawah belakang,

ke arah vulva. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu

megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat mencegah plasenta tidak dapat dilahirkan

seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta

dengan tangan kini dianggap cara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai plasenta

manual.

Indikasi Plasenta manual

Perdarahan pada kala III persalinan kurang lebih 500 cc

Retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir

Setelah persalinan yang sulit seperti forceps, vakum, perforasi dilakukan eksplorasi jalan

lahir.

Tali pusat putus

4

Tehnik Plasenta Manual3

Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Keadaan umum penderita

diperbaiki sebesar mungkin, atau diinfus Ringer Laktat. Operator berdiri atau duduk dihadapan

vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si

penolong (setelah menggunakan sarung tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan

masuk secara obstetris ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam

sekarang menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten.

Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan

sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi tangan sebelah

kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding

rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim.

Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan

ditarik keluar.

5

PENANGANAN RETENSIO PLASENTA6

Skema 2. Penanganan Retensio Plasenta

6

BAB III

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Tanggal Lahir : 13 April 1977

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : KHT Sengkawang CST PT. THGP

Tanggal masuk RS : 5 April 2011

B. Identitas Suami

Nama : Tn. K

Umur : 36 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

7

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 14 Januari 2013

Keluhan Utama :

Ari-ari belum lahir sejak 3 jam SMRS.

Keluhan Tambahan & Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Palembang BARI dengan keluhan ari-ari belum lahir

sejak 10 jam SMRS. Pasien telah melahirkan di klinik Bidan May pada jam 04. 15

pagi hari yang sama tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan

banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan. Di klinik Bidan tersebut, pasien

dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa lalu dirujuk ke RSOB. Pasien

mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak

muntah.

Riwayat Haid / Keluarga Berencana

Haid pertama kali umur : 13 tahun

Siklus haid : teratur, 28 hari / bulan

Durasi & banyaknya haid : 5-7 hari, 2-3 kali ganti softex

Hari pertama haid terakhir : 5 April 2012, lamanya 5 hari,

banyaknya 2-3 kali ganti softex.

Taksiran persalinan : 12 April 2013

KB : Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi

8

Riwayat Antenatal Care

Pemeriksaan kehamilan di praktek bidan oleh bidan, teratur setiap bulan. Selama

pemeriksaan pasien tidak ada keluhan dan kelainan. Pasien pernah USG, dan pada

pemeriksaan USG tersebut pasien dinyatakan kondisi janin baik dengan presentasi

kepala.

Riwayat Perkawinan & Kehamilan

Pasien kawin baru 1 kali ini. Lama menikah dengan suami sekarang 2 tahun.

Anak :

1. Perempuan, 10 tahun, lahir pervaginam di bidan di RSUD BARI, berat badan

lahir : 3000 gram dengan riwayat KPSW. Namun setelah 3 hari dirawat bayi

meninggal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat menjalani operasi (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat hipertensi (-)

9

Riwayat Diabetes mellitus (-)

Riwayat asma (+) / ibu pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pertama kali pada tanggal 15 Januari 2012

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 100 x/menit, reguler, cukup, simetris kanan kiri

Suhu : 36,8 °C

Pernapasan : 28 x/menit, teratur

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor normal,

kelembaban normal, pucat

Kepala dan Leher

Kepala : Normosefali, ubun-ubun normal, rambut warna hitam,

distribusi merata, tidak mudah dicabut, pucat

Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung

-/-, sekret -/-,

Mulut : Bibir merah muda, kering (-), sianosis (-), trismus (-),

halitosis (-)

10

Lidah : Tidak dinilai

Tonsil : Tidak dinilai

Tenggorokan : Tidak dinilai

Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

membesar, trakea letak normal

Thorax

Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, pulsasi abnormal (-), gerak

pernapasan simetris, irama cepat, tipe abdomino-thorakal,

retraksi (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill (-)

Perkusi : Redup

Auskultasi : SISII reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan di seluruh kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral dingin, edema (-), sianosis (-), pucat, CRT lebih 2

detik

PEMERIKSAAN OBSTETRIK

11

Status Lokalis Abdomen

1. Inspeksi : tampak datar, striae gravidarum (+), linea

nigra (+), terlihat tali pusat berukuran 5 cm di depan

vagina diklem dengan forcep.

