LAPORAN KASUS DISLOKASI BAHU

1

LAPORAN KASUS

A. LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN :

Nama : Mujiono

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir: Magelang, 20 Oktober 1966

Umur : 47 tahun

Alamat : Asrama RST, Magelang

Agama : Islam

Pekerjaan : TNI AD

Masuk Tanggal : 4 Juli 2013 pukul 07.00 WIB di Ruang Edelweis

SUBJEKTIF :

KU :

o Datang dari IGD dengan keluhan utama nyeri pada bahu kanan dan

sebagian lengan atas

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

o Nyeri pada bahu kanan dan sebagian lengan atas dirasa setelah

mengalami kecelakaan lalu lintas motor vs motor pada tanggal 4 Juli 2013

pukul 6.35

WIB dengan posisi jatuh tengkurap dan lengan kanan menopang badan.

o Nyeri dirasakan terus-menerus

o Nyeri disertai pembengkakan (+), nyeri tekan (+), gerakan terbatas (+)

2

o Nyeri bertambah saat ekstremitas kanan digerakkan

Keluhan Tambahan (KT):

o Saat dan setelah kejadian kecelakaan lalu lintas keadaan sadar (+),

amnesia(-), helm (+)

o Pusing (-)

o Mual (-), muntah (-)

o Luka pada bibir bagian atas (+)

o Makan (+), minum (+)

o BAK dbn, BAB dbn

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

o Riwayat trauma akibat kecelakaan lalu lintas (+)

o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal

o Riwayat alergi obat, makanan, dan lain-lain disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

o Riwayat keluhan yang sama pada keluarga di sangkal

o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal

Riwayat Pengobatan (RPO) :

o Belum melakukan pengobatan sebelum masuk rumah sakit

OBJEKTIF :

1. Status Generalis

Keadaan umum : sakit sedang

GCS : E4V5M6

Vital sign :

o Tekanan darah : 110/70 mmHg

o Nadi : 68 x/menit

o Suhu : 36.3˚C

o Pernafasan : 22 x/menit

3

Kepala dan Leher :

o Konjungtiva anemis : (-/-)

o Sklera ikterik : (-/-)

o Pupil isokor : (± 2mm/± 2mm)

o Sianosis : (-)

o Dyspneu : (-)

o Pembesaran KGB : (-)

o Jejas : vulnus ekskoriasi diatas bibir (+)

Thorax :

o Paru :

- I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-)

- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris

- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri

- A : suara nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

o Jantung :

- I : iktus kordis tidak terlihat

- P : iktus kordis teraba dan kuat angkat

- P : batas jantung dalam batas normal

- A : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

o I : soefl

o A : bising usus (+) normal

o P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

o P : timpani

Ekstremitas :

o Motorik sde-5/5-5

o Akral hangat ++/++

o Edema +-/--

2. Status Lokalis

4

Ekstremitas superior bagian proksimal :

Look

o Luka : (-)

o Eritema : (+)

o Edema : (+)

o False movement : (+)

o Deformitas / asimetri : (+)

Feel

o Tenderness : (+)

o Edema : (+)

o Krepitasi : (+)

o False movement : (+)

o Evaluasi status neurovascular :

- Pulsasi : (+) dbn

- Pain : (+)

- Pallor : (-)

- Paralyze : (-)

- Parestesia : (-)

- Functio laesa : (+)

Move

o Gerakan aktif :

- Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,

endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.

- Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.

- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari

tangan.

o Gerakan pasif :

5

- Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,

endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.

- Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.

- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari

tangan.

3. Hasil Pemeriksaan Radiologi

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

WBC : 10.3 x 10³ /mm3 %LYM : 13.4 %

RBC : 4.73 x 106 /mm3 %MON : 3.1 %

HGB : 13.5 g/dl %GRA : 83.5 %

HCT : 39.4 % #LYM : 1.3 x 10³ /mm3

PLT : 170 x 10³ /mm3 #MON : 0.3 x 10³ /mm3

PCT : 0.110 % #GRA : 8.7 x 10³ /mm3

MCV : 83 μm3 GLUCOSE : 144 mg/dl

MCH : 28.6 pg UREADIASYS : 14 mg/dl

MCHC : 34.3 g/dl CREATININE : 1.2 mg/dl

RDW : 14.3 % SGOT : 31 U/I

MPV : 6.4 μm3 SGPT : 29 U/I

PDW : 14.5 % CT/BT : 4’/1’-30”

5. Hasil Pemeriksaan EKG

6

7

ASSESSMENT :

Dislokasi anterior bahu

Fraktur leher humerus

PLANNING :

Planning diagnostik :

- Darah lengkap

- Rontgen shoulder joint dextra AP

- Rontgen thorax

- Elektrocardiografi

- Elektromiografi

Planning monitoring :

- Observasi keadaan umum

- Observasi vital sign

- Observasi gejala yang muncul

- Observasi efek samping obat

Planning terapi (IGD) :

Terapi kausatif

- Perawatan luka

- Injeksi cefotaxim IV 2x1

8

Terapi simtomatis

- Injeksi ketorolac IV 1x1

Terapi suportif

- Infus ringer laktat 16 tpm

- Pasang elastic verband dan arm sling

Planning edukasi :

- Edukasi meliputi penjelasan penyakit yang dialami hingga prognosisnya,

tindakan imobilisasi untuk waktu ± 6 minggu, makan makanan tinggi kalori

dan tinggi protein untuk membantu proses penyembuhan dan rutin control

kesehatan.

