LAPORAN KASUS Bagus Internsip

8/18/2019 LAPORAN KASUS Bagus Internsip

1/28

Oleh: dr. Bagus Dhananing S

LAPORAN KASUS


2/28

• Nama : Tn. B

• Umur : 56 tahun

• Jenis Kelamin: Lai!lai

•Alamat : Ja"ag ! #am$iran

• Agama : %slam

• Suu : Ja&a

• Status : Sudah

'eniah

• Pendidian : SD

• Peer"aan : (iras&asta

• Tanggal 'RS : )* Des

)*+)

• Tanggal KRS : Januari

)*+,

• N-. R' : )*,*6

%D/NT%TAS P/ND/R%TA


3/28

ANA'N/S%S

• Keluhan Utama

N0eri 1erut

• Ri&a0at Pen0ait Searang

Pasien datang e %#D RSUD #enteng 1uul +*.** (%B denganeluhan n0eri 1erut se"a hari 0ll. BAB sulit ta1i $isa mem$ai

lagi2 mulai tadi 1erut terasa se$ah dan sait. 'ual 342 muntah

34 ,2 BAB 34 sediit2 msh $isa entut 342 BAK 34 eringat

dingin 342 n0eri dada tem$us 1unggung iri 342 sesa na1as

34.


4/28

ANA'N/S%S

• Ri&a0at Pen0ait Dahulu

3!

• Ri&a0at Pen0ait Keluarga

3!

• Ri&a0at Peng-$atan

alau 7a1e 1asien sering minum )!, $ungus 1u0er ,8 se"a 9

+* tahun


5/28

ANA'N/S%S S%ST/'

• Sistem Sere$r-s1inal : tida ada eluhan

• Sistem Kardi-asular : n0eri dada

• Sistem Perna;asan : sesa

•Sistem #astr-intestinal : terda1at mual2 muntah2

dan n0eri 1erut

• Sistem Ur-genital : tida ada eluhan.

• Sistem %ntegumentum : tida ada elainan

• Sistem 'usul-seletal : tida ada eluhan

Kesan : Pada anamnesis sistem ditemukan gangguan pada

sistem kardiovaskular, pernafasan, dan gastrointestinal.


6/28

P/'/R%KSAAN tanda ital :

Teanan darah : +?*@8* mmg

Nadi : 8* @menit

Tem1eratur : ,628 = Res1irati-n Rate : ,* @menit

Pemerisaan Umum


7/28

• #iCi : dalam $atas n-rmal

•

BB * gE TB +* 7m• %'T )?2) F

• Kulit : tida tam1a elainan

• Kelen"ar lim;e : Tida ada 1em$esaran lim;e 7-lli2 asila2

dan %nguinal• Ot-t : Tida terda1at atr-;i -t-t

• Tulang : Tida ada de;-rmitas

Kesan : pada pemeriksaan umum tidak didapatkan kelainan


8/28

•

Kepala • Bentu : l-n"-ng2 simetris

• Ram$ut : hitam2 lurus2 tida mudah di7a$ut

• 'ata

• K-n"ungtia : anemis !@!

• Slera : iteri !@!

• Re;les 1u1il: n-rmal2 1u1il is--r ,mm@, mm2 re;les 7aha0a 4@4Ө

• Seret : 3!

• Telinga : seret 3!2 1erdarahan 3!

• Hidung : tida terda1at se7ret2 tida terda1at1erdarahan2 na1as 7u1ing hidung !@!

• Mulut : Sian-sis 3!2 mu-sa mulut 1u7at 3!

Kesan: tidak didapatkan kelainan

Pemerisaan Khusus


9/28

• Leher

• %ns1esi : tida tam1a 1em$esaran K#B leher

•

Pal1asi : tida tera$a 1em$esaran K#B leherKesan: tidak didapatkan kelainan pada leher

• Dada

•Jantung • %ns1esi : %7tus =-rdis ta terlihat

• Pal1asi : %7tus =-rdis tida tera$a

• Perusi : Redu1 di %=S G PSL detra > %=S G% AAL sinistra

• Ausultasi : S+S) tunggal2 'urmur3!2 #all-1 3!

Kesan: didapatkan pembesaran jantung


10/28

G/NTRAL DORSAL

% Bentu dada n-rmal2 simetris2retrasi 3!

#era na;as tertinggal 3! 2 Simetris2Ketinggalan gera 3!2 retrasi 3!

P N0eri tean 3!


11/28

• bdomen :

• %ns1esi : distended

• Ausultasi : Bising usus 34 n-rmal

• Pal1asi : n0eri tean 34 2 he1ar@ lien@ ren ta ada 1em$esaran

• Perusi : t0m1ani2 n0eri et- gin"al !@!

Kesan : didapatkan perut distended dan n!eri tekan

• nogenital : Anus 34

Kesan : anogenital tidak ada kelainan

• "#tremitas

• Atas : Aral angat : 4 @ 4 Oedem : ! @ !

• Ba&ah : Aral angat : 4 @ 4 Oedem : ! @ !

Kesan: tidak didapatkan kelainan pada kedua ekstrimitas


12/28

D%A#NOS%S A(AL

• A$d-minal 1ain e.7 Sus1 Perit-nitis


13/28

• %n; RL +6 t1m

• %n" =e;-taime ,+ gr

• %n" Ket-r-la7 ,+ am1

•

%n" Ranitidin ,+ am1• %n" T-mit ,+ am1

• Antasid s0r ?=%

• %SDN ,5 mg

• Lans-1raC-le +!*!+

•

=e la$ DL2 R


14/28


15/28

P/'/R%KSAAN P/NUNJAN#

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

HEMATOLOGI

Hemoglobin 15,1 11,4-15,1 gr/dL

Leukosit 18,3 4,3-11,3 x 10/L

Hitung !enis -/-/"/#8/1$/4 0-4/0-1/3-5/54-

$"/"5-33/3-5

Hem%tokrit 4$ 40-4# &

'rombosit 441 150-450 mm3

FAAL HATI

S()' 48 0-"5 */L

S(+' $1 0-" */L


16/28


FAAL GINJAL

re%tinin serum 0,# 0,5-1,1 mg/l

B*N "5 $-"0 mg/dL

.s%m ur%t 4 ",0-5,# mg/l

LEMAK

'rigliserid% 105 150 mg/dl

olesterol 'ot%l 1#1 ""0 mg/dl

HL 4$ 40 mg/dl

LL 104 100 mg/dl

KADAR GULA DARAH

Se%ktu 154 "00 mg/dL

Kesan: leukosit meningkat, dan faal hati meningkat


17/28


• $oto Thora#

Kesan : =ardi-megali

• "K%

Kesan : N-rmal /K#

• &'% bdomen

• e1ar : e7h- menurun2 sudut tum1ul

• #B : N-rmal

• Lien : N-rmal

• #in"al a@i : N-rmal2 $atu 3!

• Dilatasi I

Kesan: Peritonitis dengan reaksi hepatitis


18/28

TA'BAAN T/RAP%

• Dri1 D-1amin dalam 5**77 RL +*t1m

• %n" #entami7in )+am1

• =i1r-;l-a7in ,+ta$

•


19/28


20/28


21/28



HEMATOLOGI

Hemoglobin 1",5 11,4-15,1 gr/dL

Leukosit 15,1 4,3-11,3 x 10/L

Hitung !enis -/-/"/##/14/# 0-4/0-1/3-5/54-

$"/"5-33/3-5

Hem%tokrit 3# 40-4# &

'rombosit #33 150-450 mm3

FAAL HATI

S()' 30 0-"5 */L

S(+' $3 0-" */L


22/28


FAAL GINJAL

re%tinin serum 1,0 0,5-1,1 mg/l

B*N 30 $-"0 mg/dL

KADAR GULA DARAH

Se%ktu 13" "00 mg/dL

" 2m ++ 1"3 "00 mg/dL

• Kesan: leukosit meningkat, faal hati dan ginjal meningkat


23/28

R/SU'/

• Pasien lai!lai2 usia 56 tahun datang dengan eluhan utama

n0eri 1erut

• Pasien mengeluh n0eri 1erut se"a hari S'RS. Pasien "uga

mengeluh mual2 muntah dan 1using2 1erut terasa se$ah dan

sait21asien "uga mengeluh n0eri dada tem$us 1unggung iri2

dan sesa.

• Ri&a0at 1en0ait dahulu : 3!

• Ri&a0at 1eng-$atan : sering meng-nsumsi 1u0er ,8

• Anamnesis sistem: Pasien mengalami gangguan 1ada sistem

ardi-asular2 1erna;asan2 dan gastr-intestinal.


24/28

R/SU'/

• Pemerisaan umum dida1atan eadaan umum 1asien lemah2

esadaran 7-m1-smentis2 hi1ertensi

• Pada 1emerisaan husus dida1atan 1em$esaran "antung2

1erut distended dan n0eri 1erut.

• Pemerisaan la$-rat-rium dida1atan leu-sit meningat2 dan

;aal hati meningat

• Pemerisaan ;-t- th-ra: esan =ardi-megali

•

US# A$d-men: Kesan Perit-nitis dengan reasi he1atitis


25/28

D%A#NOS%S

• Perit-nitis dengan De7-m1 =-rdis


26/28

• %n;us RL +* t1m

• %n". =e;-taim ,+ gram

• %n". Ranitidin ,+ am1

• %n". Ket-r-la7 ,+ am1

• %n" #entami7in )+ am1

• =i1r-;l-a7in )+ ta$

• Antasid S0r ?=%

• =a1t-1ril )+)25mg

• Lasi ))*mg

• Lans-1raC-le +!*!+

P/NATALAKSANAAN


27/28

PRO#NOS%S

Du$ia ad B-nam


28/28

T/R%'A KAS%

LAPORAN KASUS Bagus Internsip

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS Bagus Internsip