SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS/RSUD MOH.SALEH PROBOLINGGO

Nama Dokter Muda : Daniel Victor Harrista

NPM : 08700286

Dokter Penguji/Pembimbing : dr.Utoyo Sunaryo , Sp.S

Presentasi Kasus

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Rusmini

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 57 tahun

Alamat : Jl. Jeruk Wonoasih

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pensiunan Guru

No CM : 1455514

Ruangan : Poli Saraf

Tanggal Pemeriksaan : 6 November 2012

II. SUBJEKTIF

Anamnesis : Autoanamnesis tanggal 6 November 2012

1. Keluhan Utama : Nyeri Pinggang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien berusia 52 tahun (ibu Rusmini) datang ke polikilinik saraf RSUD Moh

Saleh Probolinggo dengan keluhan utama nyeri pinggang (pantat) bagian kiri

yang menjalar sampai dengan kaki kiri(sisi luar kaki kiri hingga ibu jari kaki) .

Keluhan ini sudah dirasakan sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan

hilang timbul, dirasakan bertambah dalam posisi berdiri akan memulai berjalan,

dirasakan berkurang pada saat pasien beristirahat berbaring. Nyeri juga dirasakan

bertambah pada saat pasien batuk dan mengedan. terasa seperti ditusuk tusuk dan

1

pegal pada bagian pinggang (pantat) serta kesemutan pada bagian tungkai dan

kaki kiri.

Kelemahan pada kedua tungkai tidak ada, Pasien sering mengangkat beban

berat dari posisi bungkuk langsung ke posisi berdiri. Riwayat Jatuh dengan posisi

terduduk tidak ada. Pasien tidak mengeluh demam , tidak pusing dan tidak mual.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Hipertensi (+)

Riwayat penyakit keluarga

Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini. Ayah Hipertensi

(+)

4. Riwayat sosial, ekonomi dan pribadi

Pasien sebagai pensiunan Guru, dan sering mengangkat benda-benda berat dengan

posisi dari membungkuk langsung berdiri.

III. OBJEKTIF

1. Status Interna Singkat

Tekanan darah : 170/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Gizi : Baik

Suhu : 36,50C

Kepala : Normocephali, a/i/c/d : -/-/-/-

Leher : Tidak ada pembesaran KGB dan kelenjar tiroid

Thorax : Simetris

Jantung : Suara S1S2 tunggal reguler

Paru : suara nafas regular, wheezing (-/-) ronchi (-/-)

Abdomen : supel, nyeri tekan (-)

2. Status Psikiatri Singkat

Cara berpikir : baik

Perasaan hati : wajar

Tingkah laku : wajar

Ingatan : baik

Kecerdasan : Baik

2

3. Status neurologikus

A. Kesan Umum

Kesadaran : Compos Mentis (Kualitatif)

Kuantitatif : GCS : 456

Pembicaraan :

Disartri : (-) Afasia Motorik : (-)

Monoton : (-) Afasia Sensorik : (-)

Scanning : (-) Afasia Amnestik : (-)

Kepala Muka :

Bentuk : Normal Mask (topeng) : (-)

Asimetri : Tidak ada Myopathik : (-)

Torticollis : Negatif Fullmoon : (-)

Lain-lain : (-)

B. Pemeriksaan Khusus

Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)

Laseque : (+)

Kernig : (-)

Brudzinski tanda leher : (-)

Brudzinki tungkai kontralateral : (-)

Brudzinski tanda pipi : (-)

Brudzinski tanda symphisis pubis: (-)

Saraf Otak

N I kanan kiri

Anosmia Tidak Dilakukan

Hiposmia Tidak Dilakukan

Parosmia Tidak Dilakukan

Halusinasi Tidak Dilakukan

3

N II

Visus 1/60 1/60

Lapangan pandang Normal Normal

Melihat warna Normal Normal

Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan

N III, IV, VI

Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah

Pergerakan bola mata

Ke nasal (+) (+)

Ke Temporal atas (+) (+)

Ke bawah (+) (+)

Ke atas (+) (+)

Ke temporal bawah (+) ` (+)

Celah mata (ptosis) (-) (-)

Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan Lebar Tidak ada Tidak ada

Reflek cahaya langsung (+) (+)

Reflek cahaya Konsesuil (+) (+)

Reflek Akomodasi (+) (+)

Reflek Konvergensi tidak dilakukan tidak dilakukan

N V

Cabang Motorik

Otot Masseter Baik Baik

Otot Temporal Baik Baik

Otot Pterygoideus int/ext Baik Baik

Cabang Sensorik (I) + +

(II) + +

(III) + +

Reflek Kornea langsung + +

Reflek Kornea Konsensuil + +

4

N VII

Waktu Diam kanan kiri

Mengerutkan dahi Simetris Simetris

Tinggi Alis Simetris Simetris

Sudut Mata Simetris Simetris

Lipatan Nasolabial Simetris Simetris

Waktu Gerak

Mengerut dahi Simetris Simetris

Menutup Mata Simetris Simetris

Bersiul Simetris Simetris

Memperlihatkan Gigi Simetris Simetris

Pengecapan 2/3 dpn lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hyperakusis (-) (-)

Sekresi air mata tidak dilakukan Tidak dilakukan

N VIII

Vestibular Kanan Kiri

Vertigo tidak dilakukan tidak dilakukan

Nistagmus ke tidak dilakukan tidak dialkukan

Tinnitus aureum (-) (-)

Cochlear

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tuli Konduktif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tuli Perseptif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N 1X dan X

