Laporan Kasus dr zai vertigo.docx

7/27/2019 Laporan Kasus dr zai vertigo.docx

1/24

Laporan Kasus

VERTIGO

Oleh

Annisa Setyanti

NIM. I1A008011

Pembimbing

Dr. H. Zainuddin Arpandy, Sp.S

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN

BANJARMASIN

Mei, 2012


2/24

1

STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADI

Nama : Ny. B

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 53 tahun

Bangsa : Indonesia

Suku : Banjar

Agama : Islam

Pekerjaan : Wirausaha

Status : Sudah Menikah

Alamat : Jl jendral sudirman Gg surya No. 83 RT.15

MRS : 31 Mei 2012

No RMK : 99-04-92

II. ANAMNESIS

Anamnesa 31 Mei 2012 Jam 09.15 Wita

Keluhan Utama : terasa berputar-putar dan sakit kepala

Perjalanan Penyakit :

Sehari SMRS muncul sakit kepala kemudian os merasa berputar,

sifat munculnya awalnya hilang timbul, hilang/berkurang saat siang lalu

muncul lagi sejak malam sebelum masuk masuk RS sampai siang, sifat

sakitnya mendadak. Awalnya sakit kepala dibelakang kepala kemudian

menjalar ke depan mata, os merasa semakin sakit dan berputar saat


3/24

2

membuka mata. 3 minggu sebelumnya os masuk RS dengan keluhan yang

sama tetapi tidak rawat inap, os tidak minum obat sudah 2 minggu. Makan

dan minum baik, BAB/BAK normal, os tidak mengeluhkan muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien ada riwayat hipertensi. Pasien tidak memiliki riwayat asma,

dan diabetes mellitus.

Intoksikasi :

Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan

minuman.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat riwayat penyakit hipertensi pada keluarga pasien.

III. STATUS INTERNE SINGKAT

Tensi : 150/90 mmHg

Nadi : 64 kali /menit

Respirasi : 16 kali/menit

Suhu : 36,5 oC

Kepala/Leher :

- Mata : Konjungtiva anemis (sde), sklera ikterik (sde),- Mulut : Mukosa bibir pucat (-), kelembaban cukup- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar


4/24

3

Thoraks

- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,

wheezing tidak ada, ronkhi tidak ada.

- Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising

Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani,

tes undulasi (-), bising usus (+) normal.

Ekstremitas : Atrofi tidak ada, edem tidak ada, parase tidak ada, akral

hangat di tangan dan kaki akral dingin.

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKATEmosi dan Afek : Baik

Proses Berfikir : Realistis

Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan

Penyerapan : Normal

Kemauan : Dapat dikendalikan

Psikomotor : Normal

V. NEUROLOGISA. Kesan Umum:

Kesadaran : GCS 4-5-6 (kompos mentis)

Pembicaraan : Disartri : Tidak ada

Monoton : Tidak ada

Scanning : Tidak ada


5/24

4

Afasia Motorik : Tidak ada

Sensorik : Tidak ada

Amnesik : Tidak ada

Kepala:

Besar : Normal

Asimetri : Negatif

Sikap paksa : Negatif

Tortikolis : Negatif

Muka:

