Laporan Kasus IKA Hipotiroid Subklinis

Laporan Kasus

HIPOTIROID SUBKLINIS

Diajukan sebagai Salah Satu Tugas dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak

BLUD RSUD dr. Zainoel Abidin, BandaAceh

Disusun oleh:

RIFAN EKA PUTRA NASUTION1407101030095

Pembimbing:

dr. Rusdi Andid, Sp. A

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BLUD RSUD Dr. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH

2016

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis sampaikan kepada Allah SWT atas limpahan

berkah dan anugrah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus

yang berjudul “Hipotiroid Subklinis”. Shalawat berangkaikan salam kepada

Rasulullah Muhammad SAW yang telah membawa perubahan besar dalam

kehidupan manusia dari zaman yang penuh dengan kebodohan menuju zaman

yang penuh dengan ilmu pengetahuan.

Laporan Kasus ini ditulis untuk melengkapi tugas-tugas penulis dalam

menjalankan Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian / SMF Ilmu Kesehatan

Anak Fakultas Kedokteran Unsyiah Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin,

Banda Aceh.

Dalam penulisan dan penyusunan Laporan Kasus ini penulis telah

banyak mendapatkan bantuan dan bimbingan dari dr. Rusdi Andid, Sp.A selaku

pembimbing penulisan Laporan Kasus ini. Oleh karena itu, penulis

menyampaikan penghargaan, rasa hormat dan ucapan terima dr. Rusdi Andid,

Sp.A karena telah membantu penulis menyelesaikan Laporan Kasus ini.

Penulis menyadari sepenuhnya Laporan Kasus ini masih sangat banyak

kekurangan maka untuk itu penulis harapkan kepada semua pihak agar dapat

memberikan kritik dan saran agar Laporan Kasus ini dapat menjadi lebih baik di

kemudian hari.

Penulis juga berharap penyusunan Laporan Kasus ini dapat bermanfaat

bagi penulis sendiri dan juga bagi para pembaca. Dengan disusunnya Laporan

Kasus ini diharapkan dapat menjadi bahan belajar untuk pengembangan ilmu,

serta menjadi inspirasi untuk menciptakan karya yang lebih baik lagi ke depannya.

Semoga Allah Yang Maha Kuasa dan Maha Pengasih memberkati dan

melimpahkan rahmat serta karunianya kepada kita semua.

Banda Aceh, Maret 2016

Penulis

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.........................................................................................................iiiBAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1BAB II LAPORAN KASUS..................................................................................3

2.1 Identitas Pasien..........................................................................................32.2 Identitas Keluarga......................................................................................32.3 Anamnesis.................................................................................................42.4 Pemeriksaan fisik......................................................................................62.5 Pemeriksaan Penunjang...........................................................................122.6 Diagnosis.................................................................................................152.7 Penatalaksanaan.......................................................................................152.8 Planning...................................................................................................152.9 Prognosis.................................................................................................152.10 Follow Up Pasien....................................................................................16

BAB III TINJAUAN PUSTAKA........................................................................193.1 Fisiologi dan Patofisiologi pada Hormon Tiroid.....................................193.2 Definisi Hipotiroid Subklinis..................................................................283.3 Epidemiologi...........................................................................................283.4 Etiologi....................................................................................................293.5 Manifestasi Klinis....................................................................................303.6 Diagnosis.................................................................................................313.7 Perjalanan Penyakit (Natural History)....................................................323.8 Tatalaksana..............................................................................................33

BAB IVANALISA KASUS..................................................................................36BAB V KESIMPULAN.......................................................................................39KESIMPULAN.....................................................................................................39DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................40

BAB IPENDAHULUAN

Manajemen fetus, neonatus dan bayi dengan gangguan fungsi tiroid telah

memberikan manfaat yang besar bagi kehidupan. Manfaat ini terjadi karena

perkembangan kedokteran sejak tahun 1970 memungkinkan pengukuran hormon

dalam waktu singkat dari berbagai cairan biologis. Khususnya, skrining biokimia

untuk hipotiroid kongenital pada neonatus yang saat ini rutin dilakukan. Skrining

tersebut menurunkan jumlah kejadian hendaya intelektual hingga 8 sampai 28%

lebih rendah dari pada era tanpa skrining hipotiroid.1

Hipotiroid subklinis (HS) didefinisikan sebagai suatu kondisi kadar

konsentrasi serum thyroid-stimulating hormone (TSH) lebih tinggi dari nilai

normal sedangkan kadar konsentrasi serum tiroksin bebas (FT4) dalam batas

normal.1, 2 Kadar hormon TSH bervariasi sepanjang waktu pada populasi sehat

maka pemeriksaan hormon TSH dan FT4 harus diulang setiap 3 sampai 4 bulan.2

Jika pada pemeriksaan ulang ditemukan kadar konsentrasi serum TSH meningkat

sedangkan kadar FT4 normal maka diagnosis HS dapat ditegakkan.2

Diagnosis HS pada umumnya dibuat berdasarkan pemeriksaan biokimia

meskipun tanpa gejala klinis yang jelas. Angka kejadian HS pada anak-anak lebih

rendah dari 2% pada populasi di seluruh dunia. Sekitar 60% dari seluruh kejadian

HS hanya mengalami peningkatan TSH lalu kemudian kembali normal. Hanya

3% dari seluruh kejadian HS yang mengalami progresivitas menjadi hipotiroid

yang jelas dengan kadar TSH > 10 mIU/L.3

Risiko progresivitas yang lebih tinggi dimiliki oleh anak-anak dengan

peningkatan antibodi anti tiroid dan derajat hipoekogenitas yang lebih tinggi pada

pemeriksaan USG tiroid. Peningkatan prevalensi dari HS juga dijelaskan pada

anak dengan obesitas, sindrom Down, diabetes mellitus tipe 1 dan pada anak

perempuan dengan sindrom Turner.3 Bayi yang lahir prematur juga merupakan

faktor risiko terjadinya hipotiroid primer.4

Pada neonatus, hipotiroid kongenital terjadi pada 1 dalam 3.000 sampai

3.500 kelahiran hidup. Jika tidak diobati kondisi ini dapat menyebabkan retardasi

mental yang berat dan irreversibel. Kesulitan untuk mengenali kondisi hipotiroid

2

pada neonatus disebabkan oleh sukarnya untuk mengenali gejala dan tanda

hipotiroid.5 Sebagian besar neonatus (60-70%) akan memiliki kadar TSH yang

tinggi pada skrining awal. Sekitar 30% dari semua neonatus yang memiliki kadar

TSH tinggi pada skrining awal akan terdiagnosa sebagai hipotiroid pada

pemeriksaan berikutnya (baik kadar TSH tinggi dan kadar FT4 normal atau

rendah).6

Definisi HS adalah murni secara biokimia.5 Penentuan batas atas kadar

TSH normal pada kelompok usia yang berbeda merupakan tantangan tersendiri.7

Selain itu, tantangan lainnya dalam manajemen HS adalah tidak adanya konsensus

tentang berapa kadar konsentrasi TSH dimana pengobatan harus dipertimbangkan.

Dalam sebagian besar publikasi, kadar serum TSH lebih 4,2 mUI/L digunakan

sebagai titik acuan untuk memulai terapi pada HS. Pemberian terapi L-tiroksin

juga masih menjadi kontroversi. Skrining untuk gangguan tiroid telah menjadi

lebih umum dalam beberapa tahun terakhir, sehingga diagnosis yang mengarah

pada HS lebih sering, terutama pada subjek dengan usia yang lebih muda.8

Pada laporan kasus ini, penulis melaporkan satu kasus HS pada bayi yang

lahir prematur dengan berfokus pada tinjauan manifestasi klinis, hasil

laboratorium, dan terapi.

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Najwa Putri Morgana

No. CM : 1-07-91-23

Tanggal Lahir : 07 Desember 2015

Usia Kronologis : 0 tahun 1 bulan 27 hari

Usia Koreksi : 0 tahun 0 bulan 27 hari

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Desa Perdamaian, Kota Kuala Simpang,

Aceh Tamiang

Tanggal Masuk RS : 29 Januari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 2 sampai 4 Februari 2016

Tanggal Pulang : 4 Februari 2016

2.2 Identitas Keluarga

Nama ayah : Morgan Morgana

Umur : 28 tahun

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Desa Perdamaian, Kota Kuala Simpang, Aceh Tamiang

Nama ibu : Miftahul Jannah

Umur : 21 tahun

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Desa Perdamaian, Kota Kuala Simpang, Aceh Tamiang

4

2.3 Anamnesis

Keluhan utama : badan dan anggota gerak kaku

Keluhan tambahan : Demam, batuk, terdengar bunyi saat bernapas,

malas minum

Riwayat penyakit sekarang

Pasien rujukan dari rumah sakit umum daerah kabupaten Aceh Tamiang

dengan diagnosis sangkaan hipotiroid + penyakit metabolik + bronkopneumonia +

xerosis. Ibu pasien mengeluhkan bahwa pada awalnya pasien tampak kaku baik

pada badan dan anggota gerak yang terjadi sejak 2 hari sebelum masuk rumah

sakit. Pada hari pertama kaku ibu pasien beranggapan bahwa kaku tersebut

disebabkan oleh pertambahan berat badan pada pasien. Akan tetapi pada hari

kedua kaku menjadi semakin berat sehingga orang tua pasien membawa pasien ke

rumah sakit. Kaku juga menyebabkan persendian sulit digerakkan. Pasien

mengalami demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam terus

menerus akan tetapi tidak tahu berapa suhu tertinggi pada saat pasien demam.

