Laporan Kasus Fistula Vesicorectal

Laporan Kasus

FISTULA VESICO-RECTAL

Oleh

Ledisty Apriani NIM. I1A007014

Maulida Hayati NIM. I1A007030

Pembimbing

dr. Heru Prasetya, Sp.B Sp.U

BAGIAN/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM - BLUD RSU ULIN

BANJARMASIN

Oktober, 2012

BAB I

PENDAHULUAN

Fistula adalah komunikasi abnormal antara dua epitel permukaan. Fistula

vesicoenterik, juga dikenal sebagai fistula enterovesical atau intestinovesical,

terjadi antara usus dan kandung kemih.1

Fistula colovesical adalah jenis komunikasi fistula yang paling umum

antara kandung kemih dan usus. Frekuensi relatif fistula colovesical sulit untuk

dimastikan karena potensi etiologis yang banyak, termasuk beberapa proses

penyakit dan prosedur bedah.1

Insidensi fistula pada pasien dengan penyakit divertikular, yang paling

umum menyebabkan fistula colovesical, terjadi 2%, walaupun beberapa pusat

rujukan telah melaporkan persentase yang lebih tinggi. Hanya 0,6% karsinoma

usus besar menyebabkan pembentukan fistula.1

Fistula colovesical lebih sering terjadi pada laki-laki, dengan rasio laki-

laki berbanding perempuan adalah 3:1. Insiden rendah pada perempuan dianggap

karena interposisi uterus dan adneksa antara kandung kemih dan usus besar.1

Normalnya, sistem saluran kemih benar-benar terpisah dari saluran

pencernaan. Hubungan mungkin terjadi yang merupakan hasil dari (1)

ketidaklengkapan pemisahan dua sistem selama perkembangan embrio (misalnya,

kegagalan dari septum urorectal untuk membagi kloaka), (2) infeksi, (3) kondisi

inflamasi, (4) kanker, (5) trauma atau benda asing, atau (6) penyebab iatrogenik

(baik risiko postoperatif atau sebagai komplikasi pengobatan). Dalam praktik

kedokteran umum, penyakit usus yang terjadi berdekatan dengan kandung kemih

dan mengerupsi ke dalamnya adalah penyebab paling umum dari kesalahan

hubungan dari kedua sistem.1

Fistula colovesical terutama merupakan hasil dari penyakit divertikular

sigmoid. Fistula Ileovesical paling mungkin terkait dengan penyakit Crohn.

Fistula rectovesical lebih sering akibat trauma, operasi, atau keganasan. Fistula

appendicovesical cenderung dikaitkan dengan sejarah appendisitis.1

Fistula vesiko-vagina disebabkan karena tekanan pada proses kelahiran

yang terhambat. Tingkat cedera tergantung pada durasi melahirkan dan kekuatan

ibu untuk bertahan. Dalam kasus yang paling parah, iskemia akan mempengaruhi

seluruh dinding anterior dari vagina dan terkadang juga rektum, menjadi fistula

rekto-vagina.2

Gejala dan tanda-tanda fistula enterovesica terjadi terutama pada saluran

kemih. Gejala termasuk nyeri suprapubik, gejala iritasi, dan gejala-gejala yang

terkait dengan kronisitas infeksi saluran kemih (ISK). Ciri khas dari fistula

enterovesical dapat digambarkan sebagai sindrom Gouverneur, yaitu nyeri

suprapubic, frekuensi, disuria dan tenesmus. Tanda-tanda lain termasuk temuan

abnormal urin, malodorous urin, pneumaturia, debris dalam urin, hematuria, dan

ISK.1

Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus pasien dengan riwayat ileus

obstruktif e.c tumor recti dengan suspek fistula vesicorectal, perempuan usia 55

tahun yang mendapatkan perawatan di bangsal bedah umum BLUD RS Ulin

Banjarmasin.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi Fistula

Fistula adalah komunikasi abnormal antara dua epitel permukaan. Fistula

vesicoenterik, juga dikenal sebagai fistula enterovesical atau intestinovesical,

terjadi antara usus dan kandung kemih. Fistula vesicoenterik dapat dibagi menjadi

empat kategori utama berdasarkan segmen usus yang terlibat, adalah sebagai

berikut: (1) fistula colovesical, (2) rectovesical (termasuk rectourethral), (3)

ileovesical, dan (4) appendicovesical. Fistula colovesical adalah bentuk paling

umum dari fistula vesicointestinual dan paling sering terletak antara kolon

sigmoid dan kubah kandung kemih.1

II.2 Epidemiologi

Fistula colovesical adalah jenis komunikasi fistula yang paling umum

antara kandung kemih dan usus. Frekuensi relatif fistula colovesical sulit untuk

dimastikan karena potensi etiologis yang banyak, termasuk beberapa proses

penyakit dan prosedur bedah.1

Insidensi fistula pada pasien dengan penyakit divertikular, yang paling

umum menyebabkan fistula colovesical, terjadi 2%, walaupun beberapa pusat

rujukan telah melaporkan persentase yang lebih tinggi. Hanya 0,6% karsinoma

usus besar menyebabkan pembentukan fistula.1

Fistula colovesical lebih sering terjadi pada laki-laki, dengan rasio laki-

laki berbanding perempuan adalah 3:1. Insiden rendah pada perempuan dianggap

karena interposisi uterus dan adneksa antara kandung kemih dan usus besar. Pada

wanita, jenis lain dari fistula (biasanya iatrogenik, seperti fistula enterovaginal,

ureterovaginal dan vesicovaginal) lebih umum daripada fistula colovesical.

Perempuan yang mengalami fistula colovesical umumnya lebih tua dan atau

memiliki sejarah histerektomi. Atrofi atau tidak adanya uterus mungkin menjadi

predisposisi etiologis.1

II.3 Etiologi

Normalnya, sistem saluran kemih benar-benar terpisah dari saluran

pencernaan. Hubungan mungkin terjadi yang merupakan hasil dari (1)

ketidaklengkapan pemisahan dua sistem selama perkembangan embrio (misalnya,

kegagalan dari septum urorectal untuk membagi kloaka), (2) infeksi, (3) kondisi

inflamasi, (4) kanker, (5) trauma atau benda asing, atau (6) penyebab iatrogenik

(baik risiko postoperatif atau sebagai komplikasi pengobatan). Dalam praktik

kedokteran umum, penyakit usus yang terjadi berdekatan dengan kandung kemih

dan mengerupsi ke dalamnya adalah penyebab paling umum dari kesalahan

hubungan dari kedua sistem. Fistula dari usus ke ureter dan pelvis renalis juga

mungkin terjadi tetapi jarang dalam ketiadaan trauma, infeksi kronis, atau

intervensi bedah.1

Pada awal abad kedua Masehi, Rufus Efesus menjelaskan mengenai fistula

antara kandung kemih dan usus. Penyebab umum dari fistula vesicoenterik telah

bergeser dari penyakit masa lalu (misalnya, tipus, amebiasis, sifilis, tuberkulosis)

menjadi divertikulitis, keganasan, penyakit Crohn dan penyebab iatrogenic.

Pembentukan fistula juga diyakini berkembang dari perforasi lokal yang memiliki

anatomi berdekatan dimana proses patologis hampir selalu dari usus.1

II.4 Anatomi yang Relevan

Pembentukan fistula diyakini berkembang dari perforasi lokal yang

berdekatan dengan rongga berikutnya. Proses patologis hampir selalu dari usus

dengan karakteristik tertentu dari segmen usus yang melekat pada kandung kemih.

Segmen yang biasanya dekat dengan kandung kemih termasuk rektum, kolon

sigmoid, ileum, yeyunum, dan appendiks. Selain itu, segmen lambung yang

terlibat dapat menyebabkan patologi usus.1

Fistula colovesical terutama merupakan hasil dari penyakit divertikular

sigmoid. Fistula Ileovesical paling mungkin terkait dengan penyakit Crohn.

Fistula rectovesical lebih sering akibat trauma, operasi, atau keganasan. Fistula

appendicovesical cenderung dikaitkan dengan sejarah appendisitis.1

Fistula vesiko-vagina disebabkan karena tekanan pada proses kelahiran

yang terhambat. Tekanan kepala bayi yang berkepanjangan terhadap tulang

belakang, tulang kemaluan yang menghasilkan iskemia dan nekrosis jaringan

lunak yang diintervensi, yaitu beberapa bagian dari saluran kelamin dan kandung

kemih.2

Ketika kepala bayi terjebak dalam panggul, bagian yang paling umum

mengalami cedera iskemik adalah persimpangan urethro-vesical, tetapi posisi lain

juga dapat terjadi.2

Tingkat cedera tergantung pada durasi melahirkan dan kekuatan ibu untuk

bertahan. Dalam kasus yang paling parah, iskemia akan mempengaruhi seluruh

dinding anterior dari vagina dan terkadang juga rektum, menjadi fistula rekto-

vagina. Berbagai derajat stenosis vagina juga umum terjadi.+2

Gambar 2.1. Berbagai posisi cedera iskemik yang mungkin menjadi fistula pada wanita.2

II.5 Patofisiologi

Fistula mungkin bawaan atau didapat (misalnya, inflamasi, bedah,

neoplastik). Fistula vesicoenterik kongenital bersifat langka dan sering dikaitkan

dengan anus imperforata.1

Sekitar 50%-70% dari diverticulitis menjadi fistula vesicoenterik, dan

hampir semuanya adalah colovesical. Flegmon atau abses adalah faktor risiko

untuk pembentukan fistula. Komplikasi ini terjadi dalam 2-4% dari kasus

divertikulitis, meskipun pusat lainnya telah melaporkan insiden yang lebih tinggi.1

Sekitar 10% dari penyakit Crohn menjadi fistula vesicoenterik dan

merupakan penyebab paling umum dari fistula ileovesical. Fistula ileovesical

berkembang dalam 10% pasien dengan ileitis regional, Sifat peradangan

transmural yang khas pada Crohn ulserativa sering mengakibatkan komplikasi

terhadap organ lain. Berikutnya erosi ke organ yang berdekatan dapat

menimbulkan fistula. Durasi berarti dari penyakit Crohn pada saat gejala pertama

sampai dengan pembentukan fistula adalah 10 tahun, dan usia rata-rata pasien

adalah 30 tahun.1

Inflamasi penyebab fistula colovesical yang kurang umum termasuk

divertikulum Meckel, coccidioidomycosis genitourinaria, dan actinomicosis

pelvis. Selain itu, terdapat laporan kasus yang menggambarkan fistula

appendicovesical sebagai komplikasi dari usus buntu. Pembentukan fistula

enterovesical karena limfadenopati yang berhubungan dengan penyakit Fabry

telah dilaporkan. Yang jarang, kandung kemih sebagai asal-usul proses inflamasi,

seperti yang tercantum dalam laporan kasus dari Spanyol gangren kandung kemih

yang menyebabkan fistula colovesical pada pasien dengan diabetes mellitus.

Laporan kasus lainnya telah menunjukkan pembentukan fistula dalam proses

kronis obstruksi karena hipertrofi jinak dengan pembentukan batu besar kandung

kemih dan infeksi berulang.1

Hingga 20% dari keganasan menjadi fistula vesicoenterik dan merupakan

penyebab paling umum kedua dari fistula enterovesical. Fistula rectovesical

adalah presentasi yang paling umum, seperti halnya karsinoma rectum yang

merupakan keganasan kolon paling umum yang mengakibatkan pembentukan

fistula. Karsinoma transmural kolon dan rektum mungkin melekat pada organ

yang berdekatan dan mungkin akhirnya menyerang secara langsung organ yang

berdekatan itu, menyebabkan pengembangan fistula. Karsinoma sel transisional

kandung kemih adalah penyebab fistula paling umum berikutnya yang

berhubungan dengan patologi keganasan. Kadang-kadang, karsinoma leher rahim,

prostat, dan ovarium juga terlibat, dan insiden yang melibatkan limfoma usus

kecil juga telah dilaporkan.1

Meskipun keganasan adalah hal kedua paling umum yang menyebabkan

pembentukan fistula enterovesical, peristiwa seperti itu biasa terjadi saat ini

karena kebanyakan karsinoma didiagnosis dan dirawat sebelum stadium lanjut.1

Fistula iatrogenik biasanya disebabkan oleh prosedur bedah, radioterapi

primer atau ajuvan, dan infeksi postprosedural. Prosedur bedah, termasuk

prostatektomi, pengangkatan lesi rektum jinak atau ganas, dan laparoskopi

perbaikan hernia inguinalis, adalah penyebab fistula rectovesical dan rectourethral

yang diketahui. Cedera rectum pada saat prostatektomi radikal jarang terjadi

namun dilaporkan sebagai etiologi fistula rectourethral.1

Sinar radiasi eksternal atau brachytherapy untuk usus di bidang

pengobatan pada akhirnya dapat menyebabkan pengembangan fistula. Radiasi

yang terkait fistula biasanya berkembang dalam satu tahun setelah terapi radiasi

pada keganasan ginekologi atau urologi. Insiden fistula akibat radiasi terkait

dengan kanker ginekologi (kanker serviks umumnya) adalah sekitar 1%, banyak

di antaranya adalah fistula rektovaginal atau vesicovaginal.1

Fistula berkembang secara spontan setelah perforasi usus yang diiradiasi,

dengan perkembangan abses di pelvis yang kemudian juga ke kandung kemih.

Radiasi yang terkait fistula biasanya kompleks dan sering melibatkan lebih dari

satu organ (misalnya, usus besar ke kandung kemih). Karena peningkatan teknik

radioterapi, insiden komplikasi ini menurun. Meskipun jarang, fistula karena

terapi sitotoksik telah dilaporkan pada pasien yang menjalani rejimen CHOP

(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolon) pada limfoma non-

Hodgkin.1

Disrupsi uretra yang disebabkan oleh trauma tumpul atau cedera yang

tembus dapat mengakibatkan fistula, tetapi fistula ini biasanya adalah

rectourethral. Trauma tembus abdomen atau pelvis, seperti luka tembak, dapat

mengakibatkan pembentukan fistula antara usus besar dan kecil, termasuk rektum

dengan kandung kemih. Dalam sebuah review komplikasi cedera tembus rektum

dan kandung kemih, pembentukan fistula terjadi hanya dengan cedera buang air

besar dan kecil. Benda asing dalam usus (misalnya, tulang ayam atau tusuk gigi)

