Laporan KasusAnestesi pada Pasien BPH

Pembimbing:Dr. Indra K. Ibrahim, Sp. An

Dr. Pracahyo Wibowo, Sp.An

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi RSUD R Syamsudin, SH SukabumiUniversitas Muhammadiyah Jakarta

2012

Identitas Pasien

• Nama : Tn. AH• Usia : 68 tahun • Alamat : Kp. Cicurug• Diagnosa Pra Bedah : BPH• Jenis Pembedahan : Cistoscopy + TURP• Ruangan : Teratai Merah Atas• SIO : (+)• Dokter : dr. Abu Surur Sp.BU

Anamnesis• Keluhan Utama :

Tidak bisa BAK sejak 18 jam SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluh tidak bisa BAK sejak 18 jam SMRS dan perut bagian bawah terasa nyeri. Enam bulan terakhir pasien memang sering mengalami kesulitan BAK, nyeri saat BAK, rasa tidak puasa saat BAK, BAK sering dan sedikit-sedikit terutama di malam hari. Alergi (-), batuk (-), muntah (-), pilek (-), demam (-), gigi goyang (-), gigi palsu (-).

• Riwayat OperasiBelum pernah melakukan operasi sebelumnya

• Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat asma (-) Penyakit hati (-) Penyakit TB (-) Penyakit jantung (-) Penyakit ginjal (-)

• Riwayat KebiasaanMerokok sejak muda

• Riwayat PengobatanTidak sedang mengkonsumsi obat apapun

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Baik • Kesadaran : Composmentis • Tekanan darah : 150/100 mmHg• Nadi : 88 x/menit, reguler • Pernapasan : 22 x/menit • Suhu : 36,8 oC • BB : 55 kg• TB : 160 cm• Status fisik : ASA III

Status Generalis Kepala : Normocephali Mata

Pupil isokor, Ø 3mm/3mm, refleks cahaya +/+ Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Hidung septum nasi deviasi (-) hiperemis (-), sekret (-)

Mulut Malampati I, buka mulut 4 jari pasien, gigi goyang (-), gigi palsu (-),

mukosa bibir basah Leher

TMD ± 8 cm, ROM baik trakea terletak di tengah kelenjar getah bening tidak teraba pembesaran

Paru Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus sama kanan dan kiri Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : bunyi napas vesikuler kanan=kiri, rhonki -/-,

wheezing -/- Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi ▪ Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra▪ Batas kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra ▪ Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur -, gallop – Abdomen

Inspeksi : datar Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen Auskultasi : bising usus (+), frekuensi normal

Punggung skoliosis (-), kifosis(-), lordosis (-), lesi kulit (-) nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas atas-bawah Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-, motorik 5/5 5/5

Pemeriksaan Laboratorium• Darah rutin

– Hemoglobin : 14,0 g/dL – Hematokrit : 40,4 %– Leukosit : 6400 µL– Trombosit : 190.000 µL

• Kimia darah– Ureum : 64,8 mg/dl– Creatinin : 0,62 mg/dl– SGOT : 24,6 µL– SGPT : 19,6 µL– GDS : 110 mg/dl

• BT : 2’00”• CT : 8’00”

• EKG– Irama sinus, HR 92 x/menit, tidak ada kelainan

• Rontgen Thorax (PA)– Tidak tampak cardiomegali– Tidak tampak KP aktif

• ADVIS- Puasa 6 jam sebelum operasi- Diazepam tablet 2 x 5 mg

Intraoperatif• Keadaan Pra Bedah

– KU : Baik– Kesadaran : CM– Tanda Vital

• Tekanan darah : 150/90• Nadi : 76 x/menit• RR : 20 x/menit• Suhu : afebris

– Status Fisik : ASA III

• Penatalaksanaan Anestesi– Anastesi Regional– Premedikasi

• Ondansentron : 4 mg IV bolus• Ranitidin : 50 mg IV bolus

– Teknik : Anestesi Spinal, L3-L4, LCS (+), darah (-)– Spinal Needle : No. 26– Anastesi lokal dengan : Decain spinal

