LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Salmah

Usia : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Tamban Baru Kelurahan Sekata Baru Kecamatan

Tamban RT.1

Pendidikan : Tamat SMA (Aliyah)

Agama : Islam

Suku : Banjar/Indonesia

Status : Belum menikah

MRS : 07 September 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Alloanamnesis pada tanggal 07 September 2012, pukul 10.30 WITA,

diperoleh dari kaka kandung pasien.

- Autoanamnesis pada tanggal 07 September 2012, pukul 11.00 WITA

A. KELUHAN UTAMA

Sulit tidur

KELUHAN TAMBAHAN

Bicara kacau, mengamuk, tertawa sendiri

1

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesis dengan kaka pasien (Tn. Maserani)

Pasien sulit tidur sejak ± 3 hari SMRS. Menurut pengakuan keluarga sejak

3 hari yang lalu pasien sama sekali tidak ada tidur. Bila diajak tidur pasien tidak

mau, malah orang yang mengajak tidur itu diajaknya bicara atau

dibangunkannya . Sejak 3 hari yang lalu pasien juga ada berbicara kacau. Isi

pembicaraannya kadang-kadang mengatakan bahwa kaka-kaka pasien ingin

menyakitinya. Dirumah pasien juga ada tertawa atau menangis sendiri. Menurut

keluarga apabila kemauan pasien tidak dituruti pasien jadi mengamuk sendiri,

saat mengamuk pasien biasanya menendang-nendang tembok tapi tidak sampai

melukai orang lain.

Dirumah pasien masih bisa merawat diri dengan baik, bisa makan dan

mandi seperti biasa Namun sudah sejak 3 hari pasien tidak pergi kerja lagi untuk

bertani pasien hanya berdiam diri saja dirumah. Pasien tidak pernah berusaha

untuk melukai diri sendiri ataupun ingin bunuh diri.

Pada awal tahun 2010 pasien pernah dirawat ± 3 hari di Rumah Sakit

Ansari Saleh karena mengamuk. Setelah keluar rumah sakit pasien hanya

sempat berobat jalan selama satu bulan selebihnya pasien tidak pernah lagi

minum obat. Menurut keluarga pasien sudah mengalami perubahan sikap sejak

tahun 1997 dengan bisa bicara sendiri, padahal sebelumnya pasien adalah orang

yang ceria.

2

Autoanamnesis dengan pasien :

Pada saat ditanya nama pasien menjawab dengan baik. Saat ditanya apakah

tidak bisa tidur. Pasien mengaku benar dia tidak bisa tidur dan hal ini

dikarenakan ada masalah tapi pasien tidak mau memberitahukan masalahnya

apa. Pada saat ditanya apakah ada mendengar bisikan pasien menyangkal, tetapi

pasien mengaku ada seorang anak perempuan yang merasuki tubuhnya untuk

menjaganya. Pasien juga mengaku kalau dia adalah orang pintar dan termasuk

salah satu wali. Saat diwawancarai pasien sering memegang tangannya ketika

ditanya kenapa dengan tangannya, pasien menjawab tangannya habis berkelahi

dengan kakanya yang nomer 2 karena menurut pasien kakanya berada di jalan

yang salah. Selain itu sesekali tangan pasien juga melakukan gerakan tertentu

dan matanya kadang-kadang agak melotot tetapi saat ditanya melakukan apa

pasien tidak menjawab.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran

- Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya

- Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala

- Tidak pernah mengkonsumsi obat dan minuman terlarang

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, lahir langsung menangis, tidak ada trauma

lahir, dan tidak ada cacat bawaan .Saat itu BB tidak ditimbang karena dibantu

3

oleh bidan kampung. Selama pasien dalam kandungan, ibu pasien tidak

pernah mengalami masalah kesehatan yang serius.

2. Riwayat Masa Bayi ( 0-3 tahun)

Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak pernah kejang

atau panas tinggi dan sakit berat.

3. Riwayat Masa Kanak-Kanak (3-12 tahun )

Saat masa kanak-kanak, pasien adalah anak yang ceria dan sangat

bersemangat. Disekolah pun pasien termasuk anak yang cukup cerdas dirinya

tidak pernah tinggal kelas.

4. Riwayat Masa Remaja

Pasien bersekolah seperti anak-anak pada umumnya, pasien merupakan anak

yang penurut dan tidak pernah terlibat dalam pergaulan bebas maupun ikut-

ikutan untuk mengkonsumsi alkohol dan narkoba.

