LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

Click here to load reader

download LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

of 44

  • date post

    28-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    870
  • download

    32

Embed Size (px)

description

KOLELITIASIS

Transcript of LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

LAPORAN KASUS KOLELITIASISPembimbing:dr.IHSANIL HUSNA Sp.PDDian IndrayaniIdentitas PasienNama : Ny.DTTL: Pemalang, 28 Agustus 1981Umur : 32 tahunAlamat : Kec.Cakung Barat, Jakarta UtaraPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan : MenikahAgama: Islam Tanggal MRS: 07-05-2014No. RM: 00.83.54.18Dokter yang Merawat: Prof Nurul, dr.Ihsanil Husna, Sp.PD

AnamnesisRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOS mengeluh lemas sejak 1 minggu yang lalu.Lemas disertai rasa mual..Mual dirasakan terus menerus.Mual tidak diikuti muntah.Pasien mengeluh sakit pada ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.Sakit dirasakan sepanjang arcus costa (hipokondrium dextra sinistra, dan epigastrium.

Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan cukup berat sehingga saat berjalan pasien membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya.Sakit berkurang dengan mengonsumsi makanan.Rasa sakit dirasakan hilang timbul(sehari sakit, kemudian esok harinya mereda.2 hari kemudian dirasakan sakit lagi.Rasa sakit dirasakan sampai 1 hari setelah pasien rawat inap di RSIJ Cempaka Putih.

Nyeri perut kanan atas (Hipokondrium dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang.Nyeri merambat sampai ke bahu kanan.Nyeri ini dirasakan bersamaan dengan nyeri ulu hati.Nyeri dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah.Nyeri berkurang setelah pasien istirahat.Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bias beraktivitas secara normal.Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.

Kencing berwarna seperti teh 1 hari sebelum masuk RS.Saat masuk RS kencing berwarna kuning pekat frekuensi kencing 2-3 kali dalam sehari dengan volume kencing lebih kurang gelas 1 gelas tidak ada rasa nyeri saat kencing (-).Pancaran kencing normal.BAB juga dikatakan normal.Riwayat sesak disangkal.

Riwayat PsikososialPasien adalah seorang ibu rumah tangga.Pasien mengatakan bahwa pola makan pasien tidak teratur.Frekuensi makan pasien 2-3 kali sehari namun sering terlambat makan.Jumlah konsumsi air pasien diatakan kurang hanya meminum 1 botol aqua 500 ml setiap harinya karena pasien selalu merasa mual.Pasien mengaku tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Laboratorium7-5/2014Jenis PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanHematologiHemoglobin5,5 11,7-15,5 g/dlLeukosit14.893,60-11.00Ribu/lTrombosit 96 185-402 103 /uL Hematokrit19 % 35-47 %GDS 74 mg/dl 70-200mg/dLEnzym SGOTSGPT 9976 10-319-36U/LU/LFaal Ginjal UrCR200,4 10-50< 1.4mg/dlmg/dlElektrolit Natrium Kalium Chlorida 137 3,2 98 135-1473,5-5.094-111 mEq/LmEq/LmEq/LPertanda hepatitisAnti HAV IgM0,38 non reaktif Non reaktif < 0.80Grayzone 0.80-1.20Reaktif > 1.20Lymphocyte58,9 %20,0 40, 0SGOTH 35,1 U/L0-37SGPTH 44 U/L0-40Laboratorium tanggal 09-05-2014 jam 23.11 WIB

HematologiHemoglobin8,511,7-15,5 g/dlLeukosit15.463,60-11.00Ribu/lTrombosit 768185-402 103 /uL Hematokrit28 % 35-47 %Eritrosit 4.0410^6/ l380-520MCV7080-100FlMCH2126-34PgMCHC3032-36g/dLLaboratorium tanggal 11-05-2014 jam 09.42 WIB

Jenis PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanHematologiHemoglobin10,611,7-15,5 g/dlLeukosit13.813,60-11.00Ribu/lTrombosit 660185-402 103 /uL Hematokrit34 % 35-47 %Eritrosit 4.8810^6/ l380-520MCV69 80-100FlMCH2226-34PgMCHC3232-36g/dLLaboratorium tanggal 13 Mei 2014 pukul 22.30 WIB