dan peritoneum (misalnya batu empedu, hilang dengan laparoskopi

kolesistektomi) telah dilaporkan sebagai penyebab fistula colovesical.1

II.6 Gejala dan Tanda

Gejala dan tanda-tanda fistula enterovesica terjadi terutama pada saluran

kemih. Gejala termasuk nyeri suprapubik, gejala iritasi, dan gejala-gejala yang

terkait dengan kronisitas infeksi saluran kemih (ISK). Ciri khas dari fistula

enterovesical dapat digambarkan sebagai sindrom Gouverneur, yaitu nyeri

suprapubic, frekuensi, disuria dan tenesmus. Tanda-tanda lain termasuk temuan

abnormal urin, malodorous urin, pneumaturia, debris dalam urin, hematuria, dan

ISK.1

Tingkat keparahan juga bervariasi. Gejala kronis ISK pada umumnya, dan

pasien dengan fistula enterovesica sering dilaporkan banyak menggunakan

antibiotik sebelum arahan dari seorang ahli urologi untuk evaluasi. Urosepsis

mungkin ada dan dapat diperburuk dengan adanya obstruksi.1

Pneumaturia dan fecaluria mungkin intermiten. Pneumaturia terjadi sekitar

50-60% pada pasien dengan fistula enterovesical tetapi tidak dapat menjadi

criteria diagnostik sendiri, karena hal ini dapat disebabkan oleh produksi gas

organisme (misalnya, spesies Clostridium, jamur) di kandung kemih, terutama

pada pasien dengan diabetes mellitus (yaitu, fermentasi urin diabetes) atau mereka

yang menjalani instrumentasi saluran kemih. Pneumaturia ini lebih mungkin

terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn daripada orang-orang dengan kanker

atau divertikulitis. Fecaluria sebagai tanda patognomonik fistula dan terjadi pada

sekitar 40% dari kasus. Pasien mungkin menggambarkan adanya tumbuhan dalam

urin. Mengalir melalui fistula yang terjadi didominasi dari usus ke kandung

kemih. Pasien sangat jarang mendapati urin keluar dari anus.1

Gejala penyakit yang mendasari yang menyebabkan fistula mungkin ada.

Nyeri perut lebih umum terjadi pada pasien dengan penyakit Crohn, tetapi massa

perut ditemukan pada kurang dari 30% dari pasien. Pada pasien dengan penyakit

Crohn yang memiliki fistula, massa perut dan abses lebih umum ditemukan.1

II.7 Kriteria Diagnosis & Pemeriksaan Penunjang

Urinalisis biasanya menunjukkan leukosit penuh, bakteri dan debris.

Varian dari tes Bourne menggunakan arang yang diberikan secara oral juga

membantu. Arang dalam urin dideteksi secara visual atau mikroskopis dalam

sentrifugasi urin pasien.1

Norit test (Norit hanyalah salah satu nama dagang dari karbon aktif)

diproduksi oleh NORIT Pharmaceuticals yang berbasis di Amersfoort, Nederland.

Bahan baku untuk membuat karbon aktif cukup beragam, antara lain: kayu, batu

bara, kulit kacang, atau serbuk gergaji. Bahan baku ini kemudian ‘diaktifkan’

dengan cara kimia, yaitu dengan mencampurnya dengan asam, atau dengan cara

mengukusnya menggunakan uap atau gas pada temperatur tinggi. Hasilnya adalah

arang berwarna hitam legam, namun tak berbau dan tak berasa.3

Jika karbon aktif diperiksa dibawah Scanning Electron Microscopy, akan

terlihat pori-pori dalam jumlah yang sangat besar. Pori-pori ini mempunyai

ukuran yang bermacam-macam. Pori-pori yang berukuran lebih dari 50 nm

disebut macropores, 2 nm – 50 nm mesopores, dan di bawah 2 nm micropores.

Jika kita hitung, maka 1 gram karbon aktif mempunyai luas permukaan pori-pori

0,5 sampai 1,5 kilometer persegi. Suatu jumlah yang luar biasa.3

Dengan gaya Van der Walls yang dimilikinya, pori-pori yang sangat luas

ini mampu menangkap berbagai macam bahan, termasuk bahan beracun. Oleh

karena itu karbon aktif dapat digunakan pada kasus overdosis obat, keracunan

makanan, atau tertelan bahan beracun. Namun, kemampuannya menangkap racun

ini hanya terjadi di lambung dan usus, ketika zat beracun belum terserap dan

masuk ke dalam peredaran darah. Sehingga, semakin cepat diberikan, semakin

banyak racun yang dapat diserap.3

Tidak semua bahan dapat diserap oleh karbon aktif. Beberapa diantaranya

yang tidak dapat diserap adalah litium, asam atau basa kuat, logam dan bahan

inorganik (misalnya, natrium, besi, timah, arsen, yodium, fluorin, dan asam borat),

alkohol (misalnya etanol, metanol, isoprofil alkohol, glikol, dan aseton), dan

hidrokarbon (seperti minyak tanah, bensin, oli, dan hidrokarbon tumbuhan seperti

minyak pinus). Sehingga, pada kasus keracunan zat-zat ini, karbon aktif tidak

boleh diberikan.3

Tablet NORIT dipakai dengan cara ditelan sambil minum air pada

gangguan diare dengan atau tanpa kejang, perut kembung karena gas-gas yang

menggumpal dalam usus (flatulence), gangguan lambung karena pencernaan

terganggu (indigestion), dan rasa mual setelah minum alkohol yang berlebihan.

Dosis yang digunakan adalah 3 x sehari 6-9 tablet. Pada keracunan oleh daging,

sosis, kerang, remis, udang, ikan, jamur dsb., atau carbol, lysol dsb., dosisnya

adalah 20 tablet Norit dan diulangi seperlunya.4

Tes biji wijen baru-baru ini telah terbukti menjadi alat diagnostik yang

berpotensi membantu. Tes ini terdiri dari pemberian 1,25 g biji wijen dengan 12

ons cairan atau 6 ons yogurt kepada pasien. Urin kemudian dikumpulkan selama

48 jam dan diperiksa adanya biji wijen.1

Dalam percobaan terbaru, akurasi pengujian biji wijen dibandingkan

dengan hasil CT scan dan cystography nuklir pada 20 pasien dengan pembedahan

dikonfirmasi adanya fistula. Tes biji wijen menghasilkan tingkat deteksi 100%,

sedangkan CT scan dan cystography nuklir masing-masing menghasilkan tingkat

deteksi 70% dan 80%. Karena biaya tes yang rendah, tes ini dapat berfungsi

sebagai tes konfirmasi terbaik ketika diduga adanya fistula. Masalah yang jelas

dengan tes biji wijen adalah bahwa tes ini menyediakan sedikit detail mengenai

lokasi dan jenis fistula yang ada.1

Temuan kultur urin biasanya ditafsirkan sebagai flora campuran,

meskipun organisme paling umum yang diidentifikasi adalah Escherichia coli.

ISK berulang dengan berbagai organisme konsisten dengan fistula enterovesical,

tetapi tidak diagnostik.1

Nitrogen urea darah (BUN), kreatinin, dan elektrolit harus dinilai; temuan

ini biasanya dalam kisaran referensi. Hasil hitungan CBC biasanya normal.