Mask/topeng : Negatif

Miophatik : Negatif

Fullmoon : Negatif

Lain-lain : Negatif

B. Pemeriksaan Khusus1.Rangsangan Selaput Otak

Kaku Tengkuk : sde

Kernig : Negatif/Negatif

Laseque : Negatif/Negatif

Bruzinski I : Negatif

Bruzinski II : Negatif/Negatif


6/24

5

2. Saraf Otak

N. Olfaktorius

Hyposmia : Negatif

Parosmia : Negatif

Halusinasi : Negatif

N. Optikus

Visus : sde

Yojana Penglihatan : sde

Melihat warna : sde

Funduskopi : Tidak dilakukan

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kanan Kiri

Kedudukan bola mata sde sde

Pergerakan bola mata ke

Nasal : sde

Temporal : sde

Atas : sde

Bawah : sde

Temporal bawah : sde

Eksopthalmus : sde sde

Celah mata (Ptosis) : sde sde


7/24

6

Pupil Kanan Kiri

Bentuk sde sde

Lebar sde sde

Perbedaan lebar sde sde

Reaksi cahaya langsung sde sde

Reaksi cahaya konsensuil sde sde

Reaksi akomodasi sde sde

Reaksi konvergensi sde sde

N. Trigeminus

Cabang Motorik

Otot Maseter Normal

Otot Temporal Normal

Otot Pterygoideus Int/Ext Normal

Cabang Sensorik

I. N. Oftalmicus NormalII. N. Maxillaris NormalIII.N. Mandibularis NormalRefleks kornea langsung sde sde

Refleks kornea konsensuil sde sde

N. Facialis

Kanan Kiri

Waktu Diam


8/24

7

Kerutan dahi Normal Normal

Tinggi alis Normal Normal

Sudut mata Normal Normal

Lipatan nasolabial Normal Normal

Waktu Gerak

Mengerutkan dahi Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Bersiul Sama Tinggi

Memperlihatkan gigi Sama Tinggi

Pengecapan 2/3 depan lidah Normal

Sekresi air mata Normal

Hyperakusis Negatif Negatif

N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : Negatif

Nystagmus : Negatif

Tinitus aureum : Kanan: Negatif Kiri : Negatif

Cochlearis : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:

Suara : normal

Menelan : normal


9/24

8

Kedudukan arcus pharynx : normal/normal

Kedudukan uvula : ditengah

Pergerakan arcus pharynx : normal

Detak jantung : normal

Bising usus : normal

Bagian Sensorik:

Pengecapan 1/3 belakang lidah : normal

Refleks Oculo-Cardiac : tidak dilakukan

Refleks Oculo-Cardiac : tidak dilakukan

Refleks muntah : tidak dilakukan

Refleks palatum mole : tidak dilakukan

N. Accesorius

Mengangkat bahu : normal

Memalingkan kepala : sde

N. Hypoglossus

Kedudukan lidah waktu istirahat : di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak : di tengah

Atrofi : tidak ada

Kekuatan lidah menekan pada bagian dalam pipi : normal

Fasikulasi/Tremor (kanan/kiri) : negatif/negatif


10/24

9

3.Sistem Motorik

Kekuatan Otot

Tubuh : Otot perut : normal

Otot pinggang : normal

Kedudukan diafragma : Gerak : normal

Istirahat : normal

Lengan (Kanan/Kiri)

M. Deltoid : 5/5

M. Biceps : 5/5

M. Triceps : 5/5

Fleksi sendi pergelangan tangan : 5/5

Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5/5

Membuka jari-jari tangan : normal/normal

Menutup jari-jari tangan : normal/normal

Tungkai (Kanan/Kiri)

Fleksi artikulasio coxae : 5/5

Ekstensi artikulatio coxae : 5/5

Fleksi sendi lutut : 5/5

Ekstensi sendi lutut : 5/5

Fleksi plantar kaki : 5/5

Ekstensi dorsal kaki : 5/5

Gerakan jari-jari kaki : normal/normal

Besar Otot:


11/24

10

Atrofi : Negatif

Pseudohypertrofi : Negatif

Respon terhadap perkusi : Normal

Palpasi Otot:

Nyeri : Negatif

Kontraktur : Negatif

Konsistensi : Normal

Tonus Otot:

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni Negatif Negatif Negatif Negatif

