LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

Pembimbing:dr.IHSANIL HUSNA Sp.PD

Dian Indrayani

Identitas Pasien

Nama : Ny.D

TTL : Pemalang, 28 Agustus 1981

Umur : 32 tahun

Alamat : Kec.Cakung Barat, Jakarta Utara

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Tanggal MRS : 07-05-2014

No. RM : 00.83.54.18

Dokter yang Merawat : Prof Nurul, dr.Ihsanil Husna, Sp.PD

Anamnesis

• Lemas sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan Utama

• Mual, badan kuning

Keluhan Tambahan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS mengeluh lemas sejak 1 minggu yang lalu.Lemas disertai rasa mual..Mual dirasakan terus menerus.Mual tidak diikuti muntah.Pasien mengeluh sakit pada ulu hati sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit.Sakit dirasakan sepanjang arcus costa (hipokondrium dextra –sinistra, dan epigastrium.

Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan cukup berat sehingga saat berjalan pasien membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya.Sakit berkurang dengan mengonsumsi makanan.Rasa sakit dirasakan hilang timbul(sehari sakit, kemudian esok harinya mereda.2 hari kemudian dirasakan sakit lagi.Rasa sakit dirasakan sampai 1 hari setelah pasien rawat inap di RSIJ Cempaka Putih.

Nyeri perut kanan atas (Hipokondrium dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang.Nyeri merambat sampai ke bahu kanan.Nyeri ini dirasakan bersamaan dengan nyeri ulu hati.Nyeri dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah.Nyeri berkurang setelah pasien istirahat.

Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bias beraktivitas secara normal.Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.

Kencing berwarna seperti teh ± 1 hari sebelum masuk RS.Saat masuk RS kencing berwarna kuning pekat frekuensi kencing 2-3 kali dalam sehari dengan volume kencing lebih kurang ½ gelas – 1 gelas tidak ada rasa nyeri saat kencing (-).Pancaran kencing normal.BAB juga dikatakan normal.Riwayat sesak disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien sebelumnya belum pernah

mengalami keluahan seperti ini.Riwayat sakit maag (+).Riwayat sakit kuning sejak 2 bulan yang lalu.Diare (-).Berat badan yang turun drastis (-) diabetes mellitus (-), hipertensi atau batu ginjal disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit Asma,, Penyakit Jantung, DM, Hipertensi dan TB Paru di keluarga disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan yang sama pada anggota keluarga yang lainnya disangkal.Riwayat kencing manis, penyakit jantung dan penyakit kronis lainnya pada anggota keluarga yang lain disangkal oleh pasien.

• Pasien belum pernah mengonsumsi obat sebelumnya.Setelah sakit muncul pasien langsung dibawa ke RSIJ Cempaka Putih oleh keluarganya

Riwayat Pengobata

n

• Alergi debu, makanan dan obat disangkal

Riwayat Alergi

Riwayat Psikososial

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.Pasien mengatakan bahwa pola makan pasien tidak teratur.Frekuensi makan pasien 2-3 kali sehari namun sering terlambat makan.Jumlah konsumsi air pasien diatakan kurang hanya meminum 1 botol aqua 500 ml setiap harinya karena pasien selalu merasa mual.Pasien mengaku tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: composmentis

Tanda vital

Status Gizi

• Suhu : 38,5oC• Nadi : 120 x/menit• RR : 20 x/menit• TD : 110/80 mmHg

• BB : 50 kg• TB : 150 cm• IMT : Normal

• NorrmochepalKepala• Hitam, tersebar merata, tidak mudah di cabutRambut• Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (+/+), Refleks

Cahaya (+/+), Pupil IsokorMata• Septum Deviasi (-/-),Sekret (-/-),Epistaksis(-/-), mukosa

hiperemis (-/-), konka normalHidung• Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-).Telinga• Bibir Pucat (-),Bibir Kering (-), Sianosis (-),Gusi berdarah(-)

Lidah tremor (-), Lidah kotor (-) Tonsil ( T1 / T1) Faring Hiperemis (-)Mulut

• Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar Tiroid (-) JVP 5 +1 cmH2OLeher

Dada: Normochest• Pulmo:

• Inspeksi: Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-), Bagian yang tertinggal saat inspirasi (-)

• Palpasi: Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+)• Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi: Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

• Jantung:• Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat (-)• Palpasi: Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra• Perkusi: batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal dextra.

Batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra• Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen• Inspeksi: Datar.Distensi (-)• Auskultasi : Bising usus (+) 6x/m• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), tidak teraba adanya benjolan, hepar

dan lien tidak teraba.Nyeri tekan di daerah hipokondrium dextra (+).Murphy sign (+)

• Perkusi : timpani• Ascites : Shifting dullnes (-)

• Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-), ikterik (+)

Ekstremitas Atas:

• Akral hangat, RCT< 2 detik, edema (-), ikterik (+)

Ekstremitas Bawah:

Pemeriksaan Laboratorium7-5/2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin 5,5 11,7-15,5 g/dl

Leukosit 14.89 3,60-11.00 Ribu/µl

Trombosit 96 185-402 103 /uL

Hematokrit 19 % 35-47 %

GDS 74 mg/dl 70-200 mg/dL

Enzym

SGOT

SGPT

99

76

10-31

9-36

U/L

U/L

Faal Ginjal

Ur

CR

20

0,4

10-50

< 1.4

mg/dl

mg/dl

Elektrolit

Natrium

Kalium

Chlorida

137

3,2

98

135-147

3,5-5.0

94-111

mEq/L

mEq/L

mEq/L

Pertanda hepatitis

Anti HAV IgM 0,38 non reaktif Non reaktif <

0.80

Grayzone 0.80-

1.20

Reaktif > 1.20

Lymphocyte 58,9 % 20,0 – 40, 0

SGOT H 35,1 U/L 0-37

SGPT H 44 U/L 0-40

Laboratorium tanggal 09-05-2014 jam 23.11 WIB

Hematologi

Hemoglobin8,5 11,7-15,5

g/dl

Leukosit15.46 3,60-11.00

Ribu/µl

Trombosit 768 185-402

103 /uL

Hematokrit28 % 35-47

%

Eritrosit 4.04 10^6/ µl

380-520

MCV

70 80-100

Fl

MCH 21 26-34Pg

MCHC 30 32-36g/dL

Laboratorium tanggal 11-05-2014 jam 09.42 WIB


Hematologi



Trombosit 660 185-402 103 /uL


Eritrosit 4.88 10^6/ µl 380-520

MCV

69 80-100Fl

MCH 22 26-34 Pg

MCHC 32 32-36 g/dL

Laboratorium tanggal 13 Mei 2014 pukul 22.30 WIB


KIMIA KLINIK

Kolinesterase2994 4900-11900

U/L

Bilirubin total17.9 < 1.0

mg/Dl

Bilirubin direk14.9 < 0,3

mg/dL

Bilirubin indirek3.0 < 0.8

mg/dL

ResumeOS mengeluh lemas sejak 1 minggu yang lalu.Lemas disertai rasa mual..Mual dirasakan terus menerus.Mual tidak diikuti muntah.Pasien mengeluh sakit pada ulu hati sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit.Sakit dirasakan sepanjang arcus costa (hipokondrium dextra –sinistra, dan epigastrium.Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan cukup berat sehingga saat berjalan pasien membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya.Sakit berkurang dengan mengonsumsi makanan.Rasa sakit dirasakan hilang timbul(sehari sakit, kemudian esok harinya mereda.2 hari kemudian dirasakan sakit lagi.Rasa sakit dirasakan sampai 1 hari setelah pasien rawat inap di RSIJ Cempaka Putih.Nyeri perut kanan atas (Hipokondrium dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang.Nyeri merambat sampai ke bahu kanan.Nyeri ini dirasakan bersamaan dengan nyeri ulu hati.Nyeri dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah.Nyeri berkurang setelah pasien istirahat.Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bias beraktivitas secara normal.Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.Kencing berwarna seperti teh ± 1 hari sebelum masuk RS.Saat masuk RS kencing berwarna kuning pekat frekuensi kencing 2-3 kali dalam sehari dengan volume kencing lebih kurang ½ gelas – 1 gelas tidak ada rasa nyeri saat kencing (-).Pancaran kencing normal.BAB juga dikatakan normal.Riwayat sesak disangkal.

