LAPORAN KASUS

DIFFUSE PERITONITIS ET CAUSA SUSPECT APENDISITIS

PERFORASI

Oleh:Gama Natakusumawati

I11111017

Narasumber:dr. Nofiyarti

SMF ILMU KEDOKTERAN EMERGENSIRSUD dr. ABDUL AZIZ KOTA SINGKAWANG

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TANJUNGPURA

PONTIANAK2015

LEMBAR PERSETUJUAN

Telah disetujui Laporan Kasus dengan judul :

“Diffuse Peritonitis et causa Suspect Appendisitis Perforasi”

Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Emergensi

Rumah Sakit Umum Dokter Abdul Aziz Singkawang

Singkawang, 14 Juli 2015

Pembimbing Laporan Kasus,

dr. Nofiyarti

Disusun oleh :

Gama Natakusumawati

I11111017

BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri akut abdomen atau akut abdomen adalah suatu kedaruratan abdomen

yang dapat terjadi karena masalah bedah dan non-bedah. Secara definisi pasien

dengan akut abdomen datang dengan keluhan nyeri abdomen yang terjadi tiba-tiba

dan berlangsung kurang dari 24 jam. Pada beberapa pasien dengan akut abdomen

perlu dilakukan resusitasi dan tindakan segera maka pasien dengan nyeri abdomen

yang berlangsung akut harus ditangani segera. Identifikasi awal yang penting

adalah apakah kasus yang dihadapi ini suatu kasus bedah dan non-bedah, jika

kasus bedah maka tindakan operasi harus segera dilakukan.

Kegawatan abdomen yang datang ke rumah sakit bisa berupa kegawatan

bedah dan non-bedah. Kegawatan non-bedah antara lain pankreatitits akut, ileus

paralitik, dan kolik abdomen. Kegawatan yang disebabkan oleh bedah antara lain

peritonitis umum akibat suatu proses dari luar maupun dari dalam abdomen.

Proses dari luar misalnya trauma, sedang proses dari dalam misalnya karena

apendisitis perforasi.

Apendisitis akut adalah frekuensi terbanyak penyebab persisten,

progressive abdominal pain. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur,

hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada

kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan

perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insiden lelaki

lebih tinggi.

Apendisitis dapat menyebabkan peritonitis sekunder yaitu infeksi akut

pada peritoneum difus dan disebabkan oleh perforasi atau kebocoran suatu

anastomosis intestinal yang terinfeksi.

Secara umum pada akhirnya penanganan pasien dengan akut abdomen

adalah menentukan apakah pasien tersebut merupakan kasus bedah yang harus

dilakukan tindakan operasi atau jika tindakan bedah tidak perlu dilakukan segera

kapan kasus tersebut perlu dilakukan tindakan bedah.

BAB II

PENYAJIAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. E

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 35 Tahun

Agama : Islam

Masuk RS : 23 Juni 2015, Pukul 10.00 WIB

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri diseluruh lapang perut sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pada awalnya terjadi dua hari yang lalu dibagian ulu hati yang

kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Setelah itu nyeri dirasakan pada

seluruh lapangan perut. Apabila disentuh perut terasa nyeri yang berlebihan.

Pasien mengaku sejak dua hari yang lalu tidak dapat BAB, tidak dapat kentut.

Tidak terdapat mual dan muntah. Akan tetapi pasien pasien mengaku tidak bisa

makan. Pasien mengaku tidak ada demam sejak dua hari yang lalu. Pasien

mengaku bahwa pasien terlambat datang bulan beberapa hari dan melakukan

hubungan badan dua minggu sebelumnya. Pasien mengatakan tidak terdapat

pendarahan yang terjadi pada kemaluan.