Tidak ada waktu tertentu munculnya demam seperti demam pada sore atau malam

hari. Ibu pasien tidak ada memberikan obat demam saat pasien di rumah. Pasien

juga mengalami batuk sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk tidak

berdahak dengan frekuensi batuk sekitar 10 kali setiap kali batuk. Ibu pasien

mendengar bunyi setiap kali pasien bernapas setelah batuk. Ibu pasien juga

melihat tampak ada cekungan di dada pasien setiap kali menarik napas. Semenjak

badan dan anggota gerak pasien kaku, pasien menjadi malas minum ASI dan tidak

mau disusui. Pasien juga tampak lebih sering mengantuk. Selain itu, kulit pasien

juga tampak kering. Tidak ada keluhan terkait dengan pembengkakan dan nyeri

sendi. Tidak ada perubahan warna kulit menjadi lebih kuning serta tidak ada

keluhan sering tersedak. Pasien buang air besar setiap tiga hari sekali. Tidak ada

gangguan buang air kecil pada pasien.

Riwayat penyakit dahulu

Prenatal

5

Selama hamil ibu melakukan ANC teratur pada bidan di Puskesmas

kurang lebih sebanyak 6 kali selama kehamilan. Hari pertama haid terakhir ibu

adalah 28 Maret 2015, taksiran tanggal persalinan adalah 5 Januari 2016. Selama

kehamilan tidak ada gangguan dan penyakit yang dialami ibu. Ibu tidak memiliki

riwayat kelainan tiroid dan kelainan metabolik lainnya.

Natal

Pasien merupakan anak pertama, lahir prematur pada usia kehamilan 36

minggu secara sectio caesaria atas indikasi ketuban pecah dini dengan berat badan

lahir 1580 gram. Pasien tidak segera menangis, badan dan ekstremitas tampak

kebiruan.

Postnatal

Setelah pasien lahir dan sempat dirawat di NICU beberapa hari setelah

kelahiran atas indikasi berat badan lahir rendah dan bayi prematur dan sangkaan

infeksi intrauterin. Pasien tidak pernah mengalami sakit yang mengharuskan

pasien dirawat di rumah sakit.

Riwayat pemakaian obat

Sebelum dirujuk ke RSUDZA pasien sudah dirawat selama satu hari satu

malam di rumah sakit umum daerah Aceh Tamiang. Selama perawatan pasien

mendapatkan pengobatan sebagai berikut:

o IVFD N5 8 tetes/menit (mikro)

o Injeksi Meropenem 100 mg/12 jam

o Cetirizine dihydrochloride (Lerzin) 2x2,5 mg

o Hidrokortison zalf

o ASI ad libitum

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat gangguan hormon tiroid dan

penyakit metabolik lainnya. Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit

alergi, autoimun dan keganasan.

6

Riwayat imunisasi

Pasien diimunisasi sebanyak dua kali yaitu Hb-0 dan DPT

Riwayat pemberian makanan

0 - sekarang : ASI dan susu formula

2.4 Pemeriksaan fisik

Status Present

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Denyut nadi : 141 x/i

Frekuensi Napas : 29 x/i

Suhu tubuh (aksila) : 36,50C

Data Antropometri

Berat badan : 2700 gram

Panjang badan : 49 cm

LK : 38 cm

LILA : 9 cm

BMI : 11,2 kg/m2

BBI : 5 kg

Status gizi :

Berdasarkan Fenton Preterm Growth Chart (F 2013)

BB/U : < - 3SD • -----

TB/U : < - 2SD • -----

LK/U: 0 SD (normocephali) • -----Kesimpulan: Kecil Masa Kehamilan

7

Kebutuhan cairan : 100 x BB = 100 x 2,7kg = 270 cc/hari

Kebutuhan kalori : (90-120) x 2,7 kg = 234-324 kkal/hari

Kebutuhan protein : (2,0-3,5) x 2,7 = 5,4-9 gr/hari

Status General

Kepala : Normocephali, ubun-ubun besar terbuka datar, wajah dismorfik

Rambut : hitam sukar dicabut

8

Mata : jarak mata lebar, konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

mata cekung (-/-), pupil isokor (+), RCL (+/+), RTCL (+/+)

Telinga : Normotia, tidak tampak deformitas

Hidung : tidak tampak deformitas, NCH (-), sekret (-)

Mulut : Mukosa lembab (+), mulut kecil, lidah tampak normal

Leher : Pembesaran KGB (-), tidak ada pembesaran tiroid.

Toraks : Simetris, vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-), stridor (-/-),

retraksi (-)

Jantung : BJ I > BJ II, reguler (+), bising (-)

Abdomen : Soepel, meteorismus (+), distensi (-), organomegali (-),

nyeri tekan (-), timpani, peristaltik (+).

Genitalia : Perempuan

Anus : Tidak ada kelainan

Ekstremitas

PenilaianSuperior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Pucat Negatif Negatif Negatif Negatif

Sianosis Negatif Negatif Negatif Negatif

Edema Negatif Negatif Negatif Negatif

Tonus otot Normal Normal Normal Normal

Lipatan krease Positif Positif - -

Atrofi Negatif Negatif Positif Positif

Kulit Sklerema Sklerema Sklerema Sklerema

Status neurologis

GCS : E4M6V5 = 15

Mata : bulat isokor

TRM : kaku kuduk (-)

Refleks fisiologis : normal

Refleks patologis : tidak ada

Sensorik/Otonom : dalam batas normal

9

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) Untuk Anak 3 Bulan1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-

masing lengan dan tungkai bergerak dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak terarah/tak terkendali.

Gerak Kasar Ya Tidak

2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda?

Sosialisai & Kemandirian

Ya Tidak

3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis?

Bicara dan Bahasa

Ya Tidak

4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

Gerak halus Ya Tidak

5. Pada waktu bayi telentang, apakah. ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yang lain?

Gerak halus Ya Tidak

6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum,apakah ia tersenyum kembali kepada anda?

Sosialisasi & Kemandirian

Ya Tidak

7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya seperti pada gambar ini?


10

8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar,

apakah ia dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut 45° seperti pada gambar ?


9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada gambar?


10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba?

Bicara & bahasa

Ya Tidak

Jumlah (kemungkinan ada penyimpangan) 5 5

11

DDST II (Denver Development Screening Test II)

Ket :

: Miss

12

Pemeriksaan DDST II (Denver Development Screening Test)

Motorik kasar : setara dengan usia 1 bulan

Bahasa : setara dengan usia 1 bulan

Motorik halus : setara dengan usia 0 bulan

Personal sosial : setara dengan usia 1 bulan

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Jenis

Pemeriksaan

29/01/2016 01/02/2016 04/03/

2016

Nilai normal

Hemoglobin

(g/dl)

10,6 - 8,8 12.7–18.3

Hematokrit

(%)

31 - 26 37.4–55.9

Eritrosit

(106/mm3)

3,6 - 3,1 3.4–5.4

Leukosit

(103/mm3)

9,6 - 6,7 8.0–14.3

Trombosit

(103 U/L)

625 - 76 295–615

Hitung jenis

(%)

2/0/0/18/70/9 - 6/0/0/

22/65/

8

CT/BT

(menit)

7/3 - - 2–9 menit

Free T4 - 13,27 - 10–26

TSHs - 10,69 - 0.46–8.10

Prokalsitonin - 0,16 - < 0.15

Na/K/Cl 139/6,1/108 - - 133–146/4.5–7.2/96–111

Ur/Cr 8/0,20 - - 0.2–1.0

SGOT/SGPT 35/12 - - 13-45/9-80

Protein total - - - 4.6–7.0

13

Albumin 4,20 - 3.4–4.2

Globulin - - -

Pemeriksaan RadiologisFoto Thoraks

Kesimpulan: Cor dan pulmo dalam batas normal

USG Abdomen

14

Kesimpulan: USG ginjal dalam batas normalUSG Hepar, gallbladder, lien dalam batas normalUSG pankreas, aorta dan paraorta dalam batas normalUSG Vesica urinaria dalam batas normal

Echokardiografi

Kesimpulan:Tiny PDA, PFO, TRMVt2

15

2.6 Diagnosis

1. Hipotiroid Subklinis

2.7 Penatalaksanaan

Medikamentosa:

