Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

41
Laporan kasus Kejang Demam Sederhana et causa Tonsilofaringitis akut Oleh Anniza Ramadhany 207.315.065 Pembimbing : Dr. Kristyaningesti Sp.A Kepaniteraan Klinik Anak Rumkitpolpus Sukanto 2009

Transcript of Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Page 1: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Laporan kasusKejang Demam Sederhana et causa Tonsilofaringitis akut

Oleh Anniza Ramadhany

207.315.065

Pembimbing :Dr. Kristyaningesti Sp.A

Kepaniteraan Klinik AnakRumkitpolpus Sukanto

2009

Page 2: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Identitas

PASIEN• Nama : An. K• Umur : 2 tahun 6 bulan• Jenis Kelamin : Perempuan• Kebangsaan : Indonesia• Suku : Betawi• Agama : Islam• Pendidikan : Belum sekolah• Alamat : Jl. Teratai no.22 RT.15/02 Kp.

Makasar Jakarta Timur

Page 3: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Identitas AYAH PASIEN• Nama : Tn. H• Umur : 44 tahun• Kebangsaan : Indonesia• Suku : Betawi• Agama : Islam• Pendidikan : STM• Pekerjaan : Petugas

Keamanan• Alamat : Jl. Teratai no.22

RT.15/02 Kp. Makasar Jakarta Timur

• Penghasilan : Rp. 1.500.000,00 per bulan

IBU PASIEN• Nama : Ny. M• Umur : 32 tahun• Kebangsaan : Indonesia• Suku : Betawi• Agama : Islam• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Ibu Rumah

Tangga• Alamat : Jl. Teratai no.22

RT.15/02 Kp. Makasar Jakarta Timur

• Penghasilan : -

Hubungan pasien dengan orang tua adalah anak kandung

Page 4: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Anamnesis

Alloanamnesis oleh Ibu pasien pada tanggal 11 November 2009.

Keluhan Utama

• Kejang sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan Tambahan

• Batuk, yang timbul sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Page 5: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Riwayat Perjalanan Penyakit

• Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, Ibu melihat pasien masih aktif bermain dengan kakaknya dan teman disekitar rumahnya (ibu melihat anaknya jajan bersama kakaknya, namun ibu tidak memperhatikan apa yang dimakan anaknya tersebut), namun pada malam harinya pasien tampak lesu, kurang aktif dan nafsu makannya menurun (pasien hanya makan beberapa suap nasi saja).

Page 6: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Dua hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih tetap bermain dengan kakaknya namun tidak seaktif kemarin, pasien tampak sesekali batuk, namun tidak berdahak. Pulang bermain, pasien tampak lesu, dan nafsu makannya makin menurun karena batuk, namun ibu pasien masih memaksa pasien untuk makan dan minum. Pada malam harinya suhu tubuh pasien mulai dirasakan sumeng-sumeng (ibu tidak mengukur suhunya, hanya meraba dengan tangan saja), namun ibu tidak memberikan obat penurun panas karena menurut ibu hal ini hanya karena anaknya kecapaian bermain.

Page 7: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Satu hari sebelum masuk rumah sakit, ibu mengatakan pasien demam, demam sepanjang hari, ibu pasien merasakan bahwa suhu pasien lebih tinggi dari hari sebelumnya (suhu tidak diukur oleh ibu, ibu pasien hanya meraba dengan tangannya), pasien juga masih batuk dan mulai berdahak, ibu pasien mengatakan bahwa batuknya terjadi sepanjang hari, dan pasien sulit mengeluarkan dahaknya, namun dahak yang sesekali keluar tersebut berwarna jernih, dan pasien tidak sesak nafas.