Spastik Negatif Negatif Negatif Negatif

Rigid Negatif Negatif Negatif Negatif

Rebound Negatif Negatif Negatif Negatif

phenomen

Gerakan Involunter

Tremor : Waktu Istirahat : Negatif/Negatif

Waktu bergerak : Negatif/Negatif

Chorea : Negatif/Negatif

Athetose : Negatif/Negatif

Balismus : Negatif/Negatif


12/24

11

Torsion spasme : Negatif/Negatif

Fasikulasi : Negatif/Negatif

Myokimia : Negatif/Negatif

Koordinasi : tidak dilakukan

Gait dan station : tidak dilakukan

4.Sistem Sensorik

Kanan/kiri

Rasa Eksteroseptik

Rasa nyeri superfisial : normal/normal

Rasa suhu : tidak dilakukan

Rasa raba ringan : normal/normal

Rasa Proprioseptik

Rasa getar : tidak dilakukan

Rasa tekan : normal/normal

Rasa nyeri tekan : normal/normal

Rasa gerak posisi : normal/normal

Rasa Enteroseptik

Refered pain : tidak ada

Rasa Kombinasi

Streognosis : Tidak dilakukan

Barognosis : Tidak dilakukan


13/24

12

Grapestesia : Tidak dilakukan

Two point tactil discrimination : Tidak dilakukan

Sensory extinction : Tidak dilakukan

Loose of Body Image : Tidak dilakukan

Fungsi luhur

Apraxia : Negatif

Alexia : Negatif

Agraphia : Negatif

Fingeragnosia : Negatif

Membedakan kanan-kiri : Dapat

Acalculia : Negatif

5. Refleks-refleks

Reflek kulit

Refleks kulit dinding perut : normal

Refleks cremaster :Tidak dilakukan

Refleks interscapular : Tidak dilakukan

Refleks gluteal : Tidak dilakukan

Refleks anal : Tidak dilakukan

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):

Refleks Biceps : Normal/normal

Refleks Triceps : Normal/normal

Refleks Patella : Normal/normal


14/24

13

Refleks Achiles : Normal/normal

Refleks Patologis :

Tungkai

Babinski : Negatif/negatif

Chaddock : Negatif/negatif

Oppenheim : Negatif/negatif

Rossolimo : Negatif/negatif

Gordon : Negatif/negatif

Schaeffer : Negatif/negatif

Mendel-Bechterew : Negatif/negatif

Stransky : Negatif/negatif

Gonda : Negatif/negatif

Lengan

Hoffmann-Tromner : Negatif/negatif

Leri : Negatif/negatif

Meyer : Negatif/negatif

Reflek Primitif: Grasp : Negatif

Snout : Negatif

Sucking : Negatif

Palmomental : Negatif


15/24

14

6. Susunan Saraf Otonom

Miksi : positif

Defekasi : positif

Sekresi keringat : positif

Salivasi : positif

Ggn tropik : negatif

Orthostatik hypotensi : negatif

7. Columna Vertebral is

Kelainan Lokal

Skoliosis : tidak ada

Khypose : tidak ada

Khyposkloliosis : tidak ada

Gibbus : tidak ada

Nyeri tekan/ketuk : tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra

Fleksi : normal

Ekstensi : normal

Lateral deviation : normal

Rotasi : normal

Gerak Tubuh : tidak dilakukan


16/24

15

8. Pemeriksaan Tambahan

Hasil laboratorium

Hasil Pemeriksaan NormalHb : 13,7 gr /dlLeukosit: 5,4 ribu/lEritrosit : 4.71 juta/ lHematokrit : 41,1 vol%Trombosit : 251 ribu/l

RDW-CV : 13,4 %MCV : 87,3 flMCH : 29,0 pg

MCHC : 33,3 %Neutrofil % : 66,9%Limfosit % : 28,6%

MID % : 4,5%GDS: 104 mg/dl

SGOT : 20 U/LSGPT : 17 U/LUreum : 15 mg/dlKreatin : 0.58 mg/dl

1418 gr/dl4.0-10.5 ribu/l4.56.0 juta/ l4050 vol%150450 ribu/l

11.5

14.7 %80.0 -97.0 fl27.032.0 pg

32.038.0 %50.070.0 %25.040.0 %

4.011.0 %< 200 mg/dl

0-46 U/L0-49 U/L10-50 mg/dl0,4-1,4 mg/dl


17/24

16

RESUME

1. ANAMNESISSakit kepala (+) kepala terasa berputar (+) muntah (-), kejang (-),pingsan (-),

disartria (-), riwayat hipertensi (+)