IVFD 4:1 6 tetes/menit (mikro)

Inj. Ceftriaxone 125 mg/12 jam IV

Levotiroksin 1x10 mg (Pagi)

Domperidon syr 3x1cc

Enystin 3x0,3 ml

Tranfusi FFP 25 cc/hari

ASI ad Libitum

2.8 Planning

Stimulasi Perkembangan

Cek ulang TSH dan FT4 2 minggu kemudian

Cek USG Tiroid

Cek antibodi antithyroglobulin (TG-Abs) dan antibodi antithyroperoxidase

(TPO-Abs)

2.9 Prognosis

Quo et vitam : dubia et bonam

Quo et functionam : dubia et bonam

Quo et sanactionam : dubia et bonam

16

2.10 Follow Up Pasien

Tanggal Vital sign Pemeriksaan fisik dan penunjang Terapi

02/02/2016 Kes : GCS 15

HR : 140x/i

RR: 28x/i

T: 37,40C

BB: 2,7 kg

TB: 48 cm

KU: Mencret

Pf/

Kepala : normocephali (+)

Mata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera

ikterik (-/-)

Telinga: dalam batas normal

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis

(-)

Leher: pembesaran KGB (-)

Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki

(-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi

(-)

Jantung: BJ I > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen: simetris, meteorismus (+),

soepel, distensi (+),timpani (+), peristaltik

(-)

Genitalia: perempuan

Anus: tidak ada kelainan

Ekstremitas: edema pada kaki (-/-), pucat

(-/-), Sklerema (+)

Ass/


Th/

IVFD 4:1 6

tetes/menit

(mikro)

Inj. Ceftriaxone

125 mg/12 jam

IV

Levotiroksin

1x10 mg (Pagi)

Domperidon syr

3x1cc

Enystin 3x0,3

ml

Tranfusi FFP 25

cc/hari (H3)

ASI ad libitum

Planing

Cek TSH,

FT4 ulang

17


03/02/2016 Kes : GCS

15

HR : 144x/i

RR: 29x/i

T: 37,20C

BB: 2,7 kg

TB: 48 cm

KU: Mencret

Pf/


Mata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik

(-/-)



Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)


Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki

(-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)


Abdomen: simetris, meteorismus (+), soepel,

distensi (+),timpani (+), peristaltik (-)



Ekstremitas: edema pada kaki (-/-), pucat (-/-),

Sklerema (+)

Ass/


Th/

IVFD 4:1 6

tetes/menit

(mikro)

Inj. Ceftriaxone

125 mg/12 jam IV

Levotiroksin 1x10

mg (Pagi)

Domperidon syr

3x1cc

Enystin 3x0,3 ml

ASI ad Libitum

Planing

Cek TSH, FT4 ulang

Cek ulang DR

18


04/02/2016 Kes : GCS

15

HR : 141x/i

RR: 27x/i

T: 36,90C

BB: 2,7 kg

TB: 48 cm

KU: Mencret (-)

Pf/


Mata: konj. palp. inf pucat (-/-), sklera ikterik

(-/-)



Mulut: mukosa bibir lembab (+), sianosis (-)


Thoraks : simetris, vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-), stridor (-/-), retraksi (-)


Abdomen: simetris, meteorismus (+), soepel,

distensi (+),timpani (+), peristaltik (-)



Ekstremitas: edema pada kaki (-/-), pucat (-/-),

Sklerema (+)

Ass/


Th/

IVFD 4:1 6

tetes/menit

(mikro)

Inj. Ceftriaxone

125 mg/12 jam IV

Levotiroksin 1x10

mg (Pagi)

Domperidon syr

3x1cc

Enystin 3x0,3 ml

ASI ad Libitum

Planing

PBJ

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Fisiologi dan Patofisiologi pada Hormon Tiroid

Hormon tiroid memiliki peran penting dalam proses perkembangan,

terutama pada sistem saraf pusat. Pada orang dewasa, hormon tiroid

mempertahankan homeostatis metabolik dan mempengaruhi fungsi sistem organ.

Hormon tiroid mengandung iodine yang harus didapatkan melalui asupan nutrisi.

Kelenjar tiroid merupakan ruang penyimpanan besar yang mengandung hormon

tiroid dalam bentuk tiroglobulin. Ruang penyimpanan ini menjaga konsentrasi

sistemik hormon tiroid. Sekresi thyroidal didominasi oleh prohormon tiroksin

yang diubah dalam hati dan jaringan lain dalam bentuk aktif berupa

triiodothyronine. Aktivasi lokal tiroksin juga terjadi pada jaringan target

(misalnya, otak dan pituitari) dan semakin diakui sebagai salah satu langkah

penting dalam regulasi aksi hormon tiroid. Konsentrasi serum hormon tiroid

diatur secara tepat oleh hormon hipofisis, thyrotropin (TSH), dengan sistem

umpan balik negatif klasik.9, 10

Kelenjar tiroid yang normal akan mengeluarkan beberapa hormon tiroid

yaitu, Triiodotironin (T3) dan Tetraiodotironin (T4,tiroksin) yang berperan dalam

pertumbuhan dan perkembangan seseorang, regulasi suhu tubuh, dan mengatur

tingkat penggunaan energi tubuh. Kedua hormon ini terdiri dari 59% dan 65%

(masing-masing) yodium sebagai salah satu unsur penyusun yang paling penting.10

Hormon ini diangkut oleh protein pengangkut, protein pengangkut itu

adalah TBG (thyroxine binding globulin), TBPA (thyroxine binding prealbumin),

T3U (T3 resin uptake) dan TBI (thyroxine binding Index). Peningkatan protein

pengangkut TBG menyebabkan peningkatan hormon T4 dan penurunan protein

pengangkut T3U. Peningkatan TBG disebabkan oleh pengobatan estrogen,

perfenazin, Kehamilan, bayi baru lahir, hepatitis infeksiosa dan peningkatan

sintesis herediter. Sedangkan penurunan kadar TBG dipengaruhi oleh pengobatan

steroid anabolik dan androgen, sakit berat atau pembedahan, sindroma nefrotik

dan defisiensi kongenital.11, 12

20

Yodium berperan sangat penting untuk fungsi hormon tiroid normal.

Yodium hanya didapatkan pada makanan yang mengandung yodium ataupun

makanan yang ditambahkan dengan yodium. Yodium banyak terkandung dalam

makanan laut (seafood), rumput laut, produk susu, dan beberapa sayuran. Garam

laut juga mengandung yodium. Selain itu, produk garam beryodium juga telah

beredar luas. Yodium yang diserap dari makanan pada sistem pencernaan akan

segera didistribusikan dalam cairan ekstraseluler. Tiroid sendiri juga dapat

melepaskan yodium melalui proses diiodinisasi ekstratiroidal dari iodotironin.

Yodium pada cairan ekstraseluler akan dibawa menuju tiroid dan diekskresikan

melalui urine.11

Sebelum yodium yang terperangkap dapat bereaksi dengan tirosin, harus

diioksodasi terlebih dahulu. Reaksi ini dikatalis oleh tiroid peroksidase. Sel-sel

tiroid juga menghasilkan tiroprotein tertentu, suatu globulin dengan kira-kira 120

unit tirosin. Iodinasi tirosin membentuk monoioditirosin dan diiodotirosin, dua

molekul diiodotirosin kemudian bergabung membentuk satu molekul T4, atau satu

molekul diiodotirosin dan satu molekul monoiodotirosin membentuk T3. Bila

terbentuk, hormon-hormon tersebut disimpan sebagai tiroglobulin dalam lumen

folikel (kolloid) sampai siap dikirim ke sel-sel tubuh. Tiroglobulin adalah

glikoprotein globuler besar dengan berat molekul sekitar 660.000 dan pada

keadaan normal dapat dideteksi dalam darah individu pada kadar nanogram t4 dan

T3 dilepaskan dari tiroglobulin oleh aktivasi protease dan peptidase.11

Potensi metabolik T3 adalah 10 kali potensi T4. Pada orang dewasa, tiroid

menghasilkan sekitar 100 μg T4 dan 20 μg T3 setiap hari. Hanya 20% T4 yang

bersirkulasi disekresi oleh tiroid, sisanya dihasilkan oleh deyodinasi T4 dalam

hati, ginjal, dan jaringan perifer lain oleh 5’-deiodinase tipe I. Dalam Kelenjar

pituitary dan otak, sekitar 80% T3 yang diperlukan dihasilkan di tempat, dari T4

oleh enzim yang berbeda, 5’-deiodinase tipe II.11

Tabel 2.1 Rangkuman Kinetik Hormon Tiroid

Variabel T4 T3

Volume distribusi 10 L 40 L

Extrathyroidal pool 800 mcg 54 mcg

21

Produksi Harian 75 mcg 25 mcg

Fractional turnover per

hari

10% 60%

Metabolic clearance

per hari

1.1 L 24 L

Waktu paruh

(biologis)

