OLEH :

KUSUMA ZIDNI ARIFA LUTHFI, S.KED (J500080080)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012

CASE REPORTPOLIP NASI DEXTRA

PembimbingKRHT. dr. H. Djoko Sindhusakti Widyodiningrat, Sp.THT - KL (K),

MBA., MARS., M.Si, Audiologistdr. H. Iwan Setiawan Adji, Sp. THT - KL

BAB ISTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN• Nama : An. F• Usia : 11 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat : Ngaliyan Lalung KRA• Pekerjaan : Pelajar tingkat Sekolah Dasar• Status Perkawinan : Belum Menikah• No. RM :

ANAMNESIS

Keluhan utama: Hidung kanan tersumbat

Awal mulanya pasien mengalami demam, batuk dan pilek disertai hidung tersumbat pada kedua hidungnya. Keluhan tersebut membaik setelah ± 1 bulan kemudian.

±1 minggu berikutnya pasien mengeluh hidung kanannya tersumbat dirasakan oleh pasien semakin memberat sudah ± 1 bulan ini,

disertai keluhan sulit bernafas, mendengkur bila dalam posisi tertidur (+), terbangun dengan rasa berat diwajah (-), hidung mengeluarkan ingus (-), pasien merasa menelan lendir (+), rasa nyeri pada hidung dan kepala (-), penciuman hidung terganggu (+) dan terdapat suara sengau (+).

Keluhan lain seperti nyeri berdenyut pada kedua pipi (-), nyeri pada mata (-).

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat sakit serupa : Disangkal• Riwayat infeksi saluran napas : Diakui ± 2 bulan yang lalu• Riwayat atopi : Disangkal• Riwayat alergi terhadap obat : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga• Riwayat sakit serupa : Disangkal• Riwayat infeksi saluran napas : Disangkal• Riwayat atopi : Disangkal• Riwayat alergi terhadap obat : Disangkal

Riwayat Lingkungan• Lingkungan keluarga merokok : Diakui ayah pasien• Lingkungan rumah dekat asap/pembuangan limbah :

Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

Status Presens• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)

Vital Sign • Tekanan darah : 110/60mmHg• Nadi : 96 x/menit• RR : 28 x/menit• Suhu : 36,70C• BB : 30 Kg• TB : 120 cm

Status LokalisHidung dan Sinus Paranasal

• Inspeksi: deformitas (-), bekas luka (-), secret (-), oedema nasal (-)• Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-)

Hidung Luar

Rhinoskopi Anterior

Nasalis Dextra :Kavum nasi menyempit, mukosa

hiperemis (-), terdapat massa berasal dari meatus medius, warna pucat, permukaan licin (+), dapat digerakkan, tidak mudah berdarah, oedema concha media dan

inferior (+), sekret (-), septum nasi deviasi (-), berbau (-)

Nasalis Sinistra: Kavum nasi lapang, mukosa merah muda (+), concha media dan inferior hipertrofi

(-), secret (-), septum nasi deviasi (+), oedem (-), massa dirongga hidung (-),

berbau (-)

Rhinoskopi Posterior (Nasopharinx)

• Dinding belakang: terdapat lendir mengalir.

• Muara tuba eustachii : tidak ada kelainan

• Adenoid : tidak ada kelainan• Tumor : tidak ada

• Sinus maksillaris: Nyeri tekan (-)• Sinus Frontalis : Nyeri tekan

(-)

Sinus Paranasal

Status Lokalis Tenggorokan dan Laring

• Inspeksi : mukosa faring hiperemis (-), granulasi (-), tonsil tidak membesar (-), tonsil hiperemis (-), uvula tidak membengkak, palatum mole tidak membengkak (-).

• Palpasi : limfadenopati (-), nyeri tekan (-)

Laringoskopi Indirek

• Epiglotis : Dbn• Aritenoid : Dbn• Gerak plika vokalis : Dbn• Subglotis : Dbn• Tumor : Tidak Ada

Kepala dan Leher• Kepala : dbn• Leher : dbn

DIAGNOSIS AKHIR

• Suspek Polip Nasi DextraDiagnosis Kerja

• Polip Antrokoanal Nasi Dextra• Rinosinusitis kronis dextraDiagnosis Banding

USULAN PEMERIKSAAN

Rontgen Foto Polos Sinus Paranasal (posisi Waterd, AP, Caldwell

dan lateral)Pemeriksaan CT Scan

Pemeriksaan Nasoendoskopi

PENATALAKSANAAN

• Dexamethasone tab 3x1/2• Ceftirizin tab 1x1• Amoxicillin tab 3x250mg

Medikamentosa