• Konsentrasi : 0,5%• Jumlah : 3 cc

– Medikasi• Ketorolac : 30 mg IV bolus

– Cairan• Terpasang IV line terhubung dengan NaCl 0,9 % 500 cc

PRE OPERATIF INTRA OPERATIF POST OPERATIF

•Pada PF, ditemukan tekanan darah lebih dari normal, pikirkan kemungkinan riwayat hipertensi sebelumnya atau penyakit jantung.•Pasien merupakan pasien geriatri dan merokok, pikirkan kemungkinan penyakit sistemik lain seperti PPOK atau penyakit ginjal. •tetapi dari hasil EKG dan rontgen thorax jantung dan paru dalam batas normal. •Pemberian Diazepam untuk mengurangi kecemasan menjelang operasi

•Teknik anestesi yang dilakukan pada TURP adalah teknik anestesi spinal.•Irigasi menggunakan aquaair hipotonik hemolisis•Tidak terdapat tanda – tanda TURP syndrome

Analgetik bolus dan drip dipilih dari jenis NSAID : Ketorolac 30 IV dan dalam RL 500 cc drip 20 tpm

ANALISA KASUS• Pasien geriatri dengan hipertensi : ASA III• Kebutuhan cairan :– BB : 55 kg– Maintanance :

• (10 x 4) + (10 x 2) + (35 x 1) = 95 cc/jam

– IWL• 4 x 55 = 220 cc/jam

– Cairan saat puasa• 6 x 95 = 570 cc

• EBV = 75 x 55 = 4125 cc• ABL = (40,4% - 36%) x 4125 x 3 = 544,5cc

100

• I jam pertama : M + IWL + ½ puasa : 95 + 220 + ½ (570)

: 600 cc• Jam kedua : M + IWL + ¼ puasa : 95 + 220 + ¼ (570) : 95 + 220 + 142,5 : 457,5 cc• Jam ketiga : 457,5 cc• Jam keempat : M + IWL : 95 + 220 = 315

Tinjauan Pustaka

BPH

• BPH adalah pembesaran prostat jinak yaitu berupa hiperplasia kelenjar atau hiperplasia fibromuskular dari prostat.

• Indikasi Bedah :Retensio urine berulang, hematuria, tanda penurunan fungsi ginjal, infeksi saluran kemih berulang, tanda-tanda obstruksi berat (divertikel, hidroureter, hidrorefrosis), ada batu saluran kemih.

• Intervensi bedah: TURP (Trans Urethal Resection of The Prostate), TUIP (Trans Urethal Insicion of The Prostate), prostatektomi terbuka, prostatektomi dengan laser.

TURP

• Reseksi kelenjar prostat yang dilakukan transuretra dengan mempergunakan cairan irigasi (pembilas) non ionic agar daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah.

• Indikasi TURP : – Gejala sedang sampai berat– Volume prostat < 90 gram– Pasien cukup sehat untuk menjalani operasi.

Cystoscopy• Banyak kasus urology yang didiagnosis dan dievaluasi secara

endoskopi transuretra dengan menggunakan instrumen khusus, seperti cystoscop dan resectoscop. Saat pasien dalam posisi lithotomi, cystoscop masuk ke dalam uretra dengan visualisasi dari monitor melewati sepanjang jalan menuju vesica urinaria. Jika dicurigai ada kelainan patologi, biopsi dapat dilakukan dengan mudah melalui cystoscop.

Anestesi pada TURP

Teknik anestesi• Anestesi regional awake• Penurunan kejadian perdarahan• Pengendalian nyeri postop• Spinal lebih sering digunakan dibandingkan dengan

epidural• Setinggi dermatom T 10

ABSOLUT RELATIF

▪ Pasien menolak▪ Infeksi pada tempat suntikan▪ Hipovolemia berat▪ Koagulopati atau mendapat

th/ antikoagulan▪ TIK ↑▪ Fasilitas resusitasi minimal

▪ Infeksi sistemik ▪ Kelainan neurologis, psikis▪ Penyakit jantung▪ Hipovolemia ringan▪ Nyeri punggung kronis