7 hari 1 hari

Kadar Serum

Total 4.8–10.4

mcg/dL

60–181

ng/dL

(62–134

nmol/L)

(0.92–2.79

nmol/L)

Free (bebas) 0.8–2.7

ng/dL

230–420

pg/dL

(10.3–34.7

pmol/L)

(3.5–6.47

pmol/L)

Jumlah Ikatan 99.96% 99.6%

Potensi Biologis 1 4

Absorption Oral 70% 95%

Hormon-hormon tiroid meningkatkan konsumsi oksigen, merangsang

sintesis protein, mempengaruhi pertumbuhan dan diferensiasi, dan mempengaruhi

metabolism karbohidrat, lipid dan vitamin. Hormon-hormon bebas memasuki sel,

tempat T4 dapat dikonversi menjadi T3 dengan deiodinasi. T3 interseluler

kemudian masuk nucleus, untuk melekat pada reseptor hormone tiroid. Reseptor

hormone tiroid merupakan anggota superfamili reseptor hormone steroid yang

meliputi glukokortikoid, estrogen, progesterone, vitamin D, dan retinoid.11

Fungsi tiroid dikontrol oleh hipofisis melalui pelepasan thyrotropin

(thyroid-stimulating hormone [TSH]) dan oleh ketersediaan yodium. Thyrotropin

merangsang penyerapan yodium serta sintesis dan pelepasan hormon tiroid.

Thyrotropin juga memiliki efek mempromosikan pertumbuhan yang

menyebabkan hiperplasia sel tiroid dan pembesaran kelenjar (goiter). Tingginya

22

kadar hormon tiroid menghambat pelepasan TSH, menyebabkan mekanisme

kontrol umpan balik negatif yang efektif. Pada penyakit Graves, gangguan

autoimun, limfosit B menghasilkan antibodi yang mengaktifkan reseptor TSH dan

dapat menyebabkan sindrom hipertiroidisme yang disebut sebagai tirotoksikosis.

Karena limfosit ini tidak rentan terhadap umpan balik negatif, pasien dengan

penyakit Graves dapat memiliki konsentrasi darah yang sangat tinggi dari hormon

tiroid dan pada saat yang sama konsentrasi darah TSH sangat rendah.11

Gambar 3.1 Situs aksi dari beberapa obat antitiroid. I-, ion yodium; I°, unsur

yodium

T3 adalah sekitar 10 kali lebih kuat dari T4. Karena T4 dikonversi ke T3

di sel target, hati, dan ginjal, sebagian besar efek T4 beredar mungkin karena T3.

Hormon tiroid mengikat reseptor intraseluler yang mengontrol ekspresi gen yang

bertanggung jawab untuk banyak proses metabolisme. Protein disintesis di bawah

kontrol T3 yang berbeda tergantung pada jaringan yang terlibat; protein ini

mencakup, misalnya, Na + / K + ATPase, protein kontraktil tertentu di otot polos

23

dan jantung, enzim yang terlibat dalam metabolisme lipid, dan komponen

perkembangan penting dalam otak. T3 juga mungkin memiliki efek reseptor-

mediated membran terpisah di beberapa jaringan.11

Aksi hormon tiroid pada tingkat organ meliputi pertumbuhan yang normal

dan perkembangan dari sistem saraf, skeletal dan sistem reproduksi serta

mengontrol metabolisme lemak, karbohidrat, protein dan vitamin.

Penggunaan klinis hormon tiroid disebut sebagai terapi hormon tiroid

dapat dicapai baik dengan T3 atau T4. Levotiroksin sintetis (T4) biasanya

merupakan obat pilihan. T3 (liothyronine) memiliki durasi aksi yang lebih cepat

namun memiliki waktu paruh yang lebih pendek dan lebih mahal.11

Perubahan ini menghasilkan sekitar 80% bentuk hormon aktif, sedangkan

20% sisanya dihasilkan oleh kelenjar tiroid sendiri. Perubahan dari T4 menjadi T3

di dalam hati dan organ lainnya, dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya

kebutuhan tubuh dari waktu ke waktu. Sebagian besar T4 dan T3 terikat erat pada

protein tertentu di dalam darah dan hanya aktif jika tidak terikat pada protein ini.

Dengan cara ini, tubuh mempertahankan jumlah hormon tiroid yang sesuai

dengan kebutuhan agar kecepatan metabolisme tetap stabil. Agar kelenjar tiroid

berfungsi secara normal, maka berbagai faktor harus bekerja sama secara benar:-

hipotalamus- kelenjar hipofisa- hormon tiroid (ikatannya dengan protein dalam

darah dan perubahan T4 menjadi T3 di dalam hati serta organ lainnya). Fungsi

dari hormon-hormon tiroid antara lain adalah:

a. Mengatur laju metabolisme tubuh. Baik T3 dan T4 kedua-duanya

meningkatkan metabolisme karena peningkatan komsumsi oksigen dan

produksi panas.

b. Kedua hormon ini tidak berbeda dalam fungsi namun berbeda dalam

intensitas dan cepatnya reaksi. T3 lebih cepat dan lebih kuat reaksinya

tetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. T3 lebih sedikit

jumlahnya dalam darah. T4 dapat dirubah menjadi T3 setelah dilepaskan

dari folikel kelenjar.

c. Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya

pertumbuhan saraf dan tulang

d. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropine.

24

e. Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu menambah

kekuatan kontraksiotot dan menambah irama jantung.

f. Merangsang pembentukan sel darah merah

g. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh

terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme

h. Bereaksi sebagai antagonis insulin Tirokalsitonin mempunyai jaringan

sasaran tulang dengan fungsi utama menurunkan kadar kalsium serum

dengan menghambat reabsorpsi kalsium di tulang. Faktor utama yang

mempengaruhi sekresi kalsitonin adalah kadar kalsium serum. Kadar

kalsium serum yang rendah akan menekan pengeluaran tirokalsitonin dan

sebaliknya peningkatan kalsium serum akan merangsang pengeluaran

tirokalsitonin. Faktor tambahan adalah diet kalsium dan sekresi gastrin di

lambung.13

Gambar 3.2 Regulasi Fungsi Tiroid

25

Efek yang umum dari hormon tiroid adalah mengaktifkan transkripsi inti

sejumlah besar gen. Oleh karena itu, di semua sel tubuh sejumlah besar enzim

protein, protein struktural, protein transpor, dan zat lainnya akan disintesis. Hasil

akhirnya adalah peningkatan menyeluruh aktivitas fungsional di seluruh tubuh.14

Hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolik selular dengan cara

meningkatkan aktivitas dan jumlah sel mitokondria, serta meningkatkan transpor

aktif ion-ion melalui membran sel. Hormon tiroid juga mempunyai efek yang

umum juga spesifik terhadap pertumbuhan. Efek yang penting dari fungsi ini

adalah meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan

janin dan beberapa tahun pertama kehidupan pasca lahir.14

Efek hormon tiroid pada mekanisme tubuh yang spesifik meliputi

peningkatan metabolisme karbohidrat dan lemak, peningkatan kebutuhan vitamin,

meningkatkan laju metabolisme basal, dan menurunkan berat badan. Sedangkan

efek pada sistem kardiovaskular meliputi peningkatan aliran darah dan curah

jantung, peningkatan frekuensi denyut jantung, dan peningkatan kekuatan jantung.

Efek lainnya antara lain peningkatan pernafasan, peningkatan motilitas saluran

cerna, efek merangsang pada sistem saraf pusat (SSP), peningkatan fungsi otot,

dan meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain.14

Efek Pada Metabolisme Lemak

Semua aspek metabolisme lemak ditingkatkan di bawah pengaruh hormon

tiroid. Lipid akan diangkut dari jaringan lemak, meningkatkan konsentrasi asam

lemak bebas di dalam plasma; hormon tiroid juga sangat mempercepat proses

oksidasi asam lemak bebas oleh sel.15

Efek Pada Plasma dan lemak Hati

Meningkatnya hormon tiroid menurunkan jumlah kolesterol, fosfolid, dan

trigliserida dalam darah, walaupun sebenarnya hormon ini juga meningkatkan

asam lemak bebas. Sebaliknya, menurunnya sekresi tiroid sangat meningkatkan

konsentrasi kolesterol, fosfolipid, dan trigliserida plasma dan hampir selalu

menyebabkan pengendapan lemak secara berlebihan di dalam hati.15

Efek Pada Metabolisme Vitamin

26

Hormon tiroid meningkatkan jumlah berbagai enzim dan karena vitamin

merupakan bagian penting dari beberapa enzim dan koenzim, maka hormon tiroid

ini meningkatkan kebutuhan akan vitamin.15

Efek Pada Laju Metabolisme Basal

Hormon tiroid meningkatkan metabolisme sebagian besar tubuh, kelebihan

hormon ini akan meningkatkan laju metabolisme basal sampai setinggi 60 sampai

100 persen di atas nilai normalnya. Sebaliknya, bila tidak ada hormon tiroid yang