Pemeriksaan fisik

Tanda vital:

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 102x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 38,5 oC

Antropometri

BB : 50 kg

TB : 150 cm

IMT : 22,2 (Berat badan normal)

Hasil pemeriksaan lab tanggal 07 Mei 2014


Hematologi



Trombosit 96 185-402 103 /uL


GDS 74 mg/dl 70-200 mg/dL

Enzym

SGOT

SGPT

99

76

10-31

9-36

U/L

U/L

Faal Ginjal

Ur

CR

20

0,4

10-50

< 1.4

mg/dl

mg/dl

Elektrolit

Natrium

Kalium

Chlorida

137

3,2

98

135-147

3,5-5.0

94-111

mEq/L

mEq/L

mEq/L

Diagnosis Kerja

Kolelitiasis

DD:Kolesistitis

Daftar Masalah

Suspect kolisistitis

DD : Suspect gastritis erosif

Dispepsia

Febris

Anemia

Assessment Kolelitiasis S:Nyeri perut kanan atas

Murphy sign (+)

O: Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 102x/menit


Suhu : 38,5 oC

Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+) nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+)

A:Diagnosis Differential:

Koledosistitis

Kolesistitis

P: Rencana Diagnosis:

USG Hepatobilier

Magnetic resonance cholangiopancreatography

Endoscopic ultrasound cholangiopancreatography

Endoscopic ultrasound

Rencana Terapi

Istirahat

Infuse RL 20 tpm

Ketorolac

Vit K

Diet rendah lemak

Rencana monitoring

Klinis

Kimia Darah

Assessment dispepsia

S: dari anamnesis didadapatkan nausea (+),vomitus (-), nyeri ulu hati (+), dan ada riwayat maag.


Nadi : 102x/menit


Suhu : 38,5 oC

Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+) nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas. Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+)

A : dispepsia ec gastritis

P : Rencana diagnosa:

USG abdomen, endoskopi

Rencana terapi :

terapi medikamentosa:

1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1

terapi non medikamentosa:

1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )

2. makan yang sehat dan teratur

3. kontrol emosi

Assessment Febris

S: Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.


Nadi : 102x/menit


Suhu : 38,5 oC

Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+).

Penatalaksanaan :

Rencana Terapi :

Antipiretik : Paracetamol 1x 500 mg

Assessment anemia

S: dari anamnesis didadapatkan lemas


Nadi : 102x/menit


Suhu : 38,5 oC

Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+).

A : anemia

P : Rencana diagnosa:

hitung retikulosit (MCV,MCH,MCHC)

Rencana terapi:

terapi medikamentosa:

1. ferrous sulphat 3 x 200 mg

2. vit c 3 x 100mg

terapi non medikamentosa:

1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )

2. diet : makanan yang mengandung protein tinggi terutamaprotein hewani

FOLLOW UP

S O A P

8/05 /2014

Demam (+), nyeri

perut kanan atas

(+), mual (+), nafsu

makan menurun

Suhu : 37,6˚ C

Nadi : 83 x/m

RR : 18 x/m

TD: 120/80

Nyeri tekan

epigastrium (+)

Nyeri tekan kudran

kanan atas (+)

KoledolitiasisDD:koledosititis

- Istirahat

- Infuse RL 20 tpm

- Ketorolac

- Vit K

- Diet rendah lemak

- rantin injeksi 150 mg 2 x 1

- Paracetamol 1x 500 mg

- ferrous sulphat 3 x 200 mg

- vit c 3 x 100mg

9/05 /2013

Demam (-), sesak (-),

batuk (-), nyeri perut

(-), Perut terasa

begah, BAB cair

berwarna hitam

Suhu : 36˚ C

Nadi : 81 x/m

RR : 18 x/m

TD: 110/70 mmHg

Nyeri tekan

epigastrium (+)

Nyeri tekan kuadran

kanan atas (+)


- Istirahat

- Infuse RL 20 tpm

- Ketorolac

- Vit K

- Diet rendah lemak




- vit c 3 x 100mg

10/ /2013

Cepat lelah saat

berjalan(+), demam

(-), BAB (-), nyeri

epigastrium (+), nyeri

tekan kudran kanan

atas (+)

Suhu : 36˚ C

Nadi : 89 x/m

RR : 18 x/m

TD: 130/90 mmHg


- Istirahat

- Infuse RL 20 tpm

- Ketorolac

- Vit K

- Diet rendah lemak




- vit c 3 x 100mg

11/5 /2014

Perut terasa begah,

mual (+) demam (-),

nyeri perut kanan atas

(+), nyeri epigastrium

(+)

Suhu : 36,4˚ C

Nadi : 68 x/m

RR : 16 x/m

TD: 120/90 mmHg

BB= 88,5 kg

LP= 112 cm


- Istirahat

- Infuse RL 20 tpm

- Ketorolac

- Vit K

- Diet rendah lemak




- vit c 3 x 100mg

12/5 /2014

Perut terasa begah,

mual (+) demam (-),



(+), pusing (+)