2. Palpasi : Kontraksi (-), TFU teraba 2 jari di bawah pusar, nyeri

tekan seluruh abdomen

3. Auskultasi : tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher)

Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri externa, stolcel +, portio terbuka sedikit

Pemeriksaan Pelvimetri

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hemoglobin : 7,0 g/dl

Leukosit : 240, 000 ribu

Hematokrit : 17%

Trombosit : 180, 000 ribu

Golongan darah : O

IV. DAFTAR MASALAH

Anamnesis

Pasien datang ke IGD RSUD Palembang BARI dengan keluhan ari-ari belum lahir

sejak 10 jam SMRS. Pasien telah melahirkan di klinik Bidan May pada jam 04. 15

pagi hari yang sama tetapi ari-ari belum lahir setelah melahirkan. Pasien mengatakan

12

banyak darah merah segar keluar setelah melahirkan. Di klinik Bidan tersebut, pasien

dicoba untuk dikeluarkan plasenta tetapi tidak bisa lalu dirujuk ke RSOB. Pasien

mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, lemas tetapi tidak mual dan tidak

muntah. Hari pertama haid terakhir adalah 5 April 2012, taksiran persalinan 12

Januari 2012, riwayat antenatal rutin di bidan dan sudah menikah 2 tahun menikah.

Riwayat kehamilan: P2A0.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien normal, nadi 100 x/menit,

pernapasan 28 x/ menit, akral dingin, pucat dan konjungtiva anemis. Pada

pemeriksaan obstetrik, abdomen tampak datar, linea nigra (+), striae gravidarum (+)

dan keluar tali pusat kira-kira sepanjang 5 cm dari vagina yang telah diklem dengan

forcep. Pada palpasi, teraba tinggi fundus uteri adalah 2 jari di bawah pusar dan nyeri

tekan di seluruh kuadran abdomen. Pada pemeriksaan vagina toucher, didapatkan tali

pusat yang keluar dari ostium uteri externa, stolcel dan portio serviks yang terbuka

sedikit.

Pemeriksaan Laboratorium

Ditemukan anemia.

V. DIAGNOSIS KERJA

P2 A0 H post partum dengan retensio plasenta 10 jam SMRS

Anemia ec perdarahan post partum ec retensio plasenta.

VI. PENATALAKSANAAN

Rencana Diagnostik:

Observasi tanda vital, keadaan umum, perdarahan pervaginam dan jumlah urin.

Rencana Terapi:

13

Oksigen 5 liter/menit dengan kanul oksigen

IVFD 2 line: 20 i.u Oxytocin drip 12 tetes/ menit dalam cairan RL 500 cc

: NaCl 0,9% 20 tetes/ menit + Rencana transfusi 2 kolf Whole Blood

(cc)

Memasang kateter urin

Pro manual plasenta dan kuretase

Manual Plasenta

- Melakukan tindakan plasenta saat dilakukan transfusi kolf WB yang kedua.

Diharapkan dengan tranfusi 700 cc whole blood, anemia pasien dapat teratasi

hingga tahap optimal Hb lebih dari 8.0 g/dL. Ini adalah untuk memperbaiki

kontraksi uterus dan mempersiapkan pasien untuk kehilangan lebih banyak

darah saat dan pasca tindakan melahirkan plasenta. Dilanjutkan dengan

tranfusi kolf yang ketiga.

- Melahirkan plasenta dengan teknik perengangan tali pusat. Apabila plasenta

telah lahir, diperiksa apakah plasenta lengkap. ( kotiledon dan selaput ketuban

lengkap). Dieksplorasi untuk memastikan tiada sisa plasenta atau selaput

ketuban.

- Jika plasenta tidak berjaya lahir dengan teknik ini, dilakukan manual plasenta.

Sebelumnya dipastikan dahulu apakah portio serviks terbuka. Jika masih

tertutup, teknik manual plasenta tidak dapat dilakukan. Pasien diberikan

nitrogliserin dosis rendah untuk relaksasi serviks supaya portio terbuka dan

tangan bisa dimasukkan ke dalam uterus.

- Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. Operator berdiri

atau duduk dihadapan vulva, lakukan desinfeksi pada genitalia eksterna begitu

pula tangan dan lengan bawah si penolong (setelah menggunakan sarung

tangan). Kemudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetris

ke dalam vagina. Tangan luar menahan fundus uteri. Tangan dalam sekarang

menyusun tali pusat yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah

tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan

sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan sisi

14

tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta

yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar

dengan dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang

dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar. Diperiksa apakah plasenta

dilahirkan lengkap. Lalu plasenta lahir lengkap, berat kurang lebih 450 cc,

ukuran 14 x 20 cm.

- Jika Perdarahan masih aktif, dilakukan massase uterus. Jika tidak berhasil,

palpasi bimanual untuk kompresi uterus sehingga perdarahan berhenti. Atau

bisa juga dilakukan tampon kondom kateter untuk kompresi. Dimasukkan

200-300 cc aqua steril ke dalam tampon kateter untuk kompresi pembuluh

darah uterus.

- Diperiksa lagi apakah terdapat penyebab lain perdarahan masih tidak berhenti.

Contohnya terdapat trauma pada serviks atau vagina atau kontraksi yang

masih belum baik. Jika terdapat laserasi, luka dijahit dan jika kontraksi masih

belum baik, dicoba dulu dengan massase uterus, pemberian oksitosin,

methylergometrin dan misoprostol.

Pada pasien didapatkan sisa plasenta, lalu direncanakan kuretasae

- Kosongkan kandung kemih

- Pasien tidur telentang dengan posisi litotomi dan pasien dalam keadaan narkose

umum

- Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva, vagina dan

sekitarnya

- Pasang sims bawah lalu sims atas, tampak portio, jepit portio dengan

tenakulum di jam 11, sims atas dilepas dan sims bawah dipegang oleh asisten.

- Lakukan sondase uterus dengan alat sonde panjang kavum uteri 10 cm,

dengan arah anteflexi.

- Keluarkan jaringan dengan sendok kuret paling besar yang mungkin masuk

lubang portio

- Lakukan kuret secara tajam dan sistematis, mulai dari jam 12 searah jarum jam,

dari angka genap lalu ganjil,

- Keluar jaringan sebanyak ± 30 g, darah ± 50 cc

15

- Setelah kesan : bersih (tampak gelembung-gelembung dan suara kerokan),

kuret selesai dilakukan

- Tenakulum dilepas, spekulum bawah dilepas.

- Dilakukan kembali tindakan aseptik dan antiseptik pada vagina pasien

- Observasi keadaan umum dan tanda tanda vital : TD, nadi dan frekuensi nafas

Rencana Terapi Medikamentosa

Cefotaxime injeksi 2x1 gr IV

Metronidazole 3x500 mg IV

Asam Mefenamat 3x 500 mg tab

B. Comp 3 x 1 tab

Rencana Edukasi:

Informasikan kepada keluarga dan pasien tentang kemungkinan terjadi perdarahan

hebat setelah melahirkan plasenta

Intervensi informed consent untuk tindakan melahirkan plasenta

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

16

FOLLOW UP

6 April 2011

S: nyeri perut berkurang, lemas -. pusing -, perdarahan -, belum BAB, BAK +,

O: TD: 120/80 mmHg N: 72 x/menit S: 36,5 oC P: 18 x/ menit

Status generalis

Kepala: CA +/+, tidak pucat

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -, BU + normal

Ekstremitas: akral hangat, pucat –

Status obstetrik

Payudara: bengkak -, nyeri tekan -, ASI +

Abdomen: datar, strias gravidarum +, line grissea +, supel, nyeri tekan -, TFU

teraba 1 jari bawah pusar

Genitalia: edema -, luka -, terpasang tampon kateter, tertampung 50 cc darah

merah segar di urine bag, terpasang kateter dengan 1600 cc urine warna kuning

jernih dalam urine bag.