dihasilkan, maka laju metabolisme basal menurun sampai hampir setengah nilai

normal; yaitu, laju metabolisme basal menjadi 30 sampai 45.15

Efek Pada Berat Badan

Bila produksi hormon tiroid meningkat hampir selalu menurunkan berat

badan, dan bila produksinya sangat berkurang maka hampir selalu timbul

kenaikan berat badan.15

Efek Pada Sistem Kardiovaskular

Aliran Darah dan Curah Jantung. Meningkatnya metabolisme dalam

jaringan mempercepat pemakaian oksigen dan memperbanyak jumlah produk

akhir dari metabolisme yang dilepaskan dari jaringan. Efek ini menyebabkan

vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh,sehingga meningkatkan aliran

darah. Akibat dari meningkatnya aliran darah, maka curah jantung juga akan

meningkat. Frekuensi Denyut Jantung Lebih meningkat di bawah pengaruh

hormon tiroid daripada perkiraan peningkatan curah jantung. Hormon tiroid ini

mungkin berpengaruh langsung pada eksitabilitas jantung, yang selanjutnya

meningkatkan frekuensi denyut jantung. Kekuatan Denyut Jantung Peningkatan

aktivitas enzimatik yang disebabkan oleh peningkatan produksi hormon tiroid

tampaknya juga meningkatkan kekuatan denyut jantung bila sekresi hormon tiroid

sedikit berlebih. Volume Darah Hormon tiroid menyebabkan volume darah sedikit

meningkat. Efek ini mungkin disebabkan oleh vasodilatasi, yang mengakibatkan

bertambahnya jumlah darah ang terkumpul dalam sistem sirkulasi. Tekanan Arteri

Karena terdapat peningkatan aliran darah melalui jaringan di antara dua denyut

jantung, maka tekanan nadi menjadi sering meningkat.15

Efek Pada Respirasi

27

Meningkatnya kecepatan metabolisme akan meningkatkan pemakaian

oksigen dan pembentukan karbondioksida.15

Efek Pada Saluran Cerna

Selain meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan, hormon tiroid

meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna.

Seringkali, terjadi diare. Kekuatan hormon tiroid dapat menimbulkan konstipasi.15

Efek Pada Sistem Saraf Pusat

Hormon tiroid meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi juga menimbulkan

disosiasi pikiran, dan sebaliknya, berkurangnya hormon tiroid akan menurunkan

fungsi ini.15

Efek Terhadap Fungsi Otot

Sedikit peningkatan hormon tiroid biasanya menyebabkan otot bereaksi

dengan kuat, kekurangan hormon tiroid menyebabkan otot sangat lamban. Tremor

Otot adalah gejala yang paling khas dari hipertiroidisme adalah timbulnya tremor

halus pada otot. Tremor ini timbul dengan frekuensi cepat yakni 10 sampai 15 kali

perdetik. Tremor disebabkan oleh bertambahnya kepekaan sinaps saraf di daerah

medula yang mengatur tonus otot.15

Efek Pada Tidur

Penderita hipertiroid sering kali merasa capai terus menerus; tetapi karena

efek eksitasi dari hormon tiroid pada sinaps, timbul kesulitan tidur. Sebaliknya,

somnolen yang berat merupakan gejala khas dari hipotiroidisme, disertai dengan

waktu tidur yang berlangsung selama 12 sampai 14 jam sehari.15

Efek Pada Kelenjar Endokrin Lain

Hormon toroid meningkatkan sebagian besar aktivitas metabolisme yang

berkaitan dengan pembentukan tulang, akibatnya, meningkatkan kebutuhan

hormon paratiroid. Hormon tiroid meningkatkan kecepatan inaktivasi hormon

glukokortikoid adrenal oleh hati.15

Efek Hormon Tiroid Pada Fungsi Seksual

Pada pria, berkurangnya hormon tiroid menyebabkan hilangnya libido, dan

sebaliknya, sangat berlebihnya hormon ini sering kali menyebabkan impotensi.

Pada wanita, kekurangan hormon tiroid sering kali menyebabkan timbulnya

menoragia dan polimenore, timbulnya pendarahan menstruasi yang berlebihan dan

28

lebih sering. Kekurangan hormon ini menimbulkan periode menstruasi yang tak

teratur.15

3.2 Definisi Hipotiroid Subklinis

Hipotiroid subklinis (HS) didefinisikan sebagai suatu kondisi

meningkatnya kadar konsentrasi serum thyroid-stimulating hormone (TSH) di atas

kadar normal tanpa disertai dengan menurunnya kadar konsentrasi serum hormon

tiroksin bebas (FT4), kadar konsentrasi FT4 masih berada dalam rentang normal.1,

2 Kadar konsentrasi serum TSH dapat bervariasi pada populasi normal sering

dengan berjalannya waktu, sehingga diperlukan pemeriksaan ulang terhadap kadar

konsentrasi serum TSH dan FT4, tiga atau empat bulan setelah pemeriksaan awal.

Apabila setelah pemeriksaan ulangan tetap ditemukan kadar TSH lebih tinggi dari

rentang normal dan tidak terdapat penurunan kadar serum FT4 maka diagnosa

hipotiroid subklinis dapat ditegakkan.2

HS juga disebut sebagai tirotropinemia terisolasi (isolated

hyperthyrotropinemia), hipotiroid kompensata, hipotiroid preklinis, kegagalan

tiroid ringan dan hipotiroid ringan. Diagnosis dari HS berdasarkan evaluasi

biokimia karena pada sebagian besar pasien dengan HS, gejala dan tanda

disfungsi tiroid sangat jarang tampak pada pasien. Banyak penelitian

menunujukkan bahwa pasien dengan HS mengalami manifestasi klinis dan

fungsional dari kegagalan tiroid ringan lebih sering bila dibandingkan dengan

populasi kontrol yang dicocokkan berdasarkan usia.2

3.3 Epidemiologi

Prevalensi HS pada populasi dewasa dilaporkan sekitar 1-10% pada

kebanyakan penelitian berbasis komunitas. Prevalensi tersebut lebih tinggi pada

populasi lansia, wanita dan populasi kulit putih. Survei prospektif yang dilakukan

oleh Whickam melaporkan prevalensi HS sebesar 7,5% pada wanita dan 2,8%

pada pria. Prevalensi HS meningkat hingga 11,6% pada wanita dengan usia >60

tahun.16

Pada populasi anak-anak, Prevalensi HS dilaporkan kurang dari 2%,

meskipun penelitian epidemiologi SH pada populasi pediatri sangat sedikit.17

29

3.4 Etiologi

Kemungkinan penyebab HS dirangkum pada Tabel 3.2. Banyak penyakit

tiroid dan penyakit non tiroid telah terbukti berhubungan dengan patogenesis HS

pada usia anak. Akan tetapi, HS lebih sering didefinisikan sebagai suatu penyakit

ideopatik karena tidak ada penyebab ataupun mekanisme yang ditemukan. Di

antara penyebab penyakit tiroid, yang paling sering adalah tiroiditis Hashimoto,

defisiensi yodium, dan pengobatan berlebihan pada penyakit Graves. Penyakit

Non tiroid termasuk diabetes mellitus, sistik fibrosis, penyakit seliak, gagal ginjal

kronis, dan banyak sindrom, seperti Turner, Down, Klinefelter, serta sindrom

Williams.18

Tabel 3.2 Etiologi Hipotiroid Subklinis18

Etiologi

Thyroid-related causes

Systemic causes

Hashimoto’s thyroiditis

Diabetes mellitus

Iodine deficiency

Celiac disease

Overtreatment of Graves’ disease

Chronic renal failure

Transient neonatal hyperthyrotropinemia

Syndromes (Turner, Down ect)

Variations in genes of TSH/thyroid hormone pathway

Overweight/obesity

X-ray treatment of the head-neck region

Medications (carbamazepine,valproic acid, domperidone, ect)

Sebuah kondisi yang sering dikaitkan dengan HS adalah kelebihan berat

badan dan obesitas, meskipun hubungan sebab akibat yang jelas belum ditetapkan.

Apakah nilai TSH meningkat pada obesitas adalah adaptif, meningkatkan tingkat

30

pengeluaran energi untuk mencegah kenaikan berat badan lebih lanjut, atau

menunjukkan hipotiroidisme subklinis atau resistensi hormon tiroid masih

merupakan suatu hal yang kontroversial.18

Sebuah kondisi HS juga dapat terkait dengan penggunaan beberapa obat,

pada penggunaan karbamazepine khususnya, asam valproik, atau domperidone,

dan untuk pengobatan X-ray untuk kepala dan leher untuk penyakit ganas. HS

juga mungkin merupakan hasil dari hipertirotropinemia neonatal transien.