Leukositosis dapat ditemukan dalam kasus-kasus yang terkait dengan abses fokal

tak terdrainase atau pengembangan sistitis atau pielonefritis. Anemia dapat hadir

dengan penyakit kronis dan mungkin berhubungan dengan keganasan.1

Cystoscopy dapat membantu komponen evaluasi diagnostik. Sebelum

kemajuan teknik diagnostik radiologis, cystoscopy dianggap metode diagnosis

yang paling dapat diandalkan. Temuan dari prosedur ini dapat menunjukkan

keberadaan fistula, dan cystoscopy mungkin dapat digunakan untuk mengevaluasi

keganasan.1

Cystoscopy dapat berguna dalam menyingkirkan diagnosis banding, dan

memungkinkan dokter untuk mendapatkan biopsi fistula untuk memeriksa

keganasan. Eritema lokal, perubahan mukosa papillary/bullous, dan kadang-

kadang, bahan yang mengalir melalui fistula ada pada 80-90% dari kasus yang

didiagnosis.1

Gambar 2.2. Gambaran endoskopi fistula colovesical. Perhatikan karakteristik edema dan eritema fistula (yaitu, herald patch). Kadang-kadang, discharge

keputih-putihan dengan konsistensi pasta gigi dapat diamati berasal dari fistula. Presentasi fistula vesicoenteric termasuk adanya udara, debris, dan infeksi saluran

kemih polimikrobial berulang.1

Perubahan mukosa terinflamasi, pembentukan edema, dan pseudopolip

disebut sebagai herald patch.1

Gambar 2.3. Setelah kandung kemih di wash-out, fistula muncul sebagai lesi yang terangkat, edematous, lesi sesil di kandung kemih. Gelembung udara yang diamati di bagian atas foto, dan beberapa sisa benang lendir benang di bagian

bawah.1

Gambar 2.4. Edema sekitar fistula sering meluas ke jarak yang cukup jauh di sekitar dinding kandung kemih. Penampilan batu bulat yang khas ketika

peradangan kronis juga terlihat.1

Cystoscopy digunakan untuk mendiagnosis awal fistulae pada 30%-50%

kasus. Temuan cystoscopy digunakan untuk mengkonfirmasi fistula enterovesical

pada 60%-75% dari pasien. Kehadiran edema area lokal dan kongesti adalah

sebuah temuan yang khas dalam tahap awal fistula. Edema bulosa dan mukosa

papillomatous hiperplasia mengelilingi fistula. Sering, pembukaan fistula tidak

diidentifikasi. Material feses atau lendir dapat diamati di kandung kemih. Upaya

yang mungkin dilakukan adalah membuat saluran melalui kateterisasi atau

menyuntikkan kontras retrogade untuk mengkonfirmasi kehadiran fistula

menggunakan radiografi polos atau fluoroscopy. Lesi seringkali ditemukan pada

kubah kandung kemih. Lesi pada kubah kiri kandung kemih biasanya divertikular.

Lesi pada dinding posterior kanan atau kanan kubah kandung kemih ini lebih

mungkin terkait dengan ileitis Crohn atau fistula appendicovesical.1

Ketika daerah peradangan diapresiasi atau ketika abses terlibat, mungkin

keterlibatan ureter harus dipertimbangkan, terutama bila ada hidronefrosis.

Sebelum operasi evaluasi dengan pyelografi retrogade atau pyelografi intravena

(IVP) membantu untuk menunjukkan tingkat keterlibatan untuk perbaikan bedah.1

Kolonoskopi, tidak begitu baik dalam mendeteksi fistula, tetapi hal ini

membantu dalam menentukan sifat penyakit usus yang menyebabkan fistula dan

biasanya merupakan bagian dari evaluasi. Lebih lanjut, jika dianggap keganasan,

kolonoskopi harus dilakukan preoperatif untuk memungkinkan perencanaan

bedah yang tepat.1

Penggunaan laparoskopi telah dijelaskan dalam mendiagnosa pasien

pediatrik dengan fistula appendicovesical. Laparoskopi dewasa biasanya

digunakan untuk menyelidiki sakit perut pada wanita dan dapat menjadi alat

diagnostik yang lebih sering digunakan pada pria. Laparatomi eksplorasi

digunakan untuk diagnosis dan terapi dalam semua jenis fistula.1

Temuan histologis yang terkait dengan biopsi dari fistula ini biasanya

konsisten dengan peradangan kronis. Bahkan dalam kasus karsinoma, peradangan

adalah temuan yang biasa di sisi kandung kemih. Dalam kasus yang lebih jauh,

adenokarsinoma musinosum dapat diidentifikasi. Diferensial diagnosis harus

mencakup adenokarsinoma primer kandung kemih atau sedikit membedakan

karsinoma urothelial. Skenario klinis dan temuan laparatomi ini biasanya

membantu dalam menentukan diagnosis.1

CT scan abdomen dan pelvis adalah tes pencitraan paling sensitif untuk

mendeteksi fistula colovesical, dan CT scan harus dimasukkan sebagai bagian dari

evaluasi awal dugaan fistula colovesical. CT scan dapat menunjukkan sejumlah

kecil udara atau kontras di kandung kemih, dilokalisasi penebalan dinding

kandung kemih, atau extraluminal yang mengandung gas massa berdekatan

dengan kandung kemih. Rekonstruksi tiga dimensi berguna ketika potongan

gambar tradisional aksial dan koronal tidak dapat menunjukkan anatomi secara

terperinci.1

Gambar 2.5. CT scan menunjukkan perlekatan kolon sigmoid ke tepi lateral kandung kemih. Perhatikan kedekatan fistula kolon sigmoid dan udara di kandung

kemih. CT scan pertama menunjukkan pola khas udara di kandung kemih dan perubahan inflamasi lebih jelas pada fistula vesicoenterik.1

CT scan preoperatif pada 9 pasien berturut-turut dengan fistula colovesical

sekunder karena divertikulitis digunakan untuk memprediksi kehadiran dan lokasi

fistula pada 8 pasien dan menyebabkan kecurigaan pada 1 pasien. Dalam studi

lain, fistula colovesical preoperatif diidentifikasi dengan CT scan pada 12 pasien

pembedahan dan dikonfirmasi pada 11 orang pasien. CT scan juga digunakan

untuk mengecualikan fistula pada 20 pasien dengan diverticulitis akut tidak khas.

CT scan juga memainkan peran penting dalam perencanaan operasi mekanik

dengan menunjukkan keluasan dan tingkat pericolonic peradangan.1

Dalam studi lain, CT scan 3 dimensi digunakan untuk pencitraan

hubungan anatomi. Selain itu, CT urografi multidetector baris berguna dalam

mengidentifikasi kelainan saluran kemih, termasuk fistula. Modalitas pencitraan

CT yang lebih canggih, seperti CT kolonoskopi, telah dilaporkan dalam literatur,

tetapi tidak ada uji klinis yang mendemonstrasikan manfaat klinis untuk modalitas

ini diatas CT scan tradisional saat ini.1

Pencitraan barium enema (BE) tidak dapat diandalkan dalam

mengungkapkan fistula tapi berguna dalam membedakan penyakit divertikular

dari kanker. Pencitraan BE dapat menunjukkan sifat dan tingkat penyakit kolon.

Radiografi dari sampel urin tersentrifugasi segera, yang disebut tes Bourne, dapat

meningkatkan hasil BE. Barium terdeteksi dalam sedimen urin yang menegaskan

adanya fistula. Dalam satu studi, uji Bourne hasilnya positif dalam 9 dari 10

pasien. Pada 7 pasien ini, tes Bourne menemukan ada satu-satunya bukti fistula

colovesical selain itu okultisme.1

Cystography mungkin menunjukkan kontras diluar kandung kemih tetapi

cenderung menunjukkan fistula. Tanda herald merupakan suatu kecacatan yang

crescentic pada batas atas kandung kemih yang divisualisasikan terbaik dalam

tampilan miring. Tanda herald mewakili abses perivesical. Tanda 'beehive pada

kandung kemih' terkait dengan akhir saluran fistula vesica. Karena keunggulan

CT scan sebagai alat untuk diagnosis dan rencana pengobatan, cystography polos

tidak lagi digunakan dalam evaluasi fistula. CT scan dengan kontras rektum

adalah modalitas pencitraan diagnostik terbaik.1

Ultrasonografi fistula colovesical dapat dijelaskan dalam beberapa kasus,

fistula mudah diidentifikasi, dengan tidak ada manuver tambahan yang

diperlukan. Pemeriksaan ultrasonografi suspek fistula ditingkatkan dari teknik

kompresi manual perut bagian bawah, yang menunjukkan keseragaman echogenik

yang menghubungkan lumen peristaltik usus dan kandung kemih. Sebagaimana

cystografi, ultrasonografi jarang digunakan sebagai pencitraan utama fistula.1

MRI dapat digunakan untuk mengidentifikasi fistula enterovesical. Dalam

sebuah studi dari 25 pasien dengan penyakit Crohn, 16 pasien mengalami fistula

enterovesical, perineal dalam, atau fistulae kulit. Salah satu hasil negatif palsu

terjadi pada pasien yang telah fistula colovesical. Beberapa penulis

merekomendasikan evaluasi MRI pada pasien dengan penyakit Crohn

memperlihatkan peradangan kronis dan detail anatomi yang unggul dalam

kaitannya melihat sfingter ani. Manfaat lain adalah bahwa studi ini tidak

mengekspos pasien pada radiasi tambahan.1

Gambar T1 menggambarkan ekstensi fistula sfingter dan visera berongga

yang berdekatan dan menunjukkan perubahan inflamasi dalam lapisan lemak.