A: P3A0H3 nifas hari ke 1 post kuretase ec retensio plasenta hari ke 1

P: Cefotaxime injeksi 3 x 1 gr IV

Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o

Methylergometrin tab 3x1 tab p.o

Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o

Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o

17

Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah

7 April 2011

S: nyeri perut -, lemas -. pusing -, perdarahan -, BAB +, BAK +,

O: TD: 130/90 mmHg N: 90 x/menit S: 37,0 oC P: 20 x/ menit

Status generalis

Kepala: CA -/-, tidak pucat

Abdomen : datar, supel, nyeri tekan -, BU + normal

Ekstremitas: akral hangat, pucat –

Status obstetrik

Payudara: bengkak -, nyeri tekan -, ASI +

Abdomen: datar, strias gravidarum +, line grissea +, supel, nyeri tekan -, TFU

teraba 1 jari bawah pusar

Genitalia: edema -, luka -, tampon kateter dan kateter sudah dilepas, lochia + di

pembalut.

Laboratorium 7/4/2011

Hb: 8,6 g/dl

Ht: 24,7%

Leukosit: 229,000 ribu

Trombosit: 171,000 ribu

A: P3A0H3 nifas hari ke 2 dengan post kuretase ec retensio plasenta hari ke 2

P: Amoxicillin tab 3 x 500 mg p.o

Methylergometrin tab 3x1 tab p.o

Misoprostol tab 2 x 1 tab p.o

Asam mefenamat tab 3 x 500 mg p.o

18

Hemafort tab 1x1 tab p.o

Edukasi pompa ASI untuk bayi di rumah

Rencana pulang dan nasihat pulang : bedrest di rumah, tidak melakukan kerja

berat, menyusui bayi

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien Ny. M, usia 38 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama ari-ari belum

lahir. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ditegakkanlah

diagnosis pasien ini yaitu P1A0 + Retensio Plasenta + Anemia

Penegakkan Diagnosis

a. Anamnesis

Teori Kasus

Plasenta belum lahir setengah jam setelah janin

lahir

Plasenta belum lepas dari dinding uterus dapat

karena :

a.Kontraksi uterus kurang kuat

untuk melepaskan plasenta

(plasenta adhesive)

b.Plasenta melekat erat pada

dinding uterus oleh sebab vili

korialis menembus desidua

sampai miometrium – sampai

dibawah peritoneum (plasenta

akreta – perkreta)

Anak lahir spontan dan setelah

setengah jam plasenta tidak

lahir

Pasien merasa lemas

Penegakan diagnosis pada pasien dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan obstetrik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis diperoleh adanya

amenorhea, perdarahan pervaginam, perut yang membesar seperti pada kehamilan Hal ini sesuai

19

dengan teori dimana dikatakan bahwa tanda dan gejala mola hidatidosa adalah amenorhea,

perdarahan pervaginam, adanya besarnya uterus tidak sesuai usia kehamilan, dan tidak

ditemukan tanda kehamilan pasti seperti ballottement dan detak jantung anak.

Perdarahan pervaginam sering terjadi sebagai komplikasi dari mola hidatidosa yang

terlambat didiagnosis, dimana telah terjadi ekspulsi jaringan menyerupai buah anggur secara

spontan. Keluarnya gelembung mola merupakan diagnosis yang paling tepat. Namun bila kita

menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat karena pengeluaran

gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun.

Prevalensi perdarahan sebelumnya dilaporkan muncul pada 97 % kasus, sekarang hanya

didapatkan pada 84% kasus dengan derajat bervariasi dari flek hingga perdarahan masif selama

trimester pertama. Perdarahan dapat terjadi selama beberapa minggu atau bulan secara

intermiten. Akibat perdarahan, maka anemia defisiensi besi dan anemia delusional akibat

hipervolemia seringkali terjadi pada beberapa kasus mola yang besar. Jaringan mola dapat

terpisah dari desidua dan mengganggu pembuluh darah maternal, yang akan mendistensi cavum

endometrium dikarenakan kumpulan darah. Anemia didapatkan pada setengah dari kasus, namun

sekarang hanya 8% kasus saja terdapat anemia.

b. Pemeriksaan Fisik

Teori Kasus

Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak

ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi

secara parsial atau lengkap menempel di dalam

uterus

Tinggi fundus uteri : 15 cm,

kontraksi: kurang baik

Periksa Dalam: tampak

perdarahan tidak aktif dan tali

pusat dengan panjang 7 cm,

pembukaan 2 cm, porsio tebal

lunak.

