BAB II

ISI

A. Definisi

Kanker (karsinoma) kolon adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang

berasal atau tumbuh di dalam struktur saluran usus besar (kolon). Umumnya,

karsinoma kolon jarang ditemukan sebelum umur 40 tahun kecuali bila mereka

merupakan komplikasi dari penyakit kolitis ulseratif, kolitis granulomatosa, poliposis

multipel familial, sindrom Gardner, dan sindrom Turcot. Pada populasi umum, risiko

terjadinya kanker kolorektal secara nyata akan meningkat pada umur 50 tahun dan

menjadi dua kali lipat lebih besar pada setiap dekade berikutnya. Karsinoma rektum

lebih banyak ditemukan pada laki-laki daripada wanita, tetapi tidak ada perbedaan

jenis kelamin yang mencolok pada karsinoma di daerah kolon yang lain.3

B. Etiologi

Perkembangan kanker kolon merupakan interaksi antara faktor lingkungan

dan faktor genetik. Faktor lingkungan multipel beraksi terhadap predisposisi genetik

atau defek yang didapat dan berkembang menjadi kanker kolon. Terdapat 3 kelompok

kanker kolon berdasarkan perkembangannya yaitu: 1) kelompok yang diturunkan

(inherited) yang mencakup kurang dari 10% dari kasus kanker kolon; 2) kelompok

sporadik, yang mencakup sekitar 70%; 3) kelompok familial, mencakup 20%.3

Kelompok diturunkan adalah mereka yang dilahirkan sudah dengan mutasi

germline (germline mutation), pada salah satu allele dan terjadi mutasi somatik pada

allele yang lain. Contohnya adalah FAP (familial adenomatous polyposis) dan

3

HNPCC (hereditery non-polyposis colorectal cancer). HNPCC terdapat pada sekitar

5% dari kanker kolon. Kelompok sporadik membutuhkan dua mutasi somatik, satu

pada masing masing allele-nya (Schwartz, 1995). Terdapat dua model perjalanan

perkembangan kanker kolorektal (karsinogenesis) yaitu LOH (loss of heterozygocity)

dan RER (replication error). Model LOH mencakup mutasi tumor gen supresor

meliputi gen APC, DCC, dan p53 serta aktifasi onkogen yaitu K-ras. Model ini

contohnya adalah perkembangan polip adenoma menjadi karsinoma. Sementara

model RER karena adanya mutasi gen hMSH2, hMLH1, hPMS1, dan hPMS2. Model

terakhir ini contohnya adalah perkembangan HNPCC. Pada bentuk sporadik, 80%

berkembang lewat model LOH dan 20% berkembang lewat model RER.4

C. Epidemiologi

Lebih dari 95% kanker kolon adalah adenokarsinoma. Kanker ini berasal dari

sel glandula yang terdapat dilapisan kolon. Kanker kolon di dunia menempati urutan

nomor 3 dalam frekuensinya dan merupakan penyebab kematian nomor 4 dari

kematian karena kanker di dunia. WHO mengestimasikan terjadi 945.000 kasus baru

setiap tahun dengan 492.000 kematian. Kanker kolon lebih sering terjadi di Negara

maju dibandingkan dengan Negara berkembang.3

D. Faktor Risiko

Faktor risiko terjadinya karsinoma kolon adalah:

1. Usia

Dalam populasi umum, insiden karsinoma colon mulai meningkat secara

bermakna setelah usia 40 sampai 45 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 75