Gambar T2 menunjukkan koleksi cairan dalam fistula, koleksi cairan lokal dalam

jaringan ekstra intestinal, dan perubahan inflamasi dalam otot. MRI mungkin

berguna dalam mengidentifikasi fistula perineal yang dalam tetapi tidak umum

digunakan dalam pemeriksaan rutin dari fistula colovesical. Dalam sebuah studi

22 pasien gejala sugestif fistula colovesical, MRI dilakukan dalam hubungannya

dengan cystoscopy. Setelah itu, 19 dari pasien mengalami laparatomi dan

perbaikan. Mereka menemukan bahwa MRI benar mengidentifikasi 18 kasus

fistula. Fistula dikesampingkan pada sisa pasien. Data ini menunjukkan MRI

menjadi sebuah studi yang sangat sensitif dan spesifik pada fistula colovesical.1

II.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan non-bedah pada fistula colovesical mungkin menjadi

pilihan yang layak pada pasien yang tidak bisa mentolerir anestesi umum atau

pada pasien tertentu yang dapat terapi menggunakan antibiotik berkepanjangan

untuk meredakan gejala. Dalam beberapa kasus, fistula kandung kemih yang kecil

(kurang dari 1 sentimeter) akan menutup dan sembuh secara spontan setelah

penyisipan kateter kemih (penanganan konservatif) untuk mengalihkan urin.1,5

Fistula colovesical pada pasien dengan divertikulitis yang dianggap

memiliki risiko bedah dikelola secara konservatif. Pada pasien yang sangat

khusus, terapi non-operatif dilaporkan sebagai pilihan pengobatan yang layak.

Enam pasien yang diamati selama 3-14 tahun mengalami sedikit ketidaknyamanan

dan sementara tanpa komplikasi yang signifikan dengan terapi antibiotik

intermitten. Dalam studi lain, 6 pasien yang menolak intervensi bedah dimonitor

dan ditemukan menunjukkan tidak ada perubahan yang signifikan dalam fungsi

ginjal, dan tidak didapati adanya uroseptikemia.1

Minat terkini dalam manajemen konservatif telah menyebabkan

banyaknya percobaan pada hewan; studi ini menunjukkan bahwa fistula

colovesical dapat ditoleransi dengan baik dengan ketiadaan obstruksi distal

saluran kemih atau usus (yang bisa mengakibatkan sepsis). Jika fistula menutup

secara spontan, yang terjadi pada 50% pasien dengan divertikulitis, persyaratan

untuk reseksi tergantung pada sifat penyakit kolon yang mendasari. Beberapa

pasien mentolerir fistula colovesical begitu baik dengan penundaan operasi tanpa

batas. Namun, meskipun beberapa studi kecil telah mengusulkan manajemen

konservatif sebagai pilihan yang wajar, tidak ada penelitian yang mendukung

manajemen konservatif, dan menekankan kehati-hatian untuk memilih tindak

lanjut.1

Fistula enterovesical akibat penyakit Crohn biasanya diperlakukan secara

medis karena sifat kronis penyakit dan keinginan untuk menghindari reseksi usus,

jika mungkin. Fistula tersebut dapat dikelola dengan sulfasalazine, kortikosteroid,

antibiotik (misalnya, metronidazol), dan 6-merkaptopurina. Terapi medis sendiri

berlanjut pada 6 pasien selama 5 tahun dan tidak ada dikeluhkan terjadi

pielonefritis. Dua pasien dapat mengontrol gejala mereka dalam berkemih.

Sebelas pasien akhirnya menjalani reseksi usus, tapi fistula enterovesical persisten

adalah indikasi utama untuk operasi elektif pada 2 pasien.1

Agen-agen baru terus menunjukkan perbaikan dalam manajemen medis

fistula enterovesical, terutama dalam manajemen penyakit radang. Infliksimab

adalah sebuah antibodi monoklonal chimeric terhadap tumor necrosis factor

(TNF)-alpha yang dapat menurunkan respon peradangan. Awalnya digunakan

untuk mengontrol gejala jangka pendek, infliksimab telah menunjukkan hasil

yang sangat baik dalam penutupan fistula dan pemeliharaan penutupan dengan

perawatan medis pada percobaan ACCENT I dan II. Pasien dengan karsinoma

lanjutan dapat diperlakukan dengan kateter drainase kandung kemih sendiri atau

diversi supravesical perkutan.1

Fistula colovesical hampir selalu dapat diobati dengan reseksi segmen

usus besar yang terlibat dan reanastomosis primer. Fistula karena peradangan

umumnya dikelola dengan reseksi segmen usus terutama yang terkena penyakit,

dengan perbaikan kandung kemih hanya fistula yang besar yang terlihat member

kecacatan. Fistula kandung kemih biasanya sembuh dengan drainase kateter uretra

sementara. Pengalihan melalui selang suprapubik dapat menjadi pilihan tetapi

tidak diperlukan. Secara historis, prosedur bertahap digunakan untuk mengobati

fistula colovesical. Perbaikan bertahap mungkin lebih bijaksana pada pasien

dengan abses pelvis yang besar atau pada mereka dengan perubahan keganasan

lanjut atau radiasi. Kebanyakan kasus tidak melibatkan abses. Jika terdapat abses,

drainase spontan melalui fistula ke kandung kemih dapat mengurangi kebutuhan

mendesak untuk drainase kandung kemih jika kandung kemih kosong dengan

tekanan rendah. Operasi lebih lanjut mungkin tertunda sampai ada hasil kultur dan

setelah terapi antibiotik yang memadai mengurangi peradangan. Operasi satu

tahap yang dianjurkan pada pasien dalam kesehatan umum yang baik yang

memiliki fistula terorganisir dengan baik dan tidak ada infeksi sistemik. Diversi

colostomy, dengan atau tanpa diversi buli, dapat digunakan sebagai solusi jangka

panjang untuk terapi paliatif atau kerusakan parah akibat radiasi dalam kasus

kanker lanjut.1

Kajian pustaka melaporkan satu kasus fistula colovesical yang

diperlakukan dengan reseksi transurethral dengan bukti terulangnya kasus pada

lebih dari 2 tahun setelah operasi. Dengan perkembangan dan kemajuan

hemostatik, injeksi bahan-bahan yang tersedia melalui endoskopi sebagai

pengobatan invasif minimal. Satu kekhawatiran akan adanya materi asing dalam

kontak langsung dengan air kencing yang mungkin bertindak sebagai pencetus

pembentukan batu.1

Beberapa laporan menyatakan bahwa reseksi dan reanastomosis segmen

usus yang terkena melalui laparoskopi adalah mungkin sebagai pengobatan invasif

minimal. Namun, irisan perut masih diperlukan untuk penghapusan patologi

secara utuh untuk menyingkirkan kanker pada segmen usus yang terkena.1

II.9 Indikasi dan Kontraindikasi Terapi

Keberadaan fistula yang menyebabkan gejala-gejala atau yang

mempengaruhi kualitas hidup merupakan indikasi untuk intervensi bedah pada

pasien dengan fistula enterovesical. Fistula harus diperbaiki pada pasien dengan

nyeri perut, disuria, malodorous urin, inkontinensia, obstruksi saluran kemih, ISK