B. HASIL FOLLOW UP

TANGGAL S O A P

4 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan


(+)

- Pembengkakan (+)

- Nyeri tekan (+)

- Gerakan terbatas (+)

- Luka pada bibir

bagian atas (+)

- Makan (+), minum (+)

- BAK dbn, BAB dbn

- GCS : E4V5M6

- Tampak sakit sedang

- Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

N : 72 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 36.8˚C

- Status generalis :

Dbn

- Status lokalis : ekstremitas

superior bagian proksimal

Look

o Terpasang elastic verband

(+), false movement (+),

deformitas / asimetri (+)

Feel

o Tenderness (+), edema (+),

- Dislokasi anterior

bahu

- Fraktur leher

humerus

- Planning diagnostik :

Darah lengkap

Rontgen shoulder

joint dextra AP

Rontgen thorax

Elektrocardiografi

Elektromiografi

- Planning terapi :

Infus ringer laktat

16 tpm

Injeksi cefotaxim

IV 3x1g

Injeksi ketorolac

3x30mg

Rencana operasi

reposisi dan orif

9

krepitasi (+), false movement

(+)

o Evaluasi status neurovascular

: pulsasi (+), pain (+), pallor

(-), paralyze (-), parestesia (-),

functio laesa (+)

Move

o Gerakan aktif : limitation

(+), pain (+)

o Gerakan pasif : limitation

(+), pain (+)

10

FOTO PELAKSANAAN OPERASI REPOSISI DAN ORIF :

11

FOTO RONTGEN SHOULDER JOINT DEXTRA AP PRE-OPERASI DAN POST-OPERASI :

12

TANGGAL S O A P



(+)

- Pembengkakan (+)

- Nyeri tekan (+)


- Luka pada bibir

bagian atas (+)

- Mual (+), muntah (+)

1x


- BAK dbn, BAB dbn

- Post operasi reposisi dan orif

- GCS : E4V5M6


- Tanda vital :

TD : 140/100 mmHg

N : 74 x/mnt

RR : 28 x/mnt

S : 36.3˚C


Dbn



Look

o Terpasang verband (+)

dan armsling (+), false

movement (-), deformitas /

asimetri (-)

Feel

o Tenderness (+), edema


bahu

- Fraktur leher

humerus


Darah lengkap

Rontgen shoulder

joint dextra AP

Rontgen thorax

Elektrocardiografi

Elektromiografi

- Planning terapi :

Infus ringer laktat

dan D5 2 :1 20-30

tpm

Injeksi cefotaxim

IV 3x1g

Injeksi ketorolac

3x30mg

Injeksi kalnex

3x500mg

13

krepitasi (-), false movement (-

)




functio laesa (+)

Move


(+), pain (+)


(+), pain (+)

14

TANGGAL S O A P



(+)

- Pembengkakan (↓)

- Nyeri tekan (+)


- Luka pada bibir

bagian atas (+)

- Mual (+), muntah (-)

- Demam (+) pada

malam hari

- Pusing (+)

- Nyeri pada daerah

infus (+)


- BAK dbn, BAB dbn


- GCS : E4V5M6


- Tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

N : 74 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 39˚C


Dbn



Look




asimetri (-)

Feel



bahu

- Fraktur leher

humerus

- Suspek flebitis


Darah lengkap

Rontgen shoulder

joint dextra AP

Rontgen thorax

Elektrocardiografi

Elektromiografi

- Planning terapi :

Infus ringer laktat

dan D5 2 :1 20-30

tpm

Injeksi cefotaxim

IV 3x1g

Injeksi ketorolac

3x30mg

Injeksi kalnex

3x500mg

Ekstra

15


)




functio laesa (+)

Move


(+), pain (+)


(+), pain (+)

paracetamol tablet p.o

1x500mg

16

TANGGAL S O A P



(↓)

- Pembengkakan (↓)

- Nyeri tekan (+)


- Luka pada bibir

bagian atas (+)

- Mual (-), muntah (-)

- Demam (-)

- Pusing (-)

- Nyeri pada daerah

infus (-)


- BAK dbn, BAB dbn


- GCS : E4V5M6


- Tanda vital :

TD : 120/80 mmHg

N : 72 x/mnt

RR : 24 x/mnt

S : 36.9˚C


Dbn



Look




asimetri (-)

Feel



bahu

- Fraktur leher

humerus

- Suspek flebitis


Darah lengkap

Rontgen shoulder

joint dextra AP

Rontgen thorax

Elektrocardiografi

Elektromiografi

- Planning terapi :

Aff infus

Ciprofloxacin

tablet p.o 2x500mg

Paracetamol

tablet p.o 3x500mg

Mefast caplet p.o

2x1

17


)




functio laesa (+)

Move


(+), pain (+)


(+), pain (+)

18

TANGGAL S O A P



(↓)

- Pembengkakan (-)

- Nyeri tekan (+)


- Luka pada bibir

bagian atas (+)

- Mual (-), muntah (-)

- Demam (-)

- Pusing (-)

- Nyeri pada daerah

infus (-)


- BAK dbn, BAB dbn


- GCS : E4V5M6


- Tanda vital :

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 36.3˚C


Dbn



Look




asimetri (-)

Feel



bahu

- Fraktur leher

humerus

- Suspek flebitis


Darah lengkap

Rontgen shoulder

joint dextra AP

Rontgen thorax

Elektrocardiografi

Elektromiografi

- Planning terapi :

Ciprofloxacin

tablet p.o 2x500mg

Paracetamol tablet

p.o 3x500mg

Mefast caplet p.o

2x1

↓

BLPL

19


)




functio laesa (+)

Move


(+), pain (+)


(+), pain (+)

LAPORAN KASUS DISLOKASI BAHU

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS DISLOKASI BAHU