Laporan kasus HNP
-
Upload
ade-faisal-djumhuri -
Category
Documents
-
view
1.557 -
download
203
description
Transcript of Laporan kasus HNP
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. SJ Jenis Kelamin : Laki - Laki Umur : 52 Tahun Status : Menikah Pekerjaan : Pegawai Swasta Agama : Islam Alamat : Jl. Cempaka Putih Utara Tanggal MRS : 04 Maret 2016 Ruang : Zam - Zam
ANAMNESIS Keluhan Utama
Nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis )Keluhan nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan bertambah saat sedang jalan atau berdiri lama, nyeri berkurang saat posisi duduk dan tidur. Ketika batuk dan bersin nyeri dirasakan sampai ke pinggang. Os mengatakan sering kesemutan dan baal pada kaki kanan dan kiri. BAB dan BAK dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma / terjatuh disangkal Riwayat HNP 1 tahun yang lalu Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Penyakit dalam Keluarga :Tidak ada yang memiliki riwayat yang samaHipertensi (-)Diabetes mellitus (-)
Riwayat Pengobatan :Belum pernah diobati
Riwayat Psikososial :Os bekerja sebagai mekanik yang mengangkat alat-alat berat setiap hari
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang Composmentis GCS E4M6V5 : 15
Tanda – tanda Vital Tekanan Darah : 110/80mmHg Nadi : 68 kali/ menit, regular Pernapasan : 24 kali/ menit Suhu : 36.6 °C
• Status Generalis Mata : konjungtiva anemis(-),sclera ikterik(-). Mulut : lembab, stomatitis (-) Leher : pembesaran KGB (-), JVP normal Thorax : bentuk dan pergerakan dada simetris Pulmo : vesikuler (+/+),wheezing -/-, rhonki -/- Cor : BJ I, II murni reguler, murmur (-),
gallop (-) Abdomen : datar, rata, BU (+) Normal Ekstremitas : edema (-), akral hangat, sianosis (-).
• Status Neurologis Saraf Kranial
Nervus Pemeriksaan Dextra SinistraI(olfaktorius) Dayapembau Normosmia NormosmiaII(ophtalmikus) Visus
LapangpandangReflekCahaya
NormalBaik+
NormalBaik+
III(Occulomotor)IV(trochlear)VI(abdusens)
PtosisGerakbolamataPupil
Diplopia
-Baik
Isokor,ukuran3mm-
-Baik
Isokor,ukuran3mm-
V(Trigeminal) KekuatanmenggigitMembukarahangReflekskorneaSensibilitas
BaikBaik+
Baik
BaikBaik+
Baik
VII(fascial) M.frontalisM.OrbikulariokuliM.BuccinatorM.OrbikularisorisM.PlatismaPengecapan2/3anterior
BaikBaikBaikBaikBaik
Tidakdinilai
BaikBaikBaikBaikBaik
Tidakdinilai
VIII(akustikus) TesRinneTesWeberTesSchwabachkeseimbangan
TidakdinilaiTidakdinilaiTidakdinilaiTidakdinilai
TidakdinilaiTidakdinilaiTidakdinilaiTidakdinilai
NervusIX(Glossopharingeus),X(vagus)
UvulaDayakecapRefleksmuntahRefleksmenelan
SimetrisTidakdinilai
++
XI(aksesorius) M.SternokleidomastoideusM.Trapezius
BaikBaik
BaikBaik
XII(hipoglossus) AtrofilidahLidahmencong
--
--
Motorik
Tonus baik Atrofi (-) Sensorik
Reflek Fisiologi
5555 55555555 5555
+ ++ +
Refleksfisiologis Dextra SinistraTriseps ++ ++Biseps ++ ++Patella ++ ++Achilles ++ ++
Reflekspatologis Dextra SinistraBabinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaefer - -
HoffmanTrommer - -
Refleksmeninges Dextra SinistraBrudzinskyI - -BrudzinskyII - -Laseguesign < 70º nyeri (+) -Kakukuduk - -kernig + -
KeseimbangandankoordinasiRombergsign TidakdilakukanJarikejari Baik
Dextra SininstraTesPatrick + -TesKontraPatrick + -
