LAPORAN KASUS-indri

download LAPORAN KASUS-indri

of 22

description

psikiatri

Transcript of LAPORAN KASUS-indri

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWA Disusun oleh: Indri Noor Hidayati 082011101058 Dokter Pembimbing: dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJ dr. Alif Mardijana Sp.KJ

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN JIWADisusun oleh:Indri Noor Hidayati082011101058Dokter Pembimbing:dr. Justina Evy Tyaswati, Sp.KJdr. Alif Mardijana Sp.KJSTATUS PASIENIDENTITAS PENDERITANama: An. IUmur: 13 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Banjarejo 2/28, Tembokrejo,Gumukmas, JemberAgama: IslamStatus: Belum menikahPekerjaan: PelajarANAMNESISKELUHAN UTAMAPasien mengamuk dan kejang (keluhan disampaikan oleh ibu pasien)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :15 Juni 2014, Ruang Tulip RSD dr Soebandi, JemberAutoanamnesisPasien datang ke Ruang Tulip menggunakan brankat. Lalu pasien dipindah ke tempat tidur dan kedua tangan diikat ke tempat tidur karena pasien terus mencoba untuk melawan. Kedua tangan pasien mengepal dan seluruh badannya kaku. Saat pemeriksa menanyai pasien, pasien tidak mau menjawab. Pasien hanya mengerang tidak jelas.

Heteroanamnesis (ibu pasien)

Menurut ibu pasien, pasien akhir-akhir ini sering mengamuk. Tanggal 9 Juni 2014, pasien dibawa ke RS Lawang karena pasien mengamuk sepulang sekolah setelah melaksanakan UAS. Pasien mengamuk hingga menyakiti adik kandungnya yang berusia 9 tahun. Kepala adiknya diplintir lalu adiknya dilempar. Selain itu, pasien juga menyakiti orang di sekitarnya sering suka melempar barang-barang di sekitarnya. Pasien juga menjadi semakin pendiam dan murung. Kadang pasien berbicara sendiri. Nafsu makan pasien menurun.