Prevalensi HS pada bayi baru lahir dianggap positif palsu untuk hipotiroidisme

kongenital (yaitu, dengan TSH tinggi saat lahir dan dengan FT4 normal dan TSH

normal atau sedikit meningkat pada pemeriksaan terkonfirmasi) dilaporkan

menjadi sekitar 50% pada masa bayi dan anak usia dini dan penurunan dengan

usia, dan menetap hingga > 30% pada akhir masa kanak-kanak.18

Mutasi pada gen yang mengkode protein yang terlibat dalam jalur TSH

telah ditemukan berhubungan dengan bedah HS [16]. TSH dengan aktivitasnya

dalam mengikat reseptor domain ekstraseluler TSH (TSH-R), reseptor G protein

berpasangan domain ke tujuh transmembran yang terletak di membran basolateral

sel folikel tiroid. Hilangnya beberapa mutasi fungsi dapat mengganggu fungsi

reseptor normal mengarah ke HS telah ditemukan pada gen TSH-R. Selain itu,

polimorfisme atau mutasi pada gen dari jalur hormon tiroid seperti dual oxidase

2, phosphodiesterase 8B, iodothyronine deiodinases, dan thyroperoxidase

bertanggung jawab dalam peningkatan kadar TSH dengan nilai FT4 normal.18

3.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada HS sangat bervariasi. Manifestasi klinis dapat

dimulai dari tidak adanya manifestasi yang jelas dari gejala dan tanda hipotiriod.

Manifestasi klinis yang paling sering adalah goiter yang dilaporkan sebagai suatu

peningkatan prevalensi sebesar dua kali lipat dari pada yang tampak pada populasi

umum. Kondisi abnormal yang paling sering berhubungan dengan populasi anak-

anak adalah peningkatan berat badan, peningkatan kadar kolesterol, gangguan

kecepatan pertumbuhan, anemia, kondisi mengantuk, kelemahan dan gangguan

perkembangan psikomotor dan kognitif.19

31

Meskipun demikian, tinjauan terbaru yang menganalisa perjalanan

penyakit HS pada pasien anak-anak melaporkan bahwa tinggi badan normal, IMT,

dan usia pubertas dibandingkan dengan tidak adanya manifestasi hipotiroid

menunjukkan evolusi dari fungsi tiroid.19

Penelitian lainnya menunjukkan analisa parameter pertumbuhan dan

intelektual pada anak-anak dengan HS ideopatik persisten menunjukkan tidak ada

ganggua pada pertumbuhan, maturasi tulang, status IMT, dan fungsi kognitif

meskipun dengan kadar TSH tinggi yang persisten dalam sebuah kohort di Italia.

Meskipun demikian, hormon tiroid terlibat dalam pertumbuhan dan

perkembangan neurokognitif, meskipun terdapat peningkatan kadar TSH persisten

pada pasien tanpa terapi pengganti tiroid.20

3.6 Diagnosis

Deteksi laboratorium nilai kadar TSH di atas batas atas yang normal di

hadapan kadar hormon tiroid normal harus meningkatkan kecurigaan terhadap

HS. Konsentrasi serum TSH bervariasi dari waktu ke waktu bahkan pada subyek

sehat, nilai abnormal mungkin merupakan temuan sesekali. Oleh karena itu,

pengukuran serum TSH dan FT4 harus diulang dalam waktu 3-4 bulan.

Anamnesis secara hati-hati harus dikumpulkan, termasuk penyakit penyerta,

riwayat keluarga untuk penyakit tiroid, dan hasil dari skrining neonatal untuk

hipotiroid kongenital. Gejala hipotiroid, seperti sembelit, memori buruk,

kelelahan, lambat berpikir, kecemasan, depresi, kelemahan otot, dan intoleransi

dingin, harus diselidiki.20

Pemeriksaan fisik yang akurat harus dilakukan untuk mencari tanda-tanda

kegagalan tiroid, seperti kelebihan berat badan/obesitas, bertubuh pendek atau

gangguan kecepatan pertumbuhan, suara serak, dan rambut menipis. Secara

khusus, wilayah tiroid harus diperiksa dan teraba untuk mendeteksi gondok. Jika

kadar TSH tinggi terisolasi ditemukan maka titer antibodi antithyroglobulin (TG-

Abs) dan antibodi antithyroperoxidase (TPO-Abs) harus dievaluasi dan

ultrasonografi tiroid dilakukan. Algoritma diagnostik untuk SH ditunjukkan pada

Gambar 3.3.21

32

Gambar 3.3 Algoritma diagnostik hipotiroid subklinis

Gambar 3.4 Pendekatan diagnosis dan terapi pada hipotiroid subklinis

3.7 Perjalanan Penyakit (Natural History)

Perkembangan alami dari HS mungkin kondisi persisten dari SH (yaitu,

kadar hormon tiroid dengan stabil tinggi atau bahkan menaikkan kadar TSH),

kembalinya kondisi euthyroid (yaitu, normalisasi nilai TSH dengan kadar hormon

tiroid normal), atau perkembangan untuk hipotiroid terbuka (tingkat TSH tinggi

dengan kadar hormon tiroid berkurang). Pada populasi orang dewasa, HS

33

dilaporkan untuk maju ke arah hipotiroid yang nyata (berkurangnya hormon tiroid

yang beredar) dalam proporsi mulai dari < 1 hingga 20% menurut studi yang

berbeda. Tingkat yang lebih tinggi dari pengembangan menjadi hipotiroidism

dilaporkan pada pasien dengan konsentrasi yang lebih tinggi dari serum TSH,

autoantibodi antitiroid tinggi, dan tingkat yang lebih tinggi dari hipoekogenitas

pada USG tiroid.22

Studi mengenai perjalanan penyakit dari HS dan konsekuensinya di masa

kecil sangat jarang. Menurut penelitian yang tersedia, HS pada anak-anak dan

remaja tampaknya menjadi proses jinak dan mengambarkan dengan risiko rendah

evolusi menuju hipotiroid nyata. Memang, sebagian besar penelitian yang

dianalisis dalam sebauh studi mengarah kepada kondisi euthyroid atau tetap HS,

kadang-kadang dengan peningkatan nilai TSH. Tingkat perkembangan hipotiroid

nyata berkisar antara 0 dan 28,8%; hanya satu penelitian menunjukkan evolusi

menuju hipotiroid pada setengah dari delapan anak.22

Kehadiran awal gondok dan peningkatan TG-Abs, adanya penyakit seliak,

dan peningkatan progresif TPO-Abs dan nilai TSH mungkin merupakan prediksi

untuk perkembangan menuju kegagalan tiroid. Selain itu, sebuah kadar TSH awal

yang lebih tinggi dari 7,5 mIU/L dan jenis kelamin perempuan adalah faktor

prediktif untuk TSH tinggi berkelanjutan. Khususnya, tingginya positif palsu

untuk HS persiten pada anak-anak di skrining neonatal untuk hipotiroidisme

kongenital dilaporkan dalam satu studi, bahkan jika tidak ada anak-anak

mengembangkan hipotiroid pada periode tindak lanjut.23

Mempelajari morfologi tiroid, kehadiran hemiagenesis, hipoplasia satu

lobus, atau gondok terdeteksi di setengah dari anak-anak ini dan mutasi di TPO

dan gen TSH-R ditemukan pada dua anak. Oleh karena itu, hiperthirotropinemia

ringan pada skrining neonatal mungkin sugestif anomali anatomi atau fungsional

bawaan dari kelenjar tiroid dan dapat diikuti oleh SH persisten nanti di masa

kecil.23

3.8 Tatalaksana

Dalam keputusan untuk mengobati atau tidak kondisi HS pada anak-anak,

dokter anak harus mempertimbangkan di satu sisi risiko berkembang menjadi

34

hipotiroid dan di sisi lain konsekuensi sistemik karena hipertirotropinemia yang

tidak diobati. Pada orang dewasa, HS telah dikaitkan dengan peningkatan risiko

penyakit kardiovaskular dan kelainan biokimia, termasuk kolesterol LDL,

meningkatkan konsentrasi serum prolaktin, dan pengaruh negatif pada profil

hemostatik. Namun, dokter harus juga mempertimbangkan risiko dari pengobatan

yang berlebihan, karena HS yang diobati secara berlebihan bisa membawa pada

hipertiroidisme subklinis, yang telah dilaporkan bertanggung jawab atas hilangnya

tulang secara signifikan pada wanita pascamenopause dan atrial fibrilasi pada

pasien yang lebih tua.8

Selain itu, potensi manfaat kadar tingkat TSH tinggi seperti umur panjang

dan rendah semua penyebab kematian telah disarankan oleh studi terbaru.