berulang, serangan sepsis, dan atau pielonefritis. Pasien dengan risiko tinggi

pembedahan dapat diperlakukan dengan terapi drainase medis dan kateter tetapi

pada akhirnya mungkin memerlukan setidaknya operasi diversi jika gejala

menetap. Pasien dengan kanker terminal seringkali lebih baik diperlakukan

konservatif atau dengan hiburan sederhana.1

Keadaan kesehatan yang buruk, ketidakmampuan untuk mentolerir

anestesi umum atau anestesi regional, dan kanker terminal adalah kontraindikasi

untuk manajemen agresif untuk menyembuhkan fistula. Pasien dengan

kontraindikasi ini dapat menjadi lebih baik dengan terapi medis atau terapi yang

kurang invasif (misalnya, kolostomi, ureterostomy, drainase percutaneous).1

II.10 Follow up

Setelah perbaikan dari fistula yang disebabkan oleh penyakit yang jinak,

kateter kemih dipertahankan selama 5-7 hari atau tergantung pada tingkat

peradangan dan ukuran perbaikan. Pasien tetap diberikan antibiotic yang sesuai

(yaitu, berdasarkan temuan kultur dan kepekaan). Pada pengamatan berikutnya,

ulangi kultur urin dengan sensitivitas yang diperoleh. Disarankan untuk

melakukan cystography dengan film post drainase untuk mengkonfirmasi

penyembuhan sebelum pelepasan kateter. Antibiotik berlanjut selama 24-48 jam

setelah pelepasan kateter sampai hasil kultur dikatakan negatif.1

Setelah itu, proses enterik utama diperlakukan sesuai indikasi, dan pasien

secara berkala diamati urine dan kulturnya sesuai indikasi. Pasien biasanya

menyadari gejala terulangnya fistula dan harus didorong untuk kembali menjalani

pengobatan dari awal berdasarkan gejala infeksi, pneumaturia, atau fecaluria.1

Jika reseksi kanker dilakukan, pengamatan kolonoskopi dan CT scan

dilakukan sesuai indikasi didasarkan pada temuan histologi tumor dan stadium.

Cystoscopy periodik juga dilakukan karena kemungkinan rekurensi lokal di otot

detrusor. Cystoscopy ini terutama penting jika batas tumor masih dipertanyakan.1

Tentu saja, setiap hematuria pada periode pascaoperasi harus dievaluasi

dengan seksama dengan pencitraan saluran kemih dan cystoscopy.1

II.11Komplikasi

Dalam sebuah studi di tahun 1988, Woods dkk. melaporkan 3,5%

mortalitas operatif dan tingkat komplikasi sebesar 27%. Fistula rekuren telah

dilaporkan pada 4-5% dari pasien. Kebanyakan studi lainnya tidak melaporkan

angka kematian operatif yang tinggi tersebut, kecuali dalam kasus-kasus pasien

dengan penyakit parah dengan masalah medis lainnya yang signifikan.

Komplikasi jangka pendek meliputi potensi masalah biasa setelah operasi pada

umumnya (misalnya, demam, atelectasis, fungsi usus yang lambat kembali, ISK

karena kateter, deep vein thrombosis [DVT], bekas luka dan infeksi). Komplikasi

ini sebagian besar dapat dicegah dengan spirometri insentif, ambulasi awal, selang

tromboembolik atau antikoagulasi pada pasien yang rentan, dan teknik penutupan

luka yang sesuai.1

Komplikasi jangka panjang termasuk kebocoran kandung kemih persisten

(biasanya diamati setelah radioterapi untuk karsinoma), terulangnya fistula (juga

lebih mungkin setelah radioterapi), abses panggul/perut (dari anastomosis yang

bocor), fistula kulit (juga dari anastomosis yang bocor), dan obstruksi usus (dari

pelekatan atau divertikulitis berulang). Pertimbangan berulangnya kanker di perut

atau dinding kandung kemih yang sebelumnya ada ketika pasien kembali dengan

tanda-tanda obstruksi usus, hematuria baru, atau iritasi. Ulangi pemeriksaan CT

scan, pengukuran kadar carcinoembryonic antigen (CEA) serum, kultur dan

sitologi urin, dan cystoscopy.1

II.12 Outcome dan Prognosis

Dalam penelitian retrospektif 76 pasien yang didiagnosis dengan fistula

enterovesical selama 12 tahun, komplikasi pada mereka ditatalaksanai dengan satu

tahap perbaikan dan tidak berbeda pada pasien yang menjalani perbaikan

bertingkat.1

Secara umum, keseluruhan hasil dan prognosis sangat baik pada pasien

yang tidak diinduksi radiasi atau kanker yang disebabkan fistula. Pasien seperti ini

biasanya merespon dengan baik reseksi usus besar dan memiliki gejala

perkemihan sisa yang tidak signifikan. Prognosis pada pasien dengan karsinoma

usus besar dan fistulisasi kurang menguntungkan karena keterlibatan kandung

kemih biasanya lebih agresif dengan tumor yang sering bermetastasis pada saat

deteksi.1

Fistula akibat radiasi lebih cenderung terjadi, tetapi prognosis pasien

jangka panjang mungkin lebih baik jika penggunaan radiasi pada keganasan ini

dikendalikan.1

BAB III

LAPORAN KASUS

III.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : B

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 55 tahun

Alamat : Desa Kayu Rabah RT. 07/02 Kecamatan Pandawan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

No. RMK : 1.00.91.05

MRS Tanggal : 07 September 2012

III.2 ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 07 September 2012.

Keluhan Utama: nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Perut terasa kembung sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluh nyeri

perut yang terus menerus, paling sakit dirasakan di daerah perut sebelah kiri.

Muntah (-), BAB (-), flatus (+).

Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat operasi tumor perut.

III.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan Umum: Tampak sakit berat

Kesadaran: Composmentis

Tanda Vital: TD : 110/70 mmHg

Nadi : 72 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,5 ºC

Kulit: Sawo matang

Kepala dan Leher

Kepala: Anemis (-), Sklera ikterik (-)

Leher: JVP tidak meningkat, pulsasi a. carotis (+)

Toraks: bentuk dada normal

Paru: I = Gerak nafas simetris, tidak terdapat retraksi

P = Fremitus raba simetris

P = sonor/sonor

A = suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung: I = ictus cordis tidak tampak

P = Thrill tidak teraba

P = Batas kiri: ICS IV LMK Sinistra

Batas kanan: ICS IV LPS Dextra

Batas atas: ICS II LPS Dextra

A = S1 & S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen : I = cembung

A = BU (+) ↑

P = timpani

P = H/L/M ≠ teraba, nyeri tekan (+)

Ekstremitas: Akral hangat, edem (-), parese (-)

2. Status Lokalis

Abdomen:

Inspeksi: tampak distensi abdomen (+)

Auskultasi: Bising usus: sedikit meningkat, metalic sound (-)

Palpasi : defans muskular (-), nyeri tekan (+)

Perkusi : timpani (+)

Rectal toucher: massa (-), spincter ani tidak menjepit kuat, ampula recti tidak

kolaps, nyeri tekan (-), pada handscoen tampak feses.

