PRESENTASI LAPORAN KASUS

Penanganan Anastesi pada Pasien Fistula Preaurikula

dengan Menggunakan Teknik Anestesi Umum

Oleh

CONNY MANOPE

10310085

PEMBIMBING

dr. H. Nano Sukarno, Sp. An

dr. Teguh Santoso Efendi, Sp. An-KIC,. M.Kes

dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

MALAHAYATI

BAGIAN SMF ANESTESIOLGI DAN REANIMASI RSUD DR.SOEKARDJO KOTA

TASIKMALAYA 2015

PRESENTASI KASUS

A.IDENTITAS PASIEN

Nama : An. N

Usia : 4 tahun

Jenis Kelamin : wanita

Alamat : KP.Cimulya kel/desa Kiara Jangkung

Tanggal Masuk RS : 23-6-2015

No. CM :13756611

Dokter Anestesi : dr. Andika Chandra Putri, Sp. An

Dokter Bedah : dr. Rangga Sp.THT- KL

A. PERSIAPAN PRE-OPERASI

1. Anamnesa

a. A (Alergy)

Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan

b. M (Medication)

Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu;

c. P (Past Medical History)

Riwayat asma (-)riwayat sakit yang sama dan riwayat operasi (-), Riwayat kejang

(-),

d. L (Last Meal)

Pasien terakhir makan 6 jam pre-operasi;

e. E (Elicit History)

Pasien datang kepoli THT RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 23 Juni 2015 pukul

10.00 WIB dibawa keluarganya dengan keluhan os mengeluhkan adanya benjolan pada

bagian depan telinga kirinya sejak ± umur 3 tahun.

Pemeriksaan Fisik

Tanggal Periksa : 24 Juni 2015

Waktu pemeriksaan : 10.05WIB

Dirawat di : ruangan 5 THT

Vital sign

a. KU : Tampak sakit sedang

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Nadi : 95x/ menit

d. Respirasi : 23 x/ menit

e. Suhu : 37,10 C

Status Genealisata

Berat badan :18 Kg

Kepala

Bentuk ,ukuran

o Mata

Palpebra : tidak bengkak dan cekung

Konjungtiva : anemis ( - ) / ( - )

Sklera : ikterik ( - ) / ( - )

Pupil : refleks cahaya ( + ) / ( + ), pupil

Isokor dextra = sinistra

o Hidung

Pernapasa cuping hidung : ( - )

Sekret ` : ( - )

Mukosa hiperemis : ( - )

o Telinga

Nyeri tekan tragus : ( - ) / ( + )

PRE Auricula : Tampak Benjolan

Meatus akustikus eksternus : ( + ) / ( + )

o Mulut

Bibir : mukosa bibir basah, sianosis ( - )

o Leher

KGB : pembesaran ( - ) / ( - )

o Thoraks

Infeksi : Bentuk gerak simetris dextra = sinistra,

rektraksi supraclavicula ( - ) / ( - ), retraksi

intercostalis ( - ) / ( - ), retraksi subcostalis

( - ) / ( - ) dan retraksi epigastrium ( + )

Palpasi : iktus kordis tidak teraba,

Perkusi : sonor

Auskultasi : Vesiculer breathing sound ( + ) / ( + ),

Weezhing( - ) / ( - ), Ronki ( - ) / ( - ), Bunyi

Jantung I, II regular, Gallop (-), Mur-Mur (-)

Abdomen

Inspeksi : Bentuk cembung, sausage sign (+), dance sign (+)

Auskulasi : Bising usus ( + ) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Difens muscular

( - )

Perkusi : Timpani

Hepar dan Lien

Palpasi : Tidak teraba

Ekstremitas

Edema : Ekstremitas atas dan bawah ( - )

Warna : Kemerahan pada ekstremitas atas dan

ekstremitas bawah

Jari-jari : Normal, akral sianosis ( - )

Capilari Refill Time : Kurang dari 2 detik

Akral hangat pada semua ektremitas

2. Pemeriksaan Penunjang

- Hasil pemeriksaan Laboratorium tanggal 23Juni 2015

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Metode

Hematologi

C28 Waktu Perdarahan

(BT)

1.00 1-3 Menit Duke

C27 Waktu Pembekuan

(CT)

3.00 1-7 Menit Slide Test

G28 Golongan Darah A Slide Test

G29 Rhesus POSITIF Slide Test

H01 Hemoglobin 11,2 P: 12-16; L: 14-18 g/dl Auto Analyzer

H14 Hematokrit 35 P: 35-45; L: 40-50 % Auto Analyzer

H15 Jml Leukosit 8.800 5.000-10.000 /mm3 Auto Analyzer

H22 Jml Trombosit 293.000 150.000-350.000 /mm3 Auto Analyzer

KARBOHIDRAT

K01 Glukosa Sewaktu 98 76-110 mg/dl GOD – POD

FAAL GINJAL

K04 Ureum 21 15-45 mg/dl Urease Klinetik

UV

K05 Keratinin 1,01 P: 0.5-0.9; L: 0.7-

1.12

mg/dl Kinetic Jaffe

ELEKTROLIT

K27 Natrium 136 135-145 mmol/L ISE

K28 Klium 4,5 3.5-5.0 mmol/L ISE

K29 Kalsium 1,12 0.80-1.10 mmol/L ISE

3. Diagnosa Klinis

Fistula pre aurikula sinistra

4. Kesimpulan

Status ASA I

B. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)