Pasien mengeluh nyeri perut yang semakin memberat pada seluruh lapang

perut 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri tidak bisa dilokalisasi terasa

merata diseluruh lapang perut, terjadi terus-menerus, dan memburuk apabila

pasien merubah posisi berbaring, atau duduk. Pasien lebih nyaman berbaring

terlentang dengan kaki ditekuk, apabila kaki diluruskan pasien merasa sangat

kesakitan.

Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, nyeri sesak napas (-), batuk (-),

pilek (-), nyeri perut diseluruh bagian perut (+), BAB (-) sejak 2 hari yang lalu,

BAK (+) normal, terakhir BAK 6 jam SMRS. Pasien juga merasakan seluruh

87tytubuhnya lemas dan tidak mampu berjalan sendiri.

Riwayat penyakit dahulu

• Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya

• Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi dan kencing manis.

• Riwayat penyakit jantung (-), riwayat kaki bengkak (-), riwayat sesak

napas saat tidur (-)

Riwayat Penyakit keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang serupa dengan

pasien

• Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarganya.

PEMERIKSAAN FISIK

- Kesadaran : Compos Mentis

- Keadaan umum : tampak sakit berat

- Tanda vital :

TD : 120/80

HR : 88 x/menit

RR : 32 x/menit

T : 37 oC

- Mata : Kunjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor

OD ±5 mm OS ±5 mm, RC (+/+), nistagmus (-)

- Telinga : Nyeri tekan tragus (-), sekret (-)

- Hidung : Sekret (-)

- Mulut : Faring hiperemis (-), lidah tidak kotor (-)

- Leher : Pembesaran KGB (-)

- Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC 5 linea midklavikula kiri

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1S2 reguler, jarak memanjang, gallop (-), murmur

(-)

- Paru

Inspeksi :

Statis : bentuk dada normal, simetris

Dinamis : gerakan paru simetris (+)

Palpasi : Deviasi trakea (-)

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : SND vesikuler +/+, SNT rhonki -/- wheezing -/-

- Abdomen :

Inspeksi : distensi abdomen, scar (-), venektasi (-)

Auskultasi : Bising usus menurun diseluruh regio abdomen

Palpasi : defans muskular (+), nyeri

tekan (+) diseluruh regio abdomen, nyeri tekan

lepas (+) diseluruh regio abdomen, hepatosple-

nomegali (-)

Perkusi : timpani diseluruh lapang perut

Pemeriksaan Khusus: Psoas’ sign (+) dan Obturator’s Sign (+)

Ektremitas : kulit pucat, akral dingin, capillary refill time < 2

detik, edema tungkai (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium :

Hemoglobin : 12,4 g/dL

Hematokrit : 35,5 %

Leukosit : 24.000

Trombosit : 248.000

Golongan Darah : B

Waktu pembekuan : 6 menit

Waktu perdarahan : 2 menit

SGPT : 9,6 U/L

SGOT : 15,3 U/L

Creatinin : 1,4 md/dL

Urea : 17,7 mg/dL

Na+ : 148 mmol/L

K+ : 3,26 mmol/L

HbsAg : Non-Reaktif

HIV : Non-Reaktif

Tes Kehamilan : Negatif

b. EKG (via monitor IGD):

Interpretasi : Irama sinus dengan frekuensi 100 kali permenit.

c. Rontgen Thorax dan Abdomen 3 posisi

Kesan pemeriksaan radiologi foto thorax dan foto abdomen 3 posisi:

1. Gambaran free air gas pada foto thorax sebagai tanda peritonitis tidak

tampak/ terlihat kurang jelas

2. Adanya dilatasi usus halus yang mengesankan adanya obstruksi mekanik

letak tinggi

3. Adanya gambaran fluid air level berbentuk step ladder

RESUME

Ny. E mengeluh nyeri perut yang semakin memberat pada seluruh lapang

perut 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri tidak bisa dilokalisasi terasa

merata diseluruh lapang perut, terjadi terus-menerus, dan memburuk apabila

pasien merubah posisi berbaring, atau duduk. Pasien lebih nyaman berbaring

terlentang dengan kaki ditekuk, apabila kaki diluruskan pasien merasa sangat

kesakitan. Pasien mengaku sejak dua hari yang lalu tidak dapat BAB, tidak dapat

kentut. Tidak terdapat mual dan muntah. Pasien mengaku tidak bisa makan.

