Laporan Kasus Bangsal

20
1 LAPORAN KASUS BANGSAL RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG Disusun oleh: Nur Kholisa Mei Andriyani NIM: 22010114210112 Pengesahan: Residen Pembimbing, Dosen Pembimbing, dr. Hadi dr. Innawati Jusuf, Sp.KJ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

description

jiwa

Transcript of Laporan Kasus Bangsal

112

LAPORAN KASUS BANGSAL

RUMAH SAKIT JIWA AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun oleh:

Nur Kholisa Mei Andriyani

NIM: 22010114210112Pengesahan:

Residen Pembimbing,Dosen Pembimbing,

dr. Hadidr. Innawati Jusuf, Sp.KJFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

I. DATA PRIBADINama

: Tn. W

Jenis kelamin

: Laki - laki

Usia

: 19 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: Tidak tamat SD

Suku / Warganegara : Jawa / Indonesia

Alamat

: Pekalongan

Status perkawinan: Belum menikah

Pekerjaan

: Penjahit celana

Tanggal masuk

: 14 Juli 2015

No. CM

: RMJ-105659Diperiksa oleh

: Coas Nur Kholisa

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

NamaNy. C

AlamatPekalongan

PekerjaanPetani

PendidikanTidak Tamat SD

Umur60 tahun

AgamaIslam

HubunganIbu Kandung

Lama kenal19 tahun

Sifat perkenalanakrab

a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:Keluhan Pasien:

Tidak ada keluhanKeluhan keluarga/pengantar:

Marah marah dan merusak rumah

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)

1 bulan yang lalu pasien keluar dari pekerjaan sebagai tukang jahit karena ada masalah dengan bosnya, pasien ingin meminjam uang sebesar Rp. 500.000,00 untuk memodifikasi motor namun tidak diberi. Pasien merasa kecewa dan tidak mau bekerja lagi. Pasien mengisi waktu luang dirumah dengan menonton televisi. Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan teman masih baik. Pasien masih mau makan , minum dan mandi atas inisiatif sendiri. (GAF: 80)

3 minggu yang lalu pasien sering terlihat murung dan melamun. Pasien merubah penampilannya seperti anak punk karena dari kecil pasien berkeinginan menjadi anak punk. Pasien mengisi waktu luang dengan melamun, bermain musik kendang dan kadang berkumpul dengan komunitas punk. Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan teman masih baik namun kadang pasien tidak mau keluar rumah untuk sosialisasi. Pasien masih mau makan, minum dan mandi atas inisiatif sendiri. (GAF : 70)

2 minggu yang lalu pasien merasa sedih dan frustasi karena motornya dibawa lari oleh temannya yang baru dikenalnya selama 3 hari. Pasien merasa bersalah karena telah meminjamkan motor ke temannya. Pasien berkata ingin membunuh orang yang mengambil motornya. Pasien sering terlihat tertawa dan berbicara sendiri. Pasien mengisi waktu luang dengan bermain di rumah. Hubungan pasien dengan keluarga masih baik, pasien tidak mau bersosialisasi dengan tetangganya. Pasien sulit tidur pada malam hari, pasien mau makan dan mandi apabila disuruh dan hanya makan sedikit. (GAF : 40)

1 minggu yang lalu pasien sering tertawa sendiri. dan marah-marah tanpa sebab. Pasien suka membanting barang dan merusak rumah dengan melempar kaca rumah dengan batu. Pasien merasa bosan dengan rumahnya yang sudah jelek. pasien sulit tidur saat malam hari dan sering terlihat mondar-mandir. Pasien pernah terlihat memakan bunga. Pasien sering terlihat merenung dan melamun. pasien mengancam akan pergi dari rumah. Pasien pernah terlihat memakan bunga. Pasien pernh terlihat tengah malam membersihkan mushola sendirian. Pasien hanya berdiam diri dirumah. Pasien mau makan dan mandi apabila disuruh. (GAF : 30)