4

tahun. Hal ini akibat kerja materi karsinogenetik pada sel colon dalam peningkatan

periode. Resiko kira-kira sama bagi pria dan wanita di atas 40 tahun, bila muncul

sebelum 40 tahun, maka biasanya terjadi bersama sejumlah factor resiko lain

terutama familial. 4,5

2. Diet

Diet zat makanan yang kurang mengandung serat telah dilaporkan sebagai

faktor pokok yang bertanggung jawab untuk timbulnya karsinoma kolorectal pada

orang Afrika asli. Hipotesisnya adalah bahwa diet serat behubungan waktu transit

yang lebih pendek, sehingga hanya menyebabkan kontak pendek dari karsinogen

dengan mukosa. Penurunan waktu transit juga mengurangi kerja bakteri dalam isi

colon. Konsentrasi fecal asam empedu telah dipelajari pada pasien karsinoma colon

dan cara pengendaliannya.4

Telah diketahui bahwa konsentrasi yang lebih tinggi dari asam empedu sudah

umum pada pasien yang menderita karsinoma kolorectal dan tidak biasa pada

individu normal. Asam empedu dapat meningkat oleh diet lemak dan menurun oleh

serat. Dan juga disebutkan bahwa bakteri fecal diubah menjadi populasi yang

beresiko tinggi sebagai hasil dari diet dan asam empedu, seperti halnya sterole netral

lainnya yang mungkin dikonversi oleh fecal yang terpilih menjadi penyebab

karsinoma atau karsinogen.4

3. Ras

Jumlah karsinoma colon proksimal diperkirakan lebih tinggi pada ras kulit

hitam dibanding dengan kulit putih.3

5

4. Penyakit Penyerta

Hampir semua pasien polipolis familial, suatu keadaan dengan cara penurunan

autosom dominan dengan 80 persen penetrasi, menderita karsinoma colon, kecuali

bila dilakukan coectomi. Kelompok beresiko tinggi lain terdiri dari pasien sindrom

Gardner tempat polip adenomatosa berkembang di dalam colon serta disertai dengan

tumor jaringan lunak dan paru. Pasien sindrom Turcot (tumor system saraf pusat)

atau sindrom Oldfield (kista sebasea yang luas) beresiko tinggi menderita karsinoma

colon. Kadang-kadang sindrom Peutzjeghers dapat dihubungkan dengan karsinoma

lambung, ileum dan duodenum. Pasien polipolis juvenilis juga beresiko tinggi bagi

karsinoma, dan keluarganya lebih mungkin menderita polip adenomatosa dan

karsinoma colon. Kolitis ulserativa sering disertai kemudian dengan timbulnya

karsinoma colon. Resiko mulai naik sekitar 10 tahun setelah mulainya penyakit dan

diperkirakan 20 sampai 30 persen pada 20 tahun. Resiko dua kali lipat pada pasien

yang kolitis dimulai sebelum usia 25 tahun. Kolitis granulomatosa (penyakit Crohn)

umumnya juga dianggap premaligna, terutama bila usia mulainya sebelum 21 tahun,

tetapi peringkat besar resiko kurang dan pasien kolitis ulserativa. 5

5. Polip colon

Berbagai polip colon dapat berdegenerasi maligna dan setiap polip kolon

harus dicurigai. Normalnya kromosom sehat mengontrol pertumbuhan dari sel. Jika

kromosomnya rusak, pertumbuhan sel menjasi tisak terkontrol, tumbuh polip. Polip

colon menunjukkan jinak, bila bertahun-tahun polip colon jinak dapat menjadi

karsinoma.5

6

6. Inflammatory Bowel Disease

Penyakit inflamasi pada colon ini yaitu kolitis ulseratif dan kolitis

granulomatosa (Crohn’s disease) berisiko menjadi karsinoma colon sangat tinggi

untuk pasien dengan riwayat penyakit tersebut dalam jangka waktu yang lama. Risiko

dari karsinoma colon sangat jelas terjadi setelah 10 tahun menderita colitis. 5

7. Perubahan dalam mikroflora colon

Sifat flora bakteri usus dapat ditentukan dengan diet, dan bahwa diet juga

memberikan substrat bagi perubahan yang diinduksi bakteri apapun pada isi usus

normal menjadi karsinogen. 5

8. Faktor genetik

Riwayat keluarga dapat menunjukkan adanya abnormalitas genetik atau

berhubungan dengan faktor lingkungan atau bahkan keduanya. Perubahan gen yang

diturunkan secara spesifik (ex, adenomatous polyposis coli (APC) gen) dan kelainan