Pasien mengaku tidak ada demam sejak dua hari yang lalu. Nyeri diawali dari ulu

hati ke perut kanan bawah. Pasien belum perah mengalami ini sebelumnya.

Dari hasil pemeriksaan fisik pasien tampak sakit berat. Pemeriksaan fisik

abdomen didapatkan terjadi distensi abdomen, bising usus positif normal

diseluruh regio badomen, didapatkan nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh

regio abdomen, defans muskular positif, perkusi hipertimpani. Pemeriksaan

laboratorium didapatkan pasien mengalami leukositosis (24.000) yang

menandakan adanya infeksi.

DIAGNOSA KERJA

1. Diffuse Peritonitis et causa Apendisitis Perforasi

DIAGNOSA BANDING

1. Ileus Obstruktif letak tinggi

TATALAKSANA

a. Non medikamentosa

Rencana exploratory Larapotomy Cito

Pencukuran rambut pubis

Pemasangan jalur intravena dengan kateter IV 20G

Pemasangan kateter urin

Pemasangan Nasogastric tube ukuran 18 F

Rekam Jantung dengan EKG 12 Sadapan

b. Medikamentosa

IVFD NaCl 0,9% 6 tetes per menit

Ceftriaxone2 x 1 gram i.v.

PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia at bonam

Ad Functionam : dubia at bonam

Ad Sanactionam : dubia at bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN

Pasien berumur 35 tahun datang dengan keluhan utama nyeri abdomen yang

terasa sangat nyeri yang dirasakan 3 jam sebelum masuk ke rumah sakit. Dalam

kegawatdaruratan 10% dari kasus yang terjadi di emergensi merupakan kasus akut

abdomen.

Nyeri akut abdomen atau akut abdomen adalah suatu kegawatan abdomen

yang dapat terjadi karena masalah bedah dan non bedah. Secara definisi pasien

dengan akut abdomen datang dengan keluhan nyeri abdomen yang terjadi tiba-tiba

dan berlangsung kurang dari 24 jam. Pada beberapa pasien dengan akut abdomen

perlu dilakukan resusitasi dan tindakan segera maka pasien dengan nyeri abdomen

yang berlangsung akut harus ditangani segera. Identifikasi awal yang penting

adalah apakah kasus yang dihadapi merupakan kasus bedah ataupun non-bedah.

Anamnesis pasien diketahui bahwa pasien pada awalnya merasakan nyeri

pada bagian epigastrium dua hari sebelum masuk rumah sakit yang selanjutnya

menjalar ke perut kanan bawah sebelum akhirnya nyeri terjadi secara tiba-tiba

pada seluruh lapang abdomen. Berikut ini alur dari nyeri akut abdomen yang

memerlukan tindakan cepat dalam rangka kegawatdaruratan.

Nyeri abdomen dapat berasal dari organ dalam abdomen termasuk

peritoneum viseral (nyeri viseral), peritoneum parietal, atau dari otot, lapisan dari

dinding perut (nyeri somatik). Pada saat nyeri dirasakan pertama kali, nyeri

viseral biasanya nyeri yang ditimbulkan terlokalisasi dan berbentuk khas. Nyeri

yang berasal dari organ padat kurang jelas dibandingkan nyeri dari organ

berongga. Nyeri yang berasal dari viseral dan berlangsung akut biasanya

menyebabkan tekanan darah berubah, pucat dan berkeringat dan disertai

fenomena viseral motor seperti muntah dan diare. Biasanya pasien juga merasa

cemas akibat nyeri yang ditimbulkan tersebut. Tanda vital yang didapatkan dari

pasien ini tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 88x permenit reguler,

kecapatan napas 32x permenit denga suhu 37oC.

Nyeri viseral biasanya diakibatkan adanya distensi dari organ yang berongga

pada di abdomen atau terjadi peregangan kapsular pada organ solid pada

abdomen. Sangat jarang biasanya nyeri viseral diakibatkan akibat adanya iskemia

atau inflamasi ketika jaringan yang mengalami hal tersebut mensensititasi ujung

sarat dari serat saraf viseral yang bertugas mentansmisikan rasa sakit. Nyeri yang

dirasakan bisa berupa nyeri yang sangat jelas hingga nyeri yang terasa samar-

samar ataupun nyeri yang sangat menyiksa atau nyeri kolik. Apabila nyeri

dipengaruhi oleh gerakan peristaltik, rasa nyeri biasanya terjadi secara intermiten,

terasa seperti kram atau diremas atau terasa nyeri kolik.

Serat saraf yang mentransmisikan nyeri biasanya bilateral, tidak bermielin,

dan memasuki medula spinalis pada berbagai tingkat, nyeri abdomen viseral

biasanya tumpul, tidak bisa dilokalisasi secara jelas dan dirasakan pada garis

tengah tubuh. Nyeri viseral di persepsikan dari regio abdomen yang berkaitan

dengan asal moasal embrionik organ tersebut.

Lambung, duodenum, hati, traktus, bilier, dan pankreas biasanya

memproduksi nyeri pada abdomen bagian atas yaitu bagian epigastric. Sedangkan

usus halus, apendiks dan kolon proksimal biasanya menimbulkan nyeri pada

periumbilikus. Kolon distal dan sistem geniturinarius biasanya menyebabkan

nyeri pada perut tengah bagian bawah.

Dalam kasus ini pasien dua hari yang lalu mengalami nyeri pada perut

bagian atas yang mana tidak jelas apakah pada bagian epigastrium atau bagian

periumbilikus, tetapi hal ini dapat menegaskan bahwa pada awalnya nyeri

merupakan nyeri viseral yang bisa ditimbulkan oleh organ lambung hingga kolon

proksimal.

Selanjutnya pasien mengatakan bahwa nyeri ini bisa dilokalisasi pada

nyeri pada perut bagian kanan bawah. Hal ini menyiratkan telah terjadi lokalisasi

dan perkembangan penyakit. Nyeri ini bisa disebut dengan nyeri parietal. Nyeri

parietal berasal dari peritoneum parietalis dan disebabkan oleh inflamasi.

Nyerinya berupa perasaan pegal yang menetap yang biasanya lebih hebat daripada

nyeri viseral dan memiliki lokasi yang lebih tepat di daerah struktur sakit. Rasa

nyeri akan bertambah parah jika pasien bergerak atau batuk. Biasanya pasien

dengan tipe nyeri seperti ini menyukai berbaring diam. Kesemua tanda ini

terdapat pada pasien dalam kasus.

Parietal atau nyeri abdomen somatik dihasilkan oleh proses iskemia,

inflamasi atau regangan dari peritoneum parietal. Serat saraf aferen yang

bermielin mentansmisikan stimulus nyeri pada akar ganglia dorsal yang spesifik

pada sisi yang sama setinggi dermatom dimana nyeri berasal. Untuk alasan ini,

bertolak belakang dengan nyeri viseral, biasanya nyeri parietal bisa dilokalisasi

pada regio yang mengalami nyeri. Nyeri biasanya tajam, seperti ditusuk pisau atau

knife like dan nyeri konstan. Biasanya pada pemeriksaan fisik didapatkan

perabaan lembut pada palpasi, nyeri tekan, lepas tekan, adanya rigiditas.