Selama dirawat di RS Lawang pasien tidak boleh didampingi. Namun, beberapa hari kemudian petugas RS Lawang menghubungi keluarga supaya memindahkan pasien ke RS dekat rumah karena tanggal 11 Juni 2014 pasien mulai demam lalu tanggal 12 Juni 2014 pasien kejang sehingga kondisi pasien semakin memburuk. Pasien demam selama 4 hari dan suhu badannya belum turun. Ibu pasien tidak tahu berapa suhu badan pasien saat demam dan bagaimana kondisi pasien saat kejang.Pasien dipindahkan dari RS Lawang ke RS Soebandi tanggal 15 Juni 2014. Selama perjalanan, pasien terkadang mengamuk tapi masih dapat dikendalikan. Pasien dipindahkan menggunakan mobil dan tanpa didampingi petugas kesehatan tapi selama perjalanan pasien tidak kejang. Selain itu, menurut ibu pasien, pasien juga sudah tidak terlalu panas badannya saat disentuh.Sebelumnya, pasien pernah dirawat di RS Soebandi sekitar 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama, yaitu mengamuk di sekolah. Menurut ibu pasien, pelajar yang mengamuk saat itu ada 3 orang dan pasien yang paling parah. Pasien mengaku bahwa dirinya adalah orang lain dan bercerita ngelantur. Pasien dirawat di RS Soebandi selama 5 hari dan kondisi pasien membaik sehingga pasien diijinkan pulang. Kondisi pasien di rumah membaik sehingga pada minggu ujian, pasien mengikuti ujian di sekolah. Namun, setelah itu pasien kambuh lagi.Menurut ibu pasien, pasien tidak ada masalah dengan keluarganya. Pasien hanya sering bertengkar biasa dengan adiknya. Pasien tinggal serumah hanya dengan ayah, ibu dan adiknya. Pasien juga merupakan anak yang pintar, berprestasi di sekolah. Tapi ternyata pasien punya musuh di sekolah. Pasien bermusuhan dengan kakak kelasnya. Pasien kelas 2 SMP dan musuh pasien kelas 3 SMP. Kakak kelas pasien mengompori teman-temannya supaya tidak berbicara dengan pasien dan menjauhi pasien serta sering mengejek pasien tapi ibu pasien tidak tahu apa yang diejek. Pasien tidak pernah cerita ke ibu pasien karena memang sifatnya pasien pendiam dan tertutup.17 Juni 2014, Ruang Tulip RSD dr Soebandi, JemberAutoanamnesisPada saat pemeriksa datang, pasien sedang terbaring di atas tempat tidur dengan kedua tangan mengepal dan diikat ke tempat tidur. Pasien masih terlihat kaku dan hanya diam saja. Saat pemeriksa menanyai pasien, pasien tidak mau menjawab dan hanya melihat penanya. Pasien sering mengangkat pantatnya tanpa tujuan yang jelas. Namun, pasien menurunkan pantatnya ketika disuruh.HeteroanamnesisMenurut ibu pasien, kondisi pasien saat ini sudah membaik. Pasien sudah tidak mengamuk lagi dan tidak berbicara sendiri. Pasien sudah bisa memanggil ibunya dan minta pulang. Nafsu makan pasien masih belum baik, pasien tidak mau menelan makanan yang disuapkan. Pasien masih tidak banyak bicara dan lebih banyak diam. Badan pasien kaku dan pasien sering mengangkat pantatnya atau memiring-miringkan badannya. Terkadang pasien menyebutkan nama kakek dan neneknya yang sudah meninggal.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien di rawat di RS dr. Soebandi selama 5 hari dengan keluhan yang sama 2 bulan yang lalu dan pasien dirawat di RS Lawang selama seminggu sebelum MRS di RS dr. Soebandi untuk yang kedua kalinya.RIWAYAT PENGOBATANObat-obatan dari RS dr. Soebandi dan RS Lawang.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAAyah pasien pernah mengalami keluhan yang sama dengan pasien setelah menghilang dari rumah selama 2 hari dan dirawat di RS Lawang selama 2 minggu dan saat ini ayah pasien sudah dapat beraktivitas dengan baik.RIWAYAT SOSIALPendidikan: SMP kelas 2Menikah: belum menikahFaktor Premorbid: pendiam dan tertutupFaktor Pencetus : ejekan kakak kelasFaktor Organik: epilepsi, leukositosis, peningkatan faal heparFaktor Psikososial : hubungan dengan keluarga baik, hubungan dengan kakak kelas kurang baikPEMERIKSAANStatus interna Keadaan UmumKesadaran: ApatisTensi: 110/80 mmHgNadi: 80 x/menitPernapasan: 20 x/ menitSuhu: 36,8c Pemeriksaan FisikKepala-Leher: a/i/c/d = -/-/-/-Thorax: Cor : S1 tunggal S2 tunggalPulmo: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-Abdomen: Datar, Bising usus normal, Timpani, SoepelEkstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitasTidak ada oedema pada keempat ekstremitasHasil laboratorium tanggal 15 Juni 2014

Status PsikiatriKesan umum: pasien tampak sesuai dengan usianya, menggunakan kaos dan celana pendek. Rambut tersisir rapi.Kontak: mata (+), verbal (+)Kesadaran: berubahAfek /Emosi: datarProses Berpikir: Bentuk: mutisme Arus: mutisme Isi: mutismePersepsi: halusinasi (+) visualKemauan: menurunIntelegensi: sdePsikomotor: hiperaktivitasTilikan: 4

DIAGNOSIS BANDINGGangguan depresif organikGangguan cemas organikSkizofrenia katatonikDIAGNOSIS MULTIAXIALAxis I: F06.32 Gangguan Depresif Organik Axis II: -Axis III: Epilepsi, leukositosis, peningkatan faal heparAxis IV: PsikososialAxis V: Global Assessment of Functioning (GAF) scale 50-41 (gejala berat, disabilitas berat)TERAPIa. FarmakoterapiInfus RL+drip neurobion : D5% = 2:1Injeksi ceftriaxone 2x1 gramInjeksi diazepam 2x1/2 ampInjeksi lodomer 2x1/2 ampInjeksi citicolin 2x500mgb. Edukasi Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien.Meminta supaya keluarga pasien senantiasa memberi dukungan moral kepada pasienPROGNOSISDubia ad Bonam, karena :Jenis kelamin (perempuan): burukKepribadian premorbid (pendiam): burukOnset (usia muda): baikKecepatan terapi : baik Faktor pencetus (psikososial): baikFaktor keturunan (ada): burukPerhatian keluarga: baikEkonomi (cukup): baikTERIMAKASIH