2. PEMERIKSAAN

Interna

Kesadaran : GCS 4-5-6

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Nadi : 64 kali/menit

Respirasi : 16 kali/menit

Suhu : 36,5 oC

Kepala/Leher : konjungtiva anemis (-/-)

Thorax : tidak ada kelainan

Abdomen : tidak ada kelainan

Ekstremitas : tidak ada kelainan

Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis

Kesadaran : GCS 4-5-6

Rangsang selaput otak: KK (-), kernig (-/-),Br I (-/-), Br II (-/-)

Motorik : normal

Tonus : Lengan : normal/normal, Tungkai : normal/normal

Sensorik : Lengan : normal/normal, Tungkai : normal/normal


18/24

17

Reflek fisiologis : BPR : normal/normal, TPR: normal/normal, KPR :

normal/normal, APR : normal/normal

Refleks patologis : tidak ada

Susunan saraf cranialis : parese tidak ada

Columna Vertebralis : tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS

Dx klinis : vertigo central

Dx Etiologis : vertigo

Dx Topis : cerebellum

4. PENATALAKSANAAN1. Pengobatan Umum : 5 B (Brain, Breath, Blood, Bowel, Bladder)2. Pengobatan Medikamentosa :

IVFD NS 20 tetes/menit

Betahistin 3 x 1

Alinamin F 2 x 1 amp

Frego 10 g 2 x 1


19/24

18

PEMBAHASAN

Telah dilaporkan sebuah kasus pasien wanita, nyonyab B 53 tahun dengan

keluhan utama kepala terasa pusing, sekelilingnya seolah-olah berputar-putar

kemudian mata terasa kabur, tanpa disertai rasa mual dan muntah. Gangguan ini

tidak diserta kelainan pada sistem pendengarannya, tidak ada riwayat demam.

Pada pemeriksaan N. VIII tidak ada kelainan.

Gangguan keseimbangan dinyatakan sebagai pusing, pening, rasa

berputar-putar, sempoyongan, rasa seperti melayang atau merasakan badan atau

dunia sekelilingnya berputar-putar dan berjungkir balik. Istilah kedokteran yang

mencakup semua perasaan gangguan keseimbangan ialah vertigo..(1)

Vertigo dapat dianggap sebagai suatu perasaan hilang keseimbangan, yang

disebabkan karena alat keseimbangan kedua belah sisi tidak dapat memelihara

keseimbangan tubuh. Berbagai keadaan apat mengganggu bagian vestibula

labirintis membranekus. Obat-obat, infeksi, neoplasma, arteriosklerosis,

otosklerosis dan semua patologi gangguan koklea dapat disebut sebagai penyebab

gangguan terhadap pars vestibula labirintis membranekus.(1)

Perasaan tidak enak seolah-olah badan melayang, sempoyongan dan

pusing bisa juga timbul karena sebab-sebab nonorganik, yaitu karena ketegangan

mental yang menimbulkan depresi dan anxiety. Namun demikian, keluhan

semacam itu yang disertai gejala nistagmus harus selalu dianggap sebagai

manifestasi organik.

(1)

Sistem vestibularis berperan dalam patofisiologi nistagmus. Disfungsi

vestibular harus mencakup nistagmus spontan dan nistagmus yang dibangkitkan.

Nistagmus vestibularis yang spontan terdiri dari komponen yang lambat dan yang

cepat. Nistagmus spontan yang terberat timbul dengan jelas pada waktu

menatapkan kedua bola mata ke depan dan lelebih jelas lagi pada waktu kedua

mata dilirikkan ke arah lesi (derajat 3). Nistagmus yang sama jelasnya, baik pada

waktu memandang lurus ke depan maupun melirik ke arah lesi berderajat 2.