Konjungtiva anemis (+/+)

Berdasarkan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan, didapatkan beberapa tanda yang

mendukung diagnosis mola hidatidosa itu sendiri yaitu ukuran uterus yang membesar, dan pada

20

pemeriksaan tekanan darah tinggi adanya preeklamsia. Selain itu berdasarkan hasil pemeriksaan

darah diperoleh bahwa kadar hemoglobin pasien adalah 9,0 mg/dl yang didukung oleh

konjungtiva yang anemis akibat perdarahan pervaginam. Hal tersebut sudah sesuai dengan teori.

Pemeriksaan Penunjang

Teori Kasus

- Darah Rutin

Hemoglobin : 8,0 gr %

Hematokrit : 23,4%

Trombosit : 260.000 / mm3

Bleeding Time: 3 menit

Clotting Time : 10 menit

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebelum evakuasi mola ialah pemeriksaan

laboratorium darah lengkap dan USG. Pada kasus ini pemeriksaan penunjang tersebut sudah

dilakukan dan sesuai dengan standar. Pada pemeriksaan USG menunjukkan adanya mola

hidatidosa.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan setelah dilakukan kuretase ialah pemeriksaan

histologi dari jaringan hasil kuret, pemeriksaan β hCG secara kuantitatif dan pemeriksaan foto

thoraks. Pada pemeriksaan β hCG secara kuantitatif dimana kadar yang lebih dari 100.000

mIU/ml biasanya diakibatkan oleh mola, sedangkan kehamilan normal kadarnya < 60.000

mIU/ml. Selain itu pemeriksaan β hCG serum dilakukan untuk memperkuat diagnosis dan

mengetahui apakah mola berisiko tinggi atau rendah, dimana ini sangat menentukan

penatalaksanaan maupun prognosis pasien. hasil histopatologi tampak di beberapa tempat, vili

yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain

masih tampak vili yang normal. Namun perlu diingat bahwa hasil pemeriksaan PA tidak mampu

memperkirakan terjadinya koriokarsinoma yang timbul setelah mola hidatidosa. Kemudian pada

literature lainnya dikatakan bahwa keganasan pada pemeriksaan specimen kuretase tidak

menyingkirkan adanya mola invasive karena diagnosis histologik mola invasive hanya bisa

didapat setelah pemeriksaan specimen histerektomi.

21

d. Komplikasi

Teori Kasus

- Perdarahan

- Preeklampsia

- Hipertiroidisme

- Tirotoksikosis. Dapat diduga bila :

a. Nadi istirahat ≥ 100

kali/menit tanpa adanya

sebab yang jelas seperti Hb

< 7 gr/dl atau demam

b. Besar uterus > 20 minggu

- Komplikasi lanjut ialah terjadinya

tumor trofoblas gestasional

pascamola maupun perdarahan

yang mengancam

- Pada pasien ini terdapat adanya

perdarahan pervaginam

- Didapatkan tekanan darah

pasien 150/90 mmHg sebelum

umur kehamilan 20 minggu

- Pemeriksaan hormon tiroid :

tidak dilakukan

- Pemeriksaan nadi istirahat : <

100 x/menit

Pada pasien ini telah terjadi komplikasi berupa preeklamsia dimana tekanan darah pasien

150/90 mmHg sebelum usia kehamilan 20 mnggu. Preeklampsia pada mola hidatidosa berbeda

dengan kehamilan nonmola, preeklampsia pada mola hidatidosa sudah terjadi pada trimester

pertama kehamilan. Adapun pada pasien tidak di lakukan pemeriksaan hormon tyroid sehingga

adanya tirotoksikosis tidak diketahui. Pada pasien datang dengan keluhan adanya perdarahan

pervaginam, dimana perdarahan pervaginam merupakan salah satu komplikasi dari

molahidatidosa.

e. Penatalaksanaan

Teori Kasus

- Retensio plasenta tanpa perdarahan masih

dapat menunggu. Sementara itu kandung

kemih dikosongkan, masase uterus dan

suntikan oksitosin (i.v. atau i.m. atau

22

melalui infus).

- Perasat Crede

- Perasat Brandt

- Manual Plasenta

Penatalaksanaan pada kasus ini ialah dengan memperbaiki keadaan umum dan

melakukan evakuasi mola dengan kuretase yang sudah dilakukan sebanyak 1 kali. Perbaikan

keadaan umum yang dilakukan ialah dengan memberikan IVFD RL dan transfusi hingga Hb

mencapai ≥ 10 mg/dl. Kuretase yang telah dilakukan adalah untuk mengeluarkan jaringan mola.

