LAPORAN KASUS combustio

12
LAPORAN KASUS 2.1.1 IDENTITAS PASIEN Nomor RM : 128459 Nama : Tn. Mujiono Jenis Kelamin : Pria Umur : 46 tahun Tanggal Lahir : 25 Februari 1969 Alamat : Bantar Gebang RT02 RW01 Bekasi Agama : Islam Status marital : Menikah Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Karyawan Swasta Tanggal Masuk RS : 18 Maret 2015 Ruang : Pulau Salawati 2.1.2 ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Maret 2015 pada pukul 11.50 WIB KELUHAN UTAMA Jari-jari dan pergelangan tangan kiri tidak dapat digerakan, sejak 6 bulan yang lalu. KELUHAN TAMBAHAN Jari telunjuk dan jari tengah menyatu.

description

luka bakar

Transcript of LAPORAN KASUS combustio

LAPORAN KASUS

2.1.1 IDENTITAS PASIENNomor RM: 128459Nama: Tn. MujionoJenis Kelamin: PriaUmur: 46 tahunTanggal Lahir: 25 Februari 1969Alamat: Bantar Gebang RT02 RW01 Bekasi Agama: IslamStatus marital: MenikahPendidikan : SLTAPekerjaan: Karyawan SwastaTanggal Masuk RS: 18 Maret 2015Ruang : Pulau Salawati

2.1.2 ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 19 Maret 2015 pada pukul 11.50 WIB

KELUHAN UTAMAJari-jari dan pergelangan tangan kiri tidak dapat digerakan, sejak 6 bulan yang lalu.

KELUHAN TAMBAHANJari telunjuk dan jari tengah menyatu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke poliklinik RSAL Dr. Mintoharjo dengan keluhan jari-jari tangan kiri tidak dapat digerakan. Berawal dari 2 tahun lalu pasien mengalami kecelakaan yang mengakibatkan ledakan pada mobil yang dikendarainya, pasien menderita luka bakar yang cukup parah dan dibawa ke RS terdekat. Pasien mengatakan setelah 3 bulan sejak kejadian tersebut, jari telunjuk dan jari tengahnya mulai mengalami perlengketan, pasien kembali ke RS tersebut tetapi tidak dilakukan terapi tambahan apapun selain perawatan luka bakar. Jari- jari pasien pada saat itu masih dapat digerakan, namun setiap digerakan luka tersebut berdarah lagi dan tidak kunjung sembuh, jadi pasien memutuskan untuk tidak menggerakan jari-nya agar lekas kering. Setelah kering pasien merasakan jari-jari tangannya menyatu dan semakin sulit digerakan, hingga akhirnya pasien datang ke RSAL mintohardjo saat ini.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat luka bakar 2 tahun lalu, riwayat Diabetes Mellitus, hipertensi, dan alergi obat disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama. Riwayat Diabetes, hipertensi, dan alergi pada keluarga disangkal.

STATUS SOSIALCukup STATUS EKONOMI Cukup

2.1.3 PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran: Compos mentisKesan sakit: Tampak sakit sedangKesan gizi: Gizi Baik

Tanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 72 x/menit Suhu: 36,5C Pernafasan : 20x/menit

Status generalisKepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata. Wajah: dismorfik (-), tampak scar pada daerah pipi dan dahi. Mata: alis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam, konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-) Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-) Mulut: bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, oral higine baikLeher: KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)Thorax:Paru: Inspeksi: Gerakan dada simetris kanan dan kiri Palpasi: Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru Perkusi: Sonor di kedua lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-Jantung: Inspeksi: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas Palpasi: Iktus cordis teraba di ICS IV 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistra, thrill (-) Perkusi: Batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri. Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen: Inspeksi: datar Auskultasi: bising usus (+) Palpasi: supel, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), ballottement (-) Perkusi: timpani, shifting dullness (-)

Genitalia:Tidak dilakukan

Status LokalisRegio manus sinistra :Look : Tampak hypertrophic scar mulai daerah pergelangan tangan, punggung tangan, dan jari-jari. Deformitas (+), kontraktur jari I - IV ke arah dorsal. Jari II dan III tampak menyatu. kontraktur pada Jari V ke arah ventral.

Feel : Scar teraba keras, nyeri tekan (-)

Move : Gerakan aktif (-), Gerakan pasif (-) tidak dapat digerakan karena terdapat kontraktur.

2.1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG1. LaboratoriumNama testTanggal PemeriksaanSatuanNilai normal

23/3/15

Hasil

Hematologi

Leukosit9.800/ul5.000-10.000

Eritrosit5,02juta/ul4,2-5,4

Hemoglobin15,9g/dl12-14

Hematokrit45%37-42

Trombosit 265.000ribu/ul150.000-450.000

Kimia Darah

Gula Darah Sewaktu110mg/dl< 120

Masa Pendarahan 200menit

Masa Pembekuan1030menit

2. Foto Thorax :

Jantung dan paru dalam batas normal

2.1.5 DIAGNOSIS KERJAKontraktur digiti I-V post combustio

2.1.6 PENATALAKSANAANRelease kontraktur + Split Thickness skin graft

2.1.7 Laporan Operasi Posisi pasien supine, dilakukan tindakan Anestesi umum Tangan kiri pasien diletakan di meja operasi yang di lapisi duk steril Persiapan Instrumen dan alat-alat operasi Tindakan Asepsis dengan Antiseptik Pemasangan torniquet pada proksimal daerah operasi Release kontraktur di lakukan dengan tindakan insisi dan eksisi jaringan parut Release kontraktur pada jari II dan III Penghentian perdarahan menggunakan couter Estimasi luas daerah resipien skin graft Pasang drainase subkutan Jahit luka Operasi selesai

Dilakukan pemeriksaan PA pada jaringan yang di eksisi.

2.1.8 Follow UpPemeriksaanTanggal

23 Maret 201526 Maret 2015

SKeluhanBenjolan pada payudara kanan masih terasa nyeriBenjolan di payudara kanan(-), nyeri pada benjolan (-)

OKeadaan umumSakit sedangTidak tampak sakit

KesadaranCompos mentisCompos mentis

Tanda vitalTD 120/80 mmHg, Nadi 72 x/m, RR 20 x/m, Suhu 36,5 oCTD 139/77 mmHg, Nadi 72x/m, RR 20x/m, Suhu 36 oC

KepalaNormocephaliNormocephali

MataCA -/-; SI -/-; oedem -/-CA -/-; SI -/- ; oedem -/-

THTTak ada keluhanTidak ada keluhan

ParuSuara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

JantungS1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenDatar, supel, nyeri tekan (-),nyeri tekan lepas (-), bising usus (+), shifting dullness (-), timpaniDatar, supel, nyeri tekan (-),nyeri tekan lepas (-), bising usus (+), shifting dullness (-), timpani

Status lokalispayudaraTeraba benjolan konsistensi padat dengan tepi tegas dan nyeri tekan Tidak teraba benjolan, terdapat jahitan luka dengan drainase.

ADiagnosisTumor Mammae dekstraPost op

PTerapi Eksisi tumorCeftriaxon 1x1Ketorolak 3x1 amp