2 hari SMRS pasien semakin sering mengamuk dan ingin membakar rumah. Pasien sulit tidur pada malam hari. Pasien mengisi waktu luang dengan berdiam diri dan merenung. Pasien mau makan dan mandi apabila disuruh. (GAF : 30)

Riwayat Sebelumnya1. Psikiatri:Pasien belum pernah sakit seperti ini

2. Medis Umum

Riwayat kejang demam

: disangkalRiwayatepilepsi

: disangkal

Riwayat trauma kepala

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat nyeri dada/sakit jantung: disangkal

Riwayat sakit maag

: disangkal

Riwayat pingsan

: disangkal

Riwayat gegar otak

: disangkal

3. Penggunaan Obat obatan dan NAPZA

Pasien mengaku mengonsumsi hexcimer dalam 2 minggu ini. Pasien mengonsusmsi sebanyak 25 butir dalam sehari, seminggu sekali. Pasien meminum hexcimer dengan kopi susu. Setelah mengonsusmsi obat tersebut merasa seperti melayang dan berhalusinasi tentang masa lalunya bersama mantan pacar, pasien merasa tidak sadar namun tidak tidur. Pasien mengonsumsi obat tersebut sebagai pelarian karena frustasi motornya hilang. Pasien juga meminum alkohol yang disebut pasien dengan AO atau topi miring. Pasien meminum alkohol bersama teman-temannya agar merasa senang dan tidak memikirkan masalahnya lagi.

Pasien mendapatkan obat tersebut dari temannya yang menjual obat tersebut, kadang pasien juga membantu menjual obat tersebut. Pasien mendapat obat tersebut seharga Rp. 10.000/5 butir.

1 tahun yang lalu pasien pernah mengonsumsi hexcimer karena diputus oleh pacarnya dan meminum alkohol ciu.

III. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal tidak ada kelainan apapun

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )

Pasien berjalan pada usia 1 tahun dan dapat berbicara pada usia 1,5 tahun

3. Masa Kanak Pertengahan (3 7 tahun)

Pasien masuk sekolah dasar pada usia 6 tahun, namun tidak mau melanjutkan sekolah setelah kelas 1 SD karena merasa takut.

4. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun)Pasien tidak melanjutkan sekolah. Pasien membantu ibunya bekerja di sawah.

5. Masa Remaja (11 18 tahun)

Pasien bekerja sebagai penjahit. Pasien bekerja dengan rajin.

6. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien hanya sekolah kelas 1 SD

b. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja membantu ibunya disawah saat putus sekolah, setelah itu pasien bekerja sebagai penjahit

c. Riwayat Keagamaan

Islam

d. Riwayat Perkawinan

Pasien belum menikah

e. Riwayat Militer

Tidak ada

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Tidak ada

g. Riwayat Sosial

Pasien bersosialisai dengan tetangga di rumah cukup baik

h. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum di rumah sakit pasien tinggal bersama dengan ibu dan ayah tirinya. Ayah pasien meninggal saat pasien berusia 5 tahun. Ibu pasien menikah lagi saat pasien berusia 12 tahun. Hubungan dengan ayah tiri baik.

7. Riwayat Psikoseksual

Sejak kecil pasien berpakaian layaknya seorang laki-laki

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Setelah keluar dari rumah sakit pasien ingin membuka usaha kecilan dengan membuka warung dan tidak akan ngepil lagi. Pasien ingin kembali dengan kelompok punknya dan membeli motor lagi.

10. Kurva GAFIV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umuma) Penampilan Umum

Seorang laki laki usia 19 tahun, perawakan seperti pada usianya, dengan kebersihan kurang, penampilan seperti anak punk.

b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

normoaktif

c) Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif

d) Mood dan Afek

Mood(pasien): disforik

Afek: tidak serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Kualitas dan kuantitas suara cukup

C. Gangguan Persepsi

Ilusi

: -

Halusinasi

: riwayat halusinasi (+), setelah mengonsumsi obat pasien berhalusinasi seperti bertemu mantan pacarnya.