Kerokan perlu dilakukan secara hati-hati karena adanya bahaya perforasi. Sebelum tindakan

kuret sebaiknya disediakan darah untuk menjaga apabila terjadi perdarahan yang banyak dan hal

ini telah dilakukan pada kasus dimana sebelum kuret telah disiapkan darah PRC sebanyak 2 kolf.

Tujuh sampai sepuluh hari sesudahnya dilakukan kerokan ulangan agar ada kepastian bahwa

uterus sudah benar-benar kosong dan untuk memeriksa tingkat proliferasi sisa-sisa trofoblas dan

mengetahui ada tidaknya infiltrasi jaringan mola ke miometrium. Pada pasien kuretase ke-2

direncanakan dilakukan seminggu setelah kuretase pertama. Selain itu penatalaksanaan terhadap

komplikasi berupa preeklamsia adalah nifedipe 2x 10 mg.

Setelah evakuasi mola maka tetap harus dilakukan pemeriksaan lanjutan dimana kadar

hCG pasien harus tetap dimonitor perminggu atau per 2 minggu sampai kadarnya normal 3

minggu berturut-turut, kemudian diikuti perbulan sampai kadarnya normal atau tak terdeteksi (<

5 mIU/ml) sampai 6 bulan berturut-turut.

f. Prognosis

Teori Fakta

- Sebagian besar dari pasien mola

akan sehat kembali setelah

jaringannya dikeluarkan, tetapi

ada sekelompok wanita yang

kemudian menderita keganasan

yakni koriokarsinoma

- Apabila dalam pemeriksaan

lanjutan diperoleh bahwa kadar

- Prognosis pada pasien ini masih

bersifat dubia. Karena

pemeriksaan β hCG kualitatif

maupun kuantitatif setelah

evakuasi mola hidatidosa belum

diketahui hasilnya.

23

hCG preevakuasi < 100.000

mIU/ml, besar uterus < 20

minggu dan tidak ditemukan

kista teka lutein dengan

diameter > 6 cm maka prognosis

pasien baik.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia karena hasil pemeriksaan β hCG kualitatif

maupun kuantitatif setelah evakuasi mola hidatidosa belum diketahui.

24

BAB V

KESIMPULAN

1. Retensio plasenta adalah apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir.2. Insiden perdarahan pasca persalinan akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16-17%.

3. Etiologi retensio plasenta, yaitu: 1). Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena

kontraksi uterus kurang kuat atau plasenta melekat erat erat pada dinding uterus, 2). Plasenta

sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.

4. Diagnosis retensio plasenta apabila plasenta tidak lepas secara spontan setelah setengah jam

setelah bayi lahir dan pada pemeriksaan pervaginam plasenta menempel di dalam uterus.

5. Diagnosis banding retensio plasenta adalah plasenta akreta.

6. Penanganan retensio plasenta yang terbaik adalah dengan manual plasenta.

7. Pencegahan dilakukan dengan manajemen aktif kala III.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.Gary, Norman F. Gant, et all. Williams Obstetrics international edition. 21 st

edition. Page 619-663.

2. Wainscott, Michael P. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com. May

30, 2006

3. Smith, John R , Barbara G. Brennan. Postpartum Hemorrhage. http://www.eMedicine.com.

June 13, 2006

4. ALARM International. Hemorrhage in Pregnancy. 2nd edition. Page 49-53.

5. Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifudin, Triatmojo Rachimhadhi. Ilmu Kebidanan.

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.Jakarta. 2002

6. www. General Java Online. Maternal & Neonatal Health. OBSTETRIC & NEONATAL

EMERGENCY. 2003

7. http://www.pregnancyinfo.net . PostPartum Hemorrhage.

8. Arias, Fernando. Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery. 2nd edition. Mosby

Year Book.1993

9. htpp://www.WHO.int. Managing Complication in Pregnancy and Childbirth.

10. Walling, D. Anne. American Academy Family of Physician. Risk of Hemorrhage and

scarring in placenta accreta. August 1999

26