- Diagnosis pra-bedah : Fistula PreAurikula

Jenis Pembedahan : Ekterpasi

Jenis Anestesi : Narkose Umum

Premedikasi :Dexamethason 0,25 mg

Medikasi Induksi : Propofol 50 mg, Fentanyl 25 mcg

Recuronium 4 mg

Maintenance : Gas Anestesi Sevofluran MAC 2,05 vol %

N2O 3 L/mnt 50%

O2 3 L/mnt 50%

Teknik Intubasi : Intubasi Endotrachealtube (ETT)

Respirasi : kontrol

Posisi : terlentang

Cairan Perioperatif

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1

Kebutuhan Basal 10x 4 = 40 cc

8x 2 = 16 cc +

56 cc/jam

Defisit Cairan Puasa = Puasa jam x maintenance cairan

= 6x 56 cc/jam

= 336 cc

Insensible Water Loss= Jenis Operasi x Berat Badan

= 2 x 18kg

= 36cc

Kebutuhan cairan 1 jam pertama

= (½ x puasa) + IWL + maintenance

= (½ x 336) + 36 + 56 cc

= 260 cc

Perdarahan = Suction + Kasa (kecil 5)

= 0 + (50)

= 50cc

EBV = BB x Konstanta anak

= 18 x 80

= 1.440 cc

- Tindakan Anestesi Umum Dengan Intubasi

Pasien diposisikan pada posisi terlentang

Memasang sensor finger pada tangan kanan pasien untuk monitoring

SpO2 dan SPO2 Rate.

Pemberian obat:Dexamethason 0,25 mg (iv).dimasukkan untuk tujuan

premedikasi

Obat berikut diberikan secara intravena:

Propofol 50 mg, Fentanyl 25 µg

Recuronium 4 mg

Pemberian gas anestesi dengan O2 dan N2O perbandingan 50:50 (O2

3L/menit dan N2O 3L/menit) serta sevofluran 2,05Vol% selama 1-2

menit sesuai dengan onset dari Rocuronium.

Dipastikan airway pasien paten dan terkontrol

Dipastikan pasien sudah dalam kondisi tidak sadar dan stabil untuk

dilakukan intubasi ETT dengan nomor 4,5 cc dengan balon.

Pemasangan ETT dibantu denganlaryngoschope

Setelah intubasi ETT cek suara nafas pada apek paru kanan dan paru kiri,

basis paru kanan dan paru kiri serta lambung dengan stetoskop, pastikan

suara nafas dan dada mengembang simetris

Fiksasi ETT dan sambungkan ke conector Jackson-Rees

Maintenance dengan inhalasi O2 3 liter/menit, N2O 3 liter/menit,

sevofluran 2,05 vol%,

Monitor tanda – tanda vital pasien (nadi), saturasi oksigen, tanda–tanda

komplikasi (perdarahan, alergi obat, obstruksi jalan nafas, nyeri)

Cek Vital Sign Setiap 15 menit

TIME SATURASI HEART REAT

11.30 99 83

11.45 100 100

12.00 100 104

Pada saat operasi dipasang selimut penghangat dan blood warmer untuk

mengjaga suhu tubuh pasien agar tidak hipotermi. Setelah operasi selesai gas anestesi

yang di pakai hanya Oksigen sebanyak 6 liter/menit. Selanjutnya dilakukan ekstubasi

bangun (awake extubation), sebelumnya dilakukan suction untuk membersihkan jalan

napas. Setelah pasien bangun dan jalan napas benar-benar bersih maka dilakukan

ekstubasi. Oksigenisasi setelah ekstubasi dengan cara di cuff sampai pasien

memberikan respon gerak tangan sebagai tanda bahwa pasien telah bangun dan jalan

napas pasien telah aman. Pasien diperbolehkan pindah ruang (keluar dari ruangan

operasi) bila Bila total Steward Score ≥ 5 maka pasien sudah dapat dipindahkan dari

ruang operasi.

C. POST-OPERASI

Setelah pasien dinilai denganBila total Steward Score ≥ 5 maka pasien sudah

dapat dipindahkan dari ruang operasi, maka pasien diperbolehkan pindah ruangan.

Infuse : RL 20 gtt/menit

AnalgetikParacetamol infus 3x200 mg

Antibiotik : sesuai Sp. THT

Makan dan minum dapat dimulai terantung dr.THT.