Bagian Motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara : Biasa

Menelan : Normal

Kedudukan Arcus Pharynx : Normal

5

Kedudukan Uvula : Simetris di tengah

Pergerakan arcus pharynx/uvula : Normal

Bagian Sensorik

Reflek Muntah (pharynx) : Normal

Reflek Palatum Molle : Normal

N XI kanan kiri

Mengangkat bahu Baik Baik

Memalingkan kepala Baik Baik

N XII kanan kiri

Kedudukan Lidah

Waktu istirahat simetris tengah simetris tengah

Waktu Gerak ke Tengah2 Tengah2

Atrofi (-) (-)

Fasikulasi/tremor (-) (-)

Kekuatan lidah menekan pipi (+) (+)

Extremitas

A. Superior

Inspeksi

Atrofi otot : (-)

Pseudohypertrofi : (-)

Palpasi

Nyeri : (-)

Kontraktur : (-)

Konsistensi : (-)

Perkusi

Normal : tidak dilakukan

Reaksi Myotonik : tidak dilakukan

6

Motorik

Kekuatan Otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan

gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 =

tidak ada gerak sama sekali (0%).

Lengan kanan kiri

- M. Deltoid (abduksi lengan atas): 5 5

- M. biceps (flexi lengan bawah): 5 5

- M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5

- Flexi sendi pergelangan tangan: 5 5

- Ekstensi pergelangan tangan : 5 5

- Membuka jari – jari tangan : 5 5

- Menutup jari – jari tangan : 5 5

• Tonus otot KANAN KIRI

- tonus otot lengan (N) (N)

- hypotoni (-) (-)

- Spastik (-) (-)

- rigid (-) (-)

- rebound Phenomenon (-) (-)

• Refleks fisiologis

- B P R Normal Normal

- T P R Normal Normal

• Refleks Patologis

- Hoffman (-) (-)

- Tromner (-) (-)

Sensibilitas

Eksteroseptik Kanan Kiri

Rasa Nyeri Superficial tidak dilakukan tidak dilakukan

Rasa Suhu (Panas/dingin) tidak dilakukan tidak dilakukan

Rasa Raba ringan tidak dilakukan tidak dilakukan

7

Propioseptik

Rasa Getar tidak dilakukan tidak dilakukan

Rasa Tekan tidak dilakukan tidak dilakukan

Rasa Nyeri Tekan tidak dilakukan tidak dilakukan

Rasa Gerak dan Posisi tidak dilakukan tidak dilakukan

Enteroseptik

Referred pain Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa Kombinasi

Stereognosis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Barognosis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Graphestesia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensory extinction Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Loss of body image Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Two point tactile discrimination Tidak dilakukan Tidak dilakukan

B.Inferior

Inspeksi Kanan Kiri

Atrofi otot : (-) (-)

Pseudohypertrofi : (-) (-)

Palpasi

Nyeri : (-) (+)

Kontraktur : (-) (-)

Konsistensi : (-) (-)

Perkusi

Normal : Tidak dilakukan

Reaksi Myotonik : Tidak dilakukan

8

Motorik

Kekuatan otot

( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan

gravitasi (50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 =

tidak ada gerak sama sekali (0%).

Tungkai kanan kiri

- Flexi artic coxae (tungkai atas) : 5 4

- Extensi artic coxae (tungkai atas : 5 4

- Flexi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 4

- Extensi sendi lutut (tungkai bawah) : 5 4

- Flexi plantar kaki : 5 4

- Ekxtensi dorsal kaki : 5 4

- Gerakan jari-jari : 5 4

Tonus otot tungkai KANAN KIRI

- hypotoni (-) (-)

- Spastik (-) (-)

- rigid (-) (-)

- rebound Phenomenon (-) (-)

Refleks fisiologis

- KPR Normal Normal

- APR Normal Berkurang (Nyeri)

Refleks patologis

Babinsky (-) (-)

Chaddok (-) (-)

Openheim (-) (-)

• Gordon (-) (-)

Gonda (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Rossolimo (-) (-)

Mendel-Bechterew (-) (-)

Stransky (-) (-)

9

Propioseptik

Rasa Getar tidak dilakukan tidak dilakukan

Rasa Tekan tidak dilakukan tidak dilakukan

Rasa Nyeri Tekan tidak dilakukan tidak dilakukan

Rasa Gerak dan Posisi tidak dilakukan tidak dilakukan

Enteroseptik

Referred pain Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Enteroseptik

Referred pain Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa Kombinasi

Stereognosis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Barognosis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Graphestesia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensory extinction Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Loss of body image Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Two point tactile discrimination Tidak dilakukan Tidak dilakukan

V. RINGKASAN

Subjektif:

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 57 tahun dengan diagnosa klinik

Ischialgia. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang

yang menjalar ke tungkai bawah kiri sejak 5 bulan yang lalu . Nyeri timbul seperti

ditusuk-tusuk . Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk dan akan memulai

berjalan. Timbul juga pada saat pasien batuk dan mengejan. Nyeri berkurang pada

saat pasien tidur/istirahat .

Objektif

10

Status generalis

Kesadaran : Compos Mentis

TD : 170/90 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,50C

Status neurologis

Pupil : isokor, diameter 4mm

Ekstremitas atas : Kekuatan motorik 5/5

Ektremitas bawah : Kekuatan motorik 5/4

VI. DIAGNOSIS

Diagnosa klinik : Hipertensi, Nyeri Pinggang Bawah

Diagnosa topik : Diskus Intervertebralis L5-S1

Diagnosa etiologik: Suspek Ischialgia Sinistra

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Polos Vertebra Lumbosacral : Anteroposterior (AP), Lateral (LAT), Obliq dextra

sinistra

Mielografi

CT Scan

MRI

VII. PENATALAKSANAAN

Medika mentosa

NSAID : Meloxicam 1 x 7,5 mg

Analgesik non opioid

Analgesik opioid

Antidepresan

Non medika mentosa

Fisioterapi

Tirah baring

11

12