LAPORAN KASUS

Oleh:Evy Liesniawati030.10.095

Pembimbing:dr. Yosianna Liska, Sp.A

Fakultas Kedokteran Universitas TrisaktiKepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Umum Karawang

LAPORAN KASUSBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIRSUD KARWANG

STATUS PASIEN KASUS Nama Mahasiswa:Evy Liesniawati Pembimbing: dr. Yosianna Liska, SpANIM: 030.10.095Tanda tangan:

IDENTITAS PASIENNo rekam medik : 618679Nama :An.Rizky PranajaJenis Kelamin : laki-lakiUmur:2 bulan 4 hariSuku Bangsa: JawaAgama: Islam Pendidikan: -Alamat: Warung kebon, Purwosari RT 005/004

Orang tua / WaliAyah:Ibu :

Nama: Tn.Aca Umur: 45 tahunAlamat: Warung kebon, PurwosariPekerjaan: Buruh bangunanAgama: IslamNama: Ny. DinaUmur: 42 tahunAlamat: Warung kebon, PurwosariPekerjaan: Ibu rumah tanggaAgama: Islam

Hubungan dengan orang tua: pasien adalah anak kandung

I. ANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasienLokasi : Bangsal Rawamerta lantai II, kamar 155Tanggal /waktu: 13 Januari 2016 pukul 12.00 WIBTanggal masuk : 12 Januari 2016 pukul 12.30 WIB (di IGD)Keluhan utama: Sesak nafas sejak 1 Minggu SMRSKeluhan tambahan: demam, batuk dan pilek

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:Seorang Anak RN, usia 2 bulan 4 hari diantar oleh ibunya ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS. Ibu pasien mengatakan sesak ini baru terjadi pertama kalinya, timbul setelah pasien mengalami batuk yang panjang. Sesak tidak dipengaruhi perubahan posisi maupun tanpa adanya pencetus seperti debu, udara dingin, dan bulu binatang (tidak ada binatang peliharaan di rumah). Saat sesak tidak terdengar suara ngik, dan tampak kebiruan disekitar mulut dan ujung-ujung jari tangan dan kaki sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), 2 hari sebelum masuk rumah sakit ibu pasien mengatakan bahwa anaknya demam. Demam tersebut timbul mendadak. Demam tidak diukur dengan termometer, namun teraba panas yang tidak terlalu tinggi dengan rabaan tangan. Demam tidak diikuti dengan menggigil, tidak kejang. Ibu pasien hanya mengompres dengan air hangat untuk mengurangi panas. Batuk diakui ibu pasien sejak 1 Minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk awalnya hanya ringan, dirasakan tidak berdahak. Namun bersamaan dengan demam, batuk terjadi sangat panjang, sering dan berulang. Batuk anaknya terdengar seperti batuk berdahak namun tidak ada dahak yang keluar. Batuk tidak dicetuskan karena terpapar debu atau dingin, dan tidak ada bersin-bersin di pagi hari. Batuk semakin lama dirasakan semakin parah yang membuat napas pasien menjadi berat dan cepat. Pasien juga mengalami pilek bersamaan dengan batuk. Pilek dengan ingus bening encer, yang semakin lama menyebabkan hidung pasien mampet, Mual dan muntah disangkal oleh ibu pasien.1 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan keluhan batuk dan pilek yang dirasakan, ibu pasien membawa bayinya berobat ke puskesmas dan di diagnosis ISPA, lalu diberi obat yang diakui ibu pasien adalah obat tetes hidung. Namun keluhan batuk dan pilek tidak berkurang.Pagi hari sebelum masuk rumah sakit, kesulitan bernapas pada anaknya di rasakan makin bertambah, tidak ada riwayat tersedak sebelumnya, demam dirasakan sumeng-sumeng, batuk masih sangat panjang dan sering, pasien menjadi gelisah dan sulit menyusu. BAK dan BAB pasien baik.

B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUMenurut ibunya, Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRANKEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada. Anemia (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), infeksi (-)

Perawatan antenatal2x kontrol ke tempat praktek bidan dan sudah melakukan imunisasi TT 2x

KELAHIRANTempat persalinanBidan

Penolong persalinanBidan

Cara persalinanNormal

Penyulit : -

Masa gestasiCukup Bulan (38-39 minggu)

Keadaan bayi

Berat lahir: 3200 gram

Panjang lahir: 50 cm

Lingkar kepala : tidak tahu

Langsung menangis (+)Kemerahan (+) Nilai APGAR : (tidak tahu)Kelainan bawaan : -

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : Tidak adanya penyulit pada masa kehamilan. Pasien lahir spontan pervaginam, cukup bulan dengan berat badan lahir sesuai masa kehamilan.

D. RIWAYAT PERKEMBANGANPertumbuhan gigi I : umur 7 bulan(Normal: 5-9 bulan)Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotorTengkurap: umur 4 bulan(Normal: 3-4 bulan)Duduk: umur 8 bulan(Normal: 6-9 bulan)Berdiri: umur 10 bulan(Normal: 9-12 bulan)Berjalan: umur 12 bulan(Normal: 12-18 bulan) Pengucapan kata-kata: umur 11 bulan(Normal: 9-12 bulan) Makan sendiri: umur 24 bulan(Normal: 18-24 bulan) Menyusun kalimat dan pengertian kata-kata: umur 3 tahun (Normal: 2-3 tahun) Memakai baju sendiri : umur 4 tahun (Normal: 2-4 tahun) Berhitung, menyebut hari-hari dalam seminggu: umur 4,5 tahun (Normal 4-5 tahun) Mengikuti pelajaran di sekolah: umur 5 tahun(Normal: 5-6 tahun) Bersosialisasi dengan baik: umur 6 tahun(Normal 6-7 tahun) Beribadah: umur 7 tahun(Normal 6-8 tahun) Membantu orang tua membersihkan rumah: umur 8 tahun (Normal 8-10 tahun)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Riwayat perkembangan belum dapat dinilai karena pasien baru berusia 2 bulan.

E. RIWAYAT MAKANANUmur (bulan)ASI / PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2Susu formula---

2 4----

4 6----

6 8----

8 10----

10- 12----

Kesimpulan riwayat makanan: pasien hanya mendapatkan susu formula dari lahir sampai sekarang usia 2 bulan.

F. RIWAYAT IMUNISASIVaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

Hepatitis B0 bulan1 bulan-----

Polio0 bulan2 bulan-----

BCG2 bulan------

DPT / PT2 bulan------

Campak-------

Kesimpulan riwayat imunisasi: imunisasi dasar dilakukan sesuai jadwal, namun tidak lengkap karena tidak dilakukan imunisasi ulangan.

G. RIWAYAT KELUARGAa. Corak Reproduksi

NoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.6 TahunLaki-lakiYa---Sehat

2.3 tahunLaki-lakiYa---Sehat

3.2 BulanLaki-laki Ya ---Pasien

b. Riwayat Pernikahan Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn.AcaNy.Dina

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah24 tahun22 tahun

Pendidikan terakhirTamat SMPTamat SD

AgamaIslamIslam

Suku bangsaJawa Jawa

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

c. Riwayat Penyakit Keluarga: pada anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung, penyakit paru, alergi, Tuberculossis, Ataupun kencing manis kecuali (IBU) pasien menderita Asma .

d. Riwayat Kebiasaan Keluarga : pada anggota keluarga ada yang memiliki kebiasaan merokok, yaitu ayah pasien. Keluarga pasien menyangkal adanya kebiasaan minum minuman beralkohol dan penggunaan obat-obatan terlarang.

Kesimpulan Riwayat Keluarga: tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien, kecuali Ibu pasien mengalami penyakit Asma.

H. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITAPenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)

DBD(-)Kejang(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Rubeola(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain: --

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita: pasien belum pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya.

I. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Menurut pengakuan ibu pasien keadaan lingkungan rumah cukup padat penduduk. Lantai rumah terbuat dari semen. Ventilasi udara, sirkulasi udara, dan pencahayaan cukup memadai. Rumah sering dibersihkan namun banyak debu di rumah terutama di atas lemari dan lantai.

Kesimpulan Lingkungan Perumahan : Keadaan lingkungan rumah cukup baik namun terlalu padat penduduk.

J. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIAyah pasien bekerja sebagai buruh bangunan dengan penghasilan tidak menentu, kurang lebih Rp. 700.000-1.000.000/bulan. Sedangkan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut kurang untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

Kesimpulan sosial ekonomi: penghasilan ayah pasien kurang untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 13 Januari 2016 pukul 12.00 WIB)STATUS GENERALISKeadaan UmumKesan Sakit: Tampak sakit BeratKesadaran: Compos mentisKesan Gizi: gizi cukup Keadaan lain: pucat (-), ikterik (-), sesak (+), sianosis (-)

Data AntropometriBerat badan: 4,1 kgTinggi badan: 48 cmLingkar kepala: 37 cm

Status Gizi (CDC)BB / U = 4,1/5,2 x 100 % = 78,8 % (Gizi normal)TB / U = 48/48 x 100 % = 100 % (Gizi normal)BB / TB = 4,1/4,4 x 100 % = 93,1 % (Gizi normal) Kesan: Gizi NormalLK = 37 cm berdasarkan kurva Neilhaus termasuk diantara (-2 SD) dengan (+2 SD) yang menunjukkan kondisi Normocephali.Tanda VitalNadi: 147x/menit, reguler, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiriNafas: 60x/menit, tipe abdominotorakalSuhu: 37.8C, aksila (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA: Normosefali, ubun-ubun besar belum menutupRAMBUT: Rambut hitam, lurus, lebat, distribusi merata, dan tidak mudah dicabutWAJAH: Wajah simetris, bengkak (-), luka atau jaringan parut (-), tidak terdapat efloresensi bermaknaMATA:Visus : tidak dilakukanPtosis: -/-Edema palpebra: -/-Sklera ikterik: -/-Lagofthalmus: -/-Konjungtiva anemis: -/-Cekung: -/- Exophthalmus: -/-Kornea jernih : +/+Enophtalmus: -/-Strabismus: -/-kornea jernih: +/+Nistagmus: -/-lensa jernih: +/+Pupil: bulat, isokorRefleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+

TELINGA :Bentuk : normotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: lapangMembran timpani: sulit dinilaiSerumen: +/+Refleks cahaya: sulit dinilaiCairan: -/-

HIDUNG :Bentuk: simetrisNapas cuping hidung: +/+Sekret: +/+Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-BIBIR : mukosa berwarna merah muda, kering (+), sianosis (-), pucat (-)MULUT: trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), mukosa gusi berwarna merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arkus palatum simetris.LIDAH: normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-), tremor (-), lidah kotor (-)TENGGOROKAN: tonsil T1-T1, hiperemis (-), detritus (-), dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengahLEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak Teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan teraba di tengahTHORAKS : Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistraPerkusi : batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis dextra batas atas jantung: ICS III linea parasternalis sinistraAuskultasi : BJ I-II regular, murmur (-) , gallop (-)

ParuInspeksi : bentuk toraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdominal - torakal, pada sela iga terlihat adanya retraksi interkostal, pembesaran KGB aksila -/-, bagian dada terdapat ruam merah (-)Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri.Perkusi : hipersonor dikedua lapang paru. Batas paru-lambung: ICS VII linea aksilaris anterior Batas paru-hepar: ICS VI linea midklavikularis dextra Auskultasi : suara napas vesikuler, regular, ronki +/+ di kedua lapang paru , wheezing +/+ ekspirasi memanjang

ABDOMEN : Inspeksi: tampak supel, warna kulit sawo matang, ruam merah (-), kulit keriput (-), gerak dinding perut saat pernapasan simetris, shagging of the flank (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-),asites (-) Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 4x / menit Perkusi : timpani pada seluruh lapang perut, shiffting dullness (-), undulasi (-) Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, ballotement (-)

GENITALIA: jenis kelamin laki-laki, fimosis/parfimosis (-), hipospadia/epispadia (-), testis sudah di skrotum, rugae baik.

KELENJAR GETAH BENING:Preaurikuler: tidak teraba membesarPostaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSupraklavicula: tidak teraba membesarAksila: tidak teraba membesarInguinal: tidak teraba membesar

ANGGOTA GERAK :Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas, sianosis (-)TanganKananKiriTonus ototnormotonusnormotonusSendiaktifaktifRefleks fisiologisBiscep (+) (+)Tricep (+) (+)Refleks patologisHoffman-Tromer (-) (-)KakiKananKiriTonus ototnormotonusnormotonusSendiaktifaktifRefleks fisiologisPlatella (+) (+)Achiles (+)(+)

Refleks patologisBabinski (+) (+)Schaeffer (-) (-)Oppenheim (-) (-)Gordon (-) (-)

KULIT : warna kulit sawo matang merata, tidak ikterik, sianosis (- ), lembab, capillary refill time < 2 detik.

TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan(-), ruam (-)

TANDA RANGSANG MENINGEAL :Kaku kuduk (-)Brudzinski I(-)(-)Brudzinski II(-)(-)Laseq(-)(-)Kerniq(-)(-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Lab. Dari IGD pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 08.30 WIB)

HematologiHasilNilai Normal

Leukosit 33.800 ribu/6.00-17.50

Eritrosit3.59 jt/L3.10-4.50

Hemoglobin10,3 g/dL9.5-13.5

Hematokrit30 %29.0-41.0

Trombosit594 ribu/L150 - 440

MCV93 fL74 108

MCH32 pg25 35

MCHC34 g/dL30 - 36

RDW 13.5 %

Kimia

Glukosa darah sewaktu99 mg/dL