D. FOLLOW UP PASCA OPERASI

1. Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (25juni 2015)

Pasien dirawat di ruang 5 THT

Pasien masih dipuasakan

Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit

Analgetik paracetamol 3x 200 mg

Pasien diberikan antibiotik cefadroxil syp2x½cth

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign :

N = 110x/menit

S = 36o C

R = 18x/menit

F.PEMBAHASAN1. Pre-Operatif

a. Pemeriksaan Fisik

Berat badan : 18 kg

Nadi : 105 x/menit

Nafas : 23 x/menit

Suhu : 37.1o C

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kepala : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal

Thoraks : Dalam batas normal

Abdomen: Bentuk soepel, sausage sign (-), dance sign (-)\

Ekstremitas : Dalam batas normal

b. Pemeriksaan Penunjang

Data tanggal 24 juni2015

- BT, CT : Dalam batas normal

- HB : Dalam batas rendah

- HT, Trombosit, Leukosit : Dalam batas normal

- Gula darah sewaktu : Dalam batas normal

- Ureum, kreatinin : Dalam batas normal

- Na, K, Ca : Dalam batas normal

Kesimpulan :fistula pre aurikula sinistra

2. Anestesi : Ternilai ASA I

ASA (American Society of Anesthesiologists) merupakan suatu klasifikasi untuk

menilai kebugaran fisik seseorang.

3. Rencana Anestesi : Narkose Umum

Premedikasi : dexametason 5 mg

Loading cairan dengan RL 500 cc untuk mengganti cairan puasa 6 jam pre-

operasi, agar komposisi cairan pasien yang berkurang saat puasa terpenuhi.

2. Durante Operatif

Teknik Anestesi : Intubasi Endotrachealtube

Obat Anestesi :

propofol 50 mg

Fentanyl8-24 µg

Rocuronium 4,8 - 8 mg

Maitenance : Gas Anestesi Sevofluran MAC 2,05 %

N2O 3 L/mnt 50%

O2 3 L/mnt 50%

Kebutuhan Cairan : 1 jam pertama : 260 cc

Perdarahan= 50 cc

EBV = 1440 cc

Pada kasus ini pemilihan teknik anestesi yang dipilih adalah anestesi umum

(general Anestesi), yang dikarenakan pasien masih berumur 4 tahun. Pada anestesi

umum trias anestesi dilakukan untuk menginduksi pasien dengan obat hipnotik

sedasi, analgetik dan pelemas otot. Disini pada obat hipnotik sedasi menggunakan

propofol sebnyak 50 mg, lalu berikan gas yaitu 02 ,N2O 3 Liter/menit,dan sevofluran

Propofol merupkan obat hipnotik sedatif yang yang digunakan dalam induksi

dan pemeliharan anestesi maupun sedasi. Injeksi secara intravena pada dosis

terapetik memberikan efek hipnotik dengan cepat, biasanya dalam waktu 40 detik

awal dari pemberian injeksi. Serupa dengan obat an dengan aksi cepat yang lain,

waktu paruh dalam darah otak ± 1-3 menit, dihitung untuk induksi cepat pada

anestesi.

Sevofluran merupakan sedative/hipnotika inhalasi yang digunakan dalam

menginduksi atau memelihara anestesi.dengan waktu induksi dan pulih yang cepat.

Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari

untuk induksi anestesi inhalasi.Efek terhadap kardiovaskular cukup stabil, jarang

menyebabkan aritmia.Sevofluran menurunkan curah jantung, tekanan

darah.Sevofluran juga menurunkan laju metabolisme otak terhadap oksigen, tetapi

meninggikan TIK dan aliran darah otak.Ini dapat dikurangi dengan teknik

hiperventilasi.Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh

tubuh.

Awitan aksi sevofluran untuk menghilangkan reflek kelopak mata,

memerlukan waktu 1,6 menit pada konsentrasi 1,8 MAC. Sevofluran mempunyai

tingkat kelarutan dalam jaringan yang rendah (Koifisien partisi lemak/darah 53,4)

sehingga menimbulkan eliminasi dan keadaan terjaga yang cepat. Sevofluran

menyebabkan defresi ventilasi yang mencerminkan efek depresi langsung terhadap

pusat ventilasi medulla dan kemungkinan efek perifer terhadap otot interkostal.

Relaksasi otot polos bronkus dapat timbul melalui efek langsung atau secara

tidak langsung melalui reduksi lalu lintas saraf afferent atau depresi medulla sentral

dari reflek bronkokontriksi. Sevofluran menimbulkan penurunan terkait dosis dari

tekanan darah arteri terutama melaluiu vasodilatasi perifer.Terdapat sedikit efek

terhadap nadi.

Sevofluran memperlemah respon reflek baroreseptor (takikardi) terhadap

hipotensi dan reflek vasomotor (peningkatan tahan perifer) terhadap

hipopolemia.Sevofluran juga menyebabkan vasodilatasi otak yang menyebabkan

peningkatan aliran darah dalam otak dan volume darah otak peningkatan tekanan

intracranial meliputi peningkatan darah otak, peningkatan dara h otak diperlemah

denanga berjalannya waktu dan mencerminkan kembalinya autoregulasi vascular

otak.

Untuk mengurangi rasa sakit pada saat induksi diberikan fentanyl yang

merupakan agonis opioid poten. Pentanyl, mempunyai awitan yang cepat dan aksi

yang lama sehingga mencerminkan klarutan lipid yang besar dalam tubuh defresi

dari ventilasi tergantung pada dosis dan dapat berlangsung lebih lama daripada

analgesia lainnya.

