Laporan kasus HNP

28
Hernia Nukleus Pulposus Ade Faisal (2010730001) Pembimbing : dr. Samino, Sp. S

description

Laporan kasus HNP

Transcript of Laporan kasus HNP

Hernia Nukleus Pulposus

Ade Faisal (2010730001)

Pembimbing :dr. Samino, Sp. S

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SJ Jenis Kelamin : Laki - Laki Umur : 52 Tahun Status : Menikah Pekerjaan : Pegawai Swasta Agama : Islam Alamat : Jl. Cempaka Putih Utara Tanggal MRS : 04 Maret 2016 Ruang : Zam - Zam

ANAMNESIS Keluhan Utama

Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis )Keluhan nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan bertambah saat sedang jalan atau berdiri lama, nyeri berkurang saat posisi duduk dan tidur. Ketika batuk dan bersin nyeri dirasakan sampai ke pinggang. Os mengatakan sering kesemutan dan baal pada kaki kanan dan kiri. BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma / terjatuh disangkal Riwayat HNP 1 tahun yang lalu Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :Tidak ada yang memiliki riwayat yang samaHipertensi (-)Diabetes mellitus (-)

Riwayat Pengobatan :Belum pernah diobati

Riwayat Psikososial :Os bekerja sebagai mekanik yang mengangkat alat-alat berat setiap hari

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang Composmentis GCS E4M6V5 : 15

Tanda – tanda Vital Tekanan Darah : 110/80mmHg Nadi : 68 kali/ menit, regular Pernapasan : 24 kali/ menit Suhu : 36.6 °C 

• Status Generalis­ Mata : konjungtiva anemis(-),sclera ikterik(-). ­ Mulut : lembab, stomatitis (-) ­ Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal ­ Thorax : bentuk dan pergerakan dada simetris­ Pulmo : vesikuler (+/+),wheezing -/-, rhonki -/- ­ Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-),

gallop (-) ­ Abdomen : datar, rata, BU (+) Normal ­ Ekstremitas : edema (-), akral hangat, sianosis (-).

• Status Neurologis ­ Saraf Kranial

Nervus Pemeriksaan Dextra SinistraI­(olfaktorius) Daya­pembau Normosmia NormosmiaII­(ophtalmikus) Visus­

Lapang­pandangReflek­Cahaya

Normal­Baik+

NormalBaik+

III­(Occulomotor)­IV­(trochlear)VI­(abdusens)

PtosisGerak­bola­mataPupil

Diplopia

-Baik

Isokor,­ukuran­3mm-

-Baik

Isokor,­ukuran­3mm-

V­(Trigeminal) Kekuatan­menggigitMembuka­rahangRefleks­korneaSensibilitas

BaikBaik+

Baik

BaikBaik+

Baik

VII­(fascial) M.frontalisM.­Orbikulari­okuliM.­BuccinatorM.­Orbikularis­orisM.­PlatismaPengecapan­2/3­anterior

BaikBaikBaikBaikBaik

Tidak­dinilai

BaikBaikBaikBaikBaik

Tidak­dinilai

VIII­(akustikus) Tes­RinneTes­WeberTes­Schwabachkeseimbangan

Tidak­dinilaiTidak­dinilaiTidak­dinilaiTidak­dinilai

Tidak­dinilaiTidak­dinilaiTidak­dinilaiTidak­dinilai

Nervus­IX­(Glossopharingeus),X­(vagus)

UvulaDaya­kecap­Refleks­muntahRefleks­menelan

SimetrisTidak­dinilai

++

XI­(aksesorius) M.Sterno­kleidomastoideusM.Trapezius

Baik­Baik­

BaikBaik­

XII­(hipoglossus) Atrofi­lidahLidah­mencong

--

--

­ Motorik

­ Tonus baik­ Atrofi (-)­ Sensorik

­ Reflek Fisiologi

5555 55555555 5555

+ ++ +

Refleks­fisiologis Dextra SinistraTriseps ++ ++Biseps ++ ++Patella ++ ++Achilles ++ ++

Refleks­patologis Dextra SinistraBabinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaefer - -

Hoffman­Trommer - -

Refleks­meninges Dextra SinistraBrudzinsky­I - -Brudzinsky­II - -Lasegue­sign < 70º nyeri (+) -Kaku­kuduk - -­kernig­ + -