Suhu : 36,6˚ C

Nadi : 92 x/m

RR : 18 x/m

TD: 120/70 mmHg

BB= 89 kg

LP= 115 cm

Ekstremitas bawah=

edema/edema

- Istirahat

- Infuse RL 20 tpm

- Ketorolac

- Vit K

- Diet rendah lemak




- vit c 3 x 100mg

13/5 /2014

Perut terasa begah,

mual (+) demam (-),



(+), pusing (-)

Suhu : 36,42 C

Nadi : 86 x/m

RR : 18 x/m

TD: 100/70 mmHg

BB= 88 kg

LP= 111 cm


- Istirahat

- Infuse RL 20 tpm

- Ketorolac

- Vit K

- Diet rendah lemak




- vit c 3 x 100mg

14/05/2014

Perut terasa begah,

mual (+) demam (-),



(+), pusing (-)

Suhu : 36,4˚ C

Nadi : 88 x/m

RR : 18 x/m

TD: 100/60 mmHg

BB= 89 kg

LP= 110 cm


- Istirahat

- Infuse RL 20 tpm

- Ketorolac

- Vit K

- Diet rendah lemak




- vit c 3 x 100mg

Tinjauan PustakaKolelitiasis

DEFINISI

Cholelithiasis atau batu empedu adalah istilah yang untuk penyakit adanya batu yang ditrmukan pada kandung empedu atau di dalam duktus koledokus atau di dalam keduanya. Sedangkan cholecistitis adalah penyakit radang pada kandung emepedu

PATOGENESIS

Fase Supersaturasi

Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak larut dalam air. Ketiga zat ini dalam perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Di dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat. Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam keadaan normal antara 1 : 20 sampai 1 : 30. Pada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1 : 13. Pada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap.4

Fase Pembentukan inti batu

Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen. Inti batu heterogen bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat atau sel-sel yang lepas pada peradangan. Inti batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu.1

Fase Pertumbuhan batu menjadi besar.

Untuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup waktu untuk bisa berkembang menjadi besar. Pada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu cukup kuat dan sirkulasi empedu normal, inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usus halus. Bila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol yang terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut.1

MANIFESTASI KLINIS

Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi.

Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan. Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif. Dapat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic

DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan laborarotorium

2. Pemeriksaan foto polos abdomen

3. Kolestistografi

4. Ultrasonografi

Penatalaksaan

Tindakan operatif : Kolesistektomi, kolesistostomi

Tindakan non-operatif:

1. Terapi disolusi : Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses melarutkan sempurna batu pada sekitar 60 % penderita yang diobati dengan CDCA oral dalam dosis 10 – 15 mg/kg berat badan per hari selama 6 sampai 24 bulan. Penghentian pengobatan CDCA setelah batu larut sering timbul rekurensi kolelitiasis.

Terapi dietetic:Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu:

Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna.

Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori dikurangi.Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut

dalam lemak.Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi. 5. Makanan yang tidak merangsang

KESIMPULAN

Mengingat pengobatan sirosis hati hanya merupakan simptomatik dan mengobati penyulit, maka prognosa Sirosis Hepatis bisa buruk. Umumnya menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan laboratorium terhadap sirosis hepatis tersebut. Namun penemuan sirosis hati yang masih terkompensasi mempunyai prognosa yang baik. Oleh karena itu ketepatan diagnosa dan penanganan yang tepat sangat dibutuhkan dalam penatalaksanaan sirosis hati.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rosenack,J, Diagnosis and Therapy of Chronic Liver and Biliarry Diseases

2. Hadi.Sujono, Gastroenterology,Penerbit Alumni / 1995 / Bandung

3. Sherlock.S, Penyakit Hati dan Sistim Saluran Empedu, Oxford,England Blackwell

1997

4. Hakim Zain.L, Penatalaksanaan Penderita Sirosis Hepatis

5. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam jilid I, Edisi II, Penerbit Balai FK UI, Jakarta

1987

6. Anonymous http://alcoholism.about.com/library/blcirrosis.htm

7. Lesmana.L.A, Pembaharuan Strategi Terapai Hepatitis Kronik C, Bagian Ilmu

Penyakit Dalam FK UI. RSUPN Cipto Mangunkusumo

8. Maryani, Sutadi. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian ilmu penyakit dalam USU.

9. Guyton &Hall. 2000. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC

10. Stephen J. McPhee, dkk. 2013. Current Medical Diagnosis and Treatment. California: Lange.

http://www.amazon.com/s/ref=ntt_athr_dp_sr_2/176-1664547-4092602?_encoding=UTF8&field-author=Stephen%20J.%20McPhee&search-alias=books&sort=relevancerank

LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS KOLELITIASIS