Memang, keputusan mengenai penggunaan levothyroxine (L-T4) terapi pengganti

HS masih menjadi bahan perdebatan. Pada tahun 2004 dan 2005, dua panel ahli

membuat kesimpulan yang berbeda tentang pengelolaan HS pada orang dewasa.

Satu panel menyimpulkan bahwa pasien dengan FT4 normal dan TSH > 10

mIU/L dapat diobati, padahal disarankan tindak lanjut dari subyek dengan TSH di

kisaran 4,5-10,0 mIU/L karena bukti belum memadai untuk mendukung

pengobatan pada pasien yang terakhir dan karena perhatian terhadap pengobatan

yang berlebihan. Di sisi lain, pernyataan konsensus bersama yang diterbitkan oleh

American Association of Clinical Endocrinology, American Thyroid Association,

dan The Endocrine Society menyimpulkan bahwa pengobatan pasien SH dengan

tingkat TSH dari 4,5-10 mIU/L adalah tepat, karena kurangnya bukti yang

menguntungkan tidak berarti. Kedua panel tidak mengatasi masalah HS dalam

populasi anak.24

Sangat sedikit studi telah meneliti efek dari terapi pengganti L-T4 pada

orang muda dengan HS. Terapi L-T4 pada anak-anak dengan HS mungkin

keuntungan di hadapan bertubuh pendek dan gangguan kecepatan pertumbuhan

dan mungkin efektif dalam mengurangi volume yang tiroid. Tidak ada efek dari

L-T4 pada fungsi neuropsikologi dari anak-anak dengan HS telah dilaporkan.

Hipertiroidisme karena adanya pengobatan yang berlebihan pada HS harus

dianggap sebagai kondisi yang jarang terjadi di kelompok usia pediatrik.25

35

Menurut bukti yang tersedia, pada anak-anak dengan pengobatan H L-T4

harus ditunjukkan ketika kadar TSH > 10 mIU/L atau ketika TSH 4,5-10,0 mIU/L

jika dengan adanya tanda-tanda atau gejala klinis dari fungsi tiroid terganggu,

goiter, atau kondisi komorbid yang terjadi bersama seperti sindrom (Down,

Turner, dan lain-lain) atau penyakit autoimun (diabetes mellitus, penyakit seliak,

dan lain-lain), mungkin predisposisi untuk perkembangan menuju hipotiroid. Pada

anak-anak dengan SH tapi tanpa gondok, antibodi antitiroid negatif, dan TSH <10

mIU/L, terapi penggantian tidak diharuskan, baik karena risiko rendah untuk

mengembangkan hipotiroid dan karena mereka hanya bisa menjadi eutiroid, yang

mewakili 2,5 % dari individu normal yang nilai TSH di atas persentil 97,5 pada

distribusi eutiroid. Memang, TSH sedikit lebih tinggi mungkin hanya tanda

adaptasi fisiologis pada anak tiroid sehat pada daerah yodium-penuh, yang

volumenya tiroid lebih kecil disebabkan oleh status yodium ditingkatkan tidak

mungkin memerlukan TSH tinggi untuk mempertahankan produksi hormon tiroid

yang memadai.25, 26

Rekomendasi dari European Thyroid Association pada pedoman

manajemen hipotiroid subklinis pada kehamilan dan anak-anak tahun 2014

menyebutkan bahwa pada bayi berusia > 1 bulan dengan konsentrasi serum TSH

belum kembali dalam rentang normal, terapi dengan levothyroxine dianjurkan

sampai 3 tahun saat perkembangan otak tidak lagi tergantung pada hormon tiroid.

Pada saat itu penghentian terapi dapat dilakukan untuk menentukan apakah

hipotiroidisme itu sementara atau permanen.27

Keputusan tentang kapan pengobatan harus dilakukan diambil setelah

berdiskusi dengan orang tua terkait risiko dan potensi manfaat pengobatan. Saat

ini tidak ada cukup bukti untuk merekomendasikan pengobatan pada sebagian

besar anak-anak dengan SCH beberapa diantaranya adalah konsentrasi serum TSH

adalah <10 mIU/L dan di antaranya konsentrasi TT4 / FT4 normal.27

BAB IVANALISA KASUS

Telah dilaporkan seorang bayi perempuan dengan usia kronologis

1 bulan 27 hari dengan keluhan utama kaku pada badan dan anggota gerak

disertai dengan batuk, demam, napas terdengar berbunyi, malas minum,

tampak mengantuk dan konstipasi. Pasien didiagnosa sebagai hipotiroid

subklinis.

Hipotiroid subklinis (HS) didefinisikan sebagai suatu kondisi

meningkatnya kadar konsentrasi serum thyroid-stimulating hormone

(TSH) di atas kadar normal tanpa disertai dengan menurunnya kadar

konsentrasi serum hormon tiroksin bebas (FT4), kadar konsentrasi FT4

masih berada dalam rentang normal.1, 2 HS merupakan suatu diagnosis

yang dibuat berdasarkan pemeriksaan biokimia baik dengan atau tanpa

kemunculan gejala dan tanda hipotiroid pada pada pasien.

Gejala dan tanda hipotiroid subklinis umumnya sulit untuk

ditemukan pada pasien neonatus dan bayi bahkan terkadang tidak muncul.

Gejala dan tanda hipotiroid subklinis sama dengan gejala dan tanda

hipotiroid, yaitu: kelemahan, kelesuan, kelelahan, kulit kering, rambut

kasar, intoleransi dingin, sembelit, kram otot, edema kelopak mata, wajah,

kaki (non-pitting), kehilangan suara, serak, bradikardi. Gejala-gejala

tersebut ditemukan pada pasien yang penulis laporkan pada awal

presentasi.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar konsentrasi

serum TSH sebesar 10,69 mIU/L yang menunjukkan suatu kadar

konsentrasi serum TSH di atas rentang normal, sedangkan kadar

konsentrasi serum FT4 masih dalam batas rentang normal (13,27 mIU/L).

Hasil laboratorium ini mengkonfirmasi diagnosis hipotiroid subklinis pada

pasien.

Diagnosis hipotiroid subklinis bisa ditegakkan hanya dengan

pemeriksaan biokimia. Sebagian besar pasien dengan diagnosis hipotiroid

37

subklinis ditemukan pada saat pemeriksaan skrining untuk hipertiroid. Hal

ini terjadi karena sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala dan

tanda hipertiroid. Pada pasien dengan pemeriksaan laboratorium

ditemukan kadar TSH meningkat sedangkan kadar FT4 normal tanpa

disertai dengan gejala klinis, maka diperlukan pemeriksaan TSH dan FT4

ulangan tiga sampai empat bulan setelah pemeriksaan pertama dilakukan.

Pada pasien yang menunjukkan gejala hipotiroid maka pemeriksaan

diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis dan pemeriksaan ulangan

hanya dilakukan ketika pasien mendapatkan terapi pengganti tiroid.2 Pada

neonatus, hipotiroid kongenital terjadi pada 1 dalam 3.000 sampai 3.500

kelahiran hidup. Jika tidak diobati kondisi ini dapat menyebabkan retardasi

mental yang berat dan irreversibel. Kesulitan untuk mengenali kondisi

hipotiroid pada neonatus disebabkan oleh sukarnya untuk mengenali gejala

dan tanda hipotiroid.5 Sebagian besar neonatus (60-70%) akan memiliki

kadar TSH yang tinggi pada skrining awal. Sekitar 30% dari semua

neonatus yang memiliki kadar TSH tinggi pada skrining awal akan

terdiagnosa sebagai hipotiroid pada pemeriksaan berikutnya (baik kadar

TSH tinggi dan kadar FT4 normal atau rendah).6

Skrining untuk hipotiroid pada umumnya dilakukan pada neonatus

untuk mendapatkan profil hormon tiroid dari pasien. Akan tetapi, pada

pasien tidak dilakukan pemeriksaan skrining hipotiroid meskipun pasien

memiliki riwayat di NICU rumah sakit atas indikasi bayi prematur dan

berat badan lahir rendah.

Risiko untuk terjadinya hipotiroid pada pasien ini meningkat.

Pasien berjenis kelamin perempuan dan lahir prematur. Beberapa literatur

menyatakan bahwa risiko progresivitas yang lebih tinggi dimiliki oleh

anak-anak dengan peningkatan antibodi anti tiroid dan derajat

hipoekogenitas yang lebih tinggi pada pemeriksaan USG tiroid.

Peningkatan prevalensi dari HS juga dijelaskan pada anak dengan obesitas,

sindrom Down, diabetes mellitus tipe 1 dan pada anak perempuan dengan

sindrom Turner.3 Bayi yang lahir prematur juga merupakan faktor risiko

terjadinya hipotiroid primer.4

38

Pasien mendapatkan terapi Levotiroksin 10 mg 1 kali sehari untuk

hipotiroid subklinisnya. Saat ini manajemen pada pasien dengan hipotiroid

subklinis dihadapkan pada dua sisi. Dalam keputusan untuk mengobati

atau tidak kondisi HS pada anak-anak, dokter harus mempertimbangkan di

satu sisi risiko berkembang menjadi hipotiroid dan di sisi lain konsekuensi

sistemik karena hipertirotropinemia yang tidak diobati.8

Selain itu, masih terdapat perdebatan kapan dan perlukah terapi

pengganti tiroid diberikan pada pasien dengan hipotiroid subklinis.

