Laporan Kasus Pd Ai

download Laporan Kasus Pd Ai

of 29

  • date post

    15-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    18
  • download

    1

Embed Size (px)

description

lapsus parkinson;s disease

Transcript of Laporan Kasus Pd Ai

LAPORAN KASUSIDENTITAS PASIENNama:Ny. MNo Registrasi : xxxxxJenis Kelamin:PerempuanNama RS : RS. Ibnu SinaUmur:62 tahunAgama:KristenPekerjaan:-Alamat:Jl. Peruum. Budi daya Permai Blok B No. 14Tgl. MRS:07 April 2015Dokter:dr. Y

ANAMNESIS (alloanamnesis)Keluhan Utama :Sulit BerbicaraAnamnesis Terpimpin :Dialami sejak 2 bulan terakhir dan semakin lama semakin memberat. Pasien biasanya dapat berbicara singkat-singkat dan dapat memahami maksud lawan bicara. Keluhan disertai kaku seluruh tubuh dan sulit bergerak, pasien hanya berbaring di tempat tidur satu tahun terakhir, juga terdapat luka di punggung dan tumit kaki sebelah kiri.Anamnesis Sistematis :Malaise (+), demam (-), pusing (-), sakit kepala (-), sesak napas (-), batuk (-), nyeri dada (-), nyeri uluhati (-), BAK biasa, BAB jarang, kadang 1 kali dalam seminggu.Riwayat Pengobatan:Riwayat pengobatan di poli Neurologi RS Awal Bros 2 tahun yang lalu dengan diagnosa Parkinson Disease, semenjak itu rutin minum obat TPH, cepasid, dan caloscid. Namun mengaku 2 bulan terakhir ini tidak rutin minum obat. Riwayat Penyakit Sebelumnya :Riwayat penyakit parkinson (+) dua tahun yang lalu, DM dan hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung (-).

PEMERIKSAAN FISISStatus Generalis: Sakit Berat, Gizi Cukup, Compos MentisStatus Vitalis: T = 120/80 mmHg N = 78 x/menit, A. radialis, reguler. P = 20 x/menit, tipe thoracoabdominal S = 36,50 C axillaKepala: Konjungtiva : Anemis (-/-), Sklera : ikterus (-/-), mata cekung (-/-), bibir : kering (-), sianosis (-)Leher: Pemeriksaan kelenjar getah bening dalam batas normal, massa tumor (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-), DVS = R-2cm H2O posisi berbaring.Thoraks : a. Inspeksi : Simetris (ka=ki), tidak menggunakan otot bantu napas, hematom (-), jejas (-), jaringan sikatrik (-)b. Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus (ka=ki), krepitasi (-)c. Perkusi : Sonor, batas paru hepar ICS VI dextraanterior.d. Auskultasi : Bunyi Pernapasan : VesikulerBT = Rh:Wh :

Jantung : a. Inspeksi: Ictus Cordis tidak tampakb. Palpasi: Ictus Cordis tidak terabac. Perkusi: Pekak relatif, batas jantung:Kanan atas: ICS II linea parasternalis dexterKiri atas: ICS II linea parasternalis sinisterKanan bawah: ICS V linea parasternalis dexterKiri bawah: ICS V linea midclavicula sinisterd. Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular, bising (-).

Abdomen : a. Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, jejas (+) di belakang perut.b. Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal.c. Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), Hepar (ttb), Lien (ttb)d. Perkusi : Tympani Ektremitas : Jejas luka (+) di regio pedis sinistra, edema (+) di regio pedis dan cruris sinistra, fraktur (-), deformitas (-). Lain-lain : Genitalia dan anus dalam batas normal.Pemeriksaan Psikiatris :Emosi dan effek : BaikProses berfikir: BaikKecerdasan: BaikPenyerapan: BaikKemauan: BaikPsikomotor: BaikStatus Neurologis: GCS: E4 M6 V51. Kepala:Posisi: Di tengahPenonjolan: -Bentuk/ukuran: NormocephalAuskultasi: -2. Nervus Cranial:N.I (Olfaktorius) : PenghiduN.II (Optikus) : ODOS Ketajaman penglihatan : NN Lapangan penglihatan : NN Funduskopi : Tidak dilakukan Tidak dilakukanN.III, IV, VI:Celah kelopak mata: ODOSPtosis : NNExoftalmus : NNPupil: ODOSUkuran/bentuk : Bulat, 2,5 mm Bulat 2,5 mmIsokor/anisokor: Isokor IsokorRefleks cahaya langsung:+ +Tak langsung : + +Refleks akomodasi : + +Gerakan bola mata: ODOSParese ke arah - - Nistagmus - -N.V (Trigeminus):Sensibilitas N.VI: + N.V2: + N. V3: +Motorik Inspeksi/palpasi(istirahat/menggigit): Tidak Dilakukan Refleks dagu/masseter: Tidak dilakukan Refleks kornea: Tidak dilakukanN. VII (Facialis): Motorik gerakan mimik: M. Frontalis normal, M. Orbicularis oculi normal, M.orbicularis oris normal. Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukanN.VIII (Auskultasi): Pendengaran: Normal Tes Rinne/weber: Tidak dilakukan Fungsi vestibularis: NormalN. IX/X (Glossopharingeus/vagus): Posisi arcus pharings (istirahat/AAH): Di tengah Reflex telan/muntah : Tidak dilakukan Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Tidak dilakukan Suara : Kurang jelas Takikardi/bradikardi : Tidak dilakukanN. XI (Accecorius): Memalingkan kepala dengan / tanpa tahanan: Sulit Dilakukan Angkat bahu: Sulit DilakukanN. XII (Hypoglosus): Deviasi lidah: Tidak ada Fasciculasi: Tidak ada Atrofi: Tidak ada Tremor: Tidak ada Ataxia: -3. Leher: Tanda-tanda perangsangan selaput otak : Kaku kuduk: sulit dinilai Kernigs sign: sulit dinilai Kelenjar limfe: Tidak teraba Arteri karotis: Palpasi: Normal Auskultasi: Tidak Dilakukan Kelenjar gondok: Tidak Ada4. Abdomen:Refleks kulit dinding perut : +5. Kolumna vertebralis :Inspeksi: NormalPergerakan: NormalPalpasi: NormalPerkusi: Normal6. Ekstremitas: Superior InferiorKanan Kiri Kanan KiriMotorik:Pergerakan:Kekuatan: