LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAKDIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-

SEDANG

Disusun Oleh:

William(406148118)

Pembimbing:

dr. Winres Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK STASE ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

PERIODE 9 November 2015 – 16 Januari 2016

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. N

Umur : 3 tahun 8 bulan

Alamat : Karangsari II/7 RT 006/RW 003

No RM : 11.08.075084

Datang ke RS : 17 November 2015

II. ANAMNESIS

Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 17 November 2015

Keluhan Utama

o Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RS Bhayangkara pada pukul 22.00 WIB dengan

keluhan utama mual-muntah sejak pagi hari, muntah 6x, isi cairan jernih, mual

diperberat ketika makan. Terdapat keluhan lain yaitu BAB 3x dengan konsistensi

cair, lendir (-), darah (-). Pasien tidak mau makan karena merasa mual, minum

sedikit. BAK terakhir pukul 15.00 WIB.

Keluhan demam disangkal. Nyeri otot (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), ruam

di tubuh (-).

Riwayat penyakit dahulu:

Typhoid : Disangkal

DBD : Disangkal

Diare : Disangkal

ISPA : Pernah

Kejang : Pernah

Alergi : Disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

Keluhan serupa : Disangkal.

Typhoid : Disangkal

DBD : Disangkal

Diare : Disangkal

ISPA : Disangkal

Kejang : Disangkal.

Alergi : Disangkal

TBC : Disangkal

Riwayat Pemeliharaan Perinatal :

Ibu pasien biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1 kali setiap

bulan sampai usia kehamilan 9 bulan. Obat–obat yang diminum selama kehamilan

adalah vitamin. Tidak pernah menderita penyakit serius selama kehamilan, apabila

demam mengkonsumsi obat dari bidan.

Kesan : riwayat pemeliharaan perinatal baik

Riwayat persalinan ibu:

Pasien merupakan anak laki-laki lahir dari ibu G2P2A0 dengan usia kehamilan 37

minggu, lahir secara normal, persalinan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung

menangis, berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir 46 cm.

Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir spontan

Riwayat imunisasi :

BCG : 1x (usia 1 bulan)

Hep B : 3x (usia 0, 1, 6 bulan)

Polio : 4x (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

DPT : 3x (usia 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x (usia 9 bulan)

Kesan : Imunisasi lengkap sesuai umur dengan jadwal Imunisasi IDAI

2014

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir 46 cm. Berat badan saat ini 12,5

kg, Tinggi badan saat ini 96 cm.

Perkembangan :

Senyum : 2 bulan Duduk : 6 bulan

Miring : 3 bulan Merangkak : 7 bulan

Tengkurap : 4 bulan Berdiri dipapah : 7 bulan

Kesan: Pertumbuhan anak tidak diketahui hasil intrepretasinya dan

Perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat asupan nutrisi :

- ASI diberikan sejak lahir sampai sekarang

- Tidak diberikan susu formula dan MPASI.

Kesan : ASI eksklusif

III. PEMERIKSAAN FISIK (1 April 2013 pukul 20.45 WIB)

Keadaan umum : Tampak lemas

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital

o Nadi : 106x/menit

o Pernapasan : 32x/menit

o Suhu : 37,9oC

Data antropometri

o Tinggi badan : 96 cm

o Berat badan : 12,5 kg

Status generalisata

o Kepala : normosefalus, benjolan (-)

o Mata : sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor, 3

mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,

cekung -/-

o Mulut : sianosis (-), anemis (-), kering (+)

o Leher : kaku kuduk (-), nyeri leher (-)

o Thoraks

Jantung : pulsasi ictus cordis tidak nampak, ictus cordis tidak kuat

angkat, bunyi jantung S1-S2, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : retraksi statis dan dinamis -/-, sifat pernapasan

abdominotorakal, suara vesikuler +/+, wheezing -/-, ronki -/-, sonor di

seluruh lapang paru, stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

o Abdomen : tampak datar, bising usus (+) normal, timpani di seluruh

lapang paru, nyeri tekan (-), supel

o Ekstremitas

Ekstremitas superior Ekstremitas inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2 detik/<2 detik <2 detik/<2 detik

Kulit: turgor kulit baik

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri

Anak laki-laki usia 3 tahun 8 bulan, Berat badan 12,5 kg, Tinggi badan 96 cm.

Z-Scores Indikator Pertumbuhan

Panjang/tinggi terhadap

umur

Berat terhadap

umur

Berat terhadap

panjang/tinggi

Di atas 3 Lihat catatan 1 Lihat catatan 2 Obesitas

Di atas 2 Overweight (gizi

lebih)

Di atas 1 Beresiko gizi lebih

(lihat catatan 3)

0 (median)

Di bawah -1

Di bawah -2 Perawakan pendek (lihat

catatan 4)

Gizi kurang Kurus

Di bawah -3 Perawakan sangat

pendek/kerdil (lihat catatan 4)

Gizi buruk (lihat

catatan 5)

Sangat kurus

Catatan :

1. Anak dalam kelompok ini berperawakan tinggi. Hal ini tidak masih normal.

Singkirkan kelainan hormonal sebagai penyebab perawakan tinggi.

2. Anak dalam kelompok ini mungkin memiliki masalah pertumbuhan, tapi lebih baik

diukur menggunakan perbandingan berat badan terhadap panjang/tinggi atau IMT

terhadap umur.

3. Titik plot yang berada di atas angka 1 menunjukan beresiko gizi lebih. Jika makin

mengarah ke garis Z-scores 2 resiko gizi lebih makin meningkat.

4. Mungkin untuk anak dengan perawakan pendek atau sangat pendek memiliki gizi

lebih.

5. Hal ini merujuk pada gizi sangat kurang dalam modul pelatihan IMCI (Integrated

Management of Childhood Illness in-service training. WHO, Geneva 1997).

Kesan : Status Gizi baik dan Perawakan Normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah (17 November 2015)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.4* g/dL 13.0 – 18.0

Eritrosit 4.11* jt/μl 4.5 – 5.5

Hematokrit 32.9 % 40 – 50

Trombosit 175* 10^3 / μl 150 – 400

Leukosit 16* 10^3 / μl 4.0 – 11.0

MCH 27.7 Pg 26.5 – 33.5

MCHC 34.7 g/dL 31.5 – 35.0

MCV 80 μl^3 80.0 – 97.0

RDW 13 % 10.0 – 15.0

MPV 9.4 μl^3 6.5 – 11.0

PDW 11.6 % 10.0 – 18.0

Laboratorium darah (18 November 2015)

Laboratorium darah (20 November 2015)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.2* g/dL 13.0 – 18.0

Eritrosit 4.13* jt/μl 4.5 – 5.5

Hematokrit 33.4 % 40 – 50

Trombosit 146* 10^3 / μl 150 – 400

Leukosit 7.7 10^3 / μl 4.0 – 11.0

MCH 28.7 Pg 26.5 – 33.5

MCHC 32.7 g/dL 31.5 – 35.0

MCV 82 μl^3 80.0 – 97.0

RDW 11 % 10.0 – 15.0

MPV 10.1 μl^3 6.5 – 11.0

PDW 11.7 % 10.0 – 18.0

IMUNOLOGI/SEROLOGI

Widal

Salmonella Typhi O 1/80 Negatif

Salmonella Typhi H 1/40 Negatif

S Paratyphi A-H 1/40 Negatif

Laboratorium darah (21 November 2015)

Laboratorium darah (22 November 2015)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.6* g/dL 13.0 – 18.0

Eritrosit 4.27* jt/μl 4.5 – 5.5

Hematokrit 34.8 % 40 – 50

Trombosit 142* 10^3 / μl 150 – 400

Leukosit 4.7 10^3 / μl 4.0 – 11.0

MCH 27.2 Pg 26.5 – 33.5

MCHC 33.3 g/dL 31.5 – 35.0

MCV 81.5 μl^3 80.0 – 97.0

RDW 12.9 % 10.0 – 15.0

MPV 10 μl^3 6.5 – 11.0

PDW 12 % 10.0 – 18.0

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 11.3* g/dL 13.0 – 18.0

Eritrosit 4.18* jt/μl 4.5 – 5.5

Hematokrit 33.8 % 40 – 50

Trombosit 131* 10^3 / μl 150 – 400

Leukosit 4.8 10^3 / μl 4.0 – 11.0

MCH 27 Pg 26.5 – 33.5

MCHC 33.4 g/dL 31.5 – 35.0

MCV 80.9 μl^3 80.0 – 97.0

RDW 12.7 % 10.0 – 15.0

MPV 10.1 μl^3 6.5 – 11.0

PDW 12.6 % 10.0 – 18.0

VI. DIAGNOSA SEMENTARA

Tersangka DHF

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

VII. INITIAL PLAN

Diagnosa kerja: diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang, tersangka DHF

Ip Diagnosa:

o Darah: Hb, hematokrit, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis leukosit,

tes Widal

Ip Terapi:

o Farmakologis:

