LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS DISPEPSIA

IDENTITASNama: Nn.EUmur: 17 thnJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: PelajarAlamat: Pramuka sari II, jakarta pusatTgl Masuk RS: 30/04/2015ANAMNESISKeluhan Utama :Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan :Mual, muntah, lemasRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan seperti terbakar. Nyeri dirasakan menatap dan kadang berulang. Setelah makan, perut terasa kembung dan rasa penuh, dan merasa cepat kenyang. Beberapa hari sebelum masuk RS, os mengatakan makan rujak pedas.Keluhan disertai mual, muntah setiap habis makan. Muntah sebanyak 4-5x/hari. Pasien juga mengeluh lemas, dan sejak sakit, nafsu makan menjadi menurun. Pasien sering makan tidak teratur. BAK dan BAB tidak ada keluhan.RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat keluhan sama (+) nyeri ulu hati, hilang timbul sudah 3 blnRiwayat gastritis (-)Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), asma (-)RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat keluhan sama (ibu)Riwayat diabetes mellitus (-), hipertensi (-), asma(-), Riwayat keganasan disangkalRIWAYAT PSIKOSOSIALPasien mengaku makan tidak teratur, 1x/hari Merokok (-)Alkohol (-)Riwayat kebiasaan memakan makanan yang asam dan pedas Kopi (+) 3x/hari

RIWAYAT ALERGITidak ada alergi makanan, obat-obatan, debu dan cuacaPEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda Vital : TD : 110/80 mmHg N : 80/mntR : 20x/mS : 36,70C BB:43 kgTB:153 cmIMT : 43/(1,53)2 = 18,6 (gizi baik)STATUS GENERALISKepala : normocepal, rambut warna hitam, tidak mudah rontok.Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, reflek cahaya (+), pupil isokhor.Telinga : normotia, serumen -/-, otorhea -/-, membran tympani intactHidung : mukosa hidung merah muda, septum deviasi (-), sekret (-)Mulut : bibir kering, lesi putih (+) lidah kotor putih (+), tremor (-), stomatitis (+)Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)Thoraks :Bentuk NormochestPARU-PARUI : normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)P : nyeri tekan (-), Vokal Fremitus kanan dan kiri sama(+)P : sonor pada kedua lapang paruA : vesicular, ronki (-/-), Wheezing (-/-)

JANTUNGI : ictus cordis terlihat DI ICS VP:ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistraP:batas atas di ICS III linea parasternalis dextra, batas kanan di ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri di ICS V linea parasternalis sinistraA : BJ I dan II murni regular,gallop (-),murmur (-)

ABDOMENI : DatarA : Bising usus (+) normal P : supel, nyeri tekan epigastrium (+)P : timpani pada seluruh lapang abdomen

EKSTREMITASAtas: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/, sianosis -/- Bawah: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-RESUMEOs datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS. Nyeri ulu hati dirasakan seperti ditusuk-tusuk terutama bila telat makan. Nyeri dirasakan menatap dan kadang berulang. Setelah makan perut terasa kembung dan rasa penuh, dan merasa cepat kenyang, Beberapa hari sebelum masuk RS, os mengatakan makan rujak pedas.Keluhan disertai mual, muntah setiap habis makan. Muntah sebanyak 4-5x/hari. Pasien juga mengeluh lemas, dan sejak sakit, nafsu makan menjadi menurun. Pasien sering makan tidak teratur. Riwayat kebiasaan memakan makanan yang asam dan pedas, dan minum kopi.

Pemeriksaan fisik : nyeri tekan epigastriumDAFTAR MASALAHDispepsiaintake sulit ASSESMENT

S : nyeri ulu hati, mual, muntah, kembung, O : TD : 110/80 mmHg N : 80/mntR : 20x/m S : 36,70Cnyeri tekan epigastriumA : Dispepsia fungsionalP : Rencana pemeriksaan : Lab, radiologi/USG, endoskopiRencana terapi :Obat golongan penekan asam lambungObat golongan sitoprotektifAntibiotik - Rencana edukasi

Dispepsia Intake sulitS : nafsu makan menurunO : TD : 110/80 mmgN : 80/mntR : 20x/m S : 36,70Cnyeri tekan epigastriumA : intake sulit P : infus RL

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

Definisi Dispepsia berasal dari bahasa Yunani, yaitu dys- (buruk) dan peptein (pencernaan).Kumpulan gejala atau sindrom yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa penuh, sendawa, regurgitas asam lambung, dan rasa panas yang menjalar ke dada.