Page 8: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Ibu pasien mengatakan bahwa pasien buang air besar seperti biasa, tidak cair, warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun darah, dan buang air kecil pun lancar, warna kuning jernih, frekuensi biasa (tidak meningkat), tidak nyeri sewaktu buang air kecil, volumenya juga seperti biasanya, terakhir buang air kecil 2 jam sebelum kejang. Ibu pasien membawa pasien berobat ke rumah sakit lalu ibu memperoleh obat parasetamol, amoxicillin, dan ambroxol. Setelah minum obat , suhu tubuh pasien mulai menurun, namun 3 jam kemudian suhu pasien naik lagi. Batuknya pun masih belum membaik, dan nafsu makan pasien makin berkurang. Buang air besar dan buang air kecil lancar.

Page 9: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Dua jam sebelum masuk rumah sakit, pasien tiba-tiba kejang, gelonjotan, mata mendelik ke atas, kejang berlangsung kurang dari 5 menit, setelah kejang, pasien menangis keras. Ibu merasakan suhu tubuh pasien sangat panas (namun ibu tidak mengukur suhu pasien), sewaktu kejang, ayah pasien memberi stesolid, setelah itu kejang berhenti. Setelah itu pasien di bawa ke rumah sakit. Selama dalam perjalanan menuju rumah sakit, kejang tidak berulang.

Page 10: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Riwayat batuk-batuk lama sebelumnya disangkal, riwayat demam berulang disertai keringat malam sebelumnya disangkal, riwayat minum obat berwarna merah dalam jangka waktu lama disangkal. Riwayat epilepsi dalam keluarga disangkal, riwayat kejang demam dalam keluarga juga disangkal. Riwayat trauma kepala di sangkal. Ini merupakan kejang yang terjadi pertama kali. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

Page 11: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Riwayat kontak dengan anak lain yang mempunyai gejala sama dengan pasien (demam, batuk berdahak) ibu pasien tidak terlalu memperhatikannya. Ibu mengatakan bahwa kakak pasien sering memberikan makanan jajan (chiki, permen, es) kepada adiknya.

Page 12: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Riwayat Penyakit DahuluPenyakit Keterangan

Faringitis/tonsillitis Ada

Pneumonia Ada

Bronkitis Disangkal

Kejang Disangkal

Varisela Disangkal

Difteri Disangkal

Malaria Disangkal

Polio Disangkal

Enteritis Disangkal

Disentri basilaris Disangkal

Disentri amubiasis Disangkal

Typhus abdomninalis Disangkal

Askariasis Disangkal

Operasi Disangkal

Gegar otak Disangkal

Fraktur Disangkal

Reaksi obat Disangkal

Morbili Disangkal

TBC Disangkal

Asma Disangkal

Lain-lain Disangkal

Page 13: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Riwayat Kehamilan IbuPerawatan antenatal• Ibu kontrol secara teratur ke dokter kandungan yang

praktek di rumah sakit setiap bulan dan 2 kali dalam sebulan ketika memasuki usia kandungan 8 bulan. Tidak ada masalah selama kehamilan dan janin di dalam kandungan dinyatakan sehat

Penyakit selama kehamilan• Ibu mengaku tidak menderita penyakit apapun saat hamil.Obat-obatan yang diminum• Ibu pasien mengaku hanya mengkonsumsi vitamin dan zat

besi setiap kali kontrol ke rumah sakit.

Page 14: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Riwayat Kelahiran• Persalinan : Rumah sakit• Penolong persalinan : dokter kandungan dan kebidanan• Cara persalinan : Sectio saecarea• Masa gestasi : 9 bulan 10 hari• Ketuban pecah : Saat persalinan, dipecahkan pada saat SC• Berat plasenta : Ibu tidak tahu• Ketuban : Ibu tidak tahu• Jumlah air ketuban : Ibu tidak tahu• Bayi lahir pukul : Siang (ibu tidak tahu pasti)• Keadaan bayi : • Berat lahir : 2600 gram• Panjang badan : 50 cm• Lingkar kepala : Ibu tidak tahu• Menurut Ibu, bayinya langsung menangis dan kulit bayi berwarna merah. Tidak

ada cacat.

