BAB IPEMBAHASAN

IDENTITASNama

: Tn. RUsia

: 41 TahunJenis Kelamin

: Laki-LakiAlamat

: Jl. A1 Teluk Gong No. 2Tanggal datang ke Puskesmas : 16 April 2012AUTOANAMNESISKeluhan Utama :

Kuning pada mata dan seluruh tubuh sejak 1 bulan yang lalu.Keluhan Tambahan :

Nyeri perut kanan, mual, muntah, gatal-gatal,Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh mata kuning sejak 1 bulan yang lalu yang timbul perlahan. Selain pada mata, pasien juga mengeluhkan kuning pada kulit dan seluruh tubuh, yang mulai dirasakan 1 minggu setelah timbulnya kuning pada mata.Sebelum kuning pada mata 1 bulan yang lalu, pasien merasakan panas tinggi, selama ( 5 hari, yang disertai nyeri hebat pada perut kanan, yang menajalar sampai ke pinggang belakang dan punggung kanan. Saat nyeri timbul, pasien mengeluh mual dan ingin muntah disertai dengan keringat dingin. Nyeri tersebut berlangsung selama 4 hari. Saat ini pasien merasa nyeri perut tidak sehebat sebelumnya, namun masih dirasakan hilang timbul pada perut kanan. Mual masih dirasakan, dan tidak sampai muntah. Namun saat ini warna mata dan kulit semakin kuning, disertai timbulnya gatal-gatal pada seluruh tubuh, tanpa sebab yang jelas. Pasien menyangkal adanya kemerahan pada kulit ataupun terkena serangga.

BAB dan BAK lancar, namun terdapat perubahan warna pada BAB, pasien mengatakan warna feses menjadi pucat seperti dempul, dan BAK berwarna kuning pekat seperti teh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien menyangkal adanya sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat hepatitis disangkal oleh pasien

Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien

Riwayat diabetes mellitus disangkal oleh pasienRiwayat Penyakit keluarga :

Sakit seperti ini dalam keluarga disangkal Riwayat hepatitis disangkal oleh pasien Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien

Riwayat diabetes melitus disangkal oleh pasien

Riwayat Psikososial :

Pasien memiliki pola makan yang baik, pasien makan dalam 1 hari sebanyak 3 kali, teratur, dengan porsi makan yang cukup. Pasien tidak terlalu suka makan makanan yang manis dan asin. Pasien mengakui bahwa ia sering mengkonsumsi makanan berlemak, seperti jeroan. Pasien juga sering mengkonsumsi sayur-sayuran. Pasien mengakui bahwa saat usia 16 tahun, pasien sering mengkonsumsi alkohol sampai usia 30 tahun. Pasien mengkonsumsi alkohol dalam 1 bulan ( 2 kali, namun tidak rutin. Riwayat Pengobatan :

Sebelumnya, pasien sudah pernah berobat ke klinik umum, dan sudah mengkonsumsi obat warung, untuk keluhan mual, sakit perut dan mata kuning. Keluhan mual dan sakit perut sedikit berkurang, namun keluhan mata kuning tidak berkurang.Riwayat Alergi :

Riwayat alergi terhadap makanan disangkal oleh pasien

Riwayat alergi terhadap obat-obatan disangkal oleh pasien

Riwayat alergi terhadap cuaca disangkal oleh pasien

PEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 120 /80 mmHg

Nadi

: 92 x / menit

Pernapasan

: 22 x / menit

Suhu

: 36,7 oCStatus Generalisata

Kepala : Bentuk kepala normochepal. Rambut berwarna distribusi merata, tidak mudah rontok.

Mata : Pupil bulat isokor 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+)

Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (+/+)Telinga : Bentuk normotia

Serumen (-/-)

Otorhea (-/-)

Membrana tymphani intact

Hidung : Mukosa hidung merah muda

Sekret (-/-)

Epistaksis (-/-)

Septum deviasi (-)Mulut : Mukosa oral tidak sianosis, Lidah kotor (-)

Bibir tidak keringLeher : Pembesaran KGB (-)

Pembesaran tyroid (-)

JVP : 5 + 2 cm H20Thorax :

Bentuk normochest,

Pernapasan abdominothorakal,

Ginekomasti (-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra

Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra

Batas janttung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru :

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)

Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Permukaan abdomen datar, caput medusa (-), venektasi (-),

Palpasi : nyeri epigastrium (+), nyeri tekan kuadran kanan atas (+), turgor baik,

Hepar: tidak teraba pembesaranLien : tidak teraba pembesaran Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, ascites (-) Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas :

Superior: Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-), ikterik (+),

eritema palmaris (-) Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-), ikterik (+)PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Kimia Darah

SGOT 39 UL L < 40

SGPT 27 UL L < 42

RESUMESubjective :

Laki-laki 41 tahun datang ke Puskesmas Kecamatan Penjaringan dengan ikterik sejak 1 bulan yang lalu, disertai dengan kolik abdomen (+) pada kuadran kanan atas menjalar sampai scapular dextra. Nausea (+), vomitus (-), febris (+), pruritus (+), feses pucat seperti dempul (+), urin seperti teh pekat (+). Riwayat Hepatitis (-), Riwayat mengkonsumsi makanan berlemak (+), Riwayat mengkonsumsi alkohol (+).