20/24

19

Sedangkan nistagmus derajat 1, ialah nistagmus spontan yang hanya timbul jika

kedua mata dilirikkan ke arah lesi.(1)

Penegakan diagnosa vertigo ini didapatkan dari anamnesa pemeriksaan

fisik dan pemeriksaan laboratorium. Menurut pengertian para ahli, vertigo adalah

perasaan dimana. Penderita merasa dirinya berputar atau obyek disekitarnya terasa

berputar. (2)

Pentingnya anamnesa dapat disadari dalam praktek dimana kebanyakan

orang dengan keluhan pusing, baik yang bersifat organo-organik maupun yang

bersifat psikoorganik, tidak menunjukkan kelainan. Kelainan yang menandakan

keorganikan yaitu kecenderungan untuk jatuh ke salah satu sisi pada tes berjalan

menurut garis, tuli dan nistagmus, tidak ditemukan di luar masa adanya pusing

yang bersifat vertigo. Karena itulah, pemeriksaan pusing sebagian besar

ditentukan oleh interogasi anamnestik.(3)

Penyebab vertigo non sistematis yaitu vertigo yang disebabkan oleh

kelainan sistem saraf pusat, bukan oleh kelainan sistem vestibuler perifer.

Kelainan ini dapat terletak di :

1. Mata2. Propioseptik3. Sistem saraf pusat

a. Hipoksia serebrib. Infeksic. Traumad. Tumore. Epilepsif. Migreng. Kelianan endokrinh. Kelainan psikosis

Vertigo Sistematis yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan sistem

vestibuler (labirin, N. VIII, atau inti vestibuler) (4)

1. Telingaa. Bagian luar :


21/24

20

Serumen atau benda asing

b. Bagian tengahRetraksi membran timpani, otitis media, purulenta akuta,

otitis media dengan efusi, labirintitis, kolesteatoma, rudapaksa

dengan perdarahan

c. Bagian dalamlabirintitis akuta toksika, trauma, serangan vaskuler, alergi,

mabuk gerakan, vertigo postural

2. N. VIIIa. Infeksi : Meningitis akut, meningitis TB, meningitis basilaris

luetika

b. Traumac. Tumor

3. Inti vestibuluma. Infeksi

b. Traumac. Perdarahand. Trombosis arteria serebeli posterior inferiore. Tumorf. Sklerosis multipleks

Berdasarkan gejalanya yang menonjol atau klinis, vertigo dapat dibagi (4)

1. Vertigo yang paroksisimal2. Vertigo yang kronis3. Vertigo yang serangannya mendadak akut atau berangsur-angsur

mengurang

Pemeriksaan yang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosa

adalah : (5)

1. Pemeriksaan fisik umum termasuk perhatian yang lebih besar pada sistemkardiovaskular; (perhatikan adanya aritmia)

2. Periksa liang telinga dan pendengaran (mendengar detik arloji, suarapembicaraan, dan gesekan jari)


22/24

21

3. Lakukan pemeriksaan neurologis lengkap dengan perhatian khusus padasaraf kranialis, fungsi serebellum, dan adanya nistagmus (horisontal,

vertikal atau rotational)

4. Periksa kemungkinan adanya vertigo dan nistagmus posisional denganperasat barany (penderita dari posisi duduk ke terlentang sambil dengan

cepat kepala menoleh kesatu sisi). Perhatikan adanya nistagmus, waktu

untuk timbulnya nistagmus, dan adanya vertigo dan reaksi kelelahan.