Page 15: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Riwayat Postnatal• Pemeriksaan oleh : Bidan di rumah sakit• Keadaan anak : Sehat

Riwayat Perkembangan• Pertumbuhan gigi pertama : 6 bulan• Perkembangan psikomotor• Senyum : 2 bulan• Miring : 3 bulan• Tengkurap : 4 bulan• Duduk : 6 bulan• Merangkak : 8 bulan• Berdiri : 10 bulan• Berjalan : 12 bulanKesimpulan: Status kembang motorik baik

Page 16: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Riwayat Makan

UmurASI/

PASIBuah/Biskuit

Bubur

SusuBubur Saring

0-4 bulan ASI - - -

4 bulan – 1

tahun

ASI/

PASI

- Bubur

susu

-

1 – 1,5 tahun

ASI/

PASI

Jeruk, pisang Bubur

susu

Bubur saring

Page 17: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Usia lebih dari 1,5 tahunJenis Makanan Frekuensi dan jumlahnya

Nasi / pengganti 3 x/hari sebanyak ½ -1 piring

Sayur

Bayam, wortel, kentang, jagung 2x/hari

Daging 2x/minggu

Telur Telur ayam 3x/minggu

Makanan laut Ikan, udang 1x/hari

Tahu 1x/hari 2 potong

Tempe 1x/hari 2 potong

Susu formula 30 mg/ 200 cc 1x/hari

Buah Jeruk, pisang, papaya, mangga 3-4x/minggu

Lain-lain Biskuit susu 3-4x/minggu

Page 18: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Riwayat Imunisasi

Vaksin Jumlah

Pemberian

Waktu

BCG 1x 1 bulan

Hepatitis B 3x 0,1,5 bulan

DPT 4x 2,4,6,18 bulan

Polio 5x 0,2,4,6,18 bulan

Campak 1x 9 bulan

Page 19: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Riwayat Keluarga• Data keluarga

Keterangan Ayah Ibu

Pernikahan ke- 1 1

Usia saat menikah 29 tahun 22 tahun

Kosanguitas Tidak ada Tidak ada

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Page 20: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Corak Reproduksi

• Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara

Anak

ke-

Usia Jenis Kelamin Keterangan

1 6 tahun Laki-laki Kakak kandung

2 2 thn 6

bulan

Perempuan Pasien

Page 21: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

• Ayah : Sehat, riwayat batuk lama disangkal, riwayat epilepsi disangkal, riwayat kejang demam disangkal

• Ibu : Sehat, riwayat batuk lama disangkal, riwayat epilepsi disangkal, riwayat kejang demam disangkal

Page 22: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga Lainnya/Sekitar Rumah

• Sekitar rumah : sehat, tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien, riwayat batuk lama dan batuk berdarah, minum obat berwarna merah dalam jangka waktu lama (-)

Page 23: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Data Perumahan• Kepemilikan : Rumah milik orang tua pasien• Keadaan Rumah• Rumah berukuran 20 x 4 meter, dihuni oleh orang tua

pasien, nenek pasien, 1, kakak kandung pasien, dan pasien sendiri. Terdiri dari 3 kamar tidur, 2 dapur, 2 kamar mandi, dan 1 ruang tamu.

• Pasien dan kakak pasien tidur di kamar yang sama dengan orang tua pasien. Kamar pasien terletak di bagian depan dengan 2 buah jendela berukuran 1 x 0,5 meter, dengan gorden, tertutup kasa nyamuk. Di ruang tamu terdapat 2 buah jendela berukuran 1 x 1 meter, dengan gorden, tertutup kasa nyamuk.

Page 24: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Kedua kamar mandi terletak dengan dapur, terdapat kloset jongkok dan ember untuk menampung air. Kamar mandi dibersihkan setiap hari.

• Atap rumah terbuat dari asbes, lantai dari ubin. Rumah disapu 3-4 kali sehari dan dipel 1 kali sehari. Air yang digunakan untuk minum, memasak, mandi, dan mencuci adalah air sumur, yang menurut ibu cukup bersih.

Page 25: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Keadaan Lingkungan• Lingkungan rumah cukup padat, dimana jarak dari satu

rumah ke rumah yang lain dibatasi oleh dinding, keadaan lingkungan bersih. Terdapat selokan kecil di depan rumah dengan lebar 20 cm, kedalaman 20 cm, bersih, mengalir, tertutup semen. Di samping rumah terdapat selokan besar dengan lebar 30 cm, kedalaman 40 cm, kotor, mengalir. Jalan di depan rumah dapat dilalui oleh 1 motor. Sampah dibuang setiap hari ke tempat pembuangan sampah yang berjarak 10 meter dari rumah pasien. Sampah diangkut oleh petugas kebersihan setiap hari.

Page 26: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Pemeriksaan Fisik– Status Generalisata

Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisTanda-tanda Vital :• Nadi : 136 kali/menit, kuat, penuh, teratur• Laju Pernapasan : 36 kali/menit• Suhu Tubuh : 38,8 ⁰C

– Data Antropometri• Berat badan : 15 kg• Tinggi badan : 90 cm

Page 27: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

– Status Gizi

Berdasarkan NCHS (National Center for Health Statistics) tahun 2000:

• Interpretasi berdasarkan WHO• WFA : terletak di antara persentil 75

dan 90• HFA : terletak di antara persentil 25 dan

50• Interpretasi berdasarkan lokarya

Antropometri Depkes 1974 dan Puslitbang Gizi 1978

• WFH (Weight for Height/TB terhadap BB)

• 15/12,8 x 100 % = 117 %• Kesimpulan : anak ini dalam keadaan

gizi baik.

Page 28: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Pemeriksaan FisikKepala :• Bentuk dan ukuran : Normosefali, deformitas (-)• Ubun-ubun besar : Menutup • Rambut : Warna hitam, distribusi merata,

tidak mudah dicabut• KGB occipital : Tidak teraba membesarMata (kiri-kanan): Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, mata

tidak cekung, Konjungtiva hiperemis -/-, lakrimasi -/-, sekret warna putih -/-, Pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+

Telinga : Serumen -/-. KGB postaurikula tidak membesar.Hidung : Sekret jernih -/-, napas cuping hidung (-)Mulut : Bibir kering, mukosa basah.

Page 29: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Gigi Geligi : Karies (-)• Lidah : Tidak kotor• Tenggorok : Tonsil T2/T2 hiperemis, kripti (-),

detritus (-), faring hiperemis, dinding rata.• Leher : Trachea di tengah, tidak teraba

pembesaran KGB:

Page 30: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Toraks :• Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga IV linea midklavikularis sinistra• Perkusi :• Batas kanan atas : sela iga II linea parasternalis desktra• Batas kanan bawah : sela iga IV linea parasternalis dekstra• Batas kiri atas : sela iga II linea parasternalis sinistra• Batas kiri bawah : sela iga IV linea midklavikularis sinistra• Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)• Paru-paru• Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-),

retraksi interkostal (-)• Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru• Auskultasi : Suara nafas vesikuler, slem -/- di daerah apeks, ronkhi -/-, wheezing -/-

Page 31: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Abdomen• Inspeksi : Datar, retraksi epigastrium (-)• Palpasi : Supel, hepar-lien tidak teraba

membesar, nyeri tekan epigastrium (-)• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising usus (+) 5 kali/menit

Page 32: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Tulang Belakang : Tidak tampak skoliosis, kifosis, dan lordosis

• Anus : Lubang intak, tidak tampak massa yang keluar dari anus

• Genitalia Eksterna : Perempuan, tanda seks sekunder (-)

• Anggota gerak : Akral hangat, capillary refill time < 2 detik

• Kulit : Tidak pucat, tidak sianosis, turgor baik, teraba panas.