Objective :

Mata : Sklera ikterik (+/+)Thorax :

Ginekomasti (-)

Abdomen

Inspeksi : Permukaan abdomen datar, caput medusa (-), venektasi (-),

Palpasi : nyeri epigastrium (+), nyeri tekan kuadran kanan atas (+), turgor baik,

Hepar : tidak teraba pembesaran

Perkusi : ascites (-),

Ekstremitas :

Superior: Akral ikterik (+),eritema palmaris (-) Inferior : Akral ikterik (+)Kimia Darah

SGOT 39 UL L < 40

SGPT 27 UL L < 42

DAFTAR MASALAH : Ikterus ObstruktifA :Subjektif : Laki-laki 41 tahun datang ke Puskesmas Kecamatan Penjaringan dengan ikterik sejak 1 bulan yang lalu, disertai dengan kolik abdomen (+) pada kuadran kanan atas menjalar sampai scapular dextra. Nausea (+), vomitus (-), febris (+), pruritus (+), feses pucat seperti dempul (+), urin seperti teh pekat (+). Riwayat Hepatitis (-), Riwayat mengkonsumsi alkohol (+).

Objektif :

Mata : Sklera ikterik (+/+)

Thorax :

Ginekomasti (-)Abdomen

Inspeksi : Permukaan abdomen datar, caput medusa (-), venektasi (-),

Palpasi : nyeri epigastrium (+), nyeri tekan kuadran kanan atas (+), turgor baik,

Hepar : tidak teraba pembesaran

Perkusi : ascites (-),

Ekstremitas :

Superior: Akral ikterik (+), eritema Palmaris (-) Inferior : Akral ikterik (+)Kimia Darah

SGOT 39 UL L < 40

SGPT 27 UL L < 42

DD/ : 1. Kolesistitis

2. Hepatitis Alkohol induce

3.Hepatitis VirusP : RDx : Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan kimia darah 1. Bilirubin Total, Bilirubin direct dan bilirubin indirect2. Profile Lipid ; Kolesterol Total, HDL Kolesterol, LDL Kolesterol USG Abdomen

RTh/:

Non- Medikamentosa

1. Diet rendah lemak2. Modifikasi gaya hidup, berupa edukasi mengenai pola hidup, yakni berolah raga secara teratur, banyak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung serat.

Medikamentosa Farmakoterapi1. Curcuma 200 mg

3 x 1

2. Paracetamol 500 mg

3 x 1 3. Vitamin B Complex

2 x 1

Bedah

Rujuk ke rumah sakit dengan fasilitas lebih lengkap

1. Kolesistektomi terbuka

Prognosis

Komplikasi mungkin dapat terjadi pada pasien ini, penanganan rujukan ke rumah sakit dnegan fasilitas lebih lengkap dengan secepatnya, untuk mengetahui penyebab ikterik obstruktif tersebut, dan pembedahan secepatnya merupakan tindakan yang tepat. Prognosisnya baik jika pasien segera mengobati keluhan tersebut ke pelayanan yang lebih tinggi, prognosis buruk jika pasien acuh terhadap apa yang di derita.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA1.1. AnatomiA. Hepar

Hepar adalah organ terbesar dalam tubuh, beratnya sekitar 1500 gram. Hepar berada di rongga abdomen kanan atas di bawah diafragma dan dilindungi oleh tulang rusuk. Hepar berwarna cokelat kemerahan dan dikelilingi oleh selubung fibrosa yang dikenal sebagai kapsul Glisson. Hepar ditopang oleh beberapa ligamen. Round ligamentum adalah sisa dari vena umbilikalis yang mengalami obliterasi dan memasuki hilus hepar kiri di tepi depan ligamentum falsiformis. Ligamentum falsiformis memisahkan segmen kiri lateral dan medial kiri sepanjang fisura umbilikus dan jangkar hati ke dinding anterior abdomen. Di antara lobus kaudatus dan segmen lateral kiri terdapat ligamentum venosum fibrosa, yang merupakan obliterasi dari duktus venosus dan ditutupi oleh piringan Arantius.

Ligamen triangular kiri dan kanan mengamankan dua sisi dari hepar ke diafragma. Yang meluas dari ligamen triangular anterior pada hati adalah ligamentum koronaria. Ligamentum koronaria kanan juga memanjang dari permukaan bawah kanan hepar ke peritoneum yang melapisi ginjal kanan, sehingga anchoring hati ke retroperitoneum tepat. Ligamen ini berbentuk bulat, falsiformis, segitiga, dan koroner. Dari tengah dan sebelah kiri fosa kandung empedu, hepar menempel melalui hepatoduodenal dan ligamen gastrohepatika. Ligamentum hepatoduodenal dikenal sebagai porta hepatika dan berisi saluran empedu, arteri hepatika, dan vena portal. Dari sisi kanan dan dalam (dorsal) ke porta hepatika terdapat Foramen Winslow, yang juga dikenal sebagai foramen epiploika.