5. Tes kalorik (minimal tes kalorik air es). Penderita dalam posisi tiodurterlentang dengan posisi kepala terangkat 30 derajat. Irigasi tiap telinga

dengan 0,2 ml air es (gunakan jarum tuberkulin, periksa tiap telinga saat

akan melakukan irigasi). Komponen cepat nistagmus akan ke arah telinga

yang tidak diirigasi dan harus berhenti dalam 1 menit. (Pemeriksaan

sesungguhnya terdiri dari irigasi air es dan air hangat). Simetris atau

tidaknya reaksi antar kedua merupakan hal yang penting untuk

diperhatikan.

Pada kasus ini, berdasarkan anamnesa, penderita mengeluh kepalanya

terasa pusing dan sekelilingnya seolah berputar-putar disertai mata kabur. Perlu

dinilai apakah vertigo ini merupakan lesi sentral atau perifer. Lesi perifer

kemungkinan berkaitan dengan tuli dan tinitus (gejala gangguan fungsi saraf

kranial le VIII) tidak terdapat gejala gangguan sentral. Vertigo pada lesi perifer

cenderung seiring dengan nistagmus. Gejala dan gangguan sistem saraf pusat

(misalnya ataksia sereberal, gangguan saraf kranial, diplopia, disartria,

papiledema).(5)

Berdasarkan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan gangguan pendengaran

maupun gangguan fungsi saraf kranial ke VIII. Tidak disertai nistagmus, dan

disertai tanpa mual dan muntah.

Gejala-gejala yang lebih cenderung ke arah lesi sentral (batang otak)

adalah : (5)

- Nistagmus tanpa vertigo- Nistagmus dan vertigo tanpa mual-mual.- Vertigo dan mual tanpa nistagmus


23/24

22

- Perubahan arah nistagmus pada perubahan atau perubahan gaze(tatapan) kecuali drug induced.

- Nistagmus vertikal pada satu mata dan horizontal pada mata lain,nistagmus lebih hebat pada satu sisi, aduksi mata pada satu mata dan

nistagmus pada mata lain.

- Nistagmus yang tidak pernah lelah pada perubahan posisi.- Nistagmus vertikal (kecuali drug induced).

Perbedaan nistagmus perifer dan sentral : (5)

Perifer Sentral

Latensi

Durasi

Kelelahan

Gejala penyerta

3-10 detik

60 detik

ada

mual, muntah

Tidak ada

60 detik

Tidak ada

Tidak ada

Obat-obat yang bermanfaat dalam pengobatan penderita vertigo terdiri

betahistin, alinamin F, frego. Penderita dianjurkan untuk menghindari perubahan

posisi yang mendadak. Batasi pemakaian kafein, nikotin, alkohol dan garam. Pada

kasus vertigo berat yang tidak terkontrol, diperlukan operasi (misalnya penutupan

fistula endolimfe).(5)

Pengobatan terhadap vertigo dapat dilakukan dengan dua cara yaitu

medikamentosa dan latihan fisik. Cara medikamentosa biasanya hanya diberikanpengobatan simtomatis berupa

(6):

Pada pasien tersebut diberikan betahistin untuk penyembuan vertigo dan

gangguan keseimbangan, alinamin f untuk membantu proses metabolisme, dan

frego mempunyai efek antihistamin dan penghambat ion kalsium yang bekerja

secara selektif.


24/24

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono, Mahar. Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat. Jakarta.2000; 169-173

2. Chandra, B.Neurologi Klinik. Surabaya, 1999 ; 132 1453. Sidharta, Priguna. Tata Pemeriksaan klinis Dalam Neurologis. Dian

Rakyat. Jakarta, 1995; 45-51.

4. Josoef, A.. Vertigo. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi.Yogjakarta: UGM Press, 2000; 341

357.

5. Weiner and Levitt.Neurologi. EGC, Jakarta, 2001; 106 114.6. Juwono, T. Dr. Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek.

R.S.P.A.D. Gatot Subroto. EGC, Jakarta. 1996; 36-37

Laporan Kasus dr zai vertigo.docx

Documents

Transcript of Laporan Kasus dr zai vertigo.docx