LAPORAN KASUS

ILMU PENYAKIT DALAM

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

Lab/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unej - RSD dr.Soebandi JemberFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2013I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. S

Usia

: 32 th

Jenis kelamin

: wanita

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Desa Suci, Panti

Pendidikan

: SD

Tanggal MRS

: 13 Maret 2013

Tanggal pemeriksaan : 14 Maret 2013

II. ANAMNESIS

a. Riwayat Penyakit Sekarang

KU : sesak napas

Pasien mengaku merasa sesak napas sejak 1 minggu terakhir, dan sesak ini menghebat sejak sore hari SMRS. Sesak ini semakin hebat saat pasien berbaring dan hanya berkurang sedikit saat pasien duduk.

Pasien juga mengaku sesak sebenarnya sudah dirasakan meski hanya kadang-kadang dan tidak terlalu mengganggu sejak 2 bulan yang lalu, bersamaan dengan perut pasien yang semakin membesar. Pasien menyadari perutnya makin membesar sehingga pasien sulit bergerak.Pasien juga mengeluh perutnya terasa sakit dan sering mulas. BAB diakui tidak ada masalah, 1-2x/hari, warna kuning, hanya kadang encer. BAK warna kuning cokelat seperti teh.

Pasien tidak mengetahui sejak kapan matanya tampak berwarna kuning.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit kuning 5 tahun yll.

c. Riwayat Pengobatan

Pasien sempat dirawat di RS Balung dan mendapat pengobatan tapi karena dirasa tidak membaik maka dirujuk ke RSD dr. Soebandi

Riwayat transfusi darah : 1 bulan yll di RS Balung

Konsumsi alkohol (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien pernah menderita penyakit kuning

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini tinggal bersama ibu, suami, dan 1 anaknya yang berusia 4 tahun . Ibu pasien bekerja membuka toko kebutuhan sehari-hari di rumah dengan pendapatan tidak tentu setiap bulannya. Suami pasien bekerja sebagai buruh.

Rumah pasien berukuran 20m2x 5m2x 4m2, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran 3m2x4m2. Memiliki 4 buah jendela, dinding sebagian tembok dan sebagian dari bambu, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Di rumah terdapat kamar mandi, sedangkan untuk BAB di sungai. Alat makan digunakan secara bergantian satu sama lain dan mencuci tidak dengan air mengalir. f. Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinalTidak demam, tidak kejang, tidak ada nyeri kepala, tidak ada penurunan kesadaran.

Sistem kardiovaskularBerdebar-debar

Sistem pernapasansesak napas (+), batuk(-), pilek (-), ada pernafasan cuping hidung, dan ada retraksi dinding dada, tidak ada ketertinggalan gerak

Sistem gastrointestinalmulut basah, tidak mual, tidak muntah, BAB (+) 1-2 kali sehari, warna kuning, tidak ada lendir dan darah, nafsu makan menurun; perut membesar, distended.

Sistem urogenitalBAK lancar dan tidak nyeri, warna kuning cokelat teh

Sistem integumentumbengkak di kaki dan tangan, kuning.

Sistem muskuloskeletalodema, tidak atrofi, tidak ada deformitas

Kesan : pasien takikardia, dyspnea, perut didapatkan membesar dan distended, oedema pada kaki dan tangan, serta didapatkan ikterik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan pada tanggal 14 Maret 2013)

Pemeriksaan Umum Keadaan Umum: lemah Kesadaran

: kompos mentis BMI : BB 42 kg; TB 156 cm BMI = 17, 28 (kurang baik) Tanda Vital

: Tekanan darah

: 80/50 mmHg Frekuensi jantung: 116x/menit, regular, kuat angkat (+) Frekuensi napas: 32x/menit, regular Suhu

: 36,80C (axilla) Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik Kulit : tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (+), cyanosis (-), ikterik (+), eritema palmaris (+), spider nevi (-). Kelenjar limfe : pembesaran (-) Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstremitas. Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang. Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan. Pemeriksaan Khusus KepalaBentuk/ukuran: normocephalRambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabutMata

Konjungtiva anemis: +/+

Sklera ikterus

: +/+Hidung: tidak ada sekret, ada pernapasan cuping hidung Telinga: tidak sekret, tidak bau, tidak perdarahan Mulut: tidak sianosis, tidak bau, tidak ada selaput berwarna keabuan, tidak hiperemis LeherKGB

: tidak ada pembesaranTiroid

: tidak membesarJVP

: tidak meningkatKaku kuduk : tidak adaDeviasi trakea: tidak ada ThoraxCor :Inspeksi: ictus cordis tampakPalpasi: ictus cordis terabaPerkusi: redup di ICS III PSL D s/d ICS IV MCL SAuskultasi: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)Pulmo:

Kanan Kiri

DepanI = simetris, retraksi (+)I = simetris, retraksi (+)