B. Duktus Biliaris dan Duktus Hepatikus

Dalam ligamentum hepatoduodenal, saluran empedu terletak di anterior dan kanan. Ini menghubungkan duktus sistikus ke kantong empedu dan menjadi duktus hepatika sebelum terbagi menjadi duktus hepatika kanan dan kiri. Secara umum, duktus hepatika mengikuti pola percabangan arterial di dalam hati. Bifurkasio dari duktus hepatika dekstra anterior biasanya memasuki hati di atas hilus, sedangkan duktus posterior berada di belakang vena porta kanan dan dapat ditemukan pada permukaan prosessus kaudatus sebelum memasuki hepar. Duktus hepatika kiri biasanya memiliki jarak ekstrahepatik yang lebih panjang sebelum memberikan cabang-cabang segmental dibalik vena portal kiri di dasar fissura umbilikus.C. Kandung Empedu

Kandung empedu adalah kantung berbentuk buah pir, panjangnya sekitar 7 sampai 10 cm, dengan kapasitas rata-rata 30 sampai 50 mL. Ketika terjadi obstruksi, kantong empedu dapat melebar hingga berkapasitas 300 mL.1Kandung empedu terletak di fosa pada permukaan inferior dari hepar. Kandung empedu dibagi menjadi empat bidang anatomi: fundus, korpus (tubuh), infundibulum, dan leher. Fundus berbentuk bulat, buntu, yang biasanya dapat meluas 1 sampai 2 cm diluar dari batas hepar. Korpus memanjang dari fundus dan meruncing ke leher kandung empeu, berbentuk corong yang berhubungan dengan duktus sistikus. Leher kandung empedu terletak pada bagian dalam dari fosa kandung empedu dan meluas ke bagian bebas dari ligamentum hepatoduodenal.1

Bagian anterior kandung empedu : a = duktus hepatic kanan; b = duktus hepatic kiri; c = duktus hepatic umum; d = vena portal; e = arteri hepatika; f = arteri gatroduodenal; g = arteri gastrika kiri; h = duktus biliaris umum; i = fundus kandung empedu ; j = body of gallbladder; k = infundibulum; l = duktus sistikus; m = arteri sistikus; n = arteri pancreaticoduodenal superior4. Duktus Biliaris

Saluran empedu ekstrahepatik terdiri dari duktus hepatika kanan dan kiri, duktus hepatik umum, duktus sistikus, dan duktus biliaris komunis (duktus choledochus). Duktus biliaris komunis memasuki bagian kedua dari duodenum melalui sfingter Oddi. Duktus hepatika kiri lebih panjang daripada sisi kanan dan memiliki kecenderungan lebih besar untuk terjadinya dilatasi sebagai konsekuensi dari obstruksi bagian distal. Kedua saluran bergabung untuk membentuk duktus hepatika komunis. Duktus hepatika komunis memiliki panjang 1 sampai 4 cm dan memiliki diameter sekitar 4 mm. Terletak di depan vena portal dan sebelah kanan dari arteri hepatika.

Duktus biliaris komunis panjangnya sekitar 7 sampai 11 cm dan dengan diameter 5 sampai 10 mm. Sepertiga bagian atas (bagian supraduodenal) melewati penurunan pada tepi bebas ligamentum hepatoduodenal, di sebelah kanan arteri hepatika dan sebelah anterior vena portal. Sepertiga bagian tengah (bagian retroduodenal) dari duktus biliaris komunis melewati belakang dari bagian pertama dari duodenum dan menyimpang lateral dari vena portal dan arteri hepatik. Sepertiga bagian bawah (bagian pankreas) melewati belakang dari corpus pankreas, dan ke bagian kedua dari duodenum. Disana duktus pankreatikus bergabung dengan duktus biliaris komunis. Duktus biliaris komunis berjalan miring ke bawah dinding duodenum 1 2 cm sebelum papilla ampula Vateri (membran mukosa), sekitar 10 cm distal dari pilorus. Sfingter Oddi, lapisan tebal dari otot polos yang melingkar, yang mengelilingi duktus biliaris komunis di ampula Vateri. Sfingter Oddi mengontrol aliran empedu dan cairan pancreas ke dalam duodenum.1.2. FisiologiA. Fisiologi Hepar

Hepar adalah kelenjar terbesar dalam tubuh dan memiliki fungsi yang luar biasa. Terdiri dari banyak fungsi seperti fungsi penyimpanan, fungsi metabolisme, fungsi produksi, dan fungsi sekresi. Salah satu peran penting adalah pengolahan nutrisi yang diserap melalui metabolisme glukosa, lipid, dan protein. Hepar mempertahankan konsentrasi glukosa dalam kisaran normal selama periode panjang dan pendek dengan melakukan beberapa peran penting dalam metabolisme karbohidrat. Dalam keadaan puasa, hepar memastikan kecukupan pasokan glukosa ke saraf pusat sistem. Hepar dapat menghasilkan glukosa dengan memecah glikogen melalui glikogenolisis dan oleh sintesis de novo dari glukosa melalui proses glukoneogenesis dari prekursor non-karbohidrat seperti laktat, asam amino, dan gliserol. Dalam keadaan postprandial, kelebihan glukosa yang beredar dihapus oleh sintesis glikogen atau glikolisis dan lipogenesis.Hepar juga memainkan peran sentral dalam metabolisme lipid melalui pembentukan empedu dan produksi kolesterol dan asam lemak. Terjadinya metabolisme protein di hepar melalui proses deaminasi asam amino yang dihasilkan dalam produksi amonia serta produksi dari berbagai protein. Selain metabolisme, hepar juga bertanggung jawab dalam sintesis protein plasma. Di antaranya protein albumin, faktor pembekuan dan sistem fibrinolitik, dan senyawa dari kaskade. Selanjutnya, detoksifikasi banyak zat misalnya metabolisme obat-obatan terjadi di hepar.