Menurut literatur yang tersedia, pada anak-anak dengan pengobatan L-T4

harus ditunjukkan ketika kadar TSH > 10 mIU/L atau ketika TSH 4,5-10,0

mIU/L jika dengan adanya tanda-tanda atau gejala klinis dari fungsi tiroid

terganggu, goiter, atau kondisi komorbid yang terjadi bersama seperti

sindrom (Down, Turner, dan lain-lain) atau penyakit autoimun (diabetes

mellitus, penyakit seliak, dan lain-lain), mungkin predisposisi untuk

perkembangan menuju hipotiroid. Pemberian levotiroksin pada pasien ini

dilakukan karena telah terdapat gejala hipotiroid dan kadar TSH > 10

mIU/L.

Pemberian terapi lainnya seperti antibiotik, tranfusi plasma beku

segar dan pemberian anti jamur serta anti emetik diberikan untuk

mengatasi penyakit penyerta pada pasien. Pemeriksaan pra skrining

perkembangan dan uji Denver II menunjukkan adanya keterlambatan

perkembangan pada pasien sehingga diperlukan adanya intervensi berupa

stimulasi sesuai dengan usia. Stimulasi sangat penting dilakukan karena

terdapat hubungan yang erat antara hipotiroid dengan keterbelakangan

mental.

Pasien ini dipulangkan setelah dirawat selama 6 hari dan seluruh

penyakit penyerta lainnya dianggap sudah mengalami perbaikan atau

sembuh sehingga pasien dipulangkan. Pasien dipulangkan dengan tetap

diberikan terapi pengganti tiroid dan diminta untuk kontrol ulang ke

poliklinik Anak 2 minggu kemudian untuk dilakukan pemeriksaan ulangan

kadar serum TSH dan FT4.

39

Pada pasien ini seharusnya dilakukan evaluasi terhadap titer

antibodi antithyroglobulin (TG-Abs) dan antibodi antithyroperoxidase

(TPO-Abs) dan ultrasonografi tiroid. Hal tersebut perlu dilakukan untuk

menilai progresivitas dan perjalanan penyakit karena beberapa pasien

dengan titer antibodi antithyroglobulin (TG-Abs) dan antibodi

antithyroperoxidase (TPO-Abs) dan peningkatan hipoechogenitas pada

USG tiroid cenderung akan menjadi hipotiroid.

BAB VKESIMPULAN

HS umum pada anak-anak karena alasan protean. Elevasi TSH setelah

pemeriksaan ulangan atau setelah pemberian terapi pengganti tiroid adalah

penting karena menjamin tindak lanjut apa yang harus dilakukan. Penyakit

tertentu yang terkait dengan insiden yang lebih tinggi dari HS dan sehingga harus

dilakukan skrining. Bayi lahir prematur merupakan penyebab umum dari

pengukuran TSH pada anak-anak namun memiliki hasil yang rendah.

Meskipun data yang tersedia terbatas, HS pada anak-anak dan remaja

tampaknya menjadi penyakit jinak dan menyerahkan dengan risiko rendah evolusi

untuk Hipotiroid. Tampaknya hormon tiroid tampaknya berfungsi baik meskipun

TSH tinggi. Prediktor perkembangan meliputi, gondok, penyakit seliak dan anti-

TPO positif. Tampaknya tidak ada efek jangka panjang dari HS tidak diobati pada

pertumbuhan, pubertas atau fungsi neuro-kognitif; Namun, hal ini tidak disertai

dengan bukti berkualitas tinggi.

Tidak ada konsensus tentang terapi HS pada anak-anak. Tampaknya

bijaksana untuk mengobati anak-anak dengan tanda-tanda atau gejala klinis,

gondok atau TSH> 10 mIU / ml dan menahannya pada pasien tanpa gejala,

gondok atau TSH antara 5 mIU / ml dan 10 mIU / ml sampai ada konsensus atau

penelitian lebih lanjut yang memperjelas masalah ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. Jama. 2004;291(2):228-38.

2. Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. The Lancet. 2012;379(9821):1142-54.

3. Małecka-Tendera E. Natural history of subclinical hypothyroidism in children and adolescents. Thyroid Research. 2013;6(Suppl 2):A41.

4. Delange F, Dalhem A, Bourdoux P, Lagasse R, Glinoer D, Fisher DA, et al. Increased risk of primary hypothyroidism in preterm infants. The Journal of pediatrics. 1984;105(3):462-9.

5. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocrine reviews. 2008;29(1):76-131.

6. Calaciura F, Motta RM, Miscio G, Fichera G, Leonardi D, Carta A, et al. Subclinical hypothyroidism in early childhood: a frequent outcome of transient neonatal hyperthyrotropinemia. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2002;87(7):3209-14.

7. Kahapola‐Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, Lim EM, Walsh JP. Age‐specific TSH reference ranges have minimal impact on the diagnosis of thyroid dysfunction. Clinical endocrinology. 2012;77(5):773-9.

8. Gawlik A, Such K, Dejner A, Zachurzok A, Antosz A, Malecka-Tendera E. Subclinical Hypothyroidism in Children and Adolescents: Is It Clinically Relevant? International Journal of Endocrinology. 2015;2015:12.

9. Brent GA, Koenig RJ. Chapter 39. Thyroid and Anti-Thyroid Drugs. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, editors. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2011.

10. Dong BJ, Greenspan FS. Thyroid & Antithyroid Drugs. In: Katzung BG, Trevor AJ, editors. Basic & Clinical Pharmacology, 13e. New York, NY: McGraw-Hill Medical; 2015.

11. Trevor AJ, Katzung BG, Kruidering-Hall M. Thyroid & Antithyroid Drugs. Katzung & Trevor's Pharmacology: Examination & Board Review, 11e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015.

12. Reid SM, Middleton P, Cossich MC, Crowther CA. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy. The Cochrane Library. 2010.

13. Ascobat P. Hormon Tiroid dan Anti Tiroid

In: Gunawan SG, Setiabudi R, Nafrialdi, editors. Farmakologi dan Terapi. 5 ed. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. p. 424-32.

42

14. Molina PE. Chapter 4. Thyroid Gland. Endocrine Physiology, 4e. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2013.

15. Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. The Thyroid Gland. Ganong’s Review of Medical Physiology, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2016.

16. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2002;87(2):489-99.

17. Paoli-Valeri M, Maman-Alvarado D, Jimenez-Lopez V, Arias-Ferreira A, Bianchi G, Arata-Bellabarba G. [Frequency of subclinical hypothyroidism among healthy children and those with neurological conditions in the state of Merida, Venezuela]. Investigacion clinica. 2003;44(3):209-18.

18. Rapa A, Monzani A, Moia S, Vivenza D, Bellone S, Petri A, et al. Subclinical hypothyroidism in children and adolescents: a wide range of clinical, biochemical, and genetic factors involved. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009;94(7):2414-20.

19. Brook CG, Clayton P, Brown R. Brook's clinical pediatric endocrinology: John Wiley & Sons; 2009.

20. Sperling M. Pediatric endocrinology: Elsevier Health Sciences; 2008.

21. Jameson JL, De Groot LJ. Endocrinology: adult and pediatric: Elsevier Health Sciences; 2015.

22. Moore DC. Natural course of'subclinical'hypothyroidism in childhood and adolescence. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 1996;150(3):293-7.

23. Lazar L, Frumkin RB-D, Battat E, Lebenthal Y, Phillip M, Meyerovitch J. Natural history of thyroid function tests over 5 years in a large pediatric cohort. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2009;94(5):1678-82.

24. Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ, Fish LH, Singer PA, McDermott MT. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2005;90(1):581-5.

25. Svensson J, Ericsson U-B, Nilsson P, Olsson C, Jonsson Br, Lindberg B, et al. Levothyroxine treatment reduces thyroid size in children and adolescents with chronic autoimmune thyroiditis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2006;91(5):1729-34.

43

26. Johner SA, Thamm M, Stehle P, Nöthlings U, Kriener E, Völzke H, et al. Interrelations between thyrotropin levels and iodine status in thyroid-healthy children. Thyroid. 2014;24(7):1071-9.

27. Lazarus, J., Brown, R. S., Daumerie, C., Hubalewska-Dydejczyk, A., Negro, R., & Vaidya, B. 2014 European Thyroid Association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. European thyroid journal.2014; 3(2): 76-94.

Laporan Kasus IKA Hipotiroid Subklinis

Documents

Transcript of Laporan Kasus IKA Hipotiroid Subklinis