KONTRAINDIKASI

ANASTESI PADA TURP

PRE OPERATIF INTRA OPERTATIF POST OPERATIF

•Kardiovaskular: EKG, foto thoraks, riwayat penyakit jantung•Sedasi: Diazepam 2 x 5 mg

Awasi komplikasi yang berhubungan dengan TURP:•TURP syndrome•Perdarahan •Hipotermia•Perforasi kandung kemih•Koagulopati •Septikemia

Awasi komplikasi tindakan :•Hipotensi berat•Bradikardi•Hipoventilasi•Trauma pembuluh darah•Trauma saraf•Mual, muntah, gangguan pendengaran•Blok spinal tinggi atau spinal total

SINDROM TURP• Kumpulan gejala adanya gangguan neurologi dan kardiopulmonal akibat

absorpsi cairan irigasi 2 L selama TURP.• Distress pernapasan akibat ekspansi volume dari cairan irigasi ke

intravaskuler yang cepat, dilusi elektrolit dan protein.• Manifestasi klinis:

HiponatremiHipoosmolalitasOverload cairan : gagal jantung kongestif

edema pulmonar hipotensi

HemolisisToksisitas Larutan irigasi : hiperglisinemi

hiperamonemia hiperglikemia

Tindakan Mengatasi Sindrom TURP

– Support O2 dan sirkulasi– Beritahu operator dan hentikan tindakan– Pertimbangkan pemasangan monitor invasif– Periksa elektrolit, kreatinin, glukosa, AGD– EKG 12 lead– Terapi gejala ringan: pembatasan cairan dan loop diuretik– Terapi gejala berat: nacl 3% IV kecepatan <100ml/jam

hentikan bila kadar >120 meq/L

KOMPLIKASI LAINHIPOTERMI PERPORASI VU KOAGULOPATI SEPTIKEMIA

•Cairan irigasi bersuhu ruang dalam jumlah banyak•Dapat dihindari dengan menghangatkan cairan irigasi sebelum digunakan

•Insidens: 1%•Akibat rektoskopi menembus langsung atau overdistensi kandung kemih•Sebagian besar ekstraperitoneal•Pasien yang sadar mengeluhkan: nausea, diaforesis, nyeri abdomen bawah•Perforasi besar hipotensi dengan nyeri abdomen di seluruh bagian

•DIC jarang•Pelepasan tromboplastin dari prostat ke sirkulasi selama TURP•Kanker prostat dengan metastasis• Tumor mensekresi

enzim fibrinolitik•Diagnosis:• Perdarahan

banyak yang tidak dapat dikontrol

•Prostat sering dikolonisasi bakteri infeksi kronis•Tindakan bedah bisa sebabkan penyebaran ke aliran darah•Antibiotik profilaksis: Gentamisin, Levofloksasin

Pertimbangan Anestesi pada Hipertensi

PRAMEDIKASI INDUKSI

Hipertensi ringan – sedang: ansiolitik seperti golongan benzodiazepin atau midazolam. Obat antihipertensi tetap dilanjutkan sampai pada hari pembedahan sesuai jadwal minum obat dengan sedikit air non partikel. Beberapa klinisi menghentikan penggunaan ACE inhibitor dengan alasan bisa terjadi hipotensi intraoperatif.

Dalamkan anestesia dengan menggunakan gas volatile yang poten selama 5-10 menit.

Berikan opioid (fentanil 2,5-5 mikrogram/kgbb, alfentanil 15-25 mikrogram/kgbb, sufentanil 0,25- 0,5 mikrogram/kgbb, atau ramifentanil 0,5-1 mikrogram/ kgbb).

Berikan lidokain 1,5 mg/kgbb intravena atau intratrakea.

Menggunakan beta-adrenergik blockade dengan esmolol 0,3-1,5 mg/kgbb, propanolol 1-3 mg, atau labetatol 5-20 mg).

Menggunakan anestesia topikal pada airway.

TDD 110 atau 115 adalah cut-off point

TERIMAKASIH