B. Fisiologi Kandung Empedu

1) Pembentukan dan Komposisi Empedu

Hepar memproduksi empedu terus-menerus dan diekskresikan melalui kanalikuli biliaris. Orang dewasa normal rata-rata memproduksi empedu hepar sebanyak 500 sampai 1000 ml sehari. Sekresi empedu responsif terhadap neurogenik, humoral, dan rangsangan kimia. Stimulasi vagal meningkatkan sekresi empedu, sedangkan stimulasi saraf splenikus menurunkan aliran empedu. Asam klorida, sebagian protein pencerna dan asam lemak dalam duodenum merangsang pelepasan hormone sekretin dari duodenum yang kemudian, meningkatkan produksi empedu dan aliran empedu. Empedu mengalir dari hepar melalui duktus hepatika menuju duktus hepatika komunis, lalu ke kandung empedu, kemudian melalui duktus biliaris komunis, dan akhirnya masuk ke duodenum.Empedu terdiri dari air, elektrolit, garam empedu, protein, lipid, dan pigmen empedu. Natrium, kalium, kalsium, dan klorin memiliki konsentrasi yang sama dalam empedu seperti dalam plasma atau cairan ekstraseluler. PH dari empedu hepatik biasanya netral atau sedikit basa, tetapi bervariasi dengan diet, peningkatan protein dapat menyebabkan pH empedu bergeser ke pH yang lebih asam. Garam empedu primer yaitu cholat dan chenodeoxycholate, disintesis dalam hepar yang berasal dari kolesterol. Mereka terkonjugasi disana dengan taurin dan glisin, dan bertindak dalam empedu sebagai anion (asam empedu) yang diseimbangkan dengan natrium. Garam empedu diekskresikan ke dalam empedu oleh hepatosit dan membantu dalam pencernaan dan penyerapan lemak di usus halus. Pada usus halus, sekitar 80% dari asam empedu yang terkonjugasi diserap di ileum terminal. Sisanya, di-dehidroksilasi (dekonjugasi) oleh bakteri usus, lalu membentuk asam empedu sekunder yaitu deoxycholate dan lithocholate. Asam empedu sekunder ini diserap di kolon, lalu ditranspor ke hepar, dikonjugasikan, dan disekresikan ke dalam empedu. Akhirnya, sekitar 95% dari asam empedu diserap kembali dan dikembalikan melalui sistem vena portal ke hepar yang disebut sirkulasi enterohepatik. Lima persen diekskresikan dalam tinja, meninggalkan sejumlah kecil asam empedu.Kolesterol dan fosfolipid yang disintesis dalam hepar merupakan lipid utama yang ditemukan dalam empedu. Sintesis fosfolipid dan kolesterol oleh hepar diregulasi oleh asam empedu. Warna empedu berasal dari adanya pigmen bilirubin diglukuronida, yang merupakan produk metabolisme dari pemecahan hemoglobin, dan terdapat dalam empedu dengan konsentrasi 100 kali lebih besar dari pada di dalam plasma. Di dalam usus halus, bakteri mengubahnya menjadi urobilinogen, sebagian kecil diserap dan disekresikan ke dalam empedu.2) Fungsi Kandung Empedu

Kandung empedu, duktus biliaris, dan sfingter Oddi bertindak bersama-sama untuk menyimpan dan mengatur aliran empedu. Fungsi utama dari kandung empedu adalah untuk mengkonsentrasikan dan menyimpan empedu hepatik dan mengirim empedu ke duodenum sebagai respon terhadap makanan.

a) Absorpsi dan Ekskresi

Dalam keadaan puasa, sekitar 80% dari empedu disekresikan oleh hati disimpan dalam kandung empedu. Penyimpanan ini dibuat mungkin karena kapasitas serap yang luar biasa dari kandung empedu, kandung empedu yang memiliki mukosa yang daya serapnya terbesar per satuan luas dari setiap struktur dalam tubuh. Cepat menyerap natrium, klorida, dan air melawan gradien konsentrasi yang signifikan, berkonsentrasi empedu sebanyak 10 kali lipat dan menyebabkan perubahan yang nyata dalam komposisi empedu. Absorpsi yang cepat ini adalah satu mekanisme yang mencegah kenaikan tekanan dalam sistem empedu di bawah kondisi normal. Relaksasi bertahap serta pengosongan kandung empedu selama periode puasa juga memainkan peran dalam mempertahankan tekanan intraluminal relatif yang rendah pada kandung empedu.Sel-sel epitel kantong empedu mengeluarkan setidaknya dua produk penting ke dalam lumen kandung empedu yaitu glikoprotein dan ion hidrogen. Mukosa kelenjar empedu di infundibulum dan leher kandung empedu mensekresikan mukus glikoprotein yang dipercaya untuk melindungi mukosa dari aksi litik dari empedu dan membantu pasase empedu melalui duktus sistikus. Transpor ion hidrogen oleh epitel kandung empedu menyebabkan penurunan pH pada kandung empedu.b) Fungsi Motorik

