LAPORAN KASUS MATA.docx

of 23 /23
LAPORAN KASUS SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN OD KERATOKONJUNGTIVITIS SUSPEK BAKTERIAL DAN OS KONJUNGTIVITIS SUSPEK BAKTERIAL Diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan senior Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Penguji kasus : dr. Dina Novita, SpM Pembimbing : dr. Novi Sekar sari Dibacakan oleh : Yesi Mardhatillah Dibacakan tanggal : 11 Maret 2011 BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA 1

Transcript of LAPORAN KASUS MATA.docx

LAPORAN KASUSSEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN ODKERATOKONJUNGTIVITIS SUSPEK BAKTERIAL DAN OS KONJUNGTIVITIS SUSPEK BAKTERIAL

Diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan seniorIlmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Penguji kasus: dr. Dina Novita, SpM Pembimbing: dr. Novi Sekar sariDibacakan oleh: Yesi MardhatillahDibacakan tanggal : 11 Maret 2011

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2011

HALAMAN PENGESAHANMelaporkan kasus seorang laki-laki 28 tahun dengan OD Keratokonjungtivitis suspek bacterial dan OS Konjungtivitis suspek bacterialPenguji kasus: dr. Dina Novita, SpMPembimbing: dr. Novi Sekar SariDibacakan oleh: Yesi MardhatillahDibacakan tanggal : 11 Maret 2011Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

Semarang, 11 Maret 2011

Mengetahui

Penguji kasus

dr. Dina Novita, SpMPembimbing

dr. Novi sekar Sari

I. PENDAHULUANKonjungtivitis merupakan peradangan pada konjungtiva. Penyakit ini dapat menyerang semua umur. Penyebabnya bisa berbagai macam, yaitu mikroorganisme (virus, bakteri, jamur, klamidia), alergi dan iritasi benda asing. Konjungtivitis yang disebabkan mikroorganisme (bakteri dan virus atau keduanya) ditularkan melalui kontak dan udara dan sangat menular. Konjungtivitis alergi terjadi sebagai bagian dari reaksi inflamasi terhadap alergen lingkungan. Stimulasi benda asing di mata juga dapat menyebabkan iritasi dan inflamasi pada konjungtiva.Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrasi sel radang pada kornea. Penyebab dari keratitis adalah infeksi bakteri, jamur, virus dan reaksi terhadap pemakaian obat tetes mata yang berlebihan. Obat tetes mata yang relatif mudah didapatkan ternyata banyak mengandung kortikosteroid yang dapat menjadi faktor risiko. Keratitis akan memberikan gejala mata merah, rasa silau dan berair. Keratitis diklasifikasikan menurut lapisan kornea yang terkena, yaitu keratitis superfisialis dan keratitis profunda atau keratitis intertitialis yang mengenai lapisan stroma.

II. IDENTITAS PENDERITANama : Tn. R.MUmur: 28 tahunAgama : IslamAlama: Ngemplak, Mranggen, DemakPekerjaan: WiraswastaNo.CM: C278676

III. ANAMNESISAutoanamnesis dengan penderita pada tanggal 4 Maret 2011 di poli Mata RSDK.Keluhan Utama : Kedua mata merahRiwayat Penyakit Sekarang1 minggu yang lalu, penderita kelilipan debu dipagi hari saat berangkat kerja. Kemudian penderita mengeluhkan mata kanan merah, penglihatan terasa kabur (+), nrocos (+), mengeluarkan lodok (+) berwarna kekuningan, merasa silau (+) bila melihat cahaya dan terasa kemeng (+), gatal (+), mengganjal (+). Penderita sering mengucek matanya untuk mengurangi rasa gatalnya. Kemudian 1 hari yang lalu mata kiri mulai merah (+), terasa mengganjal (+), lodok (+) berwarna kekuningan, nrocos (-), dan gatal (+). Kemudian penderita berobat ke Poliklinik Mata Rumah Sakit Dr. Kariadi.

Riwayat Penyakit dahulu Riwayat mata merah sebelumnya disangkal Riwayat trauma pada mata sebelumnya disangkal Riwayat kontak dengan penderita sakit mata (+) Riwayat pemakaian lensa kontak disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat pemakaian kacamata disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTerdapat anggota keluarga yang sakit seperti ini, yaitu adiknya.

