LAPORAN KASUS HIPERTENSI HEART DESEASE + BURGER DESEASE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Komprehensif di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu, Klaten

Disusun oleh:Netra Mada S

H2A009036FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015TAHAP II. STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITANama

: Tn. MUmur

: 67 tahun

Jenis kelamin: laki-lakiPekerjaan

: tidak bekerjaPendidikan

: SMAAgama

: Islam

Alamat

: Jengkaran Sekaran JuwiringSuku

: Jawa

Tanggal periksa: 31 Januari 2015B. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaPusing (rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi)2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi. Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing 1 hari SMRS. Pusing dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Pusing tidak berkurang dengan istirahat maupun minum obat pusing (obat warung). Selain itu pasien juga mengeluh terkadang dadanya berdebar-debar sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lain seperti sesak saat aktivitas (-), sesak malam hari (-), nyeri dada (-).Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Luka muncul sendiri dan sulit sembuh, luka awalnya berwarna merah, terasa nyeri saat berjalan dan terasa dingin saat malam hari Luka semakin lama semakin lebar dan berwarna gelap. Pasien tidak pernah terkena trauma pada kakinya.Saat ini keluhan pusing sudah berkurang. Pasien juga sudah tidak mengeluh dadanya berdebar-debar. Keluhan lain BAK dan BAB normal, mual (-), demam (-), sesak (-).3. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat sakit serupa

: -Riwayat asma

: disangkalRiwayat alergi

: disangkal

Riwayat operasi

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: diakuiRiwayat Diabetus melitus

: disangkal4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi

: tidak tahuRiwayat sakit gula

: disangkalRiwayat asma

: disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok

: diakui (Merokok sejak umur 16 tahun, 6-12 batang/hari kadang 24 batang sehari. Mulai berhenti merokok sejak 6 bulan yang lalu mulai timbul keluhan dada berdebar-debar) Minum alkohol

: disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan menggunakan JKM.C. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda Vital

Tekanan darah

: 180/100 mmHgNadi

: 94 kali permenit, reguler, isi dan tegangan cukup.Frekuensi nafas: 18 kali permenit

Suhu

: 37 C

2. Status GiziBB = 52 kg

TB = 165 cm

IMT= 19,10 kg/ (normoweight)

3. Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)4. Hidung

: Nafas cuping hidung (-/-), Discharge (-/-), Deformitas (-)

5. Telinga

: Serumen (-/-), Nyeri Mastoid (-/-), Nyeri Tragus (-/-), Discharge (-/-)

6. Mulut

: kering (-), Sianosis (-), Lidah Kotor (-), Ukuran Tonsil T0-T0, Faring Hiperemis (-), Uvula Simetris

7. Leher

: Pembesaran kelenjar limfe (-), JVP (-)8. Thorax:

ParuParu depanParu belakang

InspeksiStatis

DinamisNormochest,simetris,kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normalPengembangan pernafasan paru NormalNormochest, simetris, kelainan kulit (-/-), sudut arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normalPengembangan pernapasan paru normal

Palpasi

Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normalSimetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS dalam batas normal, taktil fremitus dalam batas normal

Perkusi

Kanan

KiriSonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru.Sonor seluruh lapang paru

Sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi

Suara dasar vesicular, Ronki(-/-), Wheezing (-/-)Suara dasar vesicular, Ronki(-/-), Wheezing (-/-)

Tampak anterior paru

Tampak posterior paru

SD : vesikuler

SD : vesikuler

ST : ronki (-), wheezing (-)

ST : ronki (-), wheezing (-)Jantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)Perkusi :

batas atas

: ICS II linea parasternal sinistra

pinggang jantung: ICS IV linea parasternal sinsitra

batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextra

kiri bawah : ICS VI 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra

Konfigurasi jantung (batas jantung terkesan membesar)

Auskultasi : regular

Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-)9. Abdomen

: Inspeksi: Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, dinding abdomen datar Auskultasi: Bising usus 10x/menit

Perkusi: Suara dasar abdomen tympani

Palpasi: Nyeri tekan (-), Benjolan (-), Hepar tidak teraba, Limpa terletak pada S010. Ekstremitas

: Terdapat jaringan nekrotik di digiti I pedis dextra

SuperiorInferior

Akral hangat(+)(+)

Oedem(-)(-)

Sianosis(-)(-)

Gerak aktifAktifAktif

CRT< 2 detik< 2 detik

11. Status neurologis: dalam batas normalD. RESUMEPasien datang ke UGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu rujukan dari Puskesmas dengan hipertensi. Saat masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing 1 hari SMRS. Pusing dirasakan cekot-cekot dan terus menerus. Selain itu pasien juga mengeluh terkadang dadanya berdebar-debar sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Pasien juga mengeluh terdapat luka diibu jari kaki kanan. Luka muncul sendiri dan sulit sembuh, luka awalnya berwarna merah, terasa nyeri saat berjalan dan terasa dingin saat malam hari. Pasien tidak pernah terkena trauma pada kakinya. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien merokok sejak umur 16 tahun, 6-12 batang/hari kadang 24 batang sehari. Mulai berhenti merokok sejak 6 bulan yang lalu mulai timbul keluhan dada berdebar-debar. Saat ini keluhan pusing sudah berkurang. Pasien juga sudah tidak mengeluh dadanya berdebar-debar. Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 94 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. Frekuensi nafas 18 kali/menit, Suhu 37 C. Pada pemeriksaan jantung didapatkan hasil konfigurasi jantung terkesan membesar. Pada pemeriksaan kaki didapatkan jaringan nekrotik digiti pedis I dextra.E. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS1. Pusing, dada berdebar-debar, tensi 180/100 mmHg: Hipertensi gr II Hipertensi heart disease Iskemi heart desease2. Jaringan nekrotik digiti I pedis dextra, riwayat merokok: Tromboangitis obliterans (burger desease) Raynauds Syndrome Ulkus DMF. PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG

Kesan :

Sinus takikardi

Left ventrikel hipertrophi

Foto Rontgen Thoraks

Kesan : kardiomegali Lab. Darah rutin

Pemeriksaan Hasil Nila normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin

Lekosit

Trombosit

Eritrosit

Hematokrit

HITUNG JENIS

Basofil

Eosinofil

Neutrofil

Limfosit

Monosit

MCV, MCH, MCHC

MCV

MCH

MCHC

FUNGSI GINJAL

Ureum

creatinin

FUNGSI HATI

SGOT

SGPT

DIABETES

Glukosa darah sewaktu 15.0

6.8

320.0

4.62

41,2

0

2

59

21.4

8

92.6

27.4

32.11

50

1,08

16

17

12414.0-18.0

4.0-12.0

150.0-400.0

4.50-5.50

40.0-48.0

0-3

0-3

42-75

20.5-51.1

2-9

80.3-103.4

26.0-34.4

31.8-36.3

10-50

0.60-.1.10

6-25

4-30