Pengisian kandung empedu difasilitasi oleh kontraksi tonik pada sfingter Oddi, yang menciptakan gradien tekanan antara saluran empedu dan kandung empedu. Selama berpuasa, kandung empedu tidak hanya mengisi secara pasif. Kandung empedu berulang kali mengosongkan volume kecil empedu ke duodenum. Proses ini dimediasi setidaknya sebagian oleh hormon motilin. Respon terhadap makanan, kandung empedu mengosongkan dirinya oleh koordinasi antara respon motorik kontraksi kandung empedu dan relaksasi sfingter Oddi. Salah satu rangsangan utama untuk mengosongkan kandung empedu adalah hormon cholecystokinin (CCK). CCK dilepaskan secara endogen dari mukosa duodenum terhadap respon makanan. Bila dirangsang dengan makanan, pengosongan kandung empedu 50 sampai 70% dari isinya dalam waktu 30 sampai 40 menit. Selama 60 sampai 90 menit berikutnya, kandung empedu secara bertahap melakukan isi ulang. Hal ini berkorelasi dengan tingkat CCK berkurang. Jalur hormonal dan saraf juga terlibat dalam aksi terkoordinasi dari kandung empedu dan sfingter Oddi.c) Fisiologi Sfingter OddiSfingter Oddi mengatur aliran empedu (dan juga cairan Pankreas) ke dalam duodenum, mencegah regurgitasi isi duodenum ke kandung empedu, dan mengalihkan empedu ke kandung empedu. Sfingter Oddi adalah struktur kompleks yang secara fungsional terlepas dari otot-otot duodenum dan menciptakan zona tekanan tinggi antara duktus biliaris dan duodenum. Sfingter Oddi berukuran panjang sekitar 4 sampai 6 mm dan memiliki tekanan istirahat basal sekitar 13 mmHg di atas tekanan duodenum. Pada manometry, sfingter Oddi menunjukkan kontraksi phasic dengan frekuensi sekitar empat kali per menit dan dengan amplitudo 12 sampai 140 mmHg. Motilitas spontan dari sfingter Oddi diatur oleh sel-sel interstitial melalui input hormon intrinsic dan ekstrinsik dan aksi neuron sel otot polos.Relaksasi terjadi dengan kenaikan CCK, menyebabkan amplitudo kontraksi phasic berkurang dan penurunan tekanan basal, sehingga memungkinkan terjadi peningkatan aliran empedu ke dalam duodenum.

C. Cairan EmpeduEmpedu adalah cairan kompleks yang mengandung zat organik dan anorganik terlarut dalam larutan alkali yang mengalir dari hepar melalui sistem bilier dan masuk ke dalam usus halus. Komponen utama dari empedu adalah air, elektrolit, dan berbagai molekul organik, termasuk pigmen empedu, garam empedu, fosfolipid (lesitin), dan kolesterol. Kedua peran fundamental empedu adalah untuk membantu pencernaan, penyerapan lipid dan lemak-vitamin yang larut dan menghilangkan produk buangan misalnya bilirubin dan kolesterol, melalui sekresi empedu dan eliminasi dalam feses. Empedu diproduksi oleh sel hepatosit dan disekresi melalui sistem biliaris. Di antara waktu makan, empedu disimpan dalam kantong empedu dan terkonsentrasi melalui penyerapan air dan elektrolit. Setelah masuknya makanan ke dalam duodenum, empedu dilepaskan dari kantong empedu untuk membantu pencernaan. Sekitar 1 L empedu dapat diproduksi oleh hepar manusia sehari-hari. Namun, lebih dari 95% dari garam empedu disekresikan dalam empedu diserap dalam usus dan kemudian dikeluarkan lagi oleh hepar (sirkulasi enterohepatik). Garam empedu, dalam hubungannya dengan fosfolipid, bertanggung jawab untuk pencernaan dan penyerapan lemak di usus halus. Garam empedu terdiri dari natrium dan garam kalium dari asam empedu yang terkonjugasi oleh asam amino. Asam empedu adalah derivat dari kolesterol yang disintesis di hepatosit. Kolesterol, dicerna dari makanan atau berasal dari sintesis hati, diubah menjadi asam cholic empedu dan asam Chenodeoxycholic. Asam-asam empedu terkonjugasi oleh glisin atau taurin sebelum disekresikan ke dalam sistem biliaris. Bakteri dalam usus dapat menghapus glisin dan taurin dari garam empedu. Mereka juga dapat mengubah beberapa asam empedu primer menjadi asam empedu sekunder dengan menghapus kelompok hidroksil, memproduksi deoxycholik dari asam kolat, dan lithocholik dari asam Chenodeoxycholik.