III. 4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (07/09/2012)

Hemoglobin : 10,3 g/dl

Leukosit : 11.600 /ul

Eritrosit : 4,05 juta/ul

Trombosit : 411.000 /ul

Hematokrit : 33,3 vol%

Hasil PT : 9,8 detik

Hasil APTT : 23,7 detik

GDS : 149 mg/dl

SGOT : 18 U/l

SGPT : 14 U/l

Protein Total : 6,8 g/dl

Albumin : 4,1 g/dl

Ureum : 39 mg/dl

Creatinin : 0,9 mg/dl

Natrium : 142,4 mmol/l

Kalium : 3,5 mmol/l

Chlorida : 107,1 mmol/l

III.5 DIAGNOSIS

Suspek ileus obstruktif

III.6 PENATALAKSANAAN

IVFD RL : D5 20 tpm

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Antrain 3x1 amp

Follow UP

08 Sept 2012 (HP-1)

S) Keadaan Umum: lemah

O) N: 70 x/mnt RR: 16 x/mnt

A) Susp. ileus obstruktif

P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin

- Inj. Starxon 2x1 g (H-1)

- Inj. Tichodazole 3x500mg (H-1)

- Inj. Gastridin 2x1amp

- Drip cernivit 1 amp/hari

- Pro rectoscopy

- Lab. Lengkap, CEA, protein total, albumin, elektrolit

09 Sept 2012 (HP-2)

S) Keadaan Umum: lemah








- Pro rectoscopy


- Pro colon in loop

10 Sept 2012 (HP-3)

S) Keadaan Umum: lemah, BAB (+), kentut (+), pasien meminta selang dilepas

O) N: 88 x/mnt RR: 28 x/mnt Abd.: datar, lembut, NT (-), BU (+) N







- Pro rectoscopy


- Pro colon in loop

Advis dr. Agung A.W., Sp.B K-BD: aff NGT, minum sedikit-sedikit

Hasil laboratorium darah tanggal 10 September 2012

Hemoglobin : 10,3 g/dl

Leukosit : 9.700 /ul

Eritrosit : 3,83 juta/ul

Trombosit : 432.000 /ul

Hematokrit : 34,1 vol%

CEA (S) : 7,53 ng/ml

HBs Ag Ultra (VIDAS) : 0,00 ng/ml (Neg)

11 Sept 2012 (HP-4)

S) Keadaan Umum: baik, BAB (+), kentut (+)

O) N: 88 x/mnt RR: 24 x/mnt Abd.: datar, lembut, NT (-), BU (+) N




- Inj. Trichodazole 3x500mg (H-4)



- Pro rectoscopy

- Pro colon in loop

- minum sedikit-sedikit

Rektoskopi tidak bisa dilakukan karena banyak feses (Rt = tidak semua masuk)

Lavement pagi dan sore, flat enema, colon in loop

12 Sept 2012 (HP-5)

S) Keadaan Umum: baik, BAB (+)









- Pro colon in loop, lavement pagi dan sore, flat enema

Keluaga dan pasien meminta lepas selang kemih

13 Sept 2012 (HP-6)

S) Keadaan Umum: baik



P) - IVFD RL : Tutofusin : Fimafusin : Clinimix : Ivelip






- Pro colon in loop

14 Sept 2012 (HP-7)









- Entramix 6 x 100 cc

- Diet cair-lunak TKTP

- Lain-lain lapor dokter

- Lavement pagi dan sore

- Menunggu hasil colon in loop

15 Sept 2012 (HP-8)













- Hasil colon in loop terlampir

Jawaban konsul IPD: Kepada Yth. dr. H.A. Soefyani, Sp.PD K-GEH, mohon konsul pasien dengan obstruktif

ileus dan Ca. recti pro kolonoskopi

16 Sept 2012 (HP-9)



Balans cairan: Input: infus 1000 cc, makan & minum 200 cc

Output: urine 700 cc, feses 200 cc

Balans: +300 cc/24 jam











Gambar 3.1. Hasil colon in loop colitis ulserativa dan curiga fistel rectovesika

17 Sept 2012 (HP-10)

S) Nyeri perut (+)

BAB/BAK (+/+)

NGT (-)

O) TD: 120/80 mmHg N: 90 x/mnt RR: 20 x/mnt T: 36,1ºC

Abd.: datar, lembut, NT (+) epigastrium, BU (+) N

Balans cairan: Input: infus 1000 cc, makan 100 cc, minum 200 cc

Output: urine 700 cc, feses 100 cc

Balans: +500 cc/24 jam

A) Susp. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika









18 Sept 2012 (HP-11)

S) Nyeri perut (+)

BAB/BAK (+/+)











- Hasil colon in loop colitis ulserativa dan curiga fistel rectovesika

- Kolonoskopi terjadwal 19/9/2012

- Uretrosistografi rencana Kamis

19 Sept 2012 (HP-12)

S) Nyeri perut (+)

ma/mi (+/+)

BAB/BAK (+/+)











- Hasil colon in loop colitis ulserativa dan curiga fistel rectovesika

- Kolonoskopi hari ini

- Uretrosistografi Kamis

Jawaban kolonoskopi: Saat ini tidak bisa dilakukan kolonoskopi, feses penuh, persiapan tidak baik/tidak

memenuhi syarat. Direncanakan ulang Senin, 24 September 2012 siang.

20 Sept 2012 (HP-13)

S) Nyeri perut (+)

ma/mi (+/+)











- Kolonoskopi Senin

- Uretrosistografi Kamis pagi

21 Sept 2012 (HP-14)

S) Nyeri perut (+)

ma/mi (+/+)











- Pro kolonoskopi Senin

22 Sept 2012 (HP-15)

S) Nyeri perut (<)

Nyeri kepala (+)


A) Riwayat. ileus obstruktif e.c. tumor recti dengan susp. fistula rectovesika










- Pro sistografi

- Flat enema

23 Sept 2012 (HP-16)

S) Nyeri perut (<)

Nyeri kepala (<)












- Pro sistografi

24 Sept 2012 (HP-17)

S) Nyeri perut (<) kadang-kadang

Nyeri kepala (-)










- Pro kolonoskopi hari ini

- Sistografi tunggu hasil

Gambar 3.2. Hasil sistografi curiga fistula rectovesica

Raber urologi

Gambar 3.3. Hasil kolonoskopi: Scope masuk ± 5 cm, pada anus tampak massa tertutup feses? Atau fesesnya

sendiri? Sulit diinterpretasikan. Scope tidak bisa diteruskan karena tertutup feses.

Jawaban urologi: Norit test. Sembilan tablet Norit minumkan sekaligus nanti malam. Ada hasil, konsul ulang.

25 Sept 2012 (HP-18)

Digestif:

S) Keluhan (-)

Nyeri perut kadang-kadang

BAB/BAK (+/+)









- Diet cair TKTP

Urologi:

S) Keluhan (-)

BAB/BAK (+/+)


Status urologi

A) Susp. fistula rectovesika

P) - Mengikuti terapi digestif

- DC tetap dipertahankan

- Norit test (-)

Pasien pulang hari Kamis, 27 September 2012 atas permintaan sendiri

CVA I : massa (-/-), jejas (-/-), hematom (-/-)Pa : tidak teraba massa, nyeri tekan (-/-)Pe : nyeri ketok ginjal (-/-)

Flank Area I : massa (-/-), hematom (-/-), jejas (-/-)Pa : ren/massa tidak teraba, nyeri tekan (-/-)

Suprapubik I : datar, jejas (-), hematom (-), benjolan (-)Pa: kenyal, nyeri tekan (-)

Genitalia OUE : bloody discharge (-), edem (-), hematom (-), terpasang kateter no. 16, urin jernih.