Page 33: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Pemeriksaan Neurologis• Tanda Rangsang Meningeal– Kaku kuduk : (-)– Perasat Brudzinski I : (-)– Perasat Brudzinski II : (-)– Perasat Kernig : (-)

• Refleks Fisiologis– Refleks Biseps : normorefleks/normorefleks– Refleks Triseps : normorefleks/normorefleks– Refleks Patella: normorefleks/normorefleks– Refleks Achilles : normorefleks/normorefleks

Page 34: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Refleks Patologis– Refleks Hoffmann-Trommer : -/-– Refleks Babinski : -/-– Refleks Oppenheim : -/-– Refleks Schaefer : -/-– Refleks Chaddock : -/-– Refleks Gordon : -/-

Page 35: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin 10,3 12 – 14 g/dL

Leukosit 9.500 5000 – 10.000/µL

Hematokrit 31 42-48%

Trombosit 398.000 150.000 -

450.000/µL

Hitung Jenis

Basofil 0 – 1 %

Eosinofil 1 – 3 %

Batang 2 – 6 %

Segmen 50 – 70 %

Limfosit 20 – 40 %

Monosit 2 – 8 %

Laju Endap Darah < 15 mm/jam

Eritrosit

Page 36: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

DIAGNOSIS KERJA• Kejang demam sederhana et causa tonsilofaringitis akut.• Gizi baik, tumbuh kembang baik DIAGNOSIS BANDING• Epilepsi didahului oleh demam PROGNOSIS• Quo ad vitam : bonam• Quo ad fungsionam : bonam• Quo ad sanationam : bonam

Page 37: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

PenatalaksanaanIVFD Kaen 3B 20 tetes/menit (makro)• Berat badan : 15 kg• Kebutuhan cairan rumatan per 24 jam (menurut Holiday Segard) :• 10 x 100 cc = 1000 cc• 5 x 50 cc = 250 cc• 1250 cc• Karena terjadi peningkatan suhu tubuh pasien, kebutuhan cairan

ditingkatkan sebanyak 12 % setiap kenaikan suhu tubuh 1⁰C.• Suhu tubuh pasien : 38,8 ⁰C terjadi peningkatan kebutuhan

cairan sebanyak 12 % = 150 cc/hari 1250 + 150 cc = 1400 cc = 20 tetes/menit

Page 38: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

• Antipiretik• Paracetamol syr 4 x 1,5 cth• (Dosis : 10-15 cc/KgBB/24 jam, dibagi dalam 3-4 dosis• Berat badan 15 kg• Dosis pemberian obat = 10 mg x 15 kg = 150 mg dibagi dalam 4 kali

pemberian• 1x pemberian = 150 / 4 = 37,5 mg• 1 sendok obat = 5 cc = 37,5 mg

• Mukolitik• Ambroxol HCl syr 3 x 1 cth/hari• (Dosis: usia 6-12 tahun: 5 ml, 2-3 dosis-hari)

• Stesolit supp• Stesolit supp 10 mg (kalau perlu)• Dosis BB di bawah 10 kg = 5mg/kali• BB di atas 10 kg = 10 mg/ kali• Dosis berdasarkan berat badan 0,5 – 0,75 mg/kgBB/kali.

Page 39: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG• Cek elektrolit• Periksa kadar gula darah

Page 40: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Tindak Lanjut

• Memberi edukasi pada ibu pasien- (melarang anaknya jajan sembarangan),- segera bawa ke dokter jika anak sakit.- sediakan parasetamol - jangan lupa untuk mengukur suhu tubuh anak apabila demam.

• Melakukan pemeriksaan EEG jika pasien sudah tidak demam.

Page 41: Laporan Kasus - Anniza Febrile Seizures

Sekian dan Terima Kasih