Garam empedu disekresikan ke dalam usus secara efisien diserap dan digunakan kembali. Sekitar 90 sampai 95% dari garam empedu diserap dari usus kecil di ileum terminal. The 5 sampai 10% sisanya masuk usus besar dan diubah menjadi garam sekunder asam deoxycholic dan lithocholic asam. Campuran garam empedu primer dan sekunder dan asam empedu diserap gherutama oleh transpor aktif di terminal ileum. Garam-garam empedu diserap diangkut kembali ke hati dalam vena portal dan kembali diekskresikan dalam empedu. Mereka hilang dalam feses adalah digantikan oleh sintesis dalam hati. Proses terus-menerus sekresi garam empedu dalam empedu, perjalanan mereka melalui usus, dan kembalinya ke hati disebut sirkulasi enterohepatik.1.3. Metabolisme BilirubinPada individu normal, sekitar 85% bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup rata-rata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari sekitar 50 ml darah dihancurkan, menghasilkan 200 sampai 250 mg bilirubin.Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi dalam limpa), globulin mula-mula dipisahkan dari hem, setelah itu hem diubah menjadi biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan lemah dengan albumin, diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin oleh sel hati berlangsung dalam tiga langkah, pengambilan, konyugasi, dan ekskresi. Pengambilan oleh sel hati memerlukan protein sitoplasma atau protein penerima.. Konjugasi molekul bilirubin dengan asam glukuronat berlangsung dalam retikulum endoplasma sel hati. Langkah ini bergantung pada adanya glukuronil transferase, yaitu enzim yang mengkatalisis reaksi. Konjugasi molekul bilirubin sangat mengubah sifat-sifat bilirubin. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalan air dan dapat diekskresi dalam kemih. Sebaliknya bilirubin tak terkonjugasi larut lemak, tidak larut air, dan tidak dapat diekskresi dalam kemih. Transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel dan sekresi ke dalam kanalikuli empedu oleh proses aktif merupakan langkah akhir metabolisme bilirubin dalam hati. Agar dapat diekskresi dalam empedu, bilirubin harus dikonjugasi. Bilirubin terkonjugasi kemudian diekskresi melalui saluran empedu ke usus halus.

Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan ke dalam empedu kecuali setelah proses fotooksidasi. Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa yang dinamakan sterkobilin atau urobilinogen. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10% sampai 20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam kemih.Metabolisme Bilirubin

1.4. Patofisiologi IkterikIkterus (jaundice) adalah hasil dari akumulasi bilirubin yang merupakan produk dari metabolism heme, di dalam jaringan tubuh. Hiperbilirubinemia menunjukkan abnormalitas pada formasi, transpor, metabolism dan ekskresi dari bilirubin. Total dari bilirubin serum normalnya 0,2-1,2 mg/dL.

Fase prahepatik

Peningkatan pembentukan bilirubin

Sekitar 250-350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg/ kg BB terbentuk setiap harinya; 70-80 % berasal dari pemecahan sel darah merah yang matang. Sedangkan 20-30 % (early labelled bilirubin) datang dari protein hem lainnya yang berada terutama di dalam sumsum tulang dan hati. Sebagian protein dari hem dipecah menjadi besi dan produk antara biliverdin dengan perantara enzim hemeoksigenasse. Enzim lain, biliverdin reduktase, mengubah biliverdin menjadi bilirubin. Tahapan ini terjadi terutama dalam sel sistem retikuloendotelial (mononuklir fagositosis). Peningkatan hemolisis sel darah merah merah merupakan penyebab utama peningkatan pembentukan bilirubin. Pembentukan early labelled bilirubin meningkat pada beberapa kelainan dengan eritropoesis yang tidak efektif, namun secara klinis kurang penting.

Transport plasma

Bilirubin tidak larut dalam air, karenanya bilirubin tak terkonjugasi ini transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan tidak dapat melalui membran glomerulus, karenanya tidak muncul dalam air seni. Ikatan melemah dalam beberapa keadaan seperti asidosis, dan beberapa keadaan seperti asidosis, dan beberapa bahan seperti antibiotika tertentu, salisilat berlomba pada tempat ikatan dengan albumin.

Faseintrahepatik Liver uptake

Proses pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati secara rinci dan pentingnya protein pengikat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas. Pengambilan bilirubin melalui transport yang aktif dan berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin.

Konjugasi

Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan asam glukoronik membentuk bilirubun diglukuronida atau bilirubin konjugasi atau bilirubin direk. Reaksi ini yang dikatalisasi oleh enzim mikrosomal glukoronil-transferase menghasilkan bilirubin yang larut air. Dalam beberapa keadaan reaksi ini hanya menghasilkan bilirubin monoglukuronida, dengan bagian asam glukuronik kedua ditambahkan dalam saluran empedu melalui sistem enzim yang berbeda, namun reaksi ini tidak dianggap fisiologik. Bilirubin konjugasi lainnya selain diglukuronid juga terbentuk namun kegunaannya tidak jelas.