D. Pikiran

a. Arus pikir

Flight of Idea

: tidak ada

Asosiasi longgar

: tidak ada

Pikiran berpacu

: tidak ada

Tangensialitas

: tidak ada

Sirkumstansialitas: tidak ada

Inkoherensi

: tidak ada

Asosiasi bunyi

: tidak ada

Verbigerasi

: tidak ada

Persevasi

: tidak ada

Blocking

: tidak ada

Pikiran samar-samar: tidak ada

Neologisme

: tidak ada

b. Isi Pikir

Waham : tidak ada

Paranoia

: tidak adaPreokupasi

: tidak ada

Obsesi dan Kompulsi: tidak ada

Fobia

: tidak ada

Gagasan bunuh diri/membunuh : +, pasien mengancam akan membunuh orang yang mengambil motornya

Ide-ide referensi/influence: tidak ada

Kemiskinan isi

: tidak ada

E. Sensorium dan Kognitif

a. Kesadaran : jernihb. Orientasi

Personal: baik

Waktu

: baikTempat: baik

Situasional: baikc. Daya ingat

Segera : baik

Jangka Sedang : baik

Jangka Pendek : baik

Jangka Panjang : baik

d. Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi : baik, perhatian : normovigilitas

e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis

Kurang

f. Kemampuan Visuospasial

Kurang

g. Pikiran Abstrak

kurang

h. Pengendalian Impuls

Kurang

G. Tilikan

1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan. 2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya.3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya. 4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup) 6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.H. Pertimbangan

Baik

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

Keadaan Umum : compos mentis

Tensi

: 110/70 mmHg

Nadi: 80x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu: 36,5

BB

: 50 Kg

TB: 155 cm

Kesadaran

: Jernih

Kepala&leher: Dalam batas normal

Ekstremitas: Dalam batas normal

Thoraks

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normalKesan : tidak ada kelainan

B. Status Neurologis

Kesan : tidak ada kelainan

C. Laboratorium (keterangan di lampiran)Darah rutinHasil

HB12,0 g/dL

MCV57 fL

MCH18,6 pg

MCHC32,7 g/dL

LED15

NEUT%60%

MONO0,52

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)

EKG : normo sinus rhytm

E. Pemeriksaan psikometri

Terlampir

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini berdasarkan anamnesis didapatkan tanda - tanda dan gejala yan secara klinis bermakna dan secara khas bermakna yang menimbulkan suatu penderitaan maupun hendaya pada berbagai fungsi peran, sosial, waktu luang, dan perawatan diri, maka dapat disimpulkan baha pasien menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini, sehinggan gangguan mental organik dapat disingkirkan.

Dari alloanamnesis dan autoanamnesis didapatkan beberapa gejala yang bermakna, 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien sering marah marah, sulit untuk tidur, dan merusak rumah. Karena itu pasien di bawa ke IGD RSJ Amino. Pasien juga sering tertawa. Pada malam hari pasien pernah membersihkan musholla sendirian. Pasien sudah tidak bekerja sejak 1 bulan yang lalu karena ada masalah dengan atasannya. Motor pasien juga hilang dibawa kabur oleh temannya. Sejak saat itu pasien mulai mengonsumsi excimer selama 2 minggu, sehari 25 butir semnggu sekali sebagai pelarian dari rasa sedih dan kekecewaan. Pasien mendapat obat tersebut dari temannya. Pasien merasa seperti melayang dan berhalusinasi setelah mengonsumsi obat tersebut. Pasien jAO atau topi miring.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan bentuk pikir non realistik, arus pikir lancar.

Dari anamnesis dan status mental, disimpulkan axis I adalah F19.56 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik campuran dengan DD F25.1 ganguan skizoafektif tipe depresif.