Keseimbangan­dan­koordinasiRomberg­sign Tidak­dilakukanJari­ke­jari Baik­

Dextra­ Sininstra­Tes­Patrick + -Tes­Kontra­Patrick + -

Pemeriksaan Penunjang Hasil Nilai rujukan Satuan

Hemoglobin 14,3 13,2 – 17,3 g/dLLeukosit 6,87 3,80 – 10,60 Ribu/µLHematokrit 42 40 – 52 %Trombosit 201 150 – 440 Ribu/ µLEritrosit 4,46 4,40 – 5,90 10^6/ µLMCV / VER 93 80 – 100 fLMCH / HER 32 26 – 34 pgMCHC / KHER 34 32 – 36 g/dLKIMIA KLINIK

Gula­Darah­Sewaktu 75 70­–­200 Mg/dL

Rencana Pemeriksaan Penunjang Mielografi

RESUME

Keluhan nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan bertambah saat sedang jalan atau berdiri lama, nyeri berkurang saat posisi duduk dan tidur. Ketika batuk dan bersin nyeri dirasakan sampai ke pinggang. Os mengatakan sering kesemutan dan baal pada kaki kanan dan kiriRPD : riwayat HNP 1 tahun yang laluPemfis : Laseque sign (+), kernig sign (+) dan patrick test (+)

DIAGNOSIS Klinis : Ischialgia Topis : Lumbal 4 – lumbal 5 Etiologi : Hernia Nukleus Pulposus Patologi Anatomi : Inflamasi

Tatalaksana Non-farmakologis:Konservatif Bed rest total selama 1-6 minggu dengan posisi

semi fowler (kepala elevasi dan lutut flexi); Fisioterapi bila nyeri telah hilang, terapi fisik

yang meliputi terapi panas (sinar infra merah,diatermi), traksi pelvis (manual, intermiten),Terapi okupasi

Mobilisasi: pada permulaan dilakukan dengan bantuan korset lumbal untuk mencapai kurve fisiologis tulang belakang.

Farmakologis Natrium diklofenak 3 X 1 Eperisone 3 X 1

Tinjauan pustaka

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek.

Sela vertebra (intervertebra) L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena, terutama L5-S1 kemudian baru L3-L4

Klasifikasi

HERNIA CERVICALISKeluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang

HERNIA THORAKALISGejalanya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah, kadang serangannya mendadak dengan paraparese.Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal jarang terjadi.

HERNIA LUMBOSACRALISBersin, gerakan tiba-tiba, dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior

ETIOLOGI Gejala yang timbul tergantung letak lesi. Trauma berat pada kolumna vertebralis, dapat juga

dicetuskan oleh kebiasaan mengangkat benda berat atau kecelakaan.

Trauma ringan yang berulang-ulang seperti batuk yang terlalu lama

Perubahan degeneratif pada diskus yang terjadi pada proses penuaan yaitu penciutan nukleus pulposus akibat berkurangnya komponen air dan penebalan anulus fibrosus.

PatofisiologiEtiologi Beban pada diskus

bertambahAnnulus fibrosus

inadekuat

Nukleus pulposus ke kanalis vertebralis

Ujung saraf spinal

tertekanNyeri

Anamnesis Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang

lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk,

mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5

– S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri spontan

Pemeriksaan Fisik

Tes Lasegue

Tes Naffziger

Tes Valsava

Tes Patrick

Tes Kontra Patrick

(+)

(+)

(+)

(+)

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Radiologis Foto polos vertebra Mielografi

Pemeriksaan Laboratorium Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid

phosphatase Glukosa darah

Pengobatan HNP1. Konservatif• Bed rest total selama 1-6 minggu dengan posisi semi

fowler (kepala elevasi dan lutut flexi);

• Tidur dengan alas kasur keras dan datar, dapat dilandasi dengan papan

• Fisioterapi bila nyeri telah hilang, terapi fisik yang meliputi terapi panas (sinar infra merah,diatermi), traksi pelvis (manual, intermiten), Terapi okupasi

• Mobilisasi: pada permulaan dilakukan dengan bantuan korset lumbal untuk mencapai kurve fisiologis tulang belakang.

2. medikamentosa NSAID (ibuprofen, naproxen, diklofenak) Kortikosteroid Muscle relaxan

3. Operasi operasi merupakan pilihan terakhir karena hal sebagai berikut:

Defisit neurologik memburuk. Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual). Paresis otot tungkai bawah. Terapi Konservatif gagal