Riwayat Sosial EkonomiPenderita adalah wiraswasta. Masih tinggal dengan orang tua. Biaya pengobatan mandiri. Kesan sosial ekonomi cukup.

IV. PEMERIKSAAN FISIKStatus Praesen (Tanggal 4 Maret 2011)Keadaan umum: baikKesadaran: komposmentis Tanda vital: TD : 140/90 mmHg Nadi : 82 x/menit RR : 20x/menit Suhu : afebris

Status Oftalmologi (Tanggal 4 Maret 2011)

Injeksi silier infiltrat parasentral arah jam 12-1

injeksi konjungtiva injeksi konjungtiva

Oculus DexterOculus Sinister

6 / 10VISUS6 / 6

Tidak dilakukanKOREKSITidak dilakukan

Tidak dilakukanSENSUS COLORISTidak dilakukan

Gerak bola mata bebas ke segala arahPARASE/PARALYSEGerak bola mata bebas ke segala arah

Tidak ada kelainanSUPERCILIATidak ada kelainan

Edema (-), spasme (-)PALPEBRA SUPERIOREdema (-), spasme (-)

Edema (-), spasme (-)PALPEBRA INFERIOREdema (-), spasme (-)

Hiperemis (+), sekret (+) mukopurulent, papil (+)CONJUNGTIVA PALPEBRALIShiperemis (+), sekret (+) mukopurulent, papil (+)

Hiperemis (+), sekret (+) mukopurulent, papil (+)CONJUNGTIVA FORNICEShiperemis (+), sekret (+) mukopurulent, papil (+)

Hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi silier (+), sekret (+) mukopurulentCONJUNGTIVA BULBIHiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi silier (-), sekret (+) mukopurulent

Tidak ada kelainanSCLERATidak ada kelainan

Infiltrat(+) punctata superficial di daerah parasentral pada arah jam 12-1, sensibilitas (+) N, edema (+)CORNEAJernih, sensibilitas (+) N

Kedalaman cukup, Tyndall effect (-)CAMERA OCULI ANTERIORKedalaman cukup, Tyndall Effect (-),

Kripte (+) NIRISKripte (+) N

Bulat, sentral, regular, 3mm, Refleks pupil (+) NPUPILBulat, sentral, regular, 3mm, Refleks pupil (+) N

JernihLENSAJernih

(+) kurang cemerlang FUNDUS REFLEKS(+) cemerlang

Jernih CORPUS VITREUMJernih

T (digital) normalTENSIO OCULIT (digital) normal

Tidak dilakukanSISTEM CANALIS LACRIMALISTidak dilakukan

(+)TES FLOURESIN(-)

V. RESUMELaki-laki, 28 tahun, datang ke poliklinik mata RSDK dengan keluhan kedua mata merah sejak 1 minggu yang lalu. Mata merah (+), visus menurun, lakrimasi (+), sekret (+) mukopurulen, fotofobi (+), terasa kemeng (+), gatal (+) dan sensasi benda asing (+). Riwayat kelilipan debu (+). Kemudian penderita berobat ke Poliklinik Mata Rumah Sakit Dr. Kariadi.

Status oftalmologi: Oculus DexterOculus Sinister

6 / 10VISUS6 / 6

Hiperemis (+), sekret (+) mukopurulent, papil (+)CONJUNGTIVA PALPEBRALIShiperemis (+), sekret (+) mukopurulent, papil (+)

Hiperemis (+), sekret (+) mukopurulent, papil (+)CONJUNGTIVA FORNICEShiperemis (+), sekret (+) mukopurulent, papil (+)

Hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi silier (+), sekret (+) mukopurulentCONJUNGTIVA BULBIHiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi silier (-), sekret (+) mukopurulent

Infiltrat(+) punctata superficial di daerah parasentral pada arah jam 12-1, sensibilitas (+) N, edema (+)CORNEAJernih, sensibilitas (+) N

(+) kurang cemerlang FUNDUS REFLEKS(+) cemerlang

(+)TES FLOURESIN(-)