Fasepascahepatik Gangguan eksresi bilirubin

Bilirubin konjugasi dikeluarkan ke dalam kanalikulus bersama bahan lainnya. Anion organik lainnya atau obat dapat mempengaruhi proses yang kompleks ini. Di dalam usus flora bakteri mendekonjugasi dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan mengeluarkannya sebagian besar ke dalam tinja yang memberi warna coklat. Sebagian diserap dan dikeluarkan kembali ke dalam empedu, dan dalam jumlah kecil mencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat mengeluarkan diglukuronida tetai tidak bilirubin unkonjugasi. Hal ini menerangkan warna air seni yang gelap yang khas pada gangguan hepatoselular dan kolestasis intrahepatik. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat tidak larut dalam air namun larut dalam lemak. Karenanya bilirubin tak terkonjugasi dapat melewati barier darah-otak atau masuk ke dalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi mengalami proses konjugasi dengan gula melalui enzim glukoroniltransferase dan larut dalam empedu cair.1.5. Gejala Klinis

Ikterus mengacu pada warna kekuningan pada kulit, sklera, dan selaput lendir dengan pigmen bilirubin. Hiperbilirubinemia adalah biasanya terdeteksi sebagai ikterus saat kadar dalam darah meningkat di atas 2,5 sampai dengan 3 mg / dL. Ikterus dapat disebabkan oleh berbagai kelainan baik yang jinak maupun yang ganas. Namun, saat terjadi, ikterus dapat menunjukkan kondisi yang serius, dan dengan demikian pengetahuan tentang diagnosis banding dari penyakit yang disebabkan ikterus dan pendekatan sistematis terhadap pasien diperlukan. Disfungsi dalam salah satu fase ini dapat menyebabkan ikterus.

1. Ikterus Prehepatik

Ikterus akibat peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi terjadi dari metabolisme prehepatik yang rusak dan biasanya timbul dari kondisi yang mengganggu konjugasi bilirubin yang tepat dalam sel hepatosit tersebut. Insufisiensi konjugasi sering terlihat dalam proses yang menghasilkan metabolisme heme yang berlebihan. Selanjutnya, sistem konjugasi kebanjiran, yang mengakibatkan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Penyebab hemolisis misalnya dikarenakan faktor keturunan dan Anemia hemolitik didapat. Anemia hemolitik didapat meliputi gangguan genetik dari membran sel darah merah (sferositosis herediter), defek pada enzim (defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase), dan defek pada struktur hemoglobin (sel sabit anemia dan thalassemia). Disfungsi prehepatik dari metabolisme bilirubin juga dapat berasal dari kegagalan dalam transportasi bilirubin tak terkonjugasi ke hati oleh albumin dalam kondisi apapun yang menyebabkan hilangnya protein plasma.2. Ikterus Intrahepatik

Penyebab ikterus intrahepatik melibatkan mekanisme intraseluler dalam proses konjugasi dan ekskresi empedu dari sel hepatosit. Proses enzimatik dalam sel hepatosit dapat dipengaruhi oleh kondisi apapun yang merusak aliran darah hepatik dan beberapa fungsi dari hepar (misalnya terjadinya iskemik atau hipoksia). Selain itu, ada beberapa kelainan bawaan dari metabolisme enzim yang dapat menghasilkan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi ataupun hiperbilirubinemia terkonjugasi. Virus, penyalahgunaan alkohol, sepsis, dan gangguan autoimun, kesemuanya dapat mengakibatkan peradangan pada hati dengan gangguan berikutnya bilirubin transportasi di hati. Selain itu, penyakit kuning juga dapat terjadi dari efek sitotoksik dari berbagai obat, termasuk asetaminofen, kontrasepsi oral, dan steroid anabolik.3. Ikterus Post-Hepatik

Ikterus posthepatik biasanya akibat dari obstruksi intrinsik atau ekstrinsik dari sistem duktus biliaris yang mencegah aliran empedu ke duodenum. Ada spektrum yang luas dari patologi yang mungkin hadir dengan ikterus obstruktif. Obstruksi intrinsik dapat terjadi karena penyakit biliaris, termasuk cholelithiasis, choledocholithiasis, cholangitis, striktur bilier jinak dan ganas, cholangiocarcinoma. Kompresi ekstrinsik pada kandung empedu biasanya karena gangguan pankreas. Pasien dengan pankreatitis, pseudokista, dan keganasan dapat disertai dengan ikterus karena kompresi eksternal dari sistem biliaris.

Berdasarkan temuan klinis pada pemeriksaan laboratorium hiperbilirubinemia dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi

Warna feses dan urin normal, terdapat ikterus ringan dan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi (indirek) tanpa bilirubin pada urin. Splenomegali terdapat pada kelainan hemolitik kecuali pada anemia sel sabit.

2. Hiperbilirubinemia terkonjugasi

a. Sindrom cholestatik herediter atau cholestasis intrahepatik

Pasien mungkin tanpa gejala (asimptomatis), cholestasis sering disertai dengan pruritus, feses warna terang dan ikterus.

b. Penyakit hepatoseluler

Malaise, anoreksia, demam subfebris, nyeri abdomen kuadran kanan atas yang hilang timbul. Urin berwarna gelap, ikterus, dan pada wanita disertai amenorrhea. Pembesaran hepar, spider navi, ascites, gynekomastia.

c. Obstruksi Biliaris

Nyeri abdomen kuadran kanan bawah, ikterus, urin berwarna gelap, feses berwarna terang. Gejala dan tanda dapat hilang timbul jika penyebabnya adalah batu, karsinoma pada ampulla, cholangiocarcinoma. Adanya darah samar pada feses menunjukkan kanker pada ampulla. Adanya hepatomegali dan kandung empedu teraba adalah karakteristiknya. Demam dan menggigil adalah gejala umum pada obstruksi dengan cholangitis.

