LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.Adr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.Adr. Saraswati Dewi, Sp.AOleh:Anre Hernadia Inas092011101049

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBERSMF ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR SOEBANDI JEMBER 2013

1Identitas pasien Nama: By. Ny. FUmur: 7 hariJenis kelamin: PerempuanAlamat: Krajan 2/5 Klungkung SukorambiSuku: MaduraAgama: IslamTanggal MRS: 22 September 2013Tanggal pemeriksaan: 9 Oktober 2013No. Rekam Medis: 45.54.46Identitas keluargaNama ayah: Tn. AUmur ayah: 29 tahunPekerjaan ayah: Pegawai serabutanPendidikan ayah: SD

Nama ibu: Ny. MUmur ibu: 25 tahunPekerjaan ibu: IRTPendidikan ibu: SD

Anamnesis Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 9 Oktober 2013 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandi Jember.

A. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan Utama kejang 2. Riwayat Penyakit Sekarang Menurut keluarga pasien, tadi pagi pukul 13.00 (22 sep 13) pasien kejang. Sebelumnya pasien panas tinggi dari pukul 09.00 pagi. Kejang terjadi pada kaki dan tangan yang bergerak-gerak dan kaku. Kejang terjadi 4 kali dan setiap kejang kira-kira 10 menit. Menurut ibu pasien setiap dipegang pasien kejang lagi. Pasien masih sadar ketika kejang. Mata pasien tidak melotot dan sambil menangis. Lalu pasien dibawa ke bidan dan suhu diukur 41 0C.

Pasien tidak rewel sebelum kejang. Menurut ibu pasien leher anaknya menjadi kaku dan anak jadi tidak bisa minum asi. Ini adalah kejang pertama pasien. Tidak ada trauma. Tidak sesak, tidak batuk, tidak pilek, penurunan berat badan yang tampak tidak terjadi. Tidak ada diare. Tidak muntah. BAK (+) normal. Pasien masih terus kejang terutama bila terdengar suara yang keras atau dipegang, oleh karena itu pasien dirujuk ke RSD dr. soebandi.Pada saat dilakukan pemeriksaan (09 Oktober 2013), pasien tidak demam, dan tidak kejang. Sudah bisa minum dari dot sedikit-sedikit, dan leher pasien masih agak kaku. BAK(+) N. BAB (+) N.3. Riwayat PengobatanDisangkal

4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah sakit sebelumnya.

5. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti pasien. Tidak ada riwayat kejang dalam keluarga.

6. Silsilah / ikhtisar keluarga65th51th59th57th25th8th34th29th12th7 hari25th

8 thLaki-lakiPerempuanPasien32 th3 th7. Riwayat PribadiRiwayat KehamilanPasien merupakan anak ketiga dari ibu usia 25 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Selama kehamilan tiap bulan ibu tidak pernah memeriksakan kehamilannya posyandu setempat. Ibu tidak pernah mendapatkan imunisasi apapun saat hamil. Tekanan darah ibu normal, kedua kaki tidak bengkak. Makanan yang dikonsumsi ibu ketika hamil meliputi nasi, sayur, lauk pauk dan kadang-kadang ditambah buah, frekuensi makan 2-3 x/hari (nafsu makan tetap). Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan selama hamil. Selama kehamilan ibu tidak mengalami demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alkohol. Ibu lupa berapa penambahan berat badan selama hamil.

Riwayat Persalinan Pasien lahir dari ibu G3P2A0, dilahirkan spontan dibantu oleh dukun, usia kehamilan cukup bulan, lahir langsung menangis, ibu tidak mengetahui warna ketuban, kepala lahir terlebih dahulu, ibu juga tidak mengetahui berat badan dan panjang badan bayi.

Riwayat Pasca Lahir Tali pusat dirawat oleh dukun, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu belum pernah membawa pasien ke posyandu.

Kesan : kehamilan cukup bulan, persalinan normal, dan pasca kelahiran cukup baik.

Riwayat Pemberian Makan dan Minum Pasien lahir langsung menetek. Pasien diberi ASI saja pada usia 0 hari sampai 7 hari. Porsi minum asi sampai saat ini (sebelum masuk rumah sakit) 6-8 kali sehari.

Kesan : kualitas dan kuantitas asi cukup.

Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat PertumbuhanBB lahir: tidak tahuBB sekarang: 2350 gramPB lahir: lupaPB sekarang: 49 cm

Riwayat perkembangan

Reflek moro : +Reflek memegang : +Reflek menghisap : +Reflek tonik leher : +Reflek plantar : +

Kesan : riwayat perkembangan sesuai dengan usianya.

12Riwayat Imunisasi

Pasien belum pernah mendapatkan imunisasi apapun

Kesan: riwayat imunisasi belum lengkap sesuai PPI

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial ekonomiAyah pasien bekerja sebagai pegawai serabutan. Penghasilan perbulan lebih kurang Rp 500.000, dan ibu pasien sebagai ibu rumah tangga.

LingkunganPasien tinggal bersama orang tua dan 2 kakak, ukuran rumah 25m2x 7m2x 5m2, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m2x3m2. Memiliki 4 buah jendela, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik. Sumber air minum dari sumur tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum. Kamar mandi / WC di rumah. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor yaitu LPG. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Keluarga mempunyai 2 ekor burung. Keluarga tidak menggunakan karpet di rumah. Bantal dan kasur jarang dijemur.

Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

B. ANAMNESIS SISTEMSistem serebrospinal : pasien demam, kejang, tidak ada penurunan kesadaran Sistem kardiovaskular : tidak berdebar-debarSistem pernapasan : tidak sesak, tidak batuk, pilek, tidak ada retraksi, tidak ada ketertinggalan gerakSistem gastrointestinal : tidak muntah. BAB normal, nafsu makan kurangSistem urogenital : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendirSistem integumentum : turgor kulit normal, kuningSistem muskuloskeletal : tidak ada odema maupun atrofi pada keempat ekstermitas, tidak ada deformitas pada keempat ekstremitas, terdapat kaku pada keempat ekstremitas.

Kesan: pasien demam, pasien kejang, nafsu makan kurang, kuning, kaku pada keempat ekstremitas.

Pemeriksaan fisik(Dilakukan pada tanggal 7 Oktober 2013 perawatan hari ke-16)

A. PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: sedangKesadaran: compos mentisTanda tanda vitalFrekuensi jantung: 157x/menit, regular, kuat angkat (+)Frekuensi napas: 60x/menit, regular, tipe thorakal.Suhu: 37, 20C (axilla)Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detikKesimpulan : tanda-tanda vitalbaik

Status gizi (berdasarkan Z-score)BB sekarang: 2,3 kgPB sekarang: 49 cmStatus gizi: < - 3 SDKesimpulan : Status gizis secara antropometrik kurangKulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), sianosis (-), ikterik (+).

Kelenjar limfe : pembesaran (-)

Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstermitas, spasme pada keempat ekstremitas.

Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang.

Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

B. PEMERIKSAAN KHUSUSKepalaBentuk: bulat dan simetrisUkuran : normocephalRambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabutMata Konjungtiva anemis: -/-Sklera ikterus: -/-Oedem palpebra: -/-Refleks cahaya: +/+Bercak bitot: -/-Mata cowong: -/-Air mata: +/+Perdarahan subkkonjungtiva : -/-

Hidung: tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung Telinga: tidak sekret, tidak bau, tidak perdarahan Mulut: tidak sianosis, tidak bau, tidak ada selaput berwarna keabuan, tidak hiperemisLidah: lidah tidak tampak kotorFaring: sulit dievaluasiTonsil: sulit dievaluasiLeherKGB: tidak ada pembesaranTiroid: tidak membesarJVP: tidak meningkatKaku kuduk : adaDeviasi trakea: tidak ada

Dada

a. JantungInspeksi: iktus cordis tidak tampakPalpasi: iktus cordis tidak terabaPerkusi: redup di ICS III PSL D s/d ICS IV MCL SAuskultasi: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

Kanan KiriDepanI = simetris, retraksi (-)I = simetris, retraksi (-)P = fremitus raba (+), dBNP = fremitus raba (+), dBNP = sonorP = sonorA = Ves (+), Rh (-). Wh (-)A = Ves (+), Rh (-). Wh (-)BelakangI = simetris, retraksi (-)I = simetris, retraksi (-)P = fremitus raba (+), dBNP = fremitus raba (+), dBNP = sonorP = sonorA = Ves (+), Rh (-). Wh (-)A = Ves (+), Rh (-). Wh (-) b. ParuPerutInspeksi: permukaan dinding cembung, Auskultasi: bising usus (+) 13x/menitPerkusi: timpaniPalpasi :soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-)

Anggota gerakAtas: akral hangat +/+, odema -/-Bawah: akral hangat +/+, odema -/-

Anus dan kelaminAnus: dalam batas normalKelamin: jenis kelamin perempuan, dalam batas normal

Pemeriksaan penunjangJenis PemeriksaanNilaiNormalHematologi (6 Oktober 2013)1. Hemoglobin17,613,4-17,7 gr/dL2. Leukosit22,94,3-10,3x109/L3. Hematokrit47,44,3-10,3x109/L4. Trombosit 262150-450 x109/LFaal hati 1. Bilirubin direk2,440,2 0,42. Bilirubin total6,05< 1,23. Albumin3,13,4 4,8Elektrolit1. Natrium137,2135 1552. Kalium4,233,5 5,03. Chlorida103,590 1104. Calsium1,642,15 2,57Resume Menurut keluarga pasien, tadi pagi pukul 13.00 (22 sep 13) pasien kejang. Sebelumnya pasien panas tinggi dari pukul 09.00 pagi. Kejang terjadi pada kaki dan tangan yang bergerak-gerak dan kaku. Kejang terjadi 4 kali dan setiap kejang kira-kira 10 menit. Menurut ibu pasien setiap dipegang pasien kejang lagi. Pasien masih sadar ketika kejang. Mata pasien tidak melotot dan sambil menangis. Lalu pasien dibawa ke bidan dan suhu diukur 41 0C. Pasien tidak rewel sebelum kejang. Menurut ibu pasien leher anaknya menjadi kaku dan anak jadi tidak bisa minum asi. Ini adalah kejang pertama pasien. Tidak ada trauma. Tidak sesak, tidak batuk, tidak pilek, penurunan berat badan yang tampak tidak terjadi. Tidak ada diare. Tidak muntah. BAK (+) normal. Pasien masih terus kejang terutama bila terdengar suara yang keras atau dipegang, oleh karena itu pasien dirujuk ke RSD dr. soebandi.ResumePemeriksaan fisik Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentisTanda tanda vital:baikStatus gizi baik

Pemeriksaan penunjangLaboratorium : Leukositosis dan hiperbilirubinemiaTERIMAKASIH