Stabilitas kardiovaskular dipertahankan walaupun dalam dosis besar saat

digunakan sebagai anastestik tunggal.Aliran darah otak, kecepatan metabolisme

otak dan tekanan intracranial menurun.

Untuk memudahka intubasi pada ssat induksi maka diberikan obat anestesi

jenis pelemas otot yaitu rocuronium. Rocuronium merupakan obat pelemas otot non

depolarisasi steroid yang bekerja berkompetensi dengan reseptor kolinergik pada

lempeng akhiran motorik, dengan dosis yang meningkat awitan waktu yang

berkurang dan lama waktu diperpanjang, tidak ada perubahan secara klinis yang

bermakna dalam parameter hemodinamik.

Rocuronium mempunyai awitan aksi 45-90 detik, efek puncak 1-3 menit dan

lama aksi 15-150 menit tergantung dosis. Blockade neuromuscular diperkuat oelh

aminoglosida antibiotic anestetik local, anestetik folatyl, obat-obatan penyekat

ganglion, hipotermi, hipokalemia, asidosis respiratori, dan pemberian suksinilkolin

sebelumnya.

Kebutuhan dosis berkurang (sekitar 30-45%).Dan lamanya blockade

neuromuscular diperpanjang hingga 25% oleh anestetik foletyl. Kelumpuhan

kambuhan dapat terjadi dengan kuinidin, peningkatan neuromuscular dapat terjadi

pada pasien dengan niestinia grafis.Efek dari rocula diantagonis oleh inhibitor

antikolinesterase seperti neostigmin edrofonium piridostigmin.

Selain menggunakan sevofluran digunakan juga Nitrogen Oksida (N2O) untuk

maintanence yang mempunyai sifat analgesik kuat dan anestetik lemah.

Perpindahan kedalam dan keluar tubuh sangat cepat sehingga dapat meningkatkan

volume (pneumotoraks) atau tekanan (sinus – sinus) dalam bagian tubuh yang

berdekatan.

Kecepatan perpindahannya juga dapat memperlambat pengaambilan oksigen

selama sadar kembali, jadi menyebabkan difusi hipoksia. N2O tidak menekan

pernapasan, tidak merelaksasi otot, efek terhadap kardiovaskular dan SSP (otak)

sedikit, efek hepatotoksik paling sedikit. Tapi pemberian N2O harus selalu diiringi

dengan pemberian O2 dengan perbandingan 50:50, dimana diberikan N2O sebanyak

3 L/menit juga dibarengi pemberian O2 3 L/menit.

Saat tindakan operasi selesai dan akan dilakukan ekstubasi dalam kondisi tanda

vital dalam keadaan normal, pemberian Sevofluran dan N2O dihentikan. Dan pasien

diberikan O2 100% 5-6L/menit selama ± 15 menit

Setelah ekstubasi dilakukan, kemudian dilanjutkan dengan penilaian Steward

Score :

STEWARD SCORE (anak)

Pergerakan : gerak bertujuan 2

gerak tak bertujuan 1

tidak bergerak 0

Pernafasan : batuk, menangis 2

Pertahankan jalan nafas 1

perlu bantuan 0

Kesadaran : menangis 2

bereaksi terhadap rangsangan 1

tidak bereaksi 0

Bila total Steward Score ≥ 5 maka pasien sudah dapat dipindahkan dari ruang

operasi

Skala Nyeri pada Anak

Skala Deskriptif Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan saah satu

alat ukur tingkat keparahan yang lebih bersifat objektif. Skala ini merupakan sebuah

garis yang terdiri dari beberapa kalimat pendeskripsi yang tersusun dalam jarak yang

sama sepanjang garis. Kalimat pendeskripsi ini diranking dari tidak ada nyeri sampai

nyeri yang paling hebat.

Untuk mengukur skala intensitas nyeri pada anak-anak dikembangkan alat yang

dinamakan “Oucher”, yang terdiri dari dua skala yang terpisah dengan nilai 0-100

pada sisi sebelah kiri untuk anak-anak yang berusia lebih besar dan skala fotografik

enam gambar pada sisi sebelah kanan yang digunakan pada anak-anak yang lebih

kecil.

3. Post-Operatif

Pasien dipuasakan sekitar 4 – 6 jam atau setelah bising usus positif. Tes minum

4 – 6 jam post-operasi atau setelah bising usus positif

Diberikan obat analgetik : Paracetamol 200 mg

Selalu monitoring tanda tanda vital (suhu, saturasi dan nadi) dan kesadaran pasien

atau sesuai advice dokter bedah.

Pembahasan teori

A. ANESTESI PEDIATRI

Kata pediatri diambil dari dua kata Yunani kuno,  paidi (παιδί) yang berarti

"anak"dan iatro (ιατρός) yang berarti "dokter". Pediatri berbeda dengan kedokteran

dewasa. Perbedaan fisik tubuh yang jelas dan kematangan

pertumbuhannyamenjadikan kesehatan anak berdiri sebagai spesialisasis tersendiri.

Tubuh yang lebih kecil dari bayi memiliki aspek fisiologis yang berbeda dari orang

dewasa. Aspek kedokteran lainnya ikut terpengaruh seperti defek kongenital, onkologi,

danimmunologi. Sederhananya, menangani pasien anak bukan seperti menangani

pasiendewasa "versi kecil".

Pasien anak bukan merupakan orang dewasa dalam bentuk kecil. Terdapat

pembagiananak berdasarkan umur : neonatus bila umur kurang dari 30 hari, bayi bila

umur 1 bulan

 –  1 tahun, balita bila umur 1

 –  5 tahun, anak bila umur 6

 –  12 tahun. Secarafisiologis, anatomis, farmakologis pada anak dan orang dewasa

berbeda. Olehkarenanya, resiko terjadinya morbiditas serta mortalitas juga semakin

tinggi dengan makin mudanya usia,

B. FISIOLOGI

Heart rate lebih cepat Tekanan darah lebih rendah RR lebih cepat Kompliance paru lebih rendah Compliance dinding dada lebih besar Rasio permukaan tubuh dan BB lebih besar Kandungan air lebih besar

C. ANATOMI Ventrikel kiri belum sempurna Sirkulasi residual fetaln Kanulasi arteri & vena sulit Kepala dan lidah besar Lubang hidung sempit Laring terletak anterior dan cephalad

Epiglottis panjang Trakea dan leher pendek Adenoid dan tonsil besar Otot diafragma dan intercostals lemah relative kurang tahan lelah Resisten terhadap aliran udara lebih tinggi

D. PENGARUH PD FARMAKOLOGI

Biotransformasi hepar & ginjal blm sempurna Penurunan ikatan protein Induksi & recovery cepat MAC lebih tinggi Volume distribusi lebih besar pd obat dgn pelarut air  Neuro muskular junction blm sempurna

E. PERSIAPAN PREOPERATIF Wawancara preoperatif 

- anak : takut sakit & berpisah dgn ortu

- Penjelasan diberikan sesuai usia

Infeksi saluran nafas atas (ISPA)

- Infeksi sblm anestesi → resiko komplikasi pulmo ↑ (hipersekresi,

wheezing 10x, laringospasme 5x, hipoksemia & atelektasis) harus

diobatidulu .

- Bila terpaksa operasi : pemberian antikolinergik, ventilasi

masker, kelembaban udara pernafasan, pengawasan yang lebih

lama di RR.

Laboratorium

Puasa pre operasi

- bayi = 4 jam

- anak = 5 jam

Premedikasi

- midazolam (0,07-0,2 mg/kgBB)

- ketamin 2-3 mg/kgBB

- atropin menurunkan insiden hipotensi pd anak < 3 bln, mengurangi

secret

Monitoring : suhu (malignant hipertermia & hipotermia)kadar

glukosa (hipoglikemia < 30 mg/dL(neonatus)n

Induksi anestesi :

Ø Inhalasi : agen inhalasi

Ø Intravena : ketamin, propofol, pentotal

Ø Intramuskuler : ketamin, midazolam,

Ø Perrektal : ketamin, pentotaL

Induksi intravena

- Thiopental (3mg/kg neonate, 5-6 mg/kg u/ infant & children)à efek

sedasi pasca operasi

- Ketamin 1-2 mg/kgBB

- Propofol 2-3 mg/kg hipnosis kuat, gejolak HD

- Midazolam 0,3-0,5 mg/kgBB

- Diazepam 1-2 mg/kgBB

Induksi inhalasi anestesi :

a.Alternatif, bila iv line blm terpasang

 b.Sevoflurane & Halothan

Sevoflurane à induksi halus, iritasi minimal

Halothan à bronkodilatasi, aritmogenik 

Desflurane & isofluran à batuk, iritasi jahan nafas, laringospasme ↑

Teknik induksi secara inhalasia.

 

a.Umur < 6 bln : langsung ditempel pada muka bayi

 b.6 bln-5 tahun : Steal induksi

c.> 5 tahun : single breath induction

d. >7/8 tahun : slow inhalasi induction

F. INTUBASI TRAKEA Blade lurus → memudahkan intubasi e/c lidah relatif besar 

Uncuffed ET pada anak < 8-10 tahun→ me↓resiko batuk, me↓ resiko

barotrauma/edema laring

Ukuran diameter ET4 + Umur/4 = tube diameter (mm)

Rumus lain: (umur + 2)/2

Ukuran panjang ET

12 + Umur/2 = panjang ET (cm)

G. MAINTENANCE

Anak < 10 kg → Mapleson D circuit low resistance & ringan

Anak < 10 kg → peak insp. Pressure15-18 cm H2O

Anak lebih besar → tidal volume 8 – 10 mL/kg

H. PASCA OPERASI

Posisi pasca operasi :

1. Head up : pada pasca operasi daerah abdomen

2. Head down : riwayat prdrhn banyak, hipovolemi

3. Lateral/semiprone : post TE, puasa kurang

Pengelolaan di RR gunakan Steward Score

I. MANAGEMEN CAIRAN PERIOPERATIF

1. Defisit cairan diganti harus tepat

a. Aturan 4 : 2 : 1 (4 ml/kg/jam utk 10 kg pertama, 2 ml/kg/jam utk 10

kg kedua dan 1 ml/kg/jam utk sisanya)

b. Larutan D5 ½ NS dgn 20 mEq/L NaCl → dextrose + elektrolit

seimbang

c. Larutan D5 ¼ NS → cocok utk neonatus, krn kemampuan mengatasi

Na terbatas.

2. Blood loss/Kehilangan darah

a. EBV = Neonatus prematur (100 mL/kg), neonatus full term (85-

90mL/kg), infants (80 mL/kg)-

b. Perdarahan > 10% EBV ---à berikan darah (Pilihan :PRC !)

c. Hematokrit neonatus (55%), bayi 3 bln (30%), bayi 6 bln (35%)

Maintenance durance operasi

jaga hemodinamik dan oksigenasi yang baik

agen inhalasi maintenance durance op:

a. Sevofluran : onset cepat, iritasi kurang

b. Halotan : bronkodilator, tidak iritasi jalan nafas

Pilihan teknik resopirasi

a. Neonates : harus control

b. Bayi : sebaiknya control

c. Anak pra sekolah : boleh dikontrol maupun di assist

d. Anak sekolah : boleh spontan/ di assist/ dikontrol

J. REGIONAL ANESTESI

Caudal anestesi modifikasi epidural anestesia.

Dgn needle no 22, menggunakan 1% lidocain dan 0,125-0,25 %

bupivacaine.Volume 1/2 cc/kgBB untuk mid thorak 

Juga u/ manajemen nyeri post operasi

K. LARINGOSPASME

Merupakan spasme kuat, involunter karena stimulasi nervus

laringeus superior 

Pencegahan : ekstubasi pasien awake atau deep

Terapi : jaw thrust- ventilasi tekanan positif, paralisis dgn suksinil

kolin (4-6mg/kgBB) atau rocuronium (0,4 mg/kg)

Pasien anak diposisikan lateral, shg sekresi oral keluar

L. BATUK POST INTUBASI

Disebabkan edema trakea atau glottis

Terjadi pada anak umur 1-4 thn, intubasi berulang, operasi lama,

operasi daerah kepala & leher dan pergerakan ET berlebihan

Dexamethason 0,25-0,5 mg/kg intravena utk pencegahan

M. MANAGEMEN NYERI POST OPERASI

FENTANYL 1-2 μg/kg dan meperidine o,5mg/kg Ketorolac 0,75 mg/kg Acetaminophen po, rectal Analgesic regional.

1.definisi

Fistula preaurikular adalah kelainan yang terjadi akibat

kegagalan penggabungan 2 dari 6 hillocks yang muncul dari arkus branchial 1 dan 2.

2. Gejala klinis

1. Sebagian orang dengan kelainan ini asimptomatik. Hanya sepertiga

orangmenyadari adanya kelainan ini. Dalam sebuah studi terhadap 31 pasien,

suatulesi menjadi jelas, sekitar 9,2 tahun (rata-rata) sebelum mereka

mencari pertolongan medis.

2. Beberapa pasien dating dengan drainase kronik yang intermitten berupa

material purulen dari tempatnya yang terbuka. Drainase fistula ini menjadi

mudahmengalami infeksi. Sekali infeksi, fistula-fistula ini jarang

mengalamiasimptomatik, sering berkembang menjadi eksaserbasi akut yang

rekurren.

3. Pasien mungkin datang dengan sellulitis fasial atau ulserasi yang berlokasi

pada bagian depan telinga. Ulserasi ini sering diobati tanpa mengetahui

sumber  primernya dan fistula preaurikular menjadi tidak ketahuan.

4. Perkembangan dari adanya infeksi, pasien mungkin dapat berkembang

menjadiscarring.

5. Bayi dari ibu yang DM memiliki risiko yang tinggi untuk terjadinyaoculo-

auriculo-vertebral, termasuk fistula.

3.Pemeriksaan fisik

Fistula preaurikular biasanya muncul sebagai sebuah celah kecil kearah

tepidepan dari helix bagian ascending. Kecuali fistula ini mengalami infeksi yang

aktif atausebelumnya telah mengalami infeksi dengan gejala sisa berupa scarring,

kelainan inihanya berupa lubang kecil di depan daun telinga. Jika dihubungkan

dengan kondisiyang ada, salah satunya mungkin terlihat anomali telinga luar,

seperti kegagalan pembentuka telinga.Pemeriksaan fisik dapat ditemukan fistula

branchiogenik dan/atau penurunan pendengaran.

Pada tahun 2006, Saltzmann dan Lissner melaporkan sebuah kasus yang

tidak  biasanya dari familial punctal atresiayang berhubungan secara genetik

dengan fistula preaurikular bilateral yang mengalami pengurangan beberapa

gambaran syndrome yangkomorbid, dimana biasanya ini jarang terjadi.

Choiet al, pada tahun 2007, mencatat bahwa apa yang dikenal sebagai

fistula preaurikular dapat terjadi di area postaurikula. Fistula terjadi pada area

postaurikulamemperlihatkan angka kekambuhan yang rendah setelah operasi (0%)

daripada area preaurikular (2.2%).

Kondisi yang berhubungan :

Kondisi ini berhubungan dengan fistula preaurikular

termasuk subcondylar impaction dari molar ketiga, malformasi renal, penurunan

pendengaran, fistula branchiogenik, commissural lip pits (3.8% dari pasien

dengan fistula preaurikular), dan anomaly telinga luar, bagaimanapun, kondisi-

kondisi ini dapat jarang terjadi.

Celah palatum, spina bifida, anus imperforata, hypoplasia renal atau agenesis

renal, reduplikasi dari duodenum, undesensus testes, dan hernia umbilicalis

dialporkan berhubungan dengan kondisi ini.

Fistula preaurikular melibatkan beberapa sindrom:Treacher Collins

syndrome;branchio-oto-renal (BOR) syndrome;hemifacial microsomia

syndrome; sebuahsindrom yang terdiri darifacial steatocystoma multiplexyang

berhubungan dengan pilar cystsdan fistula preaurikular bilateral; dan sebuah

sindrom yang terdiri darifistula preaurikular, tuli konduktif,commissural lip pits,

dan abnormalitas telingaluar.

BOR syndrome terdiri dari tuli konduktif, sensorineural atau tuli

campur; preauricular pits; defek struktural dari telinga luar, tengah atau dalam;

anomalirenal; fistula cervical lateral, kista atau sinus; dan/atau stenosis duktus

nasolacrimalatau fistula. Hemifacial microsomia syndrometerdiri dari fistula

preaurikular, palsynervus facialis, tuli sensorineural, mikrotia atau anotia,

kelainan servikal yang mengandung kartilago dan defek lainnya.

2.Hubungannya anestesi dengan bedah telinga

Anestesi pada pembedahan telinga tengah dan dalam

Kondisi operasi yang aman dan nyaman didapatkan pada operasi telinga baik

melalui anastesi local maupun anestesi umum.

Masalah utamaa berupa :

1. Theatre seringkali relative gelap (anestetis disarankan untuk menolak

bekerja pada kondisi gelap total

2. Difusi n20 dapat meningkatkan tekanan pada obstruksi telinga tengah

3. Kemungkinan besar terjadinya muntah pasca operasi.

Anestesi Lokal

Prosedur pembedahan telinga seperti operasi premeatal,stapedektomi, dan

pembedahan telinga tengah yang tidak disertai komplikasi dmna lamanya

kurang dari 2 jam, dapat dipberikan pada pasien yang terseleksi penggunnaan

infiltrasi dari local anestesi dan titrasi sedasi yang hati-hati. Pasien harus

mengerti, komunikatif, kooperatif (harus selalu ingat, terutama seama bedah

mikroskopik telinga tengah ). Pada kunjugan preoperative, snestesiolog

sebaiknya memprsiapkan juga pemeriksaan yang sama seperti anestesi umum.

Tujuan sedasi pre operatif adalah membuat pasien tenang, kooperatif dan

nyaman tetapi tidak overmedicated atau kehilangan kontak dengan sekitar.

sedasi ringan dapart di berikan titrasi iv propofol (0,5-0,7 mg/kgbb) selama

penyuntikan lokas anestesi dan jika perludisertai midazolam (0,02-0,04

mg/kgbb iv) selama prosedur.

Anestesi umum.

Anestesi umum pada bedah telinga membutuhan perhatian utuk menjaga

n.fasialis dan efek N2O pada telinga tengah, posisi kepla yang ekstrim,

kemungkinan emboli udara , kehilangan darah, dan selama bedah mikro pada

telinga, control perdarahan dan pencegahan mual muntah.

Menjaga N.Fasialis

Indentifikasi pembedahan dan penjagaan terhadap n. fasialis merupakan

hal yang esnsial dalam banyak pembedahan pada telinga. Hal tersebut menjadi

lebih mudah diketahui dan informasikan jika pasien tidak lumpuh total. Jika

teknik pelumpuh otot narkotik harus dipakai, efek dari pelumpuh otot harus

dimonitor untuk memastikan masih tersisanya 10- 20 % respon otot. Prosedur

pembedahan telinga dihubungkan dengan 0,6 – 3,0% insiden paralisis n.

fasialis. Monitoring intraoperatif berupa bangkita aktivitas electromyographic

wajah dapat mejaga fungsi n. fasialis selama pembedahan pada mastoid/ area

tulang temporal.

Nirrous oksida dan tekanan telinga tengah

Telinga tengah dan sinu-sinus paranasal merupakan rongga

normalberudara dan tetap terbuka, ruangan tanpa ventilasi. Rungan telinga

tengah mendapatkan ventilasi intermiten saat tuba eustachia terbuka. Ekspansi

dari udara ruangan melalui pergantian nitrogen dengan N2O dimana terdapat

perbedaan 34 kali lipat antara koefisien darah/ gas dari 2 gas (0,013 untuk

nitrogen dan 0,46 untuk N2O) .terutama pada inhalasi dengan konsentrasi

tinggi, N2O memasuki ruang berudara lebih cepat dari kluarnya nitrogen. Pada

ruang yang tetap seperti telinga tengah akan menhasilkanpeningkatan tekanan.