Pemeriksaan Penunjang Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 14,3 13,2 – 17,3 g/dLLeukosit 6,87 3,80 – 10,60 Ribu/µLHematokrit 42 40 – 52 %Trombosit 201 150 – 440 Ribu/ µLEritrosit 4,46 4,40 – 5,90 10^6/ µLMCV / VER 93 80 – 100 fLMCH / HER 32 26 – 34 pgMCHC / KHER 34 32 – 36 g/dLKIMIA KLINIK
GulaDarahSewaktu 75 70–200 Mg/dL
RESUME
Keluhan nyeri pinggang menjalar sampai ke kaki kiri sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan bertambah saat sedang jalan atau berdiri lama, nyeri berkurang saat posisi duduk dan tidur. Ketika batuk dan bersin nyeri dirasakan sampai ke pinggang. Os mengatakan sering kesemutan dan baal pada kaki kanan dan kiriRPD : riwayat HNP 1 tahun yang laluPemfis : Laseque sign (+), kernig sign (+) dan patrick test (+)
DIAGNOSIS Klinis : Ischialgia Topis : Lumbal 4 – lumbal 5 Etiologi : Hernia Nukleus Pulposus Patologi Anatomi : Inflamasi
Tatalaksana Non-farmakologis:Konservatif Bed rest total selama 1-6 minggu dengan posisi
semi fowler (kepala elevasi dan lutut flexi); Fisioterapi bila nyeri telah hilang, terapi fisik
yang meliputi terapi panas (sinar infra merah,diatermi), traksi pelvis (manual, intermiten),Terapi okupasi
Mobilisasi: pada permulaan dilakukan dengan bantuan korset lumbal untuk mencapai kurve fisiologis tulang belakang.
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui anulus fibrosus yang robek.
Sela vertebra (intervertebra) L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena, terutama L5-S1 kemudian baru L3-L4
HERNIA CERVICALISKeluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang
HERNIA THORAKALISGejalanya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah, kadang serangannya mendadak dengan paraparese.Penonjolan pada sendi intervertebral thorakal jarang terjadi.
HERNIA LUMBOSACRALISBersin, gerakan tiba-tiba, dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior
ETIOLOGI Gejala yang timbul tergantung letak lesi. Trauma berat pada kolumna vertebralis, dapat juga
dicetuskan oleh kebiasaan mengangkat benda berat atau kecelakaan.
Trauma ringan yang berulang-ulang seperti batuk yang terlalu lama
Perubahan degeneratif pada diskus yang terjadi pada proses penuaan yaitu penciutan nukleus pulposus akibat berkurangnya komponen air dan penebalan anulus fibrosus.
PatofisiologiEtiologi Beban pada diskus
bertambahAnnulus fibrosus
inadekuat
Nukleus pulposus ke kanalis vertebralis
Ujung saraf spinal
tertekanNyeri
Anamnesis Nyeri mulai dari bokong, menjalar ke bagian belakang
lutut, kemudian ke tungkai bawah. (sifat nyeri radikuler). Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk,
mengangkat barang berat. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5
– S1 (garis antara dua krista iliaka). Nyeri spontan
Pemeriksaan Fisik
Tes Lasegue
Tes Naffziger
Tes Valsava
Tes Patrick
Tes Kontra Patrick
(+)
(+)
(+)
(+)
Pemeriksaan penunjangPemeriksaan Radiologis Foto polos vertebra Mielografi
Pemeriksaan Laboratorium Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid
phosphatase Glukosa darah
Pengobatan HNP1. Konservatif• Bed rest total selama 1-6 minggu dengan posisi semi
fowler (kepala elevasi dan lutut flexi);
• Tidur dengan alas kasur keras dan datar, dapat dilandasi dengan papan
• Fisioterapi bila nyeri telah hilang, terapi fisik yang meliputi terapi panas (sinar infra merah,diatermi), traksi pelvis (manual, intermiten), Terapi okupasi
• Mobilisasi: pada permulaan dilakukan dengan bantuan korset lumbal untuk mencapai kurve fisiologis tulang belakang.