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien adalah seorang perempuan berumur 55 tahun datang ke rumah sakit

dengan keadaan umum tampak sakit berat, dengan keluhan utama nyeri pada

perutnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan distensi abdomen, bising usus

meningkat dan timpani pada perkusi. Dari hasil foto BNO yang dilakukan di IGD

ditemukan adanya dilatasi usus, gambaran air fluid level dan herring bone

appereance. Dari penemuan ini menunjukkan adanya ileus obstruktif.

Pada tanggal 11 September 2012, dilakukan pemeriksaan rectoscopy pada

pasien. Namun banyak sekali feses pada kolon pasien, sehingga rectoscopy tidak

dapat dilakukan. Pada tanggal 14 September 2012, dilakukan pemeriksaan colon

in loop dan didapatkan hasil adanya colitis ulserativa dan dicurigai adanya fistula

vesicorectal.

Pada pasien dalam kasus ini juga dilakukan kolonoskopi pada hari Senin,

24 September 2012, dan didapatkan hasil bahwa banyak sekali feses pada kolon

pasien sehingga menghalangi masuknya scope. Hal ini memperkuat dugaan

bahwa riwayat ileus obstruksi yang dialami pasien adalah obstruksi parsial dimana

feses terkumpul, tak dapat keluar yang juga dapat diakibatkan karena adanya

tumor pada rectum pasien. Obstruksi juga dapat diakibatkan karena adanya colitis

dengan ulkus yang ada pada kolon pasien. Kolitis ulserosa dapat mengakibatkan

tipisnya dinding kolon dimana terdapat ulkus dan berakibat perforasi hingga

terbentuk hubungan antara dinding rectum dengan vesica (fistula vesicorectal).

Pasien kemudian dikonsultasikan untuk dirawat bersama dengan bagian bedah

urologi untuk masalah fistula vesicorectalnya.

Dari bagian urologi, pasien dilakukan tes terlebih dahulu menggunakan

tablet Norit (Norit test). Norit hanyalah salah satu nama dagang dari karbon aktif

(ada yang menyebutnya arang aktif). Arang aktif merek Norit ini diproduksi oleh

NORIT Pharmaceuticals yang berbasis di Amersfoort, Nederland.3

Bahan baku untuk membuat karbon aktif cukup beragam, antara lain:

kayu, batu bara, kulit kacang, atau serbuk gergaji. Bahan baku ini kemudian

‘diaktifkan’ dengan cara kimia, yaitu dengan mencampurnya dengan asam, atau

dengan cara mengukusnya menggunakan uap atau gas pada temperatur tinggi.

Hasilnya adalah arang berwarna hitam legam, namun tak berbau dan tak berasa.3

Jika karbon aktif diperiksa dibawah Scanning Electron Microscopy, akan

terlihat pori-pori dalam jumlah yang sangat besar. Pori-pori ini mempunyai

ukuran yang bermacam-macam. Pori-pori yang berukuran lebih dari 50 nm

disebut macropores, 2 nm – 50 nm mesopores, dan di bawah 2 nm micropores.

Jika kita hitung, maka 1 gram karbon aktif mempunyai luas permukaan pori-pori

0,5 sampai 1,5 kilometer persegi. Suatu jumlah yang luar biasa.3

Dengan gaya Van der Walls yang dimilikinya, pori-pori yang sangat luas

ini mampu menangkap berbagai macam bahan, termasuk bahan beracun. Oleh

karena itu karbon aktif dapat digunakan pada kasus overdosis obat, keracunan

makanan, atau tertelan bahan beracun. Namun, kemampuannya menangkap racun

ini hanya terjadi di lambung dan usus, ketika zat beracun belum terserap dan

masuk ke dalam peredaran darah. Sehingga, semakin cepat diberikan, semakin

banyak racun yang dapat diserap.3

Tidak semua bahan dapat diserap oleh karbon aktif. Beberapa diantaranya

yang tidak dapat diserap adalah litium, asam atau basa kuat, logam dan bahan

inorganik (misalnya, natrium, besi, timah, arsen, yodium, fluorin, dan asam borat),

alkohol (misalnya etanol, metanol, isoprofil alkohol, glikol, dan aseton), dan

hidrokarbon (seperti minyak tanah, bensin, oli, dan hidrokarbon tumbuhan seperti

minyak pinus). Sehingga, pada kasus keracunan zat-zat ini, karbon aktif tidak

boleh diberikan.3

Tablet NORIT dipakai dengan cara ditelan sambil minum air pada

gangguan diare dengan atau tanpa kejang, perut kembung karena gas-gas yang

menggumpal dalam usus (flatulence), gangguan lambung karena pencernaan

terganggu (indigestion), dan rasa mual setelah minum alkohol yang berlebihan.

Dosis yang digunakan adalah 3 x sehari 6-9 tablet. Pada keracunan oleh daging,

sosis, kerang, remis, udang, ikan, jamur dsb., atau carbol, lysol dsb., dosisnya

adalah 20 tablet Norit dan diulangi seperlunya.4

Norit test dilakukan pada pasien ini untuk memperkuat diagnosis bila ada

warna kehitaman dalam urin pasien. Namun, urin pasien tetap jernih dan tidak

berwarna kehitaman, walaupun tidak dilakukan pemeriksaan urinalisis sebagai

penunjangnya. Dengan kata lain, norit tes pada pasien ini hasilnya negatif.

Mungkin ukuran fistula pada pasien ini kurang dari 1 cm sehingga

penatalaksanaannya hanya dengan mempertahankan kateter urin dengan harapan

bahwa fistulanya dapat menutup sendiri.

Pasien pulang pada tanggal 27 September 2012 atau pada hari perawatan

ke-20. Pasien meminta agar kateter urinnya dilepas, walaupun sebenarnya pasien

direncanakan untuk dilakukan operasi kolostomi.

BAB V

PENUTUP

Telah dilaporkan seorang perempuan, usia 55 tahun yang datang dengan

keluhan utama nyeri perut. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang ditegakkan dicurigai adanya ileus obstrukstif.

Penatalaksanaan yang diberikan yaitu terapi konservatif dengan analgetik. Selama

dirawat pasien mendapatkan terapi lanjutan dan dilakukan pemeriksaan lanjutan

lainnya. Pada akhirnya pasien didiagnosis dengan riwayat ileus obstruktif karena

tumor recti dengan dicurigai adanya fistula vesicorectal. Pasien dirawat bersama

bagian bedah urologi, dilakukan Norit test, namun hasilnya negatif. Pasien sempat

direncanakan untuk kolostomi, namun pada hari perawatan ke-20 pasien memilih

pulang.

DAFTAR PUSTAKA

1. Basler J. Enterovesical fistula. Medscape 2012; (online), (http://emedicine.medscape.com, diakses tanggal 26 September 2012).

2. Hancock. First steps in vesico-vaginal fistula repair. London: The Royal Society of Medicine Press Ltd, 2005; hal. 3-4.

3. Zain P. Norit: karbon aktif penyerap racun. Catatandokter 2006; (online), (http://www.catatandokter.com, diakses tanggal 07 Oktober 2012).

4. Anonimous. Carbon norit. Farmasiku tanpa tahun; (online), (http://www.farmasiku.com, diakses tanggal 30 September 2012).

5. American Urological Association. Bladder fistula. UrologyHealth 2004; (online), (http://urologyhealth.org, diakses tanggal 25 September 2012).

http://urologyhealth.org/

http://www.farmasiku.com/

http://www.catatandokter.com/

http://emedicine.medscape.com/

Laporan Kasus Fistula Vesicorectal

Documents

Transcript of Laporan Kasus Fistula Vesicorectal