VI. DIAGNOSA DIFFERENSIALOD: Keratokonjungtivitis suspek bakterial Keratokonjungtivitis suspek viralOS: Konjuntivitis suspek bakerial Konjungtivitis suspek viral

VII. DIAGNOSIS KERJAOD: Keratokonjungtivitis suspek bakterialOS: Konjungtivitis suspek bakterial

VIII. TERAPIGentamisin 0,3% 6 x gtt 1 ODS

IX. PROGNOSISODOS

Quo ad visam Dubia ad bonamad bonam

Quo ad sanamad bonamad bonam

Quo ad vitamad bonam

Quo ad cosmeticamad bonam

X. SARAN Cek sekret mata (pengecatan gram dan jamur). Kontrol 5 hari kemudian untuk mengevaluasi perkembangan radang serta visus

XI. EDUKASI Menjelaskan kepada penderita bahwa penyakit ini disebabkan karena adanya peradangan pada konjungtiva dan kornea yang disebabkan oleh infeksi bakteri sehingga terjadi pandangan yang kabur. Menjelaskan kepada penderita untuk menjaga kebersihan dan kesehatan mata Penderita diminta untuk menggunakan obat secara teratur dan menjaga daya tahan tubuh, dengan memakan makanan bergizi dan istirahat yang cukup, untuk mempercepat penyembuhan penyakit. Menjelaskan kepada penderita kontrol 5 hari kemudian untuk melihat perkembangan terapi.

XII. DISKUSI

AnatomiKonjungtiva merupakan membrane yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu : Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, sukar digerakkan dari tarsus Konjungtiva bulbi menutupi sklera, mudah digerakkan dari sklera di bawahnya. Konjungtiva fornices adalah tempat peralihan konjungtiva tarsal dangan konjungtiva bulbi.Kornea adalah selaput bening mata dan tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan, terdiri dari lapis:1. Epitel2. Membarana bowman3. Stroma4. Membrane descement5. Endotel

KonjungtivitisKonjungtivitis merupakan radang konjungtiva atau radang selaput lendir yang menutupi belakang kelopak dan bola mata. Konjungtivitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus, dan alergi.2Gambaran klinis yang terlihat pada konjungtivitis dapat berupa hiperemi konjungtiva bulbi (injeksi konjungtiva), lakrimasi, eksudat dengan sekret yang lebih nyata di pagi hari, pseudoptosis akibat kelopak membengkak, kemosis, hipertrofi papil, folikel, membrane, pseudomembran, granulasi, mata merasa seperti adanya benda asing. (Perbedaan antara konjungtivitis dengan iriitis dan keratitis (Tabel 1):Tabel 1TandaKonjungtivitisKeratitis/iritis

Tajam penglihatanSilauSakitMata merahSekretLengket kelopakPupilNormalTidak adaPedes, rasa kelilipanInjeksi konjungtivalSerous, mukos, purulenTerutama pagi hariNormal Turun nyataNyataSakitInjeksi siliarTidak adaTidak adaMengecil