Infus Kaen3B 12 tpm

1125 tpm/hari + 10% = 1237 tpm/hari / 24 / 4 = 12,8 12 tpm/menit

Injeksi cefotaxim 3x200 mg

12,5 x 50 = 625 mg/hari 3 x 200 mg

Injeksi ondansetron 3x1 mg

12,5 x 0,1 = 1,25 mg/x 1 mg/x

Paracetamol syr 3x1 cth k/p

12,5 x 10 = 125 mg/x 1 cth/x

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.5* g/dL 13.0 – 18.0

Eritrosit 4.53 jt/μl 4.5 – 5.5

Hematokrit 36.4 % 40 – 50

Trombosit 149* 10^3 / μl 150 – 400

Leukosit 5.5 10^3 / μl 4.0 – 11.0

MCH 27.6 Pg 26.5 – 33.5

MCHC 34.3 g/dL 31.5 – 35.0

MCV 80.4 μl^3 80.0 – 97.0

RDW 13.1 % 10.0 – 15.0

MPV 10.4 μl^3 6.5 – 11.0

PDW 12.2 % 10.0 – 18.0

L bio 2x1 sachet

Zinc 1x1

Ip Monitor:

o KU

o TTV

o BAK

o Tanda-tanda perdarahan (mimisan, gusi berdarah, BAB berdarah)

Ip Edukasi:

o Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang kemungkinan penyakitnya

o Berikan minum teh hangat manis cukup banyak

o Makan makanan lunak dengan pola small frequent feeding

VIII. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien anak laki-laki, An. N berusia 3 tahun 8 bulan

datang ke UGD RS Bhayangkara pada pukul 22.00 WIB dengan keluhan utama

mual-muntah sejak pagi hari, muntah 6x, isi cairan jernih, mual diperberat ketika

makan. Terdapat keluhan lain yaitu BAB 3x dengan konsistensi cair. Pasien tidak

mau makan karena merasa mual, minum sedikit. BAK terakhir pukul 15.00 WIB.

Terdapat riwayat kejang demam 1 tahun yang lalu.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Mulut : bibir kering (+)

IX. FOLLOW UP

Tanggal 18 November 2015

S : muntah berkurang, diare berkurang, BAK sedikit, badan merah dan

gatal setelah disuntik cefotaxime

O : Pemeriksaan fisik

KU: lemas, compos mentis

Suhu: 38,5oC

Papul eritema pada lengan, dada, punggung

A : Tersangka DHF, diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang, alergi

cefotaxime

P : Infus Kaen3B 12 tpm

Injeksi ondansetron 3x1 mg

Paracetamol syr 3x1 cth k/p

L bio 2x1 sachet

Zinc 1x1

Tanggal 19 November 2015

S : tidak muntah, mual (+), BAB lembek cair 4x/hari, BAK mulai lebih

banyak

O : Pemeriksaan fisik

KU: sadar, compos mentis

Suhu: 37,1oC

A : Tersangka DHF, diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

P : Infus Kaen3B 12 tpm

Injeksi ondansetron 3x1 mg

Paracetamol syr 3x1 cth k/p

L bio 2x1 sachet

Zinc 1x1

Tanggal 20 November 2015

S : BAB lembek cair 6x/hari, BAK normal

O : Pemeriksaan fisik

KU: sadar, compos mentis

Suhu: 36,3oC

A : Tersangka DHF hari ke-3, diare akut

P : Infus Kaen3B 10 tpm (1125 / 24 / 4 = 11,7 tpm/menit 10

tpm/menit)

Injeksi ondansetron 3x1 mg

Paracetamol syr 3x1 cth k/p

L bio 2x1 sachet

Zinc 1x1

Tanggal 21 November 2015

S : BAB lembek cair 3x/hari, BAK normal, batuk

O : Pemeriksaan fisik

KU: sadar, compos mentis

Suhu: 36,6oC

A : Tersangka DHF hari ke-4, diare akut

P : Infus Kaen3B 10 tpm

Injeksi ondansetron 3x1 mg

Paracetamol syr 3x1 cth k/p

L bio 2x1 sachet

Zinc 1x1

Tanggal 22 November 2015

S : BAB lembek cair 3x/hari, BAK normal, batuk

O : Pemeriksaan fisik

KU: sadar, compos mentis

Suhu: 36,2oC

A : demam dengue, diare akut

P : Infus Kaen3B 10 tpm

Injeksi ondansetron 3x1 mg

Paracetamol syr 3x1 cth k/p

L bio 2x1 sachet

Zinc 1x1

OBH 3x1 cth

X. DIAGNOSA PASTI

Tersangka DHF

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang

XI. DIAGNOSA BANDING

Tersangka DHF:

o Demam tifoid

Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang:

o Diare akut tanpa dehidrasi

o Diare akut dengan dehidrasi berat

XII. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam