LAPORAN KASUS DISLOKASI BAHU
-
Upload
giovanni-anggasta -
Category
Documents
-
view
1.409 -
download
213
description
Transcript of LAPORAN KASUS DISLOKASI BAHU
1
LAPORAN KASUS
A. LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN :
Nama : Mujiono
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir: Magelang, 20 Oktober 1966
Umur : 47 tahun
Alamat : Asrama RST, Magelang
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
Masuk Tanggal : 4 Juli 2013 pukul 07.00 WIB di Ruang Edelweis
SUBJEKTIF :
KU :
o Datang dari IGD dengan keluhan utama nyeri pada bahu kanan dan
sebagian lengan atas
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
o Nyeri pada bahu kanan dan sebagian lengan atas dirasa setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas motor vs motor pada tanggal 4 Juli 2013
pukul 6.35
WIB dengan posisi jatuh tengkurap dan lengan kanan menopang badan.
o Nyeri dirasakan terus-menerus
o Nyeri disertai pembengkakan (+), nyeri tekan (+), gerakan terbatas (+)
2
o Nyeri bertambah saat ekstremitas kanan digerakkan
Keluhan Tambahan (KT):
o Saat dan setelah kejadian kecelakaan lalu lintas keadaan sadar (+),
amnesia(-), helm (+)
o Pusing (-)
o Mual (-), muntah (-)
o Luka pada bibir bagian atas (+)
o Makan (+), minum (+)
o BAK dbn, BAB dbn
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
o Riwayat trauma akibat kecelakaan lalu lintas (+)
o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal
o Riwayat alergi obat, makanan, dan lain-lain disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
o Riwayat keluhan yang sama pada keluarga di sangkal
o Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan stroke disangkal
Riwayat Pengobatan (RPO) :
o Belum melakukan pengobatan sebelum masuk rumah sakit
OBJEKTIF :
1. Status Generalis
Keadaan umum : sakit sedang
GCS : E4V5M6
Vital sign :
o Tekanan darah : 110/70 mmHg
o Nadi : 68 x/menit
o Suhu : 36.3˚C
o Pernafasan : 22 x/menit
3
Kepala dan Leher :
o Konjungtiva anemis : (-/-)
o Sklera ikterik : (-/-)
o Pupil isokor : (± 2mm/± 2mm)
o Sianosis : (-)
o Dyspneu : (-)
o Pembesaran KGB : (-)
o Jejas : vulnus ekskoriasi diatas bibir (+)
Thorax :
o Paru :
- I : simetris kanan dan kiri, retraksi (-)
- P : gerakan nafas hemithorax kanan dan kiri simetris
- P : perkusi paru sonor kanan dan kiri
- A : suara nafas dasar vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
o Jantung :
- I : iktus kordis tidak terlihat
- P : iktus kordis teraba dan kuat angkat
- P : batas jantung dalam batas normal
- A : bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
o I : soefl
o A : bising usus (+) normal
o P : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
o P : timpani
Ekstremitas :
o Motorik sde-5/5-5
o Akral hangat ++/++
o Edema +-/--
2. Status Lokalis
4
Ekstremitas superior bagian proksimal :
Look
o Luka : (-)
o Eritema : (+)
o Edema : (+)
o False movement : (+)
o Deformitas / asimetri : (+)
Feel
o Tenderness : (+)
o Edema : (+)
o Krepitasi : (+)
o False movement : (+)
o Evaluasi status neurovascular :
- Pulsasi : (+) dbn
- Pain : (+)
- Pallor : (-)
- Paralyze : (-)
- Parestesia : (-)
- Functio laesa : (+)
Move
o Gerakan aktif :
- Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,
endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.
- Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.
- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari
tangan.
o Gerakan pasif :
5
- Limitation (+) dan pain (+) pada abduksi, adduksi, fleksi, ekstensi,
endorotasi, eksorotasi ekstremitas atas.
- Clear (+) dan pain (-) pada supinasi, pronasi sendi pergelangan tangan.
- Clear (+) dan pain (-) pada fleksi, ekstensi, abduksi, ekstensi jari-jari
tangan.