Epidemiologi Dispepsia fungsional, pada tahun 2010, dilaporkan memiliki tingkat prevalensi tinggi, yakni 5% dari seluruh sarana layanan kesehatan primer.Studi tahun 2011 di Denmark mengungkapkan bahwa 1 dari 5 pasien yang datang dengan dispepsia yang telah terinfeksi H. pylori

KlasifikasiOrganik : bila telah diketahui adanya kelainan organik sebagai penyebabnya. Sindroma dispepsia organik terdapat kelainan yang nyata terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari, radang pankreas, radang empedu, dan lain-lain.

Fungsional : dispesia non ulkus, bila tidak jelaspenyebabnya. Dispepsi fungsional tanpa disertai kelainan atau gangguan struktur organ berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi, dan endoskopi setelah 3 bulan dengangejala dispepsia23Gejala dispepsia fungsional (menurut kriteria Roma) :a. Gejala menetap selama 3 bulan dalam 1 tahun terakhir.b. Nyeri epigastrium yang menetap atau sering kambuh (recurrent).c. Tidak ada kelainan organik yang jelas (termasuk endoskopi)d. Tidak ada tanda-tanda IBS (Irritable Bowel Syndrome)- symptom tidak hilang dengan defekasi- tidak ada perubahan frekuensi dan konsistensi tinjaFaktor RisikoIndividu dengan karakteristik berikut ini lebih berisiko mengalami dispepsia: konsumsi kafein berlebihan, minum minuman beralkohol, merokok, konsumsi steroid dan OAINS, serta berdomisili di daerah dengan prevalensi H. pylori tinggi.Genetik stressPatofisiologiPatofisiologi dispepsia masih belum sepenuhnya jelas faktor-faktor yang dicurigai memiliki peranan bermakna, seperti :Abnormalitas fungsi motorik lambung, khususnya keterlambatan pengosongan lambung, hipomotilitas antrum.Infeksi Helicobacter pylori3. Faktor-faktor psikososial, khususnya terkait dengan gangguan cemas dan depresi.

PemeriksaanAnamnesisPemeriksaan Fisik :Untuk mengidentifikasi kelainan intra abdomen atau intra lumen yang padat (misalnya tumor), pembesaran organ, atau nyeri tekan yang sesuai dengan adanya rangsang peritoneal/peritonitis.

Pemeriksaan Penunjang :Laboratorium USGRadiologi EndoskopiTerapiNon Medikamentosa :Modifikasi gaya hidup (Dianjurkan makan dalam porsi yang lebih kecil tetapi lebih sering)Menghindari stressStop merokok & alkoholStop kafein Menghindari makanan dan minuman sodaMenghindari makan tinggi lemakMedikamentosa :Obat golongan penekan asam lambung:(Antasida, H2blocker, dan Proton Pump Inhibitor)Obat golongan sitoprotektif : Sukralfat, RebamipidAntibiotika :Infeksi Helicobacter pylori (Amoksisilin,Claritromisin, dan Metronidazol)REFERENSI Sudoyo, Aru W. Dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1 edisi IV. 2006. Pusat Penerbitan, Depatermen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. Hlm. 337.Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 1995. Penerbit Buku Kedokteran, EGC. Jakarta. Hlm. 376.Mansjoer , Arief., et al. Editor. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi II. jilid II. 2001. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hlm. 492.Hadi, Sujono. Gastroenterologi. 2002. Penerbit PT. Alumni, Bandung. Hlm. 181.

TERIMAKASIH