P = fremitus raba (+), dBNP = fremitus raba (+), dBN

P = sonorP = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

BelakangI = simetris, retraksi (-)I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba (+), dBNP = fremitus raba (+), dBN

P = sonorP = sonor

A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)

AbdomenInspeksi : permukaan dinding cembung, distendedAuskultasi : bising usus (+) 5x/menitPerkusi: pekak 5 cm di bawah arcus costae pada LPS (D); shifting dullness (+) Palpasi : soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali (+), batas hepar teraba tumpul, konsistensi sulit ditentukan. nyeri tekan (+). ExtremitasAtas: akral hangat +/+, odema -/-Bawah: akral hangat +/+, odema +/+IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tanggal 13/03/2013JENIS PERIKSANILAINORMAL

DARAH

Hemoglobin8,511,4-15,1 gr/dL

Lekosit33,44,3-11,3x109/L

Hematokrit25,740-47 %

Trombosit677150-450 x109/L

FUNGSI HATI

SGOT131510-31 U/L

SGPT1849-36 U/L

Albumin3,33,4-4,8 gr/dL

Alkali Phosphatase240

Bilirubin Direct5,83

Bilirubin Total8,06

Triglyceride373

Kolesterol562

KADAR GULA DARAH

Sewaktu93400 IU/mLVI. DIAGNOSIS

Ikterus + anemia + dyspnea e.c hepatoma + sepsisVII. TERAPI

O2 masker 6 lpmInf. PZ 14 tpmInj. Meropenem 1x1Inj. Lasix 3x1 ampInj. Antrain 3x1 ampHepabalance 3x1 tabDrip dopamin 12 tpm dalam 500cc PZ mulai 10 tpm.VIII. PROGNOSIS

MalamIX. PEMBAHASAN

TEORIKASUS

Umumnya ditemukan pada usia > 50 kecuali pada hepatoma akibat infeksi HBV perinatal.

2-4 kali lipat lebih banyak pada laki-lakiInsidensiPasien wanita berusia 32 tahun, diduga akibat infeksi HBV yang ditularkan dari ibu pasien.

-HCC

-CC

-Tumor metastaseTipe TumorTidak dilakukan biopsi (most likely HCC)

Abdominal pain

Malaise, hilang nafsu makan, penurunan berat badan

Anoreksia, mual, muntah

AnemiaGejala Abdominal pain Malaise, hilang nafsu makan Sesak Anoreksia BAK kuning kecokelatan seperti teh Anemia Sepsis

TEORIKASUS

Ikterus

Hepatomegali berdungkul, keras, nyeri

Ascites disertai tanda patognomonis cirhosisPemeriksaan fisik Ikterus

Hepar teraba membesar 5 cm di bawah arcus costae pada LPS (D), tepi tumpul, konsistensi sulit ditentukan

Ascites, eritema palmaris, edema perifer

- AFP >400 ng/mL

- HBsAg (+)

- Anti HCV (+)

- Kenaikan LFTLaborat AFP >400

HBsAg reaktif

Anti HCV (-)

LFT : SGOT 1315 U/L; SGPT 184 U/L

USG Abdomen

CT-Scan Abdomen

Pemeriksaan laborat (AFP, HBsAg, anti HCV, LFT)

Biopsi (tidak direkomendasikan)Work Up USG Abdomen (+) ( hepatoma dd cirrhosis hepatis, ascites

Pemeriksaan laborat (+)

1. Hepatoma

Merupakan tumor pada hepar, dimana menurut histopatologinya dibagi menjadi:HCC (Hepatocelullar Carcinoma)CC (Cholangiocarcinoma)Tumor metastase heparTumor hepar benigna (hemangioma, adenoma, focal nodular hyperplasia)80% tumor hepar merupakan HCC2. Faktor Resiko

SeringJarang

Cirrhosis hatiCirrhosis bilier primer

Hepatitis B/CHemochromatosis

Konsumsi alkohol kronisGangguan penyimpanan glikogen

Fatty liver non alcoholicCitrulinemia

Aflatoxin B1Porfiria cutanea

Tyrosinemia herediter

Wilsons disease

3. Hepatitis BPada perjalanan infeksi HBV kronik, HBV DNA menjalani proses integrasi ke dalam genom sel hepar secara progresif mengenai lebih banyak sel hepar. Proses ini terjadi secara acak, tetapi pada kasus tertentu bisa bersifat mutagenik secara langsung.HBV infection ( cirhosis hepatis ( hepatomaCirhosis merupakan agen promosi karena merupakan faktor karsinogenik primer.4. Ascites

Ascites merupakan gejala klasik dari penurunan fungsi hepar kronis dan seringkali merupakan gejala pertama dari proses dekompensasi hepar.Ascites dapat memperburuk penyakit hepar penyebab dan menurunkan kemampuan survival dari tubuh sendiri.

Staging

StadiumKondisi /Ukuran TumorFungsi Hati

Stadium A (awal)

A1

A2

A3

A4Tunggal,