Tipe HiperbilirubinemiaLokasi dan Penyebab

Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi Peningkatan produksi bilirubin, sebabnya : anemia hemolitik

Impaired bilirubin uptake and storage, sebabnya : hiperbilirubinemia post-hepatitis, reaksi obat-obatan

Hiperbilirubinemia Terkonjugasi Disfungsi Hepatoseluler

Kerusakan epitel kandung empedu dan hepatosit, sebabnya : hepatitis, sirosis hepatis

Cholestasis intrahepatik, sebabnya : sirosis biliaris, ikterus post-operatif

Kerusakan hepatoseluler atau cholestasis intrahepatik karena sebab yang tidak jelas, sebabnya : infeksi sphirochetal, cholangitis, limfoma

Obstruksi Biliaris

Choledocholitiasis, atresia biliaris, karsinoma duktus biliaris, cholangitis akibat sklerosis, kista choledochal

1.6. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Nilai aminotransferase. Bergantung terutama pada penyakit dasarnya, namun seringkali meningkat tidak tinggi. Jika peningkatan tinggi, sangat mungkin karena proses heparoseluler, namun kadang-kadang terjadi juga pada kolestasis ekstrahepatik, terutama pada sumbatan akut yang diakibatkan oleh adanya batu di duktus koledokus.

Hiperbilirubinemia dengan nilai aminotransferase dan fosfatase alkali yang normal menunjukkan kemungkinan proses hemolisis atau penyakit sindrom Gilbert; ini dipastikan dengan fraksionasi bilirubin. Sebaliknya berat ikterus dan fraksionasi bilirubin tidak bisa membantu untuk membedakan ikterus hepatoseluler dari keadaan ikterus kolestatik.

Peninggian aminotransferase > 500 U lebih mengarah kepada kolestatik atau kelainan infiltrat. Pada keadaan yang disebut belakangan bilirubin biasanya normal atau hanya naik sedikit saja. Bilirubin di atas 25-30 mg/ dL (428-513 umol/L) seringkali disebabkan adanya hemolisis atau disfungsi ginjal yang menyertai pada keadaan penyakit hepatobilier berat. Penyakit yang disebut terakhir saja jarang mengakibatkan keadaan ikterus yang berat.

Peningkatan amilaseserum. Menunjukkan sumbatan ekstrahepatik. Perbaikan waktu protrombin setelah pemberian vitamin K mengarah kepada adanya bendungan ekstrahepatik, namun hepatoselular juga dapat berespon. Ditemukan adanya antibodi terhadap antimitokondria mendukung keras kemungkinan sirosis bilier primer.

Konsentrasi albumin yang rendah dan globulin yang tinggi menunjukkan adanya penyakit kronis. Peningkatan waktu protrombin yang membaik setelah pemberian vitamin K (5-10 mg IM selama 2-3 hari) lebih mengarah kepada keadaan kolestatik daripada proses hepatoseluler. Namun hal ini tidak bisa terlalu dipastikan karena pada pasien dengan penyakit hepatoseluler pun pemberian vitamin K bisa juga memberikan perbaikan. 2. Pencitraan Ultrasonografi, CT dan MRI memperlihatkan adanya penebalan saluran bilier, yang menunjukkan adanya sumbatan mekanik.

Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography.1.7. PengobatanPengobatan ikterus sangat tergantung penyakit dasar penyebabnya.

Pruritus, pada keadaan ireversibel (sirosis bilier primer): kolestiramin 4-16 g/ hari PO, dosis terbagi 2 yang akan mengikat garam empedu di usus. Jika terjadi kerusakan hati yang berat, hipoprotrombinemia, diberikan fitonadion (Vit. K1) 5-10 mg/hari SK untuk 2-3 hari.

Kolestasis irevesibel: Suplemen kalsium dan vitamin D

Sumbatan bilier ekstra-hepatik: tindakan pembedahan, ekstraksi batu empedu di duktus, atau insersi stent, dan drainase via kateter untuk striktur (sering keganasan) atau daerah penyempitan sebagian.

Sumbatan maligna non-operabel: drainase bilier paliatif dapat dilakukan melalui stent yang ditempatkan melalui hati (transhepatik) atau secara endoskopi.

Papilotomi endoskopi dengan batu di duktus koledokus Pemecahan batu di saluran empedu mungkin diperlukan untuk membantu pengeluaran batu saluran empedu.

Efek dari hormone Cholesistokinin (CCK) pada kandung empedu dan Sfingter Oddi. A : Saat berpuasa, sfingter Oddi berkontraksi dan kandung empedu terisi. B : Saat makan, sfingter Oddi relaksasi & terjadi pengosongan kandung empedu.

1