Lokasi dari nyeri abdomen bisa mengarah lokasi organ yang menjadi

penyebab nyeri tersebut. Walaupun sebagian nyeri yang dirasakan merupakan

penjalaran dari tempat lain. Oleh karena itu nyeri yang dirasakan merupakan

penjalaran dari tempat lain. Oleh karena itu nyeri yang dirasakan bisa merupakan

bisa merupakan lokasi asal dari nyeri tersebut atau sekunder dari tempat lain.

Lokasi nyeri abdomen Penyebab nyeriEpigastrium Pankreatitis akut, duodenum, ulkus

gaster, kolestitis, kanker pankreas, hepatitis, obstruksi intestinal, apendisitis (gejala awal), abses subfrenikus, pneumonia, emboli paru,

infark miokardHipokondrium kanan Kolestitis, kolangitis, hepatitis,

pankreatitis, abses subfrenikus, pneumonia, emboli paru, nyeri miokard

Hipokondrium kiri Nyeri limpa karena limpoma, infeksi virus, abses subfrenikus, ulkus gaster, pneumonia, emboli paru, nyeri miokard

Periumbilikalis Pankreatitis, kanker pankreas, obstruksi intestinal, aneurisma aorta, gejala awal apendisitis.

Lumbal Batu ginjal, pielonefritis, abses perinefrik, Ca kolon

Inguinal dan suprapubik Penyakit pada daerah kolon, apendisitis pada inguinalis kanan, penyakit divertikulosis sisi kiri, salpingitis, sistitis, kista ovarium, kehamilan ektopik.

Selain berdasarkan lokasi, penyebab akut abdomen pasien juga dapat dibagi

berdasarkan sistem organ yang terlibat.

Sistem organ Penyakit Gastrointestinal Apendisitis, ulkus peptikum perforasi,

obstruksi usus, perforsi usus, iskemia usus divertikulitis kolon, divertikulitis Meckel, inflamatory bowel disease

Hepatobilier, pankreas, dan bilier Pankreatitis akut, kolesistitis akut, kolangitis akut, hepatitis akut, abses hati, ruptur atau hemoragik tumor hepar, ruuptur lien

Urologi Batu ureter, pielonefritisRetroperitoneal Aneurisma aorta, perdarahan

retroperitonealGinekologi Ruptur kista ovarium, torsi ovarium,

kehamilan ektopik terganggu, salpingitis akut, piosalpingitis, endometritis, ruptur uterus

Dalam kasus ini nyeri diawali dari perut bagian atas dan kemudian

terlokalisasi pada perut kanan bawah sebelum pada akhirnya terjadi nyeri

diseluruh lapang perut. Penyebab yang paling sering melihat faktor risiko pasien

ini adalah wanita, maka penyebab bisa berasal dari sistem gastro intestinal dan

juga ginekologi. Anamnesis secara mendalam diketahui pasien dua minggu

sebelumnya melakukan hubungan badan, sehingga kecurigaan terhadap penyebab

ginekologi harus disingkirkan dengan melakukan tes kehamilan. Dari uji tes

kehamilan diketahui tes negatif sehingga penyebab ginekologi bisa disingkirkan

dan fokus penyebab dapat dipersempit pada penyebab gastrointestinal. Penyebab

gastrointestinal yang dapat menyebabkan nyeri perut kanan bawah adalah

Apendisitis, ulkus peptikum perforasi, obstruksi usus, perforsi usus, iskemia usus

divertikulitis kolon, divertikulitis Meckel, inflamatory bowel disease. Berikut ini

merupakan alur pikir pada akut abdomen.

Berdasarkan epidemiologi, apendisitis merupakan akut abdomen yang

paling sering terjadi pada pasien yang datang dengan nyeri dengan perut kanan

bawah.

Gejala klinis dari apendisitis Gejala awal yang khas, yang merupakan

gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium

di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa

mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun.

Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke

titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga

merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya

nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa

memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa

mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai dengan

demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius.

Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai

akibat dari apendisitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak apendiks

ketika meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut.

1. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum

(terlindung oleh sekum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas

dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut

kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan,

bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya

kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.