genetik yang didapat (ex, mutasi titik gen pada ras tertentu, delesi allel pada lokasi

spesifik dari kromosom 5, 17, dan 18) tampaknya dapat menjadi langkah transformasi

dari mukosa colon yang normal menjadi mukosa yang malignan secara progresif. Dua

kondisi yang menjadi predisposisi terhadap sindroma kanker colorectal yang

diturunkan adalah fibroadenoma polyposis (FAP) dan hereditary nonpolyposis

colorectal cancer syndrome (HNPCC). Selain abnormalitas dari gen, lokasi tumor

juga dianggap dapat mempengaruhi terhadap kanker colorectal yang diturunkan.

Tumor di colon distal menunjukkan ketidakstabilan genetik yang lebih hebat

7

dibanding dengan tumor di colon proksimal, dengan arti tumor di colon distal

mempunyai risiko diturunkan yang lebih besar. 4

9. Merokok

Pria dan wanita yang merokok selama 20 tahun mempunyai risiko 3 x lebih

tinggi terhadap timbulnya adenoma kecil (< 1 cm). Merokok lebih dari 20 tahun

mempunyai risiko 2,5 x terhadap timbulnya adenoma yang lebih besar. 6

E. Manifestasi Klinis

Gejala yang tering terlihat pada kanker kolon adalah:7

Merasa sangat lelah disetiap waktu

Mual atau muntah

Perubahan kebiasaan usus seperti diare atau konstipasi

Merasa perut penuh

Feses berwarna merah atau hitam

Feses lebih sedikit daripada biasanya.

F. Diagnosis

Pada anamnesis dapat ditemukan habit bowel (perubahan kebiasaan

defekasi) yaitu diare atau obstipasi, sakit perut tak menentu, sering mau defekasi

namun feses sedikit, perdarahan campur lender. Kadang –kadang symptom mirip

dengan sindrom disentri. Penyakit yang diduga disentri, setelah mendapat pengobatan

tidak ada perubahan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kanker kolon terutama

penderita usia lanjut. Anoreksia, berat badan semakin menurun merupakan salah satu

symptom kanker kolon tingkat lanjut.7

8

Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan hal-hal seperti gizi, anemia,

tonjolan di abdomen, nyeri tekan, kelenjar limfe yang membesar, pembesaran hati.

Pemeriksaan rectal toucher dilakukan pada pasien dengan gejala perdarahan. Pada

tingkat pertumbuhan lanjut, palpasi dinding abdomen kadang – kadang teraba mass di

daerah kolon (kanan atau kiri).3,7

Pemeriksaan Hb, elektrolit, dan feses merupakan pemeriksaan rutin.

Anemia dan hipokalemi kemungkinan ditemukan karena perdarahan kecil.

Perdarahan tersembunyi dapat dilihat dari pemeriksaan feses. CEA ( carcinoma

embryonic antigen) merupakan penanda (marker) serum terhadap adanya kaner

kolorektal. Pemeriksaan CEA sangat bermanfaat, selain untuk diagnosis juga untuk

memantau hasil pengobatan dan mendeteksi kemungkinan recurrent.7

Pada pemeriksaan fluoroskopi kontras barium enema usus besar dapat

dilihat peristaltic yang kaku dan dinding tak teratur. Kelainan tampak seperti massa

polipoid, akan tetapi sulit menentukan lesi jinak atau maligna.7,8

Pemeriksaan CT-Scan dilakukan untuk: mengetahui metastase ke orang

lain, hal ini penting untuk menentukan tingkatan staging sehingga dapat dipilih

penatalaksaan yang tepat; mengetahui apakah tumor sudah mengecil setelaah

pemberian kemoterapi, dilakukan pemeriksaan setelah 4-6 minggu setelah pemberian

kemoterapi; mendeteksi rekurensi, dilakukan pemeriksaan setiap 5 tahun.9

Pemeriksaan endoskopi ultrasonografi, dilakukan untuk mendeteksi ukuran

tumor, letak tumor apakah masih sebatas jaringan mukosa atau sudah penetrasi ke

submucosa dan jaringan lainnya.3

9

Penentuan stadium kanker kolon dilakukan untuk menentukan pengobatan.