Normalnya ventilasi pasif pada tuba eustachia menghasilkan tekanan sekitar

200- 300 mmH2O jika fungsi tuba eustachii menurun karna trauma bedah ,

penyakit atau inflamasi dan udem parakut, teknan telinga tengah dapat

mencapai 375mmH2O dalam 30 menit mulaidiberikannya N20.

Sebagai tambahan , setalah menhentikan N2O gas dengan cepet di absirbsi

dan menyokong, ditandai, terbentuknya tekanan negative telinga tengah. Saat

fungsi tuba eustachii abnormal, tekanan negative telinga – 285 mm H2O dapat

tercapai setelah 75 menit penghentian N2O. tekanan tertentu dapat mendukung

terjadinya serous otitis, dirastikulasi stapes. Penelitian ii dipercya bahwa naetesi

N2O dapat berisiko pendengaran pasien yang mendapatkan bedah rekontruksi

telinga tengah sebelumnya.

Memburuknya fingsi telinga tengah untuk sementra, peningkatan cepat

tekanan telinga tengah sesuai dengan konsentrasi inhaasi N2O, mual muntah

dan sobeknya membrane timpani semua berhuungan dengan meningkatnya

tekanan telinga engah dan fungsi abnormal tuba eustachii selama anestesi

N2O diberikan pada pasien yang rentan.pasien yang rentan termasuk

didalamnya adalah dengan riwayat bedah otologikotitis media akut atau

kronik, sinusitis, infeksi saluran nafas bagian atas membesarnya adenoid, dan

kondisi patologik pada nasopharing. Menurunnya kepekaan , meningkatnya

hambatan, dan tuli hntaran telah ditemukan pada pasien yang diberikan

anestesi N2O untuk adenotonsilektomi.

Bedah telinga

Bedah telinga yang seringkali dilakukan antara lain adalah stapedektomi

(biasanyadilakukan dengan anestesi lokal), timpanoplasti, dan mastoidektomi.

Miringotomi dengan insersi timpanostomi tube, adalah tindakan bedah yang

paling sering dijumpai pada bedah anak.

Manajemen Intraoperatif  

A. N2O

Oleh karena N2O lebih mudah larut dibandingkan dengan Nitrogen di

dalamdarah, maka nitrit oksid lebih mudah berdifusi melalui rongga–rongga

udara dibandingkan nitrogen (komponen utama adalah udara) dan lebih

mudahdiabsorbsi di pembuluh darah . Secara normalnya perubahan tekanan udara

di dalam telinga tengah yang disebabkan oleh N2O dapat ditolerir dengan aliran

pasif ke tuba eustachius. Pasien dengan riwayat penyakit telinga kronis(misalnya

otits media, sinusitis), seringkali tuba eustachius tidak mengalamikerusakan dan

pengalaman yang sangat jarang hilangnya pendengaran atau pun ruptur membran

timpani akibat N2O.

Selama timpanoplasti, telinga tengah terbuka terhadap atmosfer dan tidak

adanya tekanan disekelilingnya. Suatu ketika ahli bedah akan menempatkan

graftpada membran timpani dan pada saat itu rongga telinga tengah akan

menjadiruang yang tertutup. Jika N2O diperbolehkan untuk berdifusi ke dalam

ronggatelinga tengah pada saat itu, maka tekanan di dalam telinga tengah

akanmeningkat dan graft mungkin dapat terlepas. Kebalikannya, diskontinu N2O

setelahpeletakkan graft akan menyebabkan tekanan rongga telinga

tengah menjadi tekanan negatif, yang akan menyebabkan graft tidak menempel.

Oleh karena itu,N2O haruslah dihindari pada operasi timpanoplasti atau

dimatikan sebelum peletakkan graft. Kenyataannya, lama waktu yang diperlukan

untuk mengeluarkansisa N2O tergantung oleh banyak faktor, termasuk ventilasi

alveolar dan fresh gasflow , tapi biasanya dibutuhkan waktu 15-30 menit.

B. Identifikasi Saraf Fasialis

Penyelamatan saraf fasialis adalah hal yang perlu diperhatikan selama

dilakukan bedah telinga (misalnya : saat reseksi tumor glomus atau

neuromaakustik), Selama operasi tersebut paralisis saraf intraoperatif dengan

obatpenghambat neuromuskular dapat membingungkan interpertasi stimulasi

saraffasilais dan pemakaian obat tersebut haruslah dihindari.

C. Pasca Operasi Mual dan Muntah

Oleh karena telinga tengah sangat erat berhubungan dengan

sensasikeseimbangan, maka pasca operasi bedah telinga telinga dapat

menimbulkantelinga berdengung (vértigo), mual, dan muntah. Induksi dan

pemeliharaandengan menggunakan propofol telah menunjukkan berkurangnya

insiden mualdan muntah pasca operasi selama pembedahan telinga tengah.

Profilaksis dengandecadron selama induksi , biasanya pemberian obat

penghambat 5HT perludipertimbangkan sebelum reaksi terjadi.

PrognosisBaik jika cepat ditangani dan di diobati.