3. Hasil Pemeriksaan Radiologi
4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
WBC : 10.3 x 10³ /mm3 %LYM : 13.4 %
RBC : 4.73 x 106 /mm3 %MON : 3.1 %
HGB : 13.5 g/dl %GRA : 83.5 %
HCT : 39.4 % #LYM : 1.3 x 10³ /mm3
PLT : 170 x 10³ /mm3 #MON : 0.3 x 10³ /mm3
PCT : 0.110 % #GRA : 8.7 x 10³ /mm3
MCV : 83 μm3 GLUCOSE : 144 mg/dl
MCH : 28.6 pg UREADIASYS : 14 mg/dl
MCHC : 34.3 g/dl CREATININE : 1.2 mg/dl
RDW : 14.3 % SGOT : 31 U/I
MPV : 6.4 μm3 SGPT : 29 U/I
PDW : 14.5 % CT/BT : 4’/1’-30”
5. Hasil Pemeriksaan EKG
6
7
ASSESSMENT :
Dislokasi anterior bahu
Fraktur leher humerus
PLANNING :
Planning diagnostik :
- Darah lengkap
- Rontgen shoulder joint dextra AP
- Rontgen thorax
- Elektrocardiografi
- Elektromiografi
Planning monitoring :
- Observasi keadaan umum
- Observasi vital sign
- Observasi gejala yang muncul
- Observasi efek samping obat
Planning terapi (IGD) :
Terapi kausatif
- Perawatan luka
- Injeksi cefotaxim IV 2x1
8
Terapi simtomatis
- Injeksi ketorolac IV 1x1
Terapi suportif
- Infus ringer laktat 16 tpm
- Pasang elastic verband dan arm sling
Planning edukasi :
- Edukasi meliputi penjelasan penyakit yang dialami hingga prognosisnya,
tindakan imobilisasi untuk waktu ± 6 minggu, makan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein untuk membantu proses penyembuhan dan rutin control
kesehatan.
B. HASIL FOLLOW UP
TANGGAL S O A P
4 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan
sebagian lengan atas
(+)
- Pembengkakan (+)
- Nyeri tekan (+)
- Gerakan terbatas (+)
- Luka pada bibir
bagian atas (+)
- Makan (+), minum (+)
- BAK dbn, BAB dbn
- GCS : E4V5M6
- Tampak sakit sedang
- Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 72 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36.8˚C
- Status generalis :
Dbn
- Status lokalis : ekstremitas
superior bagian proksimal
Look
o Terpasang elastic verband
(+), false movement (+),
deformitas / asimetri (+)
Feel
o Tenderness (+), edema (+),
- Dislokasi anterior
bahu
- Fraktur leher
humerus
- Planning diagnostik :
Darah lengkap
Rontgen shoulder
joint dextra AP
Rontgen thorax
Elektrocardiografi
Elektromiografi
- Planning terapi :
Infus ringer laktat
16 tpm
Injeksi cefotaxim
IV 3x1g
Injeksi ketorolac
3x30mg
Rencana operasi
reposisi dan orif
9
krepitasi (+), false movement
(+)
o Evaluasi status neurovascular
: pulsasi (+), pain (+), pallor
(-), paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation
(+), pain (+)
o Gerakan pasif : limitation
(+), pain (+)
10
FOTO PELAKSANAAN OPERASI REPOSISI DAN ORIF :
11
FOTO RONTGEN SHOULDER JOINT DEXTRA AP PRE-OPERASI DAN POST-OPERASI :
12
TANGGAL S O A P
5 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan
sebagian lengan atas
(+)
- Pembengkakan (+)
- Nyeri tekan (+)
- Gerakan terbatas (+)
- Luka pada bibir
bagian atas (+)
- Mual (+), muntah (+)
1x
- Makan (+), minum (+)
- BAK dbn, BAB dbn
- Post operasi reposisi dan orif
- GCS : E4V5M6
- Tampak sakit sedang
- Tanda vital :
TD : 140/100 mmHg
N : 74 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 36.3˚C
- Status generalis :
Dbn
- Status lokalis : ekstremitas
superior bagian proksimal
Look
o Terpasang verband (+)
dan armsling (+), false
movement (-), deformitas /
asimetri (-)
Feel
o Tenderness (+), edema
- Dislokasi anterior
bahu
- Fraktur leher
humerus
- Planning diagnostik :
Darah lengkap
Rontgen shoulder
joint dextra AP
Rontgen thorax
Elektrocardiografi
Elektromiografi
- Planning terapi :
Infus ringer laktat
dan D5 2 :1 20-30
tpm
Injeksi cefotaxim
IV 3x1g
Injeksi ketorolac
3x30mg
Injeksi kalnex
3x500mg
13
krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular
: pulsasi (+), pain (+), pallor
(-), paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation
(+), pain (+)