Stadium dari kanker kolon adalah:9,10

1. Stadium 0: stadium kanker insitu; pada stadium ini, sel yang abnormal masih

ditemukan pada garis batas dalam dari kolon (muskularis mukosa)

2. Stadium 1: stadium dukes A; kanker telah menyebar pada garis batas dalam

dari kolon, hingga dinding dalam dari kolon dan belum menyebar keluar

kolon.

3. Stadium 2: stadium dukes B; kanker telah menyebar ke lapisan otot dari kolon

hingga lapisan ketiga dan lapisan lemak atau kulit tipis yang mengelilingi

kolon dan rectum. Namun, belum mengenai kelenjar limfe.

4. Stadium 3: stadium dukes C; kanker telah menyebar ke kelenjar limfe tapi

belum menyebar ke bagian lain daripada tubuh.

5. Stadium 4: stadium dukes D; kanker telah menyebar ke organ lain dari tubuh

seperti hati dan paru-paru.

Klasifikai kanker kolon dapat ditentukan dengan sistem TNM (T = tumor, N =

kelenjar getah bening regional, M =jarak metastese).11

T          Tumor primer

TO       Tidak ada tumor

TI        Invasi hingga mukosa atau sub mukosa

T2        Invasi ke dinding otot

T3        Tumor menembus dinding otot

N         Kelenjar limfa

10

N0       tidak ada metastase

N1       Metastasis ke kelenjar regional unilateral

N2       Metastasis ke kelenjar regional bilateral

N3       Metastasis multipel ekstensif ke kelenjar regional

M         Metastasis jauh

MO      Tidak ada metastasis jauh

MI       Ada metastasis jauh

G. Terapi

Terapi bedah berdasarkan stadiumnya, dapat disimpulkan sebagai berikut:11

1. Stadium 0 :

a. Eksisi lokal atau polypectomy simple dengan pembersihan hingga ke garis tepi.

b. Reseksi lokal pada lesi yang luas yang tidak dapat dilakukan dengan eksisi lokal.

2. Stadium I :

Pembedahan dengan reseksi luas serta anastomosis

3. Stadium II :

a) Pembedahan reseksi luas serta anastomosis

b) Pembedahan lanjutan.

4. Stadium III :

Pembedahan reseksi luas serta anastomosis, terutama pada pasien yang

bukan kandidat dari clinical trials, post operasi kemoterapi dengan fluouracil (5-FU) /

leucovorin selama 6 bulan.

5. Stadium IV :

11

1. Bedah reseksi/anastomosis atau pembuatan jalan pintas pada obstruksi atau

perdarahan pada lesi primer pada kasus tertentu.

2. Bedah reseksi pada metastase yang masih terisolasi (hati, paru, ovarium)

3. Kemoterapi

4. Evaluasi obat baru pada pemeriksaan klinik dan terapi biologi

5. Terapi radiasi pada tumor primer dengan perdarahan ringan, obstruksi atau

nyeri. Terapi radiasi ringan dapat juga ditujukan pada metastase lainnya

dengan indikasi yang sama.

Radioterapi karsinoma kolorektal adalah pelayanan radioterapi untuk

karsinoma kolorektal menggunakan radiasi pengion (Co.60), dan merupakan terapi

komplemen untuk kasus-kasus yang masih pada tingkat operable, dan merupakan

pilihan utama untuk kasus-kasus inoperable sebagai terapi paliatif untuk menjaga

kualitas hidup pasien.11

Tujuan radioterapi adalah sebagai terapi komplemen terhadap modalitas

terapi bedah pada kasus stadium dini dan paliatif untuk kasus stadium lanjut. Indikasi

dari radioterapi yaitu pada karsinoma kolorektal stadium dini pasca bedah dan

karsinoma kolorektal stadium lanjut (inoperable). Kontraindikasi radioterapi adalah

keadaan pasien buruk.11

Tata Laksana Radioterapi Pada Karsinoma Kolorektal yaitu:11

1. Radioterapi pada karsinoma kolon tidak dilakukan pasca bedah (hemicolectomy)

untuk kasus-kasus yang masih operable. Untuk kelompok ini hanya diberikan

sitostatika tunggal 5-FU secara serial. Dimulai dengan loading dose selama 4 hari