2. Apendiks terletak di rongga pelvis. Bila apendiks terletak di dekat atau

menempel pada rektum, akan timbul gejala dan rangsangan sigmoid atau

rektum, sehingga peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan

menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare). Bila apendiks terletak di

dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat terjadi peningkatan

frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.

Berikut merupakan gejala klins apendisitis menurut De Jong tahun 2005:

Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilicus disertai mual

dan anorexia.Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,5o C. Bila

suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Nyeri berpindah ke kanan

bawah dan menunjukkan tanda rangsa-ngan peritoneum lokal di titik Mc Burney,

nyeri tekan, nyeri lepas, defans muskuler. Nyeri rangsangan peritoneum tak

langsung, nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing’s Sign), nyeri kanan

bawah bila tekanandi sebelah kiri dilepaskan (Blumberg’s Sign), batuk atau

mengedan berjalan seperti nafas dalam nyeri, kanan bawah bila peritoneum

bergerak.

Penilaian dari apendisitis juga bisa dinilai melalui alvarado skor. Skor

Alvarado adalah suatu sistem pen-skor-an yang digunakan untuk menetapkan ada

atau tidaknya diagnosis appendisitis akut (penyakit usus buntu). Skor Alvarado

merupakan delapan komponen skor yang terdiri dari enam komponen klinik dan

rovsing sign

Pemeriksaan rectal toucher pada apendisitis

dua komponen laboratorium dengan total skor maksimal 10.

Dibawah adalah tabel skor Alvarado:

Tabel Skor Alvarado Skor

Gejala Klinis          Nyeri abdominal pindah ke fossa iliaka kanan         Nafsu makan menurun         Mual dan atau muntah

111

Tanda Klinis         Nyeri lepas          Nyeri tekan fossa iliaka kanan         Demam (suhu > 37,2⁰ C)

121

Pemeriksaan Laboratoris         Leukositosis (leukosit > 10.000/ml)         Shift to the left  (neutrofil > 75%)

21

TOTAL 10

Interpretasi:

Skor 7-10 = Apendisitis akut

Skor 5-6 = Curiga apendisitis akut

Skor 1-4 = Bukan apendisitis akut

PSOAS sign

Apendiks merupakan suatu organ yang berbentuk tabung dan panjangnya

kira-kira 10 cm( kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di seku. Lumennya sempit di

bagian proximal dan melebar di bagian distal. Pada bayi appendiks berbentuk

kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit dihujungnya.  Pangkalnya terletak

pada posteromedial caecum. Apendiks terletak dikuadran kanan bawah abdomen.

Tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuanketiga taenia coli (taenia libera,

taenia colica, dan taenia omentum). Dari topografianatomi, letak pangkal

appendiks berada pada titik Mc Burney, yaitu titik pada garis antara umbilicus dan

SIAS kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS kanan.

Apendiks  vermiformis  disangga  oleh  mesoapendiks  (mesenteriolum)

yang bergabung  dengan  mesenterium  usus  halus  pada  daerah  ileum

terminale. Mesenteriolum berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica).

Orificiumnya terletak 2,5cm  dari  katup  ileocecal.  Mesoapendiknya  merupakan

jaringan  lemak  yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga

memiliki limfonodi kecil. Pada  65  %  kasus,  apendiks  terletak  intraperitoneal.

Kedudukan  itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung

pada panjang mesoapendiks  penggantungnya.