o Gerakan pasif : limitation
(+), pain (+)
14
TANGGAL S O A P
6 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan
sebagian lengan atas
(+)
- Pembengkakan (↓)
- Nyeri tekan (+)
- Gerakan terbatas (+)
- Luka pada bibir
bagian atas (+)
- Mual (+), muntah (-)
- Demam (+) pada
malam hari
- Pusing (+)
- Nyeri pada daerah
infus (+)
- Makan (+), minum (+)
- BAK dbn, BAB dbn
- Post operasi reposisi dan orif
- GCS : E4V5M6
- Tampak sakit sedang
- Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 74 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 39˚C
- Status generalis :
Dbn
- Status lokalis : ekstremitas
superior bagian proksimal
Look
o Terpasang verband (+)
dan armsling (+), false
movement (-), deformitas /
asimetri (-)
Feel
o Tenderness (+), edema
- Dislokasi anterior
bahu
- Fraktur leher
humerus
- Suspek flebitis
- Planning diagnostik :
Darah lengkap
Rontgen shoulder
joint dextra AP
Rontgen thorax
Elektrocardiografi
Elektromiografi
- Planning terapi :
Infus ringer laktat
dan D5 2 :1 20-30
tpm
Injeksi cefotaxim
IV 3x1g
Injeksi ketorolac
3x30mg
Injeksi kalnex
3x500mg
Ekstra
15
krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular
: pulsasi (+), pain (+), pallor
(-), paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation
(+), pain (+)
o Gerakan pasif : limitation
(+), pain (+)
paracetamol tablet p.o
1x500mg
16
TANGGAL S O A P
7 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan
sebagian lengan atas
(↓)
- Pembengkakan (↓)
- Nyeri tekan (+)
- Gerakan terbatas (+)
- Luka pada bibir
bagian atas (+)
- Mual (-), muntah (-)
- Demam (-)
- Pusing (-)
- Nyeri pada daerah
infus (-)
- Makan (+), minum (+)
- BAK dbn, BAB dbn
- Post operasi reposisi dan orif
- GCS : E4V5M6
- Tampak sakit sedang
- Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 72 x/mnt
RR : 24 x/mnt
S : 36.9˚C
- Status generalis :
Dbn
- Status lokalis : ekstremitas
superior bagian proksimal
Look
o Terpasang verband (+)
dan armsling (+), false
movement (-), deformitas /
asimetri (-)
Feel
o Tenderness (+), edema
- Dislokasi anterior
bahu
- Fraktur leher
humerus
- Suspek flebitis
- Planning diagnostik :
Darah lengkap
Rontgen shoulder
joint dextra AP
Rontgen thorax
Elektrocardiografi
Elektromiografi
- Planning terapi :
Aff infus
Ciprofloxacin
tablet p.o 2x500mg
Paracetamol
tablet p.o 3x500mg
Mefast caplet p.o
2x1
17
krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular
: pulsasi (+), pain (+), pallor
(-), paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation
(+), pain (+)
o Gerakan pasif : limitation
(+), pain (+)
18
TANGGAL S O A P
8 Juli 2013 - Nyeri bahu kanan dan
sebagian lengan atas
(↓)
- Pembengkakan (-)
- Nyeri tekan (+)
- Gerakan terbatas (+)
- Luka pada bibir
bagian atas (+)
- Mual (-), muntah (-)
- Demam (-)
- Pusing (-)
- Nyeri pada daerah
infus (-)
- Makan (+), minum (+)
- BAK dbn, BAB dbn
- Post operasi reposisi dan orif
- GCS : E4V5M6
- Tampak sakit sedang
- Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36.3˚C
- Status generalis :
Dbn
- Status lokalis : ekstremitas
superior bagian proksimal
Look
o Terpasang verband (+)
dan armsling (+), false
movement (-), deformitas /
asimetri (-)
Feel
o Tenderness (+), edema
- Dislokasi anterior
bahu
- Fraktur leher
humerus
- Suspek flebitis
- Planning diagnostik :
Darah lengkap
Rontgen shoulder
joint dextra AP
Rontgen thorax
Elektrocardiografi
Elektromiografi
- Planning terapi :
Ciprofloxacin
tablet p.o 2x500mg
Paracetamol tablet
p.o 3x500mg
Mefast caplet p.o
2x1
↓
BLPL
19
krepitasi (-), false movement (-
)
o Evaluasi status neurovascular
: pulsasi (+), pain (+), pallor
(-), paralyze (-), parestesia (-),
functio laesa (+)
Move
o Gerakan aktif : limitation
(+), pain (+)
o Gerakan pasif : limitation
(+), pain (+)