12

berturut-turut sebanyak 500 mg / i.v. kemudian dilanjutkan dengan 500 mg / i.v. pada

hari ke 29, selanjutnya diberikan 500 mg / i.v. setiap minggu. Dilakukan evaluasi

kadar CEA setiap 3 bulan

2. Stadium II (T3-4 N0 M0)

Dilakukan radioterapi eksternal dengan dosis total 50 Gy. Dosis fraksinasi

2 Gy, 5 kali dalam 1 minggu, dengan arah penyinaran depan – belakang whole pelvis

atau multi-field disesuaikan dengan distribusi dosis pada perhitungan menggunakan

TPS. Dan diberikan kemoterapi 5-FU secara concurrent.

3. Stadium III (T1- 4 N1 M0) dan Stadium T1-2 N1 M0

Dilakukan radioterapi eksternal dengan dosis total 50-60 Gy. Dosis

fraksinasi 2 Gy, 5 kali dalam 1 minggu, dengan penentuan arah penyinaran depan -

belakang whole pelvis atau multi-field disesuaikan dengan distribusi dosis pada

perhitungan dengan menggunakan TPS. Dan diberikan kemoterapi 5 -FU secara

concurrent.

4. Stadium T3-4 N1 M0

Dilakukan radioterapi eksternal dengan dosis total 50-60 Gy. Dosis

fraksinasi 2 Gy, 5 kali dalam 1 minggu, dengan penentuan arah penyinaran sama

dengan stadium T1-2 N1 M0. Diberikan booster lapangan kecil (tumor bed) dengan

dosis 10 Gy dan dosis fraksinasi 2 Gy. Diberikan juga kemoterapi (5-FU) secara

concurrent.

5. Stadium IV (T1-4 N1,2,4 M0-1) dan Stadium T1-4 N4 M0

13

Dilakukan radioterapi dengan metode dan dosis sama dengan stadium T3-4

N1 M0 serta dikombinasikan dengan kemoterapi (5-FU) secara concurrent.

6. Stadium T1-4 N1,2,4 M1

Tidak diberikan radioterapi, hanya dilakukan kemoterapi.

H. Komplikasi

Komplikasi pada pasien dengan kanker kolon yaitu:11

1. Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap.

2. Metastase ke organ sekitar, melalui hematogen, limfogen dan penyebaran

langsung.

3. Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon

yang menyebabkan hemorragi.

4. Perforasi usus dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses.

5. Peritonitis dan atau sepsis dapat menimbulkan syok.

I. Prognosis

Prognosis dari karsinoma kolorektal tergantung dari stadium saat diagnosis

karsinoma kolorektal ditegakkan. Berikut merupakan pembagian prognosis dari

karsinoma kolorektal berdasarkan klasifikasi dari Duke’s:11

1. Duke’s A Terbatas pada mukosa Tidak ada Angka harapan hidup 5 tahun

>90%

2. Duke’s B1 Sampai stratum muscularis propia Tidak didapatkan invasi

limfonodi Angka harapan hidup 5 tahun 70-85%

14

3. Duke’s B2 Menembus stratum muscularis propia Tidak didapatkan invasi

limfonodi Angka harapan hidup 5 tahun 55-65%

4. Duke’s C1 Sampai stratum muscularis propia Terdapat invasi pada limfonodi

terdekat Angka harapan hidup 5 tahun 45-55%

5. Duke’s C2 Menembus stratum muscularis propia Terdapat invasi pada

limfonodi jauh Angka harapan hidup 5 tahun 20-30%

6. Duke’s D Metastase jauh Tidak dapat dipakai Angka harapan hidup 5 tahun

<1%

15