Dari riwayat alloanamnesis dan autoanamnesis, riwayat pramorbid tidak di dapatkan gejala bermakna yang mengindikasikan gangguan kepribarian tertentu, sehingga disimpulkan axis II tidak ada diagnosis.

Dari riwayat autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksan tambahan fisik dan neurologis, tidak didapatkan tanda dan gejala yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum. Axis III tidak ada diagnosis.

Dari autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan stresor yang menyebabkan pasien menggunakan obat-obatan tersebut adalah karena pasien merasa frustasi dan dari lingkungannya.

Dari autoananesis dan alloanamnesis dapat dinilai :

GAF 1 tahun terakhir : 85

GAF saat masuk : 30

GAF saat diperiksa : 75VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ IIIAksis I: F19.56 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multiple dan penggunaan zat psikoaktif lainnya dengan gangguan psikotik campuranDD : 1. F25.1 ganguan skizoafektif tipe depresif.Aksis II: tidak ada diagnosis

Aksis III: tidak ada diagnosis

Aksis IV: Masalah Lingkungan : pasien merasa frustasi, pasien mempunyai teman yang menjual obat-obatan terlarang

Aksis V: GAF 1 tahun terakhir (terbaik) : 85

GAF saat masuk : 30

GAF saat diperiksa : 75

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Farmakoterapi (Resep, ECT)2. Psikoterapi

a. Terapi KelompokBersama dengan sesama pasien, pasien dilatih untuk berkomunikasi lebih baik dan melatih mengendalikan emosi. Pasien juga dilatih manajemen stres bersama sesama pasienb. Terapi KeluargaMemberikan penjelasan dan konseling kepada keluarga bahwa anak ibu bergaul dengan anak punk, jadi ibu harus lebih mengawasi pergaulan dan tingkah laku anak serta melarang anak untuk bergaul dengan anak punk lagi. Kelurga juga diharapkan untuk memberikan perhatian lebih kepada anaknya agar anaknya merasa disayangi dan merasa nyaman. Orangtua harus meluangkan waktu untuk sekedar berbincang-bincang pasien di waktu luang keluarga dan memberikan anak kesempatan untuk bercerita agar anak lebih terbuka serta mendengar keluh kesahnya.

Orangtua juga diharapkan untuk dapat memotivasi pasien agar mau berubah dan meninggalkan kebiasaan mengonsumsi obat-obatan dan alkohol.c. Terapi SuportifMemotivikasi pasien untuk menjalani pengobatan medikamentosa, memotivikasi untuk manajemen stres dan pengendalian emosi, serta menasihati pasien agar tidak kembali bergaul dengan komunitas punk, karena apabila dia kembali dengan komunitas tersebut dia bisa terjerumus kembali.

d. Terapi OkupasionalMemotivasi pasien untuk menyaring ide - ide yang dimilikinya sebelum disampaikan

e. Terapi lingkungan (konseling lingkungan)

Melaporkan kejadian tersebut ke perangkat desa setempat, RT/RW dan kelurahan bahwa ada warganya yang mengikuti suatu komunitas punk yang mengkonsumsi obat-obatan dan alkohol agar dapat ditindaklanjuti dengan cara memberikan pengawasan ketat kepada warga tersebut, apabila hal itu terjadi kembali agar dilaporkan ke polisi supaya mendapat hukuman dan jera, serta memberikan penyuluhan kepada warga yang lain supaya tidak ikut terjerumus.

IX. PROGNOSIS

Dubia

Prognosis arah baik(

1. tidak ada genetik

2. mempunyai faktor pencetus jelas

3. onset akut

4. usia 15-25 tahun

5. gejala positif menonjol

6. memiliki riwayat pramorbid yang baik dalam sosial,seksual&pekerjaan(((((((

dr. Nur Kholisa

NIP 2201011

RSJD

R/ Risperidone tab 2 mg No. VI

2 dd 1

Pro: Tn. W

Usia: 19 tahun