Jenis posisi:

Jenis posisi dan letak apendiks

1. 12 o clock: Retrocolic or retrocecal (dibelakang cecum atau colon)

2. 2 o clock: Splenic (ke atas kiri – Preileal and Postileal)

3. 3 o clock: Promonteric (secara horizontal menuju ke kiri ke arah sacral

promontory)

4. 4 o clock: Pelvic (turun ke dalam pelvis)

5. 6 o clock: Subcecal (di bawah caecum dan menuju ke inguinal canal)

6. 11 o clcok: Paracolic (menuju keatas kanan) 1,2,4

Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan parasimpatis

berasaldari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan

arteriappendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus thorakalis

X. Olehkarena itu, nyeri viseral pada appendisitis bermula di sekitar umbilikus.

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Berbagai hal berperan

mencetuskanterjadi nya apendisitis akut. Antaranya adalah sumbatan lumen

apendiks yang diajukan sebagai pencetus. Di samping hyperplasia jaringan limfe,

fekalit, tumor apendiksdan cacing askariasis dapat menyebabkan sumbatan.

Penyebab lain diduga dapat menimbul appendicitis akut adalah erosi mukosa

apendiks akibat parasit seperti E.histolitica.

Pada penelitian apidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan

rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi

akan menaikan tekanan intrasekal yang mengakibatkan sumbatan fungsional

apendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman flora normalkolon biasa,

keadaan ini mempermudahkan timbulnya apendisitis akut.

Apendisitis akut terjadi karena berlaku obstruksi atau sumbatan lumen

apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena

fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi lumen yang

tertutup disebab kan oleh hambatan pada bagian proksimalnya dan berlanjut pada

peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang dapat menyebabkan

terjadinya distensi pada kantung apendiks .Obstruksi  tersebut  menyebabkan

mukus  yang  diproduksi  mukosa  mengalami bendungan. Makin lama mukus

tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai

keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen.Kapasitas

lumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat

meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20.

Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami

hipoksia dan menghambat  aliran  limfe,  terjadi  ulserasi  mukosa  dan  invasi

bakteri.  Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan

semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding

apendiks). Kemudian terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri

epigastrium. Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat

akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus

dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga

menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan

apendisitis supuratif akut  Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark

dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan

apendisitis gangrenosa. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36

jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena ditentukan

banyak faktor Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis

perforasi  Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang

berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang

disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi

abses atau menghilang.

Dalam kasus ini pemeriksaan fisik berupa nyeri tekan di titik Mc Burney,

Rovsing’s Sign, Blumberg’s Sign tidak bisa dinilai karena pasien merasakan nyeri

diseluruh lapang perut sehingga kemungkinan sudah terjadi peritonitis

generalisata sehingga kemungkinan terjadinya apensitis hanya dari keterangan

yang diberikan pasien saat anamnesis. Hal ini ditandai dengan nyeri lapas tekan

yang positif, defans muskular, nyeri tekan diseluruh lapangan abdomen, dan

hiperestesi diseluruh lapangan abdomen. Selain itu pasien lebih nyaman berbaring

terlentang dengan kaki ditekuk, apabila kaki diluruskan pasien merasa sangat

kesakitan.

Peritonitis merupakan komplikasi apendisitis dimana terjadi peradangan

peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut

maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari

apendisitis. Organismen yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup

dalam kolon pada kasus ruptur apendiks.

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya

eksudat fibrinosa. Abses terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel

menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi.

Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap

sebagai pita-pita fibrinosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstruksi usus.

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum

menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas

peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni

dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan

dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam,

lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan

bunyi usus menghilang.

Pada akut abdomen selain nyeri abdomen pasien juga dapat mengeluhkan

keluhan lain antara lain mual, muntah, anoreksia, buang air besar cair atau susah

buang air besar. Anoreksia hampir terjadi pada seluruh penyebab akut abdomen

terutama pada apendisitis akut dan kolesistitis akut. Sedang anoreksia jarang

ditemukan pada akut abdomen akibat kelainan pada urologi atau ginekologi. Pada

awal terjadinya akut abdomen biasanya disertai dengan muntah sebagai

rangsangan refleks dari pusat muntah sebagai akibat rangsangan refleks dari pusat

muntah medularis. Nyeri abdomen yang disertai distensi abdomen akibat gas yang

berlebihan harus dipikirkan kemungkinan ileus atau obstruksi usus.

Obstipasi akibat adanya ganggunan pasase usus disertai tidak adanya flatus

dan distensi abdomen juga harus dipikirkan kemungkinan adanya ileus atau

obstruksi usus. Dalam kasus ini pasien tidak mengalami mual, muntah, dan juga

gejala sistemik seperti demam. Akan tetapi pasien tidak dapat buang air besar,

kentut dan tidak bisa makan sehingga hal ini mengindikasikan kemungkinan

adanya ileus obstruktif atau ileus paralitik.

Ileus obstruktif letak rendah bisa terjadi pada apendisitis akut dimana

faecalith dapat menyumbat saluran cerna sehingga terjadi obstruksi. Apendisitis

yang mengalami perforasi dapat menyebabkan peritonitis akan tetapi biasanya

tidak menyebabkan adanya ileus obstruktif. Perlu dipikirkan kemungkinan adanya

obstruksi lain di saluran cerna karena gambaran radiologi menunjukkan adanya

distensi usus, lengkungan usus yang berdilatasi, dan adanya gambaran air fluid

level.

Pada ileus obstruktif, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan

vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan

udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Distensi

intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan

mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan risiko

dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, dan kematian.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukosit pasien sebanyak 24.000

yang menunjukan adanya leukositosis yang menandakan adanya infeksi. Terapi

yang diberikan di unit gawat darurat berupa pemantauan pengeluaran cairan

dengan pemasangan kateter urin, pemasangan nasogastric tube untuk dekompresi

dan pengistirahatan lambung, serta pemberian cairan NaCl 0,9% sebagai terapi

cairan. Pemberian antibiotik diberikan sebagai profilaksis sebelum dilakukan

operasi laparatomi.

Indikasi dari pemasangan NGT adalah untuk dekompresi saluran cerna

pada pasien dengan hambatan pengosongan lambung, untuk mengosongkan

lambung pada pasien yang tidak sadar, pasien dengan disfagia ireversibel,

mempermudah pemberian nutrisi enteral dan obat pada pasien yang kesadarannya

menurun dan tidak dapat menelan.

BAB IV

KESIMPULAN

Ny. E, 35 tahun datang dengan keluhan utama nyeri diseluruh lapang

abdomen dengan didahului adanya nyeri di perut kanan bawah, setelah melakukan

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diketahu adanya nyeri lepas tekan,

defans muskular, distensi abdomen, dan adanya leukositosis. Pasien diduga

mengalami peritonitis akibat adanya apendisitis perforasi.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukosit pasien sebanyak 24.000

yang menunjukan adanya leukositosis yang menandakan adanya infeksi. Terapi

yang diberikan di unit gawat darurat berupa pemantauan pengeluaran cairan

dengan pemasangan kateter urin, pemasangan nasogastric tube untuk dekompresi

dan pengistirahatan lambung, serta pemberian cairan NaCl 0,9% sebagai terapi

cairan. Pemberian antibiotik diberikan sebagai profilaksis sebelum dilakukan

operasi laparatomi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Riwanto. Apendiks. Dalam : De Jong W., Sjamsuhidajat R. Buku Ajar

Ilmu Bedah, Edisi 3, di terbitkan EGC, Jakarta, 2007 ; hal 755-62

2. Townsend C M, Beauchamp R D,Evers B M, Mattox K L. Sabiston

Textbook Of Surgery, 18th Edition, Elsevier, India, 2008; pg 1333-47

3. Anand N, Kent T S, First Aid For the Surgery. McGraw-Hill, 2003; pg

251-57

4. Soetikno Ristaniah. Radiologi Emergensi. Jakarta: Refika Aditama. 2011.

5. Stoneham Mark. Keterampilan Medis invasif. Jakarta: EGC. 2011

6. Sudoyo Aru. Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi VI. Jakarta: Interna

Publishing. 2014.