Hiperemia adalah tanda konjungtivitis akut yang paling mencolok. Kemerahannya paling jelas di forniks dan makin berkurang kearah limbus. Epifora sering mencolok pada sekresi air mata yang diakibatkan oleh adanya sensasi benda asing. Transudasi juga timbul dari pembuluh-pembuluh darah yang hiperemis sehingga menambah jumlah air mata. Eksudasi adalah ciri semua jenis konjungtivitis akut. Eksudat yang berlapis-lapis dan amorf menandakan konjungtivitis bakteri, sedangkan yang berserabut ditemukan pada konjungtivitis alergika.1,2Pada pasien ini didapatkan adanya mata merah (hiperemi), lodok (sekret), kemudian pada pemeriksaan matanya didapatkan injeksi konjungtiva sehingga dilihat dari tanda dan gejalanya, pasien mengalami konjungtivitis.Konjungtivitis bakteri akut disebabkan streptokokus, Corynebacterium diphterica, pseudomonas, neisseria. Gambaran klinis berupa konjungtivitis mukopurulen dan konjungtivitis purulen. Dengan tanda hiperemi konjungtiva, edema kelopak, papil dan dengan kornea jernih.2Hipertropi papilar adalah reaksi konjungtiva non-spesifik berupa eksudat radang yang berkumpul di antara serabut-serabut konjungtiva yang membentuk tonjolan pada konjungtiva. Folikel tampak pada sebagian besar kasus konjungtivitis viral. Folikel sendiri merupakan hiperplasi limfoid lokal di dalam lapisan limfoid konjungtiva dan biasanya mempunyai pusat germinal. Pseudomembran dan membran merupakan hasil dari proses eksudatif hanya berbeda derajat. Pada psedomembran epitel tetap utuh sedangkan pada membran melibatkan koagulasi epitel juga. Limfadenopati preaurikuler adalah tanda penting pada konjungtivitis herpes simpleks primer, keratokonjungtivitis epidemika dan konjungtivitis inklusi. Pada kasus-kasus tersebut biasanya limfadenopati preaurikuler didapatkan nyeri tekan.Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menentukan penyebab dari konjungtivitis yaitu pemeriksaan sitologik sekret konjungtiva bulbi dengan pewarnaan Gram untuk menentukan jenis bakteri penyebabnya jika konjungtivitis tersebut disebabkan oleh bakteri, pewarnaan dengan KOH untuk menentukan jenis jamur pada konjungtivitis karena infeksi jamur, pewarnaan Giemsa maka akan didapatkan dugaan kemungkinan penyebab sekret seperti terdapatnya: sel monosit maka infeksi tersebut mungkin disebabkan virus, sel neutrofil oleh bakteri, eosinofil oleh alergi, badan inklusi oleh klamidia, giant cell multinuclear oleh herpes, sel leber makrofag raksasa oleh trakoma. Selain dengan pewarnaan bisa juga dilakukan pengkulturan dan uji resistensi antibiotik untuk menentukan jenis bakteri tersebut dan pengobatan apa yang belum resisten pada bakteri tersebut.Untuk membedakan jenis-jenis konjungtivitis umum dapat dilihat dari beberapa gejala klinis yang muncul (Tabel 2).Tabel 2. Perbedaan gejala klinis jenis-jenis konjungtivitis umumKlinisViralBakteriChlamydiaAlergika

Gatal MinimalMinimalMinimalHebat

HiperemiaGeneralisataGeneralisataGeneralisataGeneralisata

EpiforaBanyakSedangSedangMinimal

EksudasiMinimalBanyakBanyakMinimal

AdenopatiSeringJarangSering hanya pada konjungtivitis inklusiTak ada

Sakit tenggorokan dan demamKadang-kadangKadang-kadangTidak pernahTidak pernah

Konjungtivitis yang ditemukan pada pasien ini didapatkan lodokan berwarna kuning kehijauan (sekret mukopurulen), ditemukannya papil pada konjungtiva palpebralis (+), dari tanda-tanda tersebut mengarahkan konjungtivitis suspek bakteri, namun perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan penyebab pasti dari konjungtivitisnya dengan melakukan pewarnaan sekret konjungtiva dengan pewarnaan gram dan giemsa.

KeratitisKeratitis adalah peradangan pada kornea. Tanda dari keratitis yaitu terdapatnya infiltrat di kornea. Akibat adanya infiltrat sel radang pada kornea akan mengakibatkan kornea menjadi keruh. keratitis biasanya diklasifikasikan dalam lapisan yang terkena seperti keratitis superfisial, interstisial dan profunda. Apabila kornea mengalami infeksi atau trauma, maka terjadi dilatasi pembuluh darah di limbus yang akan tampak sebagai injeksi perikornea. Kemudian akan terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, dan sel polimorfonuklear yang akan mengakibatkan timbulnya infiltrat. Kondisi ini dapat berkembang menjadi lebih berat dengan adanya kerusakan epitel dan nekrosis sel yang akan menyebabkan timbulnya ulkus kornea.2,3Keratitis akan memberikan gejala mata merah, fotofobia, lakrimasi dan rasa kelilipan. Tanda subyektif lain yang dapat mendukung keratitis adalah blefarospasme dan gangguan visus. Tanda patognomonik dari keratitis adalah terdapatnya infiltrat di kornea. Infiltrate dapat terjadi di segala lapisan kornea, yang akan menentukan diagnosis dan pengobatan keratitis. Injeksi silier merupakan tanda objektif yang dapat timbul pada keratitis, selain dapat pula terjadinya edema kornea.2,3Peradangan kornea yang letaknya lebih dalam, penyembuhan berakhir dengan pembentukan jaringan parut (sikatrik), berupa nebula, makula dan leukoma. Nebula, timbul bila ulkus tidak terlalu dalam dan tampak sebagai bercak awan, yang hanya dapat dilihat di kamar gelap dengan cahaya buatan. Macula, terjadi bila ulkus lebih dalam dan tampak sebagai bercak putih yang tampak di kamar biasa. Leukoma, didapat bila ulkus lebih dalam lagi dan tampak sebagai bercak putih seperti porselen , yang sudah tampak dari jarak jauh. Untuk itu, selain memantau visus, perjalanan penyakitpun perlu agar tidak terjadi ulkus kornea.2,3Pada pasien ini mengeluh didapatkannya mata merah, silau (fotofobia), nrocos (lakrimasi), pandangan kabur (gangguan visus), dan pada pemeriksaan mata didapatkan injeksi silier, Pemeriksaan oftalmologik yang perlu dilakukan antara lain adalah pemeriksaan visus, biomikroskop (Slit-Lamp), tes sensibilitas kornea untuk mengetahui fungsi nervus trigeminus kornea, tes fluorescen untuk melihat adanya infiltrat dan defek pada epitel kornea, tes keratoskop placido untuk melihat kelengkungan dan permukaan kornea.3. PengobatanTerapi spesifik terhadap keratokonjungtivitis bakterial tergantung dari hasil pengecatan sekret. Diberikan antibiotik topikal spektrum luas sambil menunggu dari hasil pengecatan. Bila hasil pengecatan sudah keluar maka kita harus sesuaikan terapi antibiotik dengan hasilnya.

Pada pasien ini didiagnosis sebagai OD. Keratokonjungtivitis dan OS Konjungtivitis et causa suspek bakterial dengan dasar pemikiran sebagai berikut :Anamnesis: Penderita mengeluh kedua mata merah Penglihatan kabur. Sekret berwarna kuning dan lengket. Merasa silau jika melihat cahaya. Terasa mengganjal pada mata.Pemeriksaan Oftalmologis Oculo Dextra: Sekret mukopurulent. Terdapat mixed injeksi konjungtiva. Papil (+) pada konjungtiva palpebra. Infiltrat punctata (+) di superficial pada kornea di daerah parasentral pada arah jam 12-1, dan ditemukan edema disekitar infiltrat. Tes fluorescein (+)Pemeriksaan Oftalmologis Oculo Sinister: Sekret mukopurulent Terdapat injeksi konjungtiva. Papil (+) pada konjungtiva palpebra. Infiltrat kornea (-) Tes fluorescein (-)Pada kasus ini , terapi yang diberikan: Gentamycin 0,3% 6 x gtt 1 tetes (ODS)Terapi gentamycin bertujuan untuk membunuh / mengeliminasi agen penyebab pada kasus ini.3Edukasi yang disampaikan kepada penderita: Menjelaskan pada penderita bahwa penyakitnya disebabkan adanya peradangan pada kornea dan konjungtiva mata kemungkinan akibat infeksi bakteri. Menjelaskan pada pasien untuk menjaga kebersihan dan kesehatan mata. Pasien diminta untuk meneteskan dan menggunakan obat secara teratur dan menjaga daya tahan tubuh, dengan memakan makanan yang bergizi dan istirahat yang cukup, untuk mempercepat penyembuhan penyakit. Pasien diminta untuk kontrol 3 hari lagi untuk melihat kemajuan pengobatan.

Daftar Pustaka1. Ilyas H. Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2007.200-2262. Vaughan Daniel G, Taylor Asbury, Paul Riordan-Eva. Oftalmologi Umum. Jakarta : Widya Medika; 2000. 221 3. Panduan Manjemen Klinis Perdami. Jakarta ; PP PERDAMI, 2006 . 27-31

13