Jenis PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanKIMIA KLINIK Kolinesterase29944900-11900 U/LBilirubin total17.9< 1.0mg/DlBilirubin direk14.9< 0,3 mg/dL Bilirubin indirek3.0< 0.8 mg/dLResumeOS mengeluh lemas sejak 1 minggu yang lalu.Lemas disertai rasa mual..Mual dirasakan terus menerus.Mual tidak diikuti muntah.Pasien mengeluh sakit pada ulu hati sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.Sakit dirasakan sepanjang arcus costa (hipokondrium dextra sinistra, dan epigastrium.Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan cukup berat sehingga saat berjalan pasien membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya.Sakit berkurang dengan mengonsumsi makanan.Rasa sakit dirasakan hilang timbul(sehari sakit, kemudian esok harinya mereda.2 hari kemudian dirasakan sakit lagi.Rasa sakit dirasakan sampai 1 hari setelah pasien rawat inap di RSIJ Cempaka Putih.Nyeri perut kanan atas (Hipokondrium dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang.Nyeri merambat sampai ke bahu kanan.Nyeri ini dirasakan bersamaan dengan nyeri ulu hati.Nyeri dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah.Nyeri berkurang setelah pasien istirahat.Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bias beraktivitas secara normal.Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.Kencing berwarna seperti teh 1 hari sebelum masuk RS.Saat masuk RS kencing berwarna kuning pekat frekuensi kencing 2-3 kali dalam sehari dengan volume kencing lebih kurang gelas 1 gelas tidak ada rasa nyeri saat kencing (-).Pancaran kencing normal.BAB juga dikatakan normal.Riwayat sesak disangkal.

Pemeriksaan fisikTanda vital:Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi: 102x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 38,5 oCAntropometriBB:50 kgTB:150 cm IMT: 22,2 (Berat badan normal)

Hasil pemeriksaan lab tanggal 07 Mei 2014

Jenis PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuanHematologiHemoglobin5,5 11,7-15,5 g/dlLeukosit14.893,60-11.00Ribu/lTrombosit 96 185-402 103 /uL Hematokrit19 % 35-47 %GDS 74 mg/dl 70-200mg/dLEnzym SGOTSGPT 9976 10-319-36U/LU/LFaal Ginjal UrCR200,4 10-50< 1.4mg/dlmg/dlElektrolit Natrium Kalium Chlorida 137 3,2 98 135-1473,5-5.094-111 mEq/LmEq/LmEq/LDiagnosis KerjaKolelitiasisDD:Kolesistitis

Daftar MasalahSuspect kolisistitis DD : Suspect gastritis erosifDispepsiaFebrisAnemia

Assessment KolelitiasisS:Nyeri perut kanan atas Murphy sign (+) O:Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi: 102x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 38,5 oCDari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+) nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+)

A:Diagnosis Differential:KoledosistitisKolesistitisP: Rencana Diagnosis:USG HepatobilierMagnetic resonance cholangiopancreatographyEndoscopic ultrasound cholangiopancreatographyEndoscopic ultrasound

Rencana TerapiIstirahatInfuse RL 20 tpm Ketorolac Vit KDiet rendah lemak Rencana monitoringKlinisKimia Darah

Assessment dispepsiaS: dari anamnesis didadapatkan nausea (+),vomitus (-), nyeri ulu hati (+), dan ada riwayat maag. O: Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi: 102x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 38,5 oCDari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+) nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas. Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+)A : dispepsia ec gastritis P : Rencana diagnosa:USG abdomen, endoskopiRencana terapi :terapi medikamentosa:1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1terapi non medikamentosa:1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )2. makan yang sehat dan teratur 3. kontrol emosi

Assessment FebrisS: Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.O:Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi: 102x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 38,5 oCDari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+).Penatalaksanaan : Rencana Terapi : Antipiretik : Paracetamol 1x 500 mg

Assessment anemiaS: dari anamnesis didadapatkan lemas O: Tekanan darah: 110/80 mmHgNadi: 102x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 38,5 oCDari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+).A : anemia P : Rencana diagnosa:hitung retikulosit (MCV,MCH,MCHC)Rencana terapi: terapi medikamentosa:1. ferrous sulphat 3 x 200 mg2. vit c 3 x 100mgterapi non medikamentosa:1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )2. diet : makanan yang mengandung protein tinggi terutamaprotein hewani

FOLLOW UPSOAP8/05 /2014 Demam (+), nyeri perut kanan atas (+), mual (+), nafsu makan menurun Suhu : 37,6 C Nadi : 83 x/m RR : 18 x/m TD: 120/80Nyeri tekan epigastrium (+)Nyeri tekan kudran kanan atas (+) KoledolitiasisDD:koledosititisIstirahatInfuse RL 20 tpm Ketorolac Vit KDiet rendah lemakrantin injeksi 150 mg 2 x 1Paracetamol 1x 500 mg ferrous sulphat 3 x 200 mgvit c 3 x 100mg 9/05 /2013 Demam (-), sesak (-), batuk (-), nyeri perut (-), Perut terasa begah, BAB cair berwarna hitam Suhu : 36 C Nadi : 81 x/m RR : 18 x/m TD: 110/70 mmHgNyeri tekan epigastrium (+)Nyeri tekan kuadran kanan atas (+) KoledolitiasisDD:koledosititisIstirahatInfuse RL 20 tpm Ketorolac Vit KDiet rendah lemakrantin injeksi 150 mg 2 x 1Paracetamol 1x 500 mg ferrous su