5.Riwayat pendidikan

Pasien sekolah sampai tamat Aliyah atau SMA, pada saat sekolah pasien

tidak pernah tinggal kelas.

6. Riwayat pekerjaan

Setelah tamat sekolah SMA pasien bekerja sebagai buruh pabrik PT. Daya

Sakti selama 9 Tahun pada tahun 2010 berhenti karena penyakitnya ini dan

pasien di rawat di RS. Ansari Saleh. Setelah keluar dari tahun 2010- sekarang

pasien bekerja sebagai petani.

7. Riwayat perkawinan

Pasien belum pernah menikah.

4

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan :

= Penderita

= Laki-laki

= Perempuan

= meninggal dunia

Paman pasien ( Adik laki-laki ibunya) juga pernah mengalami gangguan

jiwa dan pernah dirawat di rumah sakit jiwa (RS Ansari Saleh) tahun 1991

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien merupakan anak terakhir dari 13 bersaudara. Saat ini pasien

tinggal bersama ibunya. Os berobat dibawa oleh tiga kakak kandungnya.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Os menyangkal/tidak sadar jika sekarang os sakit. Pasien merasa kalau

di dalam dirinya ada orang yang merasuki , selain itu pasien juga mengaku bisa

mengetahui apakah orang lain berada di jalan yang salah atau benar.

5

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang perempuan berperawakan tinggi dan badan sedang. Datang

dengan memakai baju daster panjang berwarna jingga dan jilbab

berwarna kuning. Pasien kebanyakan diam saja dan kadang-kadang

menggerakkan tangannya dengan formasi tertentu dengan mata yang agak

melotot.

2. Kesadaran

Kompos mentis

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Hipoaktif

4. Pembicaraan

Suara pelan, tidak lancar, kadang menjawab sesuai pertanyaan, kadang

tidak menjawab dan hanya diam saja.

5. Sikap terhadap pemeriksa

Kurang kooperatif

6. Kontak Psikis

Ada kontak, tidak wajar, dan tidak dapat dipertahankan.

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF,

KESERASIAN DAN EMPATI

1. Afek (mood) : Tumpul

2. Ekspresi afektif : Datar

6

3. Keserasian : Inappropriate

4. Empati : Tidak Dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : Kompos mentis

2. Orientasi : Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

Situasi : buruk

3. Konsentrasi : baik

4. Daya ingat : Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Segera : baik

5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : sesuai dengan taraf pendidikan

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Ada (visual)

2. Depersonalisasi/ Derealisasi : tidak ada

E. PROSES PIKIR

1. Bentuk pikir : Autistik

2. Arus pikir : a. Produktivitas : Hanya menjawab bila ditanya

b. Kontinuitas : irrelevan

7

c. Hendaya berbahasa : Blocking

3 Isi Pikir : a. Preocupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikir : halusinasi (a/v) (-/+)

c. Waham : (+) bizzare (delution of influence) dan

kebesaran

F. PENGENDALIAN IMPULS

Tidak dapat mengendalikan impuls

G. DAYA NILAI

a. Daya norma sosial : baik

b. Uji daya nilai : baik

c. Penilaian realita : buruk

H. TILIKAN

T1 : Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

8

Tanda vital : TD : 110/70 mmHg

N : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,7º C

Kepala Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, mata

tidak tampak kemerahan, refleks cahaya +/+

Telinga : sekret -/-

Hidung : sekret -/- epistaksis (-)

Mulut : mukosa bibir kering, pucat (-), lidah tidak tremor

Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thoraks I : bentuk simetris

P : fremitus raba simetris

P : Pulmo : sonor

Cor : batas jantung normal

A : Pulmo : vesikuler, Ronki/wheezing -/-

Cor : S1S2 tunggal

Abdomen I : simetris

P : hepar/lien/massa tidak teraba

P : timpani

A : BU (+) normal

Ekstremitas Superior : edema -/- parese -/- tremor -/-

Inferior : edema -/- parese -/- tremor -/-

9

2. STATUS NEUROLOGIS

N I-XII : normal

Gejala rangsang meningeal : tidak ada

Gejala TIK meningkat : tidak ada

Refleks patologis : tidak ada

Refleks fisiologis : normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesis dengan kaka pasien :

Pasien mulai mengalami perubahan perilaku sejak tahun 1997

Pasien sudah tiga hari tidak tidur dan tidak bekerja lagi.

Pasien sering mengamuk apabilakeinginannya tidak dituruti.

Dirumah pasien dapat tertawa dan menangis sendiri.

Pasien kadang bicara kacau mengatakan bahwa kakanya ingin

menyakitinya.

Pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa pada tahun 2010 karena

mengamuk.

Paman pasien juga pernah mengalami gangguan jiwa.

Autoanamnesis dengan pasien :

Kontak (+) wajar (-) tidak dapat dipertahankan

Perilaku dan aktivitas motorik : Hipoaktif

Pembicaraan : Suara pelan, tidak lancar, kadang menjawab sesuai

pertanyaan, kadang tidak menjawab dan hanya diam saja.

10

Sikap terhadap pemeriksa : Kurang kooperatif

Afek (mood) : Tumpul

Ekspresi afektif : Datar

Keserasian : Inappropriate

Empati : Tidak Dapat dirabarasakan

Halusinasi : Ada (visual)

Bentuk pikir : Autistik

Produktivitas : Hanya menjawab bila ditanya

Kontinuitas : irrelevan

Hendaya berbahasa : Blocking

Waham : (+) bizzare(delutinof influence) dan kebesaran

T1 : Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit

Penilaian realita : tidak baik

Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

2. Aksis II : None

3. Aksis III : None

4. Aksis IV : None

5. Aksis V : GAF scale 50-41

11

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Status internus dan kelainan neurologi tidak ada kelainan

2. Psikologik

Kontak (+), wajar (-), tidak dapat dipertahankan, perilaku hipoaktif,

bentuk pikir autistik, afek tumpul, ekspresi datar, sikap kurang kooperatif,

keserasian inappropriate, tilikan 1, dan penilaian realita terganggu.

VIII. PROGNOSIS

Diagnosis penyakit : dubia ad malam

Perjalanan penyakit : dubia ad malam

Ciri kepribadian : dubia ad bonam

Stressor psikososial : dubia ad bonam

Riwayat herediter : dubia ad malam

Usia saat menderita : dubia ad malam

Pendidikan : dubia ad bonam

Perkawinan : dubia ad malam

Ekonomi : dubia ad malam

Lingkungan sosial : dubia ad bonam

Organobiologi : dubia ad bonam

Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam

Ketaatan berobat : dubia ad malam

Kesimpulan : dubia ad malam

12

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmaka :

Po. Clozaril 3 x 25 mg

Stelosi 3 x 5 mg

Triheksifenidil (THP) 3 x 2 mg

Psikoterapi : Support terhadap penderita dan keluarga

Religius : Bimbingan/ceramah agama dan ibadah, sering diajak sholat

Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat

Usul pemeriksaan penunjang:

- Laboratorium: SGOT/SGPT

X. DISKUSI

Skizofrenia merupakan deskripsi sindrom dengan variasi penyebab

(banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis

atau deteriorating) yang luas serta sejumlah akibat yang tergantung dari

perimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya. Pada umumnya

ditandai oleh penyimpangan yang fundamental dan karakteristik dari pikiran

dan persepsi serta afek yang tidak wajar(inappropriate) atau tumpul

(blunted). Kesadaran yang jernih (clear consiousness) dan kemampuan

intelektual biasanya tetap terpelihara, walaupun kemunduran kognitif dapat

berkembang kemudian

Menurut PPDGJ III skizofrenia dapat ditegakkan berdasarkan

pedoman diagnosis harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat

jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam

atau kurang jelas) :

13

a. - “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema

dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya

sama, namun kualitasnya berbeda ; atau

- “thought insertion or withdrawal” = isi yang asing dan luar masuk ke

dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh

sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan

- “thought broadcasting”= isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang

lain atau umum mengetahuinya; 

b. - “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu

kekuatan tertentu dari luar; atau

- “delusion of passivitiy” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan

pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” = secara jelas

merujuk kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan,

atau penginderaan khusus);

- “delusional perception” = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang

bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau

mukjizat; 

c. Halusinasi auditorik:

- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien, atau

- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara

berbagai suara yang berbicara), atau

- Jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh.

14

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat

dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal

keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di

atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau

berkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia lain).

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada

secara jelas :

a. Halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik

oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa

kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan

(over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama

berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus.

b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak

relevan, atau neologisme;

c. Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi

tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme,

dan stupor;

d. Gejala-gejala “negative”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,

dan respons empenderitaional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya

yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya

kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak

disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

15

Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama

kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik

(prodromal). Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam

mutu keseluruhan (overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi

(personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak

bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed

attitude), dan penarikan diri secara social .

Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta

pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa pasien berdasarkan kriteria

diagnostik dari PPDGJ III, pada pasien ini dapat didiagnosa sebagai

Skizofrenia Paranoid (F20.0). Pedoman diagnostik untuk skizofrenia telah

memenuhi yaitu adanya afek yang tidak wajar (inappropriate), terdapatnya

gangguan persepsi yang ditandai dengan adanya halusinasi melihat seorang

anak perempuan serta ditemukannya waham yang berupa waham yang

bizzare berupa sisip pikir dan waham kebesaran, serta didapatkan pula

adanya perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour).

Secara spesifik digolongkan ke dalam Skizoprenia Paranoid (F20.0)

hal ini karena pada pasien terdapat gejala halusinasi dan waham yang

menonjol.

Berdasarkan hasil pengamatan pemeriksa pada saat wawancara

diperoleh afek yang tumpul, ekspresi yang datar, jarang mau menjawab

pertanyan

Prognosis untuk pasien ini adalah dubia ad malam, karena dilihat dari

diagnosisnya yang buruk, perjalanan penyakit yang kronis, riwayat

herediter, usia saat menderita yang buruk, perkawinan, ketaatan berobat,

serta ekonomi yang buruk .

Terapi yang direncanakan pada penderita ini adalah berupa

Farmakoterapi yaitu Clozaril 25 mg 3 x 1 yaitu sebagai obat psikosis

16

atypical, Triheksilfenidil 2mg 3x1 sebagai obat anti sindroma

parkinsonisme, Stelosi 5 mg 3x1 sebagai antipsikosisUsulan terapi

selanjutnya yang dapat diajukan bila pasien telah agak tenang adalah

psikoterapi untuk menguatkan mental pasien terutama dalam menghadapi

masalah. Juga diperlukan rehabilitasi yang disesuaikan dengan bakat dan

minat pasien. Rehabilitasi yang disesuaikan dengan bakat dan minat pasien

anti psikosis, seperti gejala Parkinson berupa gemetar, badan kaku seperti

robot, hipersalivasi dan gejala ekstrapiramidal lainnya, dapat diberikan

Trihexilpenidil 3x2 mg/hari.

Mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine

pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan

sistem ekstrapiramidal sehingga efek samping obat anti psikosis adalah 1)

sedasi dan inhibisi psikomotor, 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik,

antikolonergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung

tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin 4) gangguan ekstrapiramidal

(distonia akut, akathisia, dan sindrom Parkinson), 5) hepatotoksik. Sindrom

Parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas. Efek samping ini ada yang cepat

dan ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai

membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan pasienan pasien. Bila

terjadi sindrom Parkinson maka penatalaksanaannya: hentikan obat anti

psikosis atau bila obat antipsikosis masih diperlukan diberikan

trihexyphenidyl 3 x 2 mg/hari p.o. atau sulfas atropin 0,5 – 0,75 mg im.

Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis

secara bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan

obat antiparkinson. Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan fisik tidak

didapatkan sindrom Parkinson sehingga obat antiparkinson seperti

Trihexyphenidyl tidak perlu diberikan sebagai profilaksis oleh karena dapat

mempengaruhi penyerapan/absorpsi obat anti psikosis sehingga kadarnya

dalam plasma rendah, dan dapat menghalangi manifestasi gejala

psikopatologis yang dibutuhkan untuk penyesuaian dosis obat antipsikosis

agar tercapai dosis efektif.

17

Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu

dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk

memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik,

tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda

hepatotoksik dari pemeriksaan fisik.

Psikoterapi dianjurkan pemberian support pada pasien dan keluarga

agar mempercepat penyembuhan pasien dan untuk rehabilitasi disesuaikan

dengan psikiatrik sehingga bisa dipilih metode yang sesuai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001.

2. Anwar Z. Skizofrenia. Scrib The Largest Social Reading and Publishing, 2012.

3. Rambisa A. Skizofrena.. Www.google.com. Diakses tanggal 3 Juli 2012.

4. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007.

5. Indriani R. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Badan POM RI: Jakarta, 